Fisiología del SNCFisiología del SNC

¿ A qué tipo de paciente nos debemos enfrentar? ¿ A qué tipo de paciente nos debemos enfrentar?

¿A qué nos debemos enfrentar?¿A qué nos debemos enfrentar?– RNPT extremo (< 32 SEG)RNPT extremo (< 32 SEG)– < 1000 grs. de peso al nacer< 1000 grs. de peso al nacer– Conectado a VMConectado a VM– Inestable hemodinámicamenteInestable hemodinámicamente– Inmadurez neurológicaInmadurez neurológica– Con disfunción respiratoria (Con disfunción respiratoria ( secreción secreción

bronquial y/o Colapso pulmonar)bronquial y/o Colapso pulmonar) ¿Cuál es el nivel de complejidad?¿Cuál es el nivel de complejidad?

– El más alto, Nivel IV (*)El más alto, Nivel IV (*)

**OMS. Clasificación Internacional de Deterioro, Discapacidad y Participación (DDDH-2) www.who.org,1999.OMS. Clasificación Internacional de Deterioro, Discapacidad y Participación (DDDH-2) www.who.org,1999.

Inestabilidad VentilatoriaInestabilidad Ventilatoria Inestabilidad HemodinámicaInestabilidad Hemodinámica Inmadurez neurológicaInmadurez neurológica

Aumentan el riesgo de deterioro en el Aumentan el riesgo de deterioro en el aporte de sangre al cerebro durante la aporte de sangre al cerebro durante la KNTKNT

riesgo de HICriesgo de HIC

Intervención Kinésica NeonatalIntervención Kinésica Neonatal

Pero, ¿Porqué?Pero, ¿Porqué?

¿Alguna vez escuchó decir que le ¿Alguna vez escuchó decir que le hiciera hiciera “kine suave”“kine suave” porque el porque el paciente estaba muy inestable?paciente estaba muy inestable?

¿Cuántas veces han preferido los ¿Cuántas veces han preferido los médicos neonatólogos no indicar médicos neonatólogos no indicar KTR al prematuro extremo, por KTR al prematuro extremo, por temor a descompensarlo? temor a descompensarlo?

Intervención Kinésica NeonatalIntervención Kinésica Neonatal

El fantasma de la HICEl fantasma de la HIC

Dinámica IntracraneanaDinámica Intracraneana La función del FSC es asegurar una constante entrega de O2 y La función del FSC es asegurar una constante entrega de O2 y

glucosa como también de remover los productos de desecho.glucosa como también de remover los productos de desecho.

La mantención del FSC depende del balance entre:La mantención del FSC depende del balance entre:

la presión dentro del craneo = PIC, yla presión dentro del craneo = PIC, y

la PA sistémica = PAM la PA sistémica = PAM

Este balance se logra gracias a la presencia de Este balance se logra gracias a la presencia de control control

vascular cerebral o Autorregulación Vacular vascular cerebral o Autorregulación Vacular

CerebralCerebral

Teorías sobre la Teorías sobre la Autorregulación Vascular Autorregulación Vascular

CerebralCerebral

Autorregulación Vascular Autorregulación Vascular Cerebral (AVC)Cerebral (AVC)

Definida por Lessen en 1959 como:Definida por Lessen en 1959 como:““La capacidad de mantener constante el La capacidad de mantener constante el

FSC ante cambios en la presión FSC ante cambios en la presión arterial sistémica” arterial sistémica” Capacidad de las arteriolas cerebrales Capacidad de las arteriolas cerebrales de contraerse o dilatarse para re-de contraerse o dilatarse para re-establecer el flujo sanguíneo cerebral. establecer el flujo sanguíneo cerebral.

Teoría Clásica de AutorregulaciónTeoría Clásica de Autorregulación“Tono vascular cerebral normal”“Tono vascular cerebral normal”

Presión arterial sistémicaPresión arterial sistémica

El tono vascular cerebral mantiene la El tono vascular cerebral mantiene la circulación cerebral sin modificaciones circulación cerebral sin modificaciones significativassignificativas

PRESERVACIÓN DEL ESTADO ENERGÉTICOPRESERVACIÓN DEL ESTADO ENERGÉTICODEL CEREBRODEL CEREBRO

En presencia de control vascular cerebral:En presencia de control vascular cerebral:

Experimentalmente se determinó que:Experimentalmente se determinó que:– Al deprimir la PAS, ocurre vasoconstricción de Al deprimir la PAS, ocurre vasoconstricción de

los vasos, luego de 1,5 a 2 minutos aparece los vasos, luego de 1,5 a 2 minutos aparece respuesta secundaria vasodilatadora. (*)respuesta secundaria vasodilatadora. (*)

– Al aumentar la PAS ocurren cambios inversos.Al aumentar la PAS ocurren cambios inversos.

