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Die Splung des Wurzelkanalsystems Bedeutung und praktisches Vorgehen

Bernard Bengs

Die Anatomie des Wurzelkanalsystems ist in vielen Fllen extrem komplex. Neben der rein mechanischen Prparation mit manuellen oder rotierenden Instrumenten ist deshalb eine effiziente Splung ein unverzichtbarer Bestandteil der Wurzelkanalbehandlung. Um ein gutes Behandlungsergebnis zu erreichen, ist es wichtig, die Wirkungsweise und den sicheren Einsatz von Spllsungen in der Endodontie zu kennen. Der vorliegende Beitrag gibt einen kurzen berblick ber die wichtigsten Lsungen und ihre Anwendung.

Die anatomische Struktur der Wurzelkanle weist neben den eigentlichen Kanlen hufig Seitenkanle7, Aufzweigungen, schlitzfrmige Verbindungen, sog. Isthmen8 sowie vielge-staltige Nischen auf. Eine gute Vorstellung von der enormen Komplexizitt des Wurzelkanal-systems geben die Micro-CT-Auf-nahmen, die Dr. Frank Paque aus Zrich verffentlicht hat (Abb.1). Die hier sichtbaren starken Verstelungen sind nicht etwa eine Ausnahme, sondern nahezu die Regel. Es leuchtet ein, dass mit runden oder koni-schen Instrumenten allein eine vollstndige Aufbereitung des Kanalsystems nicht mglich sein kann. Es ist deshalb zwingend erforderlich, neben der mecha-nischen auch eine chemische

Prparation durchzufhren, will man das Endodont erfolgreich desinfizieren4.Warum ist das so? Die Antwort findet man, wenn man sich die Ziele des Einsatzes von Spllsun-gen im Wurzelkanal verdeutlicht. Das sind:

die Beseitigung von Mikroor-ganismen durch antibakterielle Wirkung,

die Inaktivierung von Toxinen (Giftstoffe, die beim Zerfall von Bakterien entstehen),

die Auflsung von vitalem oder nekrotischem Gewebe,

der Abtransport von Dentin-spnen und Zellresten, um eine Blockade der Apikalregion zu verhindern,

die Auflsung der Schmier-schicht an der Kanalwand,

ein besseres Gleiten der Instru-mente im Kanal.

Man muss sich verdeutlichen, dass selbst mit den sehr feinen und hochflexiblen NiTi-Feilen der neuesten Generation eine Auf-bereitung der teilweise extrem scharfen Abzweigungen feinster Seitenkanle mechanisch nicht oder nur mit hohem Bruchrisi-ko mglich ist. Besonders erste untere Molaren weisen in der mesialen Wurzel hufig Isthmen auf, die sich der rein mechani-schen Bearbeitung weitgehend oder gar vollstndig entziehen. All diese anatomischen Erschwer-

nisse fhren dazu, dass nur ca. 5060 % der Kanalwand bei der instrumentellen Prparation berhaupt erfasst werden, ein Groteil der Oberflche bleibt also unbearbeitet! Darber hinaus dringen die Mikroorga-nismen etwa 0,5 mm tief ber die Dentinkanlchen in die Ka-nalwand ein. Eine vollstndige Beseitigung ber mechanischen Abtrag zirkulr an der Kanal-wandoberflche wrde in vielen Bereichen die Wurzel enorm schwchen.Erst der Einsatz von Spllsungen ermglicht es dem Behandler, die Mikroorganismen, die ja die Ursache der Infektion des Kanal-systems darstellen, auch in unzu-gnglichen Anteilen des Wurzel-kanals effektiv zu bekmpfen.

Abb. 1Micro-CT Zahn 46. ( Dr. F. Paque)

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Was sind also die Anforderungen an eine Spllsung?

antibakterielle Wirksamkeit, gute Gewebevertrglichkeit, geringe Toxizitt, keine gegenseitige Beeinflus-

sung bzw. Neutralisierung der Lsungen,

keine negativen Vernderun-gen der Zahnhartsubstanzen6.

Keine Splflssigkeit wird alle diese Anforderungen vollstndig erfllen. Hier eine kurze bersicht ber die wichtigsten Spllsun-gen in der Endodontie und ihre Wirkungsweisen:

Natriumhypochlorit

Bewhrte Konzentration 35, 25 %. berragende Fhigkeit, vitales und nekrotisches Gewebe aufzulsen. Gute antibakterielle Wirkung auf die meisten end-odontisch relevanten Keime. Ver-gleichsweise hohe Toxizitt2.

EDTA (Ethylendiamin-tetraessigsure)

Konzentration 17 %. Sehr ausge-prgte Fhigkeit zur Auflsung

der Schmierschicht an der Kanal-wand (ermglicht also ein gutes Eindringen des Sealers in die Dentinkanlchen, wichtig fr eine gute Verbindung der Wurzelfl-lung mit der Kanalwand). Kein nennenswerter gewebeauflsen-der oder antibakterieller Effekt.

Alkohol

Konzentration 90 %. Trocknung des Kanalsystems, verbessert da-durch das Eindringen des Sealers in die Dentinkanlchen.

CHX (Chlorhexidingluconat)

Konzentration 2 %. Keine Fhig-keit zur Gewebeauflsung, aber geringe Toxizitt und vergleichs-weise gute Gewebevertrglichkeit. Deshalb Indikation beim Einsatz von Spllsungen bei weit offenen Apices oder Perforationen. Die einstmals zugesprochene Fhig-keit, Problemkeime wie Enterococ-cus faecalis wirksamer als Natri-umhypochlorit zu eliminieren, wird heutzutage stark in Frage gestellt3.

Praktischer Tipp fr die Assistenz

Die Verwendung von vorbereiteten farbmarkierten 5 ml oder 10 ml Einmalspritzen mit Luer-Lock-Ge-winde hilft, die Spllsungen sicher zu unterscheiden (Abb.2). Vorgefertigte Spritzen (Canal Pro) in unterschiedlichen Farben gibt es von Coltene, Langenau.

Praktische Anwendung

Ein sehr bewhrtes, einfaches Splprotokoll fr die Mehrzahl

der endodontischen Behand-lungsflle ist folgendes:

Natriumhypochlorit whrend der gesamten Behandlung,

nach Abschluss der Aufberei-tung Splung mit EDTA zur Entfernung der Schmierschicht, Einwirkzeit eine Minute,

anschlieend nochmals Sp-lung mit Natriumhypochlorit,

abschlieend Splung mit Alkohol zur Trocknung des Kanalsystems.

Was ist wichtig fr eine erfolgreiche Splung?

Die Gesamt-Einwirkzeit von Natri-umhypochlorit sollte mindestens 3060 Minuten whrend der Behandlung betragen. Warum? Die Mikroorganismen sind im Wurzelkanal in einem sog. Biofilm organisiert, d.h. sie sind in eine Matrix eingebettet, die sie wider-standsfhiger macht gegen den Kontakt mit desinfizierenden L-sungen. Dies erfordert eine relativ lange Wirkzeit.Der Kontakt mit Gewebe fhrt zu einem Verbrauch der wirksamen Bestandteile des NaOCl (sog. Chlorzehrung), deshalb ist ein stndiger Austausch der Splfls-sigkeit erforderlich. Umsatz min. 1020 ml pro Kanal.Verwendung dnner, flexibler Splkanlen, z. B. Gauge 30 (Navitips, Ultradent, Kln). Das ermglicht die Splung auch von stark gekrmmten Kanlen.Eindringtiefe der Splkanlen bis ca. 1 mm vor den Apex ist erfor-derlich fr eine effektive Splung dieser Region, da der Flssigkeits-strom nur max. 2 mm ber die Kanlenspitze hinaus wirksam wird.

Abb. 2Einmalspritzen mit Farbmar-kierungen zur Unterscheidung der Spllsungen.

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Die Eindringtiefe der Splkan-len sollte mit Silikonstoppern an den Kanlen markiert werden. Stndige leichte Auf- und Abbe-wegung der Kanle beim Splen hilft, ein Verklemmen im Kanal zu vermeiden. Eine ausreichend groe apikale Aufbereitung bis ca. ISO 3040 ist unerlsslich, da sonst die Splkanlen nicht bis 1 mm vor den Apex eingebracht werden knnen.

Wie kann man die Effizienz der Spllsungen verbessern?

Eine Aktivierung der Flssigkeit mit Feilen, die im Bereich von Schall (EDDY, VDW, Mnchen)1 oder Ultraschall (Irri S, VDW, Mnchen) arbeiten, verbes-sert die Effizienz in Bezug auf Entfernung von Dentinspnen, Geweberesten, Fllmaterial etc. erheblich10. Aktivierung fr 3 20 Sekunden pro Kanal. (Abb.3). Neuere Verfahren der Aktivierung der Splflssigkeit mittels eines Lasers (PIPS) sind vielversprechend, doch noch nicht ausreichend in der Wirk-samkeit belegt.Eine Erwrmung von Natriumhy-pochlorit auf 5060 Grad Celsius erhht die Reaktionsgeschwindig-keit der Flssigkeit stark. Aber: In nur etwa 3060 Sekunden nach Entnahme der Spritzen aus dem Vorwrmgert khlt die Flssig-keit auf Umgebungstemperatur ab, auch im Wurzelkanal.

Tipp fr die Assistenz

Unmittelbar nach der Splung die Spritze in das Vorwrmge-rt zurcklegen. So bleibt die Splflssigkeit immer im optima-

len Wirkbereich. Achtung: Einmal erwrmte und nicht verbrauchte Flssigkeiten mssen am Ende eines Behandlungstages entsorgt werden, da sie ihre Wirksamkeit sehr rasch einben.

Fehler bei der Wurzelkanalsplung

Natriumhypochlorit weist auf-grund seiner Toxizitt und der Eigenschaft, Gewebe aufzulsen, beim berpressen ber die Wur-zelspitze hinaus ein hohes Risiko auf, einen Splzwischenfall zu provozieren5. Hierbei kommt es u. U. zu erheblichen, mitunter lebensbedrohenden Komplikatio-nen: Starke Schmerzen, Schwel-lungen, Blutungen, Hmatome und Parsthesien sind hufige, unmittelbare Reaktionen und bedrfen einer raschen Inter-vention und nicht selten einer stationren Aufnahme. In milde-ren Fllen sollte die Behandlung abgebrochen werden und der Patient nach erfolgter Aufklrung mit Khlung und ggf. antibio-tischer Abschirmung zur Pro-phylaxe von Infektionen durch berpresstes infiziertes Gewebe therapiert werden. Auch hier ist ggf. eine konsiliarische allge-meinmedizinische Untersuchung sinnvoll.

Wie vermeide ich ein solches berpressen?

Das Verklemmen der Splkanle und zu hoher Druck provozieren Komplikationen, insbesondere am Beginn der Behandlung, bevor ausreichend weit aufbereitet wur-de. Deshalb sollte permanent die

Splkanle auf- und ab bewegt werden.Achtung: Splkanlen mit seitli-chem Ausgang reduzieren das Ri-siko nur unwesentlich, verringern aber die Effizienz deutlich.Sollte CHX im Wechsel mit Na-triumhypochlorit verwendet wer-den, so ist unbedingt eine Zwi-schensplung mit Alkohol und penible Trocknung der Kanle er-forderlich. Ansonsten bilden sich extrem schwer zu entfernende, brunliche Niederschlge: po-tentiell krebserregende, hochto-xische Chloranilinverbindungen9.Einwirkzeiten bei der Verwen-dung von EDTA sollten eine Mi-nute nicht wesentlich berschrei-ten, da sonst Erosionen an der Kanalwand entstehen.Obsolet: Die Verwendung von Wasserstoffperoxid im Wechsel mit Natriumhypochlorit ist zu vermeiden, da der Effekt des NaOCl hierdurch stark beein-trchtigt wird. Ein vermeintlich positiver Effekt durch das Auf-schumen ist nicht gegeben!

Abb. 3Splfeilen zur Aktivierung der Splflssigkeit.

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Praktischer Tipp fr die Assistenz

Die bei weitem hufigsten Kom-plikationen mit Natriumhypo-chlorit sind die Beschdigung von Kleidung durch Entfrben sowie Reizungen von Haut und (Augen-) Schleimhaut bei Kontakt. Beides kann zuverlssig vermieden wer-den, indem der Patient mit einem OP-Tuch abgedeckt wird und eine Schutzbrille aufgesetzt bekommt vor der Behandlung.Das Anlegen von Kofferdam bei einer endodontischen Behand-lung wird an dieser Stelle als selbstverstndlich vorausgesetzt.

Behandlungsbeispiel

Eine Patientin wird zur endodon-tischen Behandlung von Zahn 15 berwiesen. Das exzentrische properative Rntgenbild zeigt zwei separate Wurzeln deutlich unterschiedlicher Lnge (Abb.4).Nach adhsivem prendodon-tischem Aufbau mit Kompo-site wird der Zahn unter dem OP-Mikroskop trepaniert, es erffnet sich ein schlitzfrmi-ges Kanalsystem (Abb.5). Die Kofferdamklammer wurde aus Grnden der besseren bersicht

wegen der recht kurzen bucca-len Wurzel an Zahn 16 befestigt. Nach Endometrie (Root ZX, Morita, Dietzenbach) und rnt-genologischer Besttigung der Arbeitslnge (Abb.6) wird der Zahn mit manuellen (Kerr-Feilen, Dentsply Maillefer, Ballaigues) und rotierenden NiTi-Instrumen-ten (Hyflex CM, Coltene, Lange-nau) prpariert, abschlieende Aufbereitungsgre ISO35, Taper 06. Splung whrend der gesamten Aufbereitung mit Na triumhypochlorit 6 %, vor-gewrmt auf 60 Grad Celsius. Danach Splung mit EDTA 17 %, gefolgt von NaOCl, Aktivierung mit dem EDDY, VDW, Mnchen fr 3 20 Sekunden.Conefit der Guttaperchaspitzen und Masterpointeinprobe mit NaOCl im Kanalsystem (Abb.7). Trocknung der Kanle mit Alkohol 90 % und sterilen Papierspitzen.Die Obturation des Kanalsystems warm-vertikal in modifizierter Schilder-Technik (Elements Free, Sybron Endo, Orange) zeigt die Komplexizitt des Kanalsystems (Abb.8). Aussparung fr den Glasfaserstift im palatinalen Kanal (Abb.9). Konditionierung des Dentins mit Micro-Sandstrahler und Phosphorsure, adhsiver Verschluss des Zahnes mit Kom-

posite (Rebilda, Voco, Cuxha-ven) und einem silanisierten Glas-faserstift (DT Illusion XRO, VDW, Mnchen) (Abb.10). Die postoperative Rntgenkon-trolle nach sechs Monaten zeigt bereits eine nahezu vollstndige Ausheilung der bei Behandlungs-beginn umfangreichen periapi-kalen Osteolyse (Abb.11).

Abschlussbetrachtung

Der Behandlungsfall zeigt ein-drucksvoll, dass selbst ein ver-meintlich einfacher Oberkiefer-Pr-molar eine komplexe Anatomie aufweist, die rein mechanisch nicht vollstndig zu instrumentieren gewesen wre. Erst die intensive chemische Prparation, in diesem Fall Natriumhypochlorit mit einer Einwirkzeit von fast zwei Stunden ber die gesamte Behandlung, die Beseitigung der Schmierschicht mit EDTA und anschlieende Trocknung mit Alkohol, hat die Vor aussetzung dafr geschaffen, dass eine Vielzahl von Seitenka-nlen und Aufzweigungen von darin befindlichem Gewebe befreit werden konnte. Nur so war es mglich, diese an sich unzugng-lichen Kanalanteile umfassend zu desinfizieren, anschlieend sicher

Abb. 4Properatives Rntgenbild Zahn 15.

Abb. 5Trepanation des prendodon-tischen Aufbaus.

Abb. 6Rntgenmessaufnahme.

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zu obturieren und so die Grund-lage fr einen langfristigen Erhalt des Zahnes zu schaffen. QJ

Literatur

1. Conde AJ, Estevez R, Lorono G, Valen-cia de Pablo O, Rossi-Fedele G, Cis-neros R. Effect of sonic and ultrasonic activation on organic tissue dissolution from simulated grooves in root canals using sodium hypochlorite, and EDTA. Int Endod J 2016; Nov 3.doi:10.1111/iej 12717 (epub ahead of print).

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10. Van der Sluis L. Die passive Ultraschall-splung des Wurzelkanalsystems. Endo dontie 2006;15(2):177185.

Abb. 7Masterpointaufnahme. Abb. 8Rntgenkontrolle der Wurzel-fllung.

Abb. 9Wurzelfllung und Ausspa-rung fr Glasfaserstift.

Abb. 10Rntgenkontrolle des Stiftes und Verschlusses.

Abb. 11Postop. Rntgenbild nach 6 Monaten.

Autor

Dr. Bernard Bengs, Jahrgang 1962, Studium und Promotion an der FU Berlin. 1993 Nie-derlassung in eigener Praxis in Berlin-Mitte, Spezialist der Deutschen Gesellschaft fr Endodontologie und Traumatologie (DGET), Leiter der Berliner Studiengruppe der DGET, Certified Member der European Society of Endodontology (ESE), Referententtigkeit und Fachautor fr Fachzeitschriften zum Thema Endodontie, Preistr-ger 2014 der DGET (Tagungsbestpreis fr die beste klinische Fallprsen-tation), Fellow des International College of Dentists (ICD).

Korrespondenzadresse

Dr. Bernard BengsPraxis fr Endodontie Berlin-MitteVoxstrae 110785 BerlinE-Mail: dr.bengs@gmx.de