20 NeuroTraNsmiTTer Sonderheft 2 ∙ 2014

Arbeit und psychische Gesundheit

Menschen mit erworbener Hirnschädigung im mittleren Lebensalter

Die Herausforderung: organisch-psychische und neuro-kognitive Defizite Werden wir der Versorgung von Menschen mit organisch-psychischen Störungen und neurokognitiven Defiziten, vor allem denen im Ausbildungs- und Arbeitsalter zwischen dem 20. und dem 65. Lebensjahr gerecht? Eine Herausforderung für Neurologie und Psychiatrie, die wir neben den Problemen der Alters-medizin nicht vergessen dürfen!

Die organisch-psychischen Störun-gen und Einschränkungen der neurokognitiven Funktionen

nach erworbenen Hirnschädigungen stellen weit größere Herausforderungen dar als die körperlichen Einschränkun-gen. Zur Erinnerung: Nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT) oder Schlaganfall

finden sich besonders häufig Gedächtnis-störungen (49 %), Müdigkeit (41 %), er-höhtes Schlafbedürfnis (39 %), Irritier-barkeit (36 %), Verlangsamung (34 %), Aufmerksamkeitsprobleme (31 %), Angst (31 %), Ablenkbarkeit (30 %), Benom-menheit (27 %), Lärmintoleranz (26 %), Kopfschmerzen (26 %) und Antriebs-

losigkeit (26 %) [1]. Diese Probleme sind vordergründig oft nicht sichtbar und werden von der Umwelt (gelegentlich auch von Professionellen) übersehen und fehlgedeutet. Für die betroffenen Men-schen mit erworbener Hirnschädigung (MeH), ihre Lebensführung und für ihre Re-Integration ins Leben sind sie aber höchst relevant [2, 3].

Die Rückkehr in die Arbeitswelt ist bei vermeintlich leichtgradig Betroffenen gerade durch diese Probleme gefährdet; etwa 20 % dieser Patienten drohen ihre Lebensstrukturen und sozialen Bezüge zu verlieren – und die Gesellschaft deren Arbeitskraft.

Auch wenn vielen MeH der Weg zu-rück ins Leben gelingt, sind unsere bis-herigen neurologischen, psychiatrischen, nervenärztlichen Konzepte und die psy-chopharmakologischen und soziothera-peutischen Hilfen – auch bei leichtgradig Betroffenen – häufig sehr begrenzt. Neu-ropsychologische und verhaltensregulie-rende Behandlungsmöglichkeiten sind nur bedingt und keineswegs flächende-ckend verfügbar. Komplextherapie in ambulanten Netzwerken oder ambulan-ten Rehabilitationseinrichtungen fehlen oft, weil die traditionellen wohnortfer-nen stationären Reha-Betten die ambu-lanten Reha-Plätze im Verhältnis 93 : 7 dominieren. Die soziale Integration und die Rückkehr auf den allgemeinen Ar-beitsmarkt scheitern oft an den Versor-gungssektoren und am Wechsel der Trä-gerzuständigkeit. Die stufenweise Wie-dereingliederung misslingt bei MeH oft, weil eine therapeutische Begleitung (Coaching) nur bedingt vorgesehen ist (hier besteht ein qualitativer Unterschied

Worum geht es? Eine Fallvignette

E.F., 21 Jahre alt, ledig, sportlich, Landschaftsgärtner mit festangestellter Tätigkeit in einem klei-nen mittelständischen Betrieb, erleidet privat einen Mopedunfall mit Polytrauma. Trotz Helm kommt es zum Schädelhirntrauma 3. Grades (Hirnquetschung und Hirnödem), es folgen 3 Wo-chen Koma, 5 Wochen Intensivstation und Akutbehandlung mit Druckmonitoring etc., dann 8 Monate neurologische Frührehabilitation und stationäre Rehabilitation Phase C. Die Entlassung erfolgt nach Hause in eine Kleinstadt im Rheinland. Zustand bei Entlassung aus der Rehaklinik: E.F. ist gehend mobil aber supervisonsbedürftig, geringe körperliche Defizite, geringe Ein-schränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens, aber körperlich und geistig sehr minder-belastbar, gestört in Störungseinsicht, Handlungs- und Planungsfähigkeiten und Verhaltensre-gulation. Sozialmedizinische Beurteilung der Rehaklinik: arbeitsunfähig, Erwerbsprognose of-fen, laut Klinik noch nicht überschaubar, eher positiv: Pflegestufe 1 bereits beschieden und Schwerbehinderten-Antrag gestellt aber noch nicht beschieden bei Entlassung. Die entlassen-de wohnortferne Reha-Klinik empfiehlt „haus- und fachärztliche Behandlung sowie ambulante Ergo- und Physiotherapie und neuropsychologische Behandlung und eine stationäre Intervall-rehabilitation in sechs Monaten zur Klärung der Erwerbsprognose und weiteren Behandlung“.