(*) (*) 1º Ocurre en un segmento muy pequeño de 1º Ocurre en un segmento muy pequeño de prematuros... prematuros... 2º 2º “Los mecanismos compensatorios persisten solamente “Los mecanismos compensatorios persisten solamente dentro de un margen de PAS”dentro de un margen de PAS”

AVC en el RNPTAVC en el RNPTFog, 1930Fog, 1930

AVC en el RNPTAVC en el RNPT Desde hace más de dos décadas que Desde hace más de dos décadas que

existen antecedentes de pérdida del existen antecedentes de pérdida del control vascular cerebral en el RNPTcontrol vascular cerebral en el RNPT

En el RNT es funcional, pero puede En el RNT es funcional, pero puede abolirse por:abolirse por:– HipoxemiaHipoxemia– HipercapniaHipercapnia– AcidosisAcidosis

PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓNPÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓNVASCULAR CEREBRALVASCULAR CEREBRAL

FSC dependiente de PAS o FSC dependiente de PAS o CCPPCCPP

Pérdida de la Autorregulación Vascular Pérdida de la Autorregulación Vascular CerebralCerebral

RNPT con antecedentes de asfixia RNPT con antecedentes de asfixia perinatalperinatal,, con Test de Apgar < 7 al minuto y con Test de Apgar < 7 al minuto y cursando SDRcursando SDR. . “Pérdida de “Pérdida de autorregulación vascular cerebral”.autorregulación vascular cerebral”. (Lou, (Lou, H. 1979) H. 1979)

RNPT < 32 SEG, cursando con SDR. RNPT < 32 SEG, cursando con SDR. (Lou, (Lou, H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983).H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983).

¡OJO!¡OJO!

Presión arterial sistémicaPresión arterial sistémica

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRALFLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

PAM puede causar hemorragia PV - IVPAM puede causar hemorragia PV - IV

PAM puede causar Hipoperfusión cerebral,Hipoperfusión cerebral,provocando provocando isquemiaisquemia ....Leucomalacia PV ....Leucomalacia PV

PAVC o PAVC o Circulación Cerebral a Presión PasivaCirculación Cerebral a Presión Pasiva

El RNPT clínicamente estable exibe menos El RNPT clínicamente estable exibe menos probabilidad de pérdida de la AVC. probabilidad de pérdida de la AVC.

Durante la maduración del feto, la AVC Durante la maduración del feto, la AVC presenta una fase inicial donde hay control presenta una fase inicial donde hay control pero en pero en un margen muy pequeño de PAS... un margen muy pequeño de PAS...

Tal situación, podría ser la causa de la Tal situación, podría ser la causa de la vulnerabilidad del RNPT extremo a vulnerabilidad del RNPT extremo a pequeños cambios en la PAS. pequeños cambios en la PAS.

AVC en el RNPTAVC en el RNPT(Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468-472, (Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468-472,

1987)1987)

Los RNPT con un peso al nacer < 1000 Los RNPT con un peso al nacer < 1000 grs.grs. toleran menos las variaciones en la PA toleran menos las variaciones en la PA que los > 1000 grs. Por lo tantoque los > 1000 grs. Por lo tanto, , “A mayor “A mayor peso de nacimiento mayor tolerancia a los peso de nacimiento mayor tolerancia a los aumentos de la PA”aumentos de la PA” (Perry, E. (Perry, E. 1990; Baenzinger et al. 1994).1990; Baenzinger et al. 1994).

Primeras 36 hrs. de vida en RNPTPrimeras 36 hrs. de vida en RNPT,, fase más fase más inestable del FSC en neonatos. inestable del FSC en neonatos. (Baenzinger et al. (Baenzinger et al. 1994).1994).

““Límite de Estabilidad o Plateau de AutorregulaciónLímite de Estabilidad o Plateau de Autorregulación””(Perry, E. 1990 y Baenzinger et al 1994)(Perry, E. 1990 y Baenzinger et al 1994)

““Relación entre peso y HIC”Relación entre peso y HIC”

Límite de Estabilidad Límite de Estabilidad HemodinámicoHemodinámico

1º La mayoría de los prematuros 1º La mayoría de los prematuros con < 1000 grs. y que tuvieron PAM con < 1000 grs. y que tuvieron PAM o PAS o PAS por debajo del LEH hizo HICpor debajo del LEH hizo HIC2º2º LEH= 30-70 mm Hg. LEH= 30-70 mm Hg.

Perry, Pediatrics 85 (5): 727-732, 1990

PAsis PAM

PÉRDIDA DE LA PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓNAUTORREGULACIÓNVASCULAR CEREBRALVASCULAR CEREBRAL

RNPT con antecedentes de asfixia perinatal, con Test de Apgar < 7 al minuto y cursando SDR. “Pérdida de autorregulación vascular cerebral”. (Lou, H. 1979)

RN de PT < 32 SEG, cursando con SDR. (Lou, H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983).

Atribuido a valores por debajo del límite Atribuido a valores por debajo del límite de autorregulación vascular cerebral:de autorregulación vascular cerebral:– En RNPT < 1000 grs. 30 – 70 mm HgEn RNPT < 1000 grs. 30 – 70 mm Hg

““No alcanzan valores de autorregulación”No alcanzan valores de autorregulación”(Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468-472, 1987)(Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468-472, 1987)

¿Porqué?

Plateau de Autorregulación Plateau de Autorregulación Vascular CerebralVascular Cerebral

Los límites normales para RNPT < 1000 Los límites normales para RNPT < 1000

grs.:grs.:

– Entre 30 a 70 mm Hg. de PAMEntre 30 a 70 mm Hg. de PAM

Perry y col. Pediatrics 85 (5):727-732, 1990

RNPT estable RNPT estable hemodinámicamentehemodinámicamentees decir dentro del LEH...(*)es decir dentro del LEH...(*)

En RNPT con algun En RNPT con algun factor de riesgo factor de riesgo hemodinámico, siempre hemodinámico, siempre se debe monitorizar...se debe monitorizar...

Significancia clínica por Significancia clínica por la alta probabilidad de la alta probabilidad de deterioro hemodinámico deterioro hemodinámico post KTRpost KTR

Neonato < 1000 grs. Estable hemodinamicamente

Significancia ClínicaSignificancia ClínicaKTR en RNPT < 1000 grs.

puede o PAM

Se instaura CCPPHipoperfusión cerebral HIC

Si baja de 30 mm HG Si sube de 70 mm HG

Circulación Cerebral a Presión PasivaCirculación Cerebral a Presión Pasiva

Espectroscopía de infrarojo cercano en RNPT 26 SEG:Espectroscopía de infrarojo cercano en RNPT 26 SEG:En el 53 % de los casos se observó circulación En el 53 % de los casos se observó circulación

cerebral a presión pasivacerebral a presión pasiva

Trazado obtenidode circulación cerebral FSC

Trazado obtenido de arteria umbilical= PAM

Volpe,J. Ped Res 50(5):553-562,2001

Dinámica Intracraneana (PIC)Dinámica Intracraneana (PIC) Principales constituyentes Principales constituyentes

dentro del craneo:dentro del craneo:– Cerebro (80%)Cerebro (80%)– Sangre (12%)Sangre (12%)– Flujo cerebroespinal (8%)Flujo cerebroespinal (8%)

Si el volumen de alguno Si el volumen de alguno de ellos de ellos , la presión , la presión dentro del craneo dentro del craneo , hasta , hasta que uno de los fluidos que uno de los fluidos logre escapar. logre escapar. Update of Anaesthesia, issue 8 (1998)

Article 4: page 1 of 4

Si el cerebro se Si el cerebro se agranda, algo de agranda, algo de sangre o CSF debiera sangre o CSF debiera escapar, escapar, la PIC la PIC

Si no ocurre Si no ocurre la PIC la PIC Si Si el volumen del el volumen del

cerebro o de sangre, cerebro o de sangre, el FSC es forzado a el FSC es forzado a escapar al saco escapar al saco espinalespinal

Presión Intracraneana (PIC)Presión Intracraneana (PIC)

Update of Anaesthesia, issue 8 (1998)Article 4: page 1 of 4

Este mecanismo Este mecanismo compensador se hace compensador se hace insuficiente cuando:insuficiente cuando:– Los senos venosos se Los senos venosos se

sobredistienden sobredistienden – Casi no queda CSFCasi no queda CSF

la PICla PIC

Presión Intracraneana (PIC)Presión Intracraneana (PIC)

Update of Anaesthesia, issue 8 (1998)Article 4: page 1 of 4

Curva volumen-presión IC Curva volumen-presión IC

Efectos del Efectos del de de volumen sobre la PIC:volumen sobre la PIC:– Al inicio el Al inicio el de de

volumen genera pocos volumen genera pocos cambios en la PICcambios en la PIC

– Hasta alcanzar un Hasta alcanzar un punto en que pequeños punto en que pequeños de volumen producen de volumen producen grandes grandes de presión de presión

Fase compensadora

Fase dedescompensación

Update of Anaesthesia, issue 8 (1998)Article 4: page 2 of 4

Pendiente más Pendiente más vertical en el RNvertical en el RN– Menos capaz de Menos capaz de

amortiguar los amortiguar los aumentos de aumentos de volumen volumen

Curva volumen-presión del RNCurva volumen-presión del RN

Copiado sin permiso de Shapiroy Marmarou, 1982.

Causas no patológicas de Causas no patológicas de PIC PIC

TosTos presión intratorácicapresión intratorácica Obstrucción VAAObstrucción VAA Compresión de grandes Compresión de grandes

vasosvasos

PIC por PIC por presión intratorácica presión intratorácica

PIC PIC

Se altera el Retorno venoso

-Tos paroxistica por SET prof.-Tos paroxistica por SET prof.- Altas Pº (+) por VMI- Altas Pº (+) por VMI

PRESION INTRATECAL

PIC por Obstrucción VAAPIC por Obstrucción VAA

PIC PIC

Obstrucción VAA...Obstrucción VAA...Hipoxemia Hipoxemia mantenidamantenida

HipoxiaHipoxia

< O2

Rápido FSC y VSC FSC y VSC

TET acodadoTET acodado

TaponamientoTaponamiento de TETde TET

Inundación de TET Inundación de TET por agua condensada por agua condensada

de tubuladuras de tubuladuras

PIC PIC

PIC por Compresión de grandes PIC por Compresión de grandes vasosvasos

< FS< PO2

Retorno Venoso resistido

Compresión de grandes vasos:Compresión de grandes vasos:Ej: por maniobras con importanteEj: por maniobras con importante

vector compresivovector compresivo

FSC y VSC Distensión venosa

PIC por alteración gasométricaPIC por alteración gasométrica

HipoxemiaHipoxemia HipercapniaHipercapnia

PIC por PIC por Po2 Po2

< Po2 arterial < Po2 arterial afecta el FSC:afecta el FSC:

Cuando cae bajo Cuando cae bajo 50 mm Hg. (6.7 50 mm Hg. (6.7 Kpa)Kpa)

Rápido Rápido FSC y VSC FSC y VSCUpdate of Anaesthesia, issue 8 (1998)Article 4: page 3 of 4

KTR puede causar hipoxemia

PIC por PIC por PCo2 PCo2

PIC PIC

HipercapniaHipercapnia> H+

Rápido FSC y VSC FSC y VSC

- Colapso Pulmonar- Infección de Parénquima pulmonar- DBP CRFCRF

(*)(*)

                                                            ElEl PCO2 causa PCO2 causa FSC y viceversa FSC y viceversaHipocapnia < 25 mm Hg (3.3 Kpa) no hay > Hipocapnia < 25 mm Hg (3.3 Kpa) no hay > reducción del FSC, solo empeora la entregareducción del FSC, solo empeora la entregade O2 a los tejidosde O2 a los tejidos

Update of Anaesthesia, issue 8 (1998)Article 4: page 3 of 4

En base a lo anterior, ¿justifica aún el uso de maniobrasextrapoladas de otros grupos etarios en RNPT?

No tengo el permiso del autor pero da lo mismo...