dificultades para acceder y utilizar la cobertura de
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DIPLOMATURA EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Dificultades para acceder y
utilizar la cobertura de
atención formal, que redunda
en una atención episódica y
despersonalizada en un Centro
del 1°Nivel de Atención.
ATENCIÓN
Dra. Pamela Bacci.
SALTO. URUGUAY.
DIPLOMATURA EN SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD. [email protected] pág. 1
INTRODUCCIÓN.
La Constitución de la OMS afirma que “el goce del grado máximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.”
El derecho a la salud incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de
atención de salud de calidad suficiente.
No obstante, unos 100 millones de personas de todo el mundo son empujadas cada año a
vivir por debajo del umbral de pobreza como consecuencia de los gastos sanitarios.
Los grupos vulnerables y marginados de las sociedades suelen tener que soportar una
proporción excesiva de los problemas sanitarios.
La cobertura sanitaria universal es un medio adecuado para promover el derecho a la
salud.
El derecho al “grado máximo de salud que se pueda lograr” exige un conjunto de criterios
sociales que propicien la salud de todas las personas, entre ellos la disponibilidad de
servicios de salud, condiciones de trabajo seguras, vivienda adecuada y alimentos
nutritivos. El goce del derecho a la salud está estrechamente relacionado con el de otros
derechos humanos tales como los derechos a la alimentación, la vivienda, el trabajo, la
educación, la no discriminación, el acceso a la información y la participación. El derecho a
la salud abarca libertades y derechos.
Entre las libertades se incluye el derecho de las personas de controlar su salud y su cuerpo
(por ejemplo, derechos sexuales y reproductivos) sin injerencias (por ejemplo, torturas y
tratamientos y experimentos médicos no consensuados).
Los derechos incluyen el derecho de acceso a un sistema de protección de la salud que
ofrezca a todas las personas las mismas oportunidades de disfrutar del grado máximo de
salud que se pueda alcanzar. Las políticas y programas de salud pueden promover o violar
los derechos humanos, en particular el derecho a la salud, en función de la manera en que
se formulen y se apliquen. La adopción de medidas orientadas a respetar y proteger los
derechos humanos afianza la responsabilidad del sector sanitario respecto de la salud de
cada persona.
Poblaciones desfavorecidas y derecho a la salud
Los grupos sociales vulnerables y marginados suelen tener menos probabilidades de
disfrutar del derecho a la salud. Tres de las enfermedades transmisibles más mortíferas
(paludismo, VIH/sida y tuberculosis) afectan desproporcionadamente a las poblaciones
más pobres del mundo e imponen una carga tremenda a las economías de los países en
desarrollo. Por otra parte, la carga de morbilidad por enfermedades no transmisibles, que
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con frecuencia se piensa que afectan a países de altos ingresos, está aumentando
desproporcionadamente en los países y las poblaciones de bajos ingresos.1
CONTEXTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA
La reforma de la salud en Uruguay ha pretendido contribuir al fortalecimiento de la
relación del crecimiento económico con el desarrollo social, para lo cual es imprescindible
un nuevo pacto social que garantice la atención en salud de todos los uruguayos.
Se trata de la construcción de un sistema que racionalice servicios, ahorre costos, mejore
la justicia social el acceso a las prestaciones y desarrolle la eficacia del sistema,
estimulando la integración y la complementación, enfrentando la inercia de Instituciones
que estimulan más la competencia que la complementariedad.
Desde ésta visión, no hay dudas de que la salud es un componente central dentro de las
políticas sociales. Las políticas de salud hacen la vida de las personas, no solo porque la
protegen de la enfermedad, sino porque las ampara frente a la pesada carga económica
que supone la enfermedad. La forma en que se organiza un sistema de salud explica las
posibilidades de acceso a una atención de calidad, y por tanto un rango fundamental en la
organización de un Estado de Bienestar.
Para el PNUDE (2008: 19-20), el desarrollo social del Uruguay “… sería insuficientemente
explicado si no se tomaran en cuenta la dimensión política y la trayectoria democrática de
este país. La interacción entre políticas de integración social, un sistema de partidos
precozmente institucionalizado y organizaciones robustas que representaban los intereses
de los trabajadores dio como resultado un país que se conoció a sí mismo cono país
modelo”. Esto ha sido así…porque el desarrollo económico ha ido de la mano de las
políticas de bienestar instauradas tempranamente”.
El objetivo del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud
(SNS) es “universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo, equidad en el gasto y
el financiamiento de ésta, calidad asistencial y devolver la sustentabilidad al sistema”
El SNIS plantea tres modificaciones sustanciales al anterior sistema: nuevo modelo de
atención, nuevo modelo de gestión y nuevo modelo de financiación.
Conformación del Seguro Nacional de Salud (SNS).2
1 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/
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Composición del sector de servicios de atención médica
El sistema de salud uruguayo se encuentra fuertemente fragmentando en cuanto a la
oferta de servicios de salud. A efectos de una mejor exposición se presentarán los
principales agentes que actúan en el sistema, agrupándolos según pertenezcan al sub-
sector público o privado. El cuadro siguiente muestra la cobertura del sistema de salud.
Estos son datos representativos de todo el país y muestran la cobertura poblacional,
según la declaración de dónde se atienden habitualmente.
Cuadro 2.1 - Porcentajes de cobertura poblacional de salud, según utilización de servicios.
Montevideo Interior Rural y - 5000 hab Total
Instituciones Públicas MSP -ASSE Hospital de Clínicas Sanidad Policial Sanidad Militar Policlínica Municipal BPS
38,4 26,3 0,5 2,5 4,5 3,8 0,8
59,2 50,5 0,1 3,7 3,7 1,3 0,8
58,9 53,1 0,1 1,5 1,5 1,4 0,8
50,8 40,6 0,3 4,1 4,1 2,3 0,9
Instituciones Privadas IMAC3 Seguro Privado Parcial Seguro Privado Qgico Seguro Privado Integral
57,6 55,1 0,6 0,1 1,8
37,5 35,6 1,6 0,0 0,3
38,3 37,1
1 0,0 0,2
45,7 43,6 1,2 0,0 0,9
Otro 0,8 0,9 1,0 0,8
2Presentación de la Ministra de Salud Pública Dra. María Julia Muñoz. 24-04-07.
3 IMAC: Instituciones Médicas de Asistencia Colectiva.
Fondo Nacional de
Salud
Aporte del Estado
Aporte de los Hogares
Aporte de las Empresas
USUARIOS
Pago por
ingreso
Pago por:
Cápita, Edad, Sexo
INSTITUCIONES
Integrado al Sistema
Nacional de Salud
Público
BRINDAN ATENCION INTEGRAL
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No se atiende 3,2 2,4 1,8 2,7 Total 100,0 100,0 100,0 100,0
El subsector Público
La principal red de servicios a nivel nacional es la de la Administración de Servicios de
Salud del Estado (ASSE), prestando asistencia en todos los niveles de atención. En
términos generales, toda la población tiene derecho a recibir atención por parte de ASSE,
aunque solamente aquella que certifica condición de carencia de recursos puede acceder
de forma gratuita. La red de ASSE posee servicios en todo el país, contando en el año 2006
con:
• 48 hospitales generales
• 11 hospitales especializados
• 170 policlínicas
• 27 centros de salud
ASSE atendía en este año a la mitad de la población del país, contando con importantes
recursos de infraestructura. Sin embargo, las carencias en términos de recursos humanos
y presupuestales redundan en tiempos de espera prolongados para las consultas y en
mayores tiempos de estadía en internación.4
Unidad Básica Asistencial 1
El Centro de Salud que será nuestro objeto de análisis se denomina UBA 1 (Unidad Básica
Asistencial), integra el 1º Nivel de Atención y se encuentra ubicada en el Departamento de
Salto, a 498 km hacia el norte de la ciudad de Montevideo, perteneciente al cuarto
departamento de país por densidad demográfica. La cantidad de población que brinda
cobertura la UBA 1 asciende a 22.165 habitantes y 5675 habitantes que integran su zona
de influencia. Discriminado ésta población por sexo, lo integran 11.264 mujeres y 10.901
hombres, que habitan en 17 barrios de la ciudad de Salto.