Was nun? Ist unser GKV System der nachgehenden ambulanten Betreuung dieses jungen Man-nes fach- oder hausärztlich oder begleittherapeutisch gewachsen?

Die medizinische Versorgung wird wohl klappen. Wie steht es aber um die Behandlung der kog-nitiven und organisch-psychischen Probleme, wenn der nächste Neuropsychologe 50 km ent-fernt residiert? Können wir die psychosoziale Gefährdung des Patienten beherrschen? Wer un-terstützt die Familie in der alltäglichen Lebensführung? Wie vermittelt man Tagesstruktur und erhält die Chancen für eine Rückkehr in das Berufsleben? Es ist sehr zweifelhaft, ob die derzeiti-gen nachsorgenden medizinischen und sozialen Systeme die absehbaren Probleme des 22-jäh-rigen „Hirnorganikers“ angemessen erkennen und lösen. Es steht zu befürchten, dass hier nicht unbedingt das Medizinische, aber doch das Sozialmedizinische und Soziale aus dem Ruder lau-fen wird. Wäre E.F. in einem Arbeitsunfall verunglückt, wären seine Aussichten auf bessere Ver-sorgung und einen besseren Ausgang in Trägerschaft der Unfallversicherung ungemein größer.

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Menschen mit erworbener Hirnschädigung im mittleren Lebensalter Arbeit und psychische GesundheitArbeit und psychische Gesundheit

zur Integration zum Beispiel bei ortho-pädischen Leiden). Das Instrument der Belastungserprobung und Arbeitsthera-pie steht zwar im SGB V § 42 als Kassen-leistung, ist aber nicht definiert und nicht finanziert. Unterstützte Beschäfti-gung und andere Integrationshilfen wer-den selten und zu spät eingesetzt. Der zweite Arbeitsmarkt und tagesstruktu-rierende ambulante/teilstationäre Nach-sorgeeinrichtungen, aber auch gestaffelte Wohnangebote mit Förderkonzepten und ambulante Hilfen der Eingliede-rungshilfe, sind allenfalls als Leucht-turmprojekte verfügbar. Den oft schwie-rigen sozialen Problemlagen gerade bei Hirngeschädigten mit ihren organisch-psychischen und neurokognitiven Prob-lemen stehen die Versorgungsmedizin und die Systeme der sozialen Sicherung (Eingliederungshilfe) oft hilflos gegen-über. Leichter und mittelgradig Betroffe-ne (und ihre soziale Umgebung /Familie) verlieren nicht oft wegen der Schwierig-keiten der psychosozialen Anpassung und der sozialverträglichen Integration ihre sozialen Bezüge, sie regredieren und entwickeln nicht selten psychiatrische Sekundärprobleme und Chronifizie-rungsfolgen („spiral of deterioration“) [4]. Eine kürzlich publizierte multizent-rische Studie aus Nordamerika zeigte so-gar, dass über die Hälfte von 4.500 unter-suchten Obdachlosen an den Folgen er-worbener Hirnschäden leiden [5]. Bei uns dürfte es ähnlich sein. Ein Blick über den Tellerrand in angloamerikanische oder skandinavische Gesundheitssyste-me wäre lohnend, denn dort wird we-sentlich mehr und früher ambulant und sozialräumig rehabilitiert und Beratung, Therapieplanung sowie die Interventio-nen und Hilfen rücken sehr viel näher ins Lebensumfeld des Patienten als bei uns („community ambulation“, „early supported dis charge, shared care“, „sup-ported employment, on-the-job rehabili-tation“).

Neue, ambulant wirksame Konzepte sind gefragtNeue, ambulant wirksame Konzepte sind gefragt um eine weitere Fehl- und Unterversorgung der „Hirnorganiker“ zu vermeiden – wie die neurologische Reha-Phase E und ähnlich Konzepte in der psychiatrischen Reha. Im Dezember

2013 haben die Träger der Bundesar-beitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR Frankfurt 2013; www.bar-frank-furt.de) nach einem mehrjährigen Bera-tungsprozess „Empfehlungen zur Reha-bilitationsphase E“ definiert, in der es nachgehend und nachsorgend um die Si-cherung des Rehabilitationsergebnisses, um die Förderung der gesellschaftlichen Teilhabe und (Wieder)Eingliederung in das Ausbildungs- und Arbeitsleben, um das Leben in der Gemeinschaft und Un-terstützung des sozialen Umfeldes gehen soll. Die Deutsche Vereinigung für Reha-bilitation hat die Phase E als „Brücke zur Inklusion“ definiert und Anfang 2014 eine korrespondierende umfangreiche Expertenstellungnahme veröffentlicht (DVfR Stellungnahme und Expertenpa-pier zur neurologischen Rehaphase E als Brücke zur Inklusion 2014; www.dvfr.de). Die Reha-Phase E und deren Leistungen und Hilfen können auch als Blaupause für die Entwicklung psychiatrischer und

psychosomatischer Komplexleistungen dienen: Definiert, erläutert und sozial-rechtlich zugeordnet finden sich in dem BAR-Papier über 170 Einzelleistungen für eine nachgehende Versorgung und Überleitung in die ambulante Nachsorge.

Der Leistungskatalog der Reha-Phase E kann, wenn er in der Versorgung auch wirklich umgesetzt und angewendet wird, eine wesentliche Verbesserung für die Patienten mit organischer Hirnschä-digung und hier speziell, denen mit den genannten organisch-psychischen und neurokognitiven Problemen bringen. Speziell die ambulante Psychiatrie, Neu-rologie und Nervenheilkunde sollten sich für diese Aufgaben befähigen und zügig regionale Netzwerke der integrier-ten Versorgung und der ambulanten Komplextherapie und Rehabilitation etablieren. Das wird aber nur dann funktionieren, wenn die Gesundheits-politik und Selbstverwaltung den drän-genden Versorgungsbedarf erkennen

Abb. 1 und 2: Daten aus der Analyse der Schwerbehindertenstatistik der Bundesrepublik Deutsch-land (DeStatis). Oben: Quantitative Entwicklung der Behinderungsgruppen von 1987–2009 (GdB >50, Erstdiagnosen im Verlauf seit 1987); unten: GdB in der Verteilung auf Altersdekaden.

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

01987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Mittel-

wert

55 + 56 : hirnorganisches Psychosyndrom (Hirnleistungsschwäche, organische Wesensänderung) mit und ohneneurologische Ausfallserscheinungen am Bewegungsapparat

57: Störungen der geistigen Entwicklung (z.B. Lernbehinderung, geistige Behinderung; inkl. angeborene)

58 + 59 + 60: körperlich nicht begründbare (endogene) Psychosen, Neurosen, Persönlichkeits- und Verhaltens-störungen, Suchtkrankheiten

200.000

150.000

100.000

50.000

0<4 4 – 6 6 – <15 15 – <25 25 – <35 35 – <45

Alter (Jahre)

45 – <55 55 – <65 65 – <75 ≥75 Mittel-wert

Mod

. nac

h [6

]

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Arbeit und psychische Gesundheit

und die Leistungen der sozialen Integration (auch trägerüber-greifend) finanzieren. Die in Vorbereitung befindlichen neuen Konzepte für eine umfassende neuropsychiatrische Versor-gung (NPV) mit ambulanten mono- und komplextherapeuti-schen Angeboten müssen die Probleme der Hirnorganