diebetes gestacional,clasificación y dx

Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de I año de Ginecobstetricia

Universidad del SinúSEPTIEMBRE de 2008

DIABETES GESTACIONALCLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Dr. RICARDO PAREDESDr. FREDDY BRICEÑO

Docentes

ISSISS HGBHGBISSISS HGBHGBISSISS HGBHGB

UNIVERSIDAD LIBREFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Clasificación

Diagnostico

Conclusiones

DIABETES GESTACIONAL

CONTENIDO

Indican la severidad de la enfermedad

Agrupan el manejo

Indican el pronóstico

Utilidad

Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538


CLASIFICACIÓN

Clase Clase AA

Diagnosticada durante el embarazo.Diagnosticada durante el embarazo.

A1 A1 Glicemia Pre < 105 Glicemia Pre < 105 A2 A2 Glicemia Pre > 105 Glicemia Pre > 105

Clase Clase BB

Dx >20 años, < 10 años de evolución. Dx >20 años, < 10 años de evolución.

Clase Clase CC

Dx entre los 10-20 años de edad. Dx entre los 10-20 años de edad.

Evolución entre 10-20 años. Evolución entre 10-20 años.


CLASIFICACIÓN: Prisilla White

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609

Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

92%92%

67%67%

48%48%

Clase Clase DD

Dx <10 años de edad. Evolución mayor 20 Dx <10 años de edad. Evolución mayor 20 añosaños 32%32%

Clase Clase FF

Nefropatía. Proteinuria Nefropatía. Proteinuria

<13%<13%

Clase Clase HH

CardiopatíaCardiopatía

Clase Clase RR

Retinopatía proliferativaRetinopatía proliferativa

Clase Clase TT

Transplante renalTransplante renal


CLASIFICACIÓN: Prisilla White

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609


NOMBRENOMBRE CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

TIPO TIPO 11

Juvenil Insulino

dependiente

Inestable

Destrucción de la célula betaDiabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida

TIPO TIPO 22

7-17-10%0%

No insulino dependiente

Estable

Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina. Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de

insulina Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.Diabetes químicaDiabetes química

TIPO TIPO 33

Otros tipos específicos

Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección Formas raras de diabetes relacionadas con procesos

inmunes Otros síndromes genéticos

TIPO TIPO 44

90%90%

Diabetes Intolerancia

carbohidratos

Asociada a gestación

ObesasObesas

No ObesasNo Obesas

Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.


CLASIFICACIÓN: NDDG

1. DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO DEPENDIENTE

– De bajo riesgo– De alto riesgo

2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA

– Estable– Inestable

3. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE CON LESION ORGANICA

American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001


CLASIFICACIÓN: ACOG

HISTORIA CLINICA

TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de

glucosa (O" Sullivan y Mahan)

PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de

tolerancia oral a la glucosa con carga de 100

gr.


DIAGNÓSTICO


EdadAntecedentes de DM en familiares de 1er grado.Obesidad [IMC >25].Antecedente de diabetes gestacional.Mortalidad perinatal inexplicada.Macrosomía fetal (≥ 4000 g).Malformaciones congénitas.Glucosuria [+] en primera orina de la mañana.EG por AU (poli hidramnios).



DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA


56%56%

A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4 décadas todavía no hay consenso sobre el tema de la diabetes gestacional.

¿Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisión o solamente aquellos con los factores de riesgo?

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136

DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda

Departments of Obstetrics and Gynecology, Antwerpen, Belgium; and Gelre Ziekenhuizen (Hospitals), Apeldoorn, The Netherlands

MEDLINE database search with the words “gestational” and “diabetes” for articles published in English 1993-2005

¿Qué valores límite debemos usar?

¿Cuáles son los riesgos involucrados para madre y bebé y puede el tratamiento mejorar el resultado?

¿Cuál es la conexión entre Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ?


Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136



¿Hay desventajas para el screening?

¿Es seguro no hacer screening en todas?

Una evaluación de artículos relevantes muestra que las respuestas definitivas para estas preguntas no están todavía disponibles.

Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son elegibles para una prueba de diagnóstico.

¿Qué prueba de detección y qué prueba diagnóstica son las más seguros?



Reconocimiento temprano reduce riesgo en Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y fetomadre y feto

Previene los mortinatos en 2-3%Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10%Previene los traumatismo asociados con el partoIdentifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores



DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

Riesgo bajo:Riesgo bajo:

Grupos étnicos con una prevalencia baja Sin antecedentes en familiares de primer grado< 25 añosPeso normal antes del embarazoSin antecedente de metabolismo anormal de la glucosaSin antecedente de resultado obstétrico adverso

B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.


DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456

Riesgo promedio:Riesgo promedio: Se efectúan pruebas de glucosa en sangre

a las 24 a 28 semanas a:

Mujeres de origen hispano, Mujeres de origen africano, Indias americanas Mujeres del sudeste asiático Indígenas australianas y de las Islas del Pacífico




Mujeres de origen hispano,


Riesgo alto:Riesgo alto:

Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia. signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia.

1.1. Mujeres con obesidadMujeres con obesidad

2.2. Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2

3.3. Diabetes gestacional previa Diabetes gestacional previa

4.4. Glucosuria.Glucosuria.





El Tamizaje y aún el beneficio del tratamiento para DMG a sido objeto de múltiples debates.Muchos estudios en el pasado no han mostrado su beneficio.

La mejora de los resultados perinatales en DMG se deben en parte al Diagnóstico y Tratamiento oportuno y esto gracias al Tamizaje.

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7.

Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28:1207-8.

ANTES AHORA


DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar la eficacia de este.

Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y falsos positivos en 13%.

Mujeres con uno o ningún factor de riesgo tiene un 0.9% de riesgo de tener DMG.

Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591


DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Tamizaje Universal vs SelectivoSelectivo

Incrementó la prevalencia de 8.3% a 12,6%

O´Sullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG.

Disminuye complicaciones perinatales (cesárea, macrosomía, UCI neonatal, parto pretérmino).

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146

Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86

Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32


DIAGNÓSTICO: Tamizaje Tamizaje UniversalUniversal vs Selectivo vs Selectivo

La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisión neonatal en pediatría es costo-beneficiosa

Conociendo que el tratamiento de la DMG es benéfico, el tamizaje universal más que el selectivo debería ser realizado.

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146

Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-effectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73


DIAGNÓSTICO: Tamizaje Tamizaje UniversalUniversal vs vs SelectivoSelectivo

Todas embarazadas semana 24-28semana 24-28

50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta

Todas embarazadas semana 24-28semana 24-28

50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta

< 140 mg/dl< 140 mg/dl 140-200 140-200 mg/dlmg/dl

> 200 mg/dl> 200 mg/dl

NormalNormalRequiere Requiere prueba prueba

confirmatoriaconfirmatoria

Diagnóstico de Diagnóstico de Diabetes Diabetes

GestacionalGestacional

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;

196:410.e1-410.e7.


DIAGNÓSTICO: prueba de tamización prueba de tamización (test de O' Sullivan)(test de O' Sullivan)

La sensibilidad para predecir DMG con punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del 87%

Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de 98%, con especificidad 80%



DIAGNÓSTICO: prueba de tamización prueba de tamización (Test de O' Sullivan)(Test de O' Sullivan)

O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.

143 143 mg/dlmg/dl

O’SullivaO’Sullivann

Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73.

Carpenter - Carpenter - Coustan Coustan

135 135 mg/dlmg/dl

Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201.

American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin

Number 30

ADAADAACOACOGG

140 140 mg/dlmg/dl


Test de O' Sullivan: umbral de tamizajeTest de O' Sullivan: umbral de tamizaje

• O´Sullivan y Mahan 1950 Test de tolerancia oral a la glucosa 100gr -3horas. Somogy-Nelson toma de glucosa en sangre venosa.

• NDDG ajusta el umbral de diagnóstico (1979).

• First International Workshop Conference on GDM 1980 (O´Sullivan y Mahan).

• (ACOG) y (ADA).

• Fourth International Workshop Conference on GDM 1997, ADA propone los criterios de Carpenter y Coustan

• World Health Organization (WHO), (NDDG) criterio de O´Sullivan y Mahan.

• Carga 75gr de glucosa – 2 h.


Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA (CTOG)(CTOG)

Sangre totalSangre totalO’ Sullivan & Mahan, S&N

PlasmaPlasma

venosovenoso

N.D.D.GN.D.D.G

PlasmaPlasma

Venoso Venoso

Carpenter & CoustanCarpenter & Coustan

AyunoAyuno 90 105 95

1 hora1 hora 165 190 180

2 horas2 horas 145 165 155

3 horas3 horas 125 145 140

Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.

•Ayuno 8-14 horas•Reposo – Dieta libre 72 horas

•No fumar

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.


Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005.

ADAADA WHOWHO

AyunoAyuno 9595 ≥ ≥ 125125

1 Hora1 Hora 180180

2 Horas2 Horas 155155 ≥ ≥ 140140

Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 gg

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice

2006;71: 247–250

Diagnóstico 1 o más valores alterados


Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38


Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)

Sangre totalSangre totalO’ Sullivan & Mahan, S&N

PlasmaPlasma

Venoso Venoso

GómezGómez

AyunoAyuno 90 90 (89)

1 hora1 hora 165 165 (167)

2 horas2 horas 145 145

3 horas3 horas 125 125 (130)

Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

ICHOICHO DMGDMG Diabetes Diabetes químicaquímica

Diabetes Diabetes francafranca

Ayuno normal1 valor

alterado

Ayuno normal

2 valores alterado

s

Ayuno anormal

< 120mg%

Ayuno anormal

> 120mg%

Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

Pos-carga 100 gramos de glucosa


Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)

Un paso

Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).


Diagnóstico: con un pasoDiagnóstico: con un paso

Útil en poblaciones con alta prevalencia de DMG

Menor costo.

CTOG con carga de 100 grCTOG con carga de 100 gr


24-28 semanas.24-28 semanas.Carga de 50gr de glucosa (Test de O Carga de 50gr de glucosa (Test de O

´Sullivan)´Sullivan)+


Diagnóstico: con dos pasosDiagnóstico: con dos pasos

Se debe determinar evolución hacia diabetes tipo 2.

Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.



Diagnóstico: en el post-partoDiagnóstico: en el post-parto

Identificación de factores de

riesgo para DMG

Primera Consulta Prenatal

Alto riesgo de DMG

Sin riesgo riesgo de DMG

< 90 mg/dl

> 126Glicemia en ayuno

Prueba normal

CTOG 24 sem.

DMG Intoler HC

Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post

1h > 140

CTOG 3h 100g.Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h:

145•2 valores anormales: DMG•1 Valor anormal: intol. HC


Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

Las pautas de varios comités profesionales, hechos sobre la base del consenso y la opinión de expertos, indican discrepancias muy importantes en su habilidad para identificar mujeres con DMG y su capacidad de pronosticar los resultados adversos del embarazo.


CONCLUSIONES

No hay aún investigaciones (grandes y confiables) que nos digan cuál es el mejor test para predecir morbi-mortalidad.

Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G.


CONCLUSIONES

“GOLD STANDARD”

Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los carbohidratos y fetos macrosomicos.

El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de tolerancia


CONCLUSIONES

Los valores de los test son arbitrarios y sólo han sido validados respecto de aparición de DM materna.

Las estrategias de tamizaje puede ser universal o limitado [Selectivo] a mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo II


CONCLUSIONES

diebetes gestacional,clasificación y dx

Health & Medicine