Los problemas de gestión y sanitarios que presenta ésta unidad asistencial se encuentran
contemplados por iguales o similares problemas que se identifican a lo largo de todo el
sistema sanitario del Uruguay:
• Estancamiento y pérdida de dinamismo en la evolución de los indicadores de salud de la
población, junto a una nueva estructura epidemiológica de riesgos.
• Predominio de un modelo de atención centrado en un enfoque curativo y
asistencialista.
4 La Construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud. M. Muñoz, M. Fernández Galeano, D. Olesquer. Ministerio de Salud Pública,
2009.
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• Situación de multi empleo del personal de la salud, que conspira contra la calidad de la
atención.
• Crisis sostenida del sistema mutual, en los aspectos asistenciales y de financiamiento.
• Dificultad para acceder y utilizar la cobertura de atención formal, que redunda en una
atención episódica y despersonalizada.
• Deficiente organización del sistema de financiamiento y una distribución inequitativa de
los recursos de salud disponibles.
• Crisis de confianza de los usuarios en el sistema y en los equipos de salud.
• Débil desarrollo del rol Rector del Ministerio de Salud sobre el sistema de salud
De éstos problemas abordaré para el análisis el problema de la accesibilidad al servicio de
salud que se encuentra contemplado en las dificultades para acceder y utilizar la
cobertura de atención formal, que redunda en una atención episódica y despersonalizada.
El sistema de salud ya no responde a las necesidades de la población uruguaya. La
transformación demográfica, epidemiológica y social que se ha experimentado, termina
por definir un nuevo perfil de necesidades. Fenómenos como el aumento de la
expectativa de vida y reducción de la fecundidad se traducen en una estructura
poblacional envejecida, en la cual predominan las patologías de tipo crónico
degenerativas. Pero además de ello, el fuerte proceso de desigualdad económica y social
vivido en las últimas décadas, determina que grandes sectores de la sociedad hoy vivan
por debajo de la línea de pobreza. Es en estos sectores, fuertemente desprotegidos,
donde se ubican las altas tasas de mortalidad infantil. Por tanto, en la sociedad uruguaya
conviven dos lógicas bien diferenciadas. Por un lado, un importante y creciente
contingente poblacional, en el cual predominan enfermedades crónicas, tales como la
hipertensión y diabetes. Por otro lado, segmentos importantes de población con dificultad
para hacer valer sus derechos sociales, de acceso al trabajo, la vivienda digna y la
alimentación. En estos sectores es donde se sustenta la natalidad del Uruguay, y es en
estos sectores donde se producen las mayores tasas de mortalidad infantil. Por tanto, se
identifica una nueva estructura de riesgos, que está profundamente determinada por
factores sociales. Los estilos de vida no saludables, tales como el sedentarismo o la
nutrición inadecuada, pero también los riesgos sanitarios asociados a las situaciones de
exclusión social. Estos aspectos requieren de una respuesta diferente por parte del
sistema de salud. Requieren de un abordaje de equipos de salud multidisciplinarios, que
hagan énfasis en la educación y la promoción en salud. Pero exigen también que el
sistema de salud sea capaz de incorporar a enormes sectores de la población que están
excluidos de la atención, debido a factores económicos y culturales.
Ante ésta realidad de los servicios de salud el usuario se encuentra además con serias
dificultades para acceder a determinados servicios sanitarios causado por la rémora en
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accesibilidad para las consultas de algunas especialidades médicas, como por ejemplo la
ginecológica, la oftalmología y médicos de familia o también llamados de referencia, que
el SNIS les atribuye y pauta la actividad médica fijándole una cápita de población a
atender, y haciendo además que sean el inicio y sostén del proceso de atención sanitaria
(algunas especialidades médicas solo se accede si se hace mediante una consulta realizada
por su médico de referencia o familia)
Los usuarios perciben la limitación en la accesibilidad a su médico de referencia o familia,
cuando al requerir la asistencia se les presenta una rémora para obtener un número para
la consulta entre 45 y 60 días. Expresan la inaccesibilidad mediante la utilización de los
servicios de la Oficina de Atención al Usuario de la organización, en la propia consulta con
su médico, en la Dirección Técnica y en la Asociación de Usuarios de los Servicios de Salud.
En algunas oportunidades también lo han realizado utilizando los medios de prensa oral y
escrita donde además de plasmar el problema de la accesibilidad lo utilizan como presión
ante las autoridades sanitarias.
La dificultad en la accesibilidad también genera presiones a los médicos de las
especialidades mencionadas en el momento de realizar su consulta por parte de los
usuarios que demandan ser atendidos y por la Dirección Técnica Médica que le habilita
más números, por lo que el médico atiende a una mayor cantidad de usuarios por el
mismo salario, y la DTM no les reconoce el derecho a una paga diferencial por los usuarios
atendidos fuera del laudo médico para la actividad en policlínica del 1° Nivel de Atención.
La Dirección ha realizado un diagnostico situacional donde ha contemplado la rémora por
especialidad (en algunas oscila entre 45 a 90 días), la cantidad de especialistas destinados
a solucionar el problema, la oferta de las horas médicas dependiendo de la especialidad
médica y la demanda de atención. Siendo ésta la responsable de buscar alternativas de
solución entablando escenarios de negociación para la toma de decisiones.
Intervenciones a implementar para el abordaje y solución del problema.
1.- Recopilación de datos, donde se contemple, la oferta en horas de las especialidades
médicas que generan el conflicto. Identificación y cuantificación de la población de
afiliados que demandan las consultas, marco regulatorio del trabajo médico, normativa
del SNIS (en relación a la accesibilidad de determinadas especialidades).
2.- Establecer escenarios de intercambio con los médicos de las especialidades
involucradas, donde puedan plantear la visión del problema, alternativas de solución.
Estas reuniones deben de convocarse desde la Dirección Técnica y deben de estar
presente los coordinadores médicos o jefes de las especialidades en cuestión. En ésta
reunión se utilizará la herramienta para la generación de ideas (tormenta de ideas y
análisis por afinidades)
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3.- Tabulación de las inquietudes y quejas presentadas por los usuarios. Poner en
conocimiento a la Dirección de las mismas.
4.- Reunión con los funcionarios que reciben las quejas de los afiliados y de los médicos.
Una vez reunida ésta información se podrá hacer un análisis de los escenarios con sus
tendencias y la construcción de los mismos. Aquí se tendrá en cuenta los actores, sus
dinámicas y relaciones, el ambiente interno y externo, tanto el análisis de situación actual
como el de sus tendencias futuras de acuerdo a aspectos históricos como de estado
actual.
Rémora de consultas médicas.
Definir la oferta, conocer la demanda
Incorporación de una fuerte población de afiliados a través del SNIS. Falta de profesionales e infraestructura edilicia para responder a la nueva demanda. Falta de previsión ante un nuevo escenario
Recopilación de datos. Análisis del escenario.
Asignar prioridades Definir las soluciones
Implementar las soluciones, realizar
seguimiento y evaluar resultados
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Alternativas de solución
Ofertas de horas
atención de
médico ginecólogo,
oftalmólogo o de
familia
SI
Horas médicas acorde a la
demanda
Si/
No
NO
Horas médicas no son
acordes a la demanda
Usuarios satisfechos con
el servicio
Rémora en las
consultas
Incorporación de nuevos
profesionales
Adjudicación de más horas
de policlínica de
ginecología, oftalmología y
médico de familia
Usuarios satisfechos con
el servicio
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Las viabilidades de las intervenciones a implementar se pueden evaluar mediante un
análisis FODA.
FORTALEZA Equipo médico comprometido. Formación de profesionales competentes. Disposición al trabajo en equipo e interdisciplinario. Reglamentación del trabajo médico. Reglamentación de los deberes y derechos de los usuarios. Definición de los tiempos de espera y la accesibilidad de algunas especialidades médica a través del SNIS.
OPORTUNIDADES Brindar una atención médica enfocada en la calidad, con niveles de excelencia. Participación madura de los usuarios en la mejora de los procesos asistenciales.
DEBILIDADES Insuficientes horas de policlínica lo que limita la accesibilidad a algunas especialidades médicas. Existencia de rémora en la atención. Oferta de horas de policlínica no acordes a la demanda. Usuarios insatisfechos a la hora de demandar atención con algunos médicos especialistas.
AMENAZAS Aumento de la población de afiliados a través del SNIS
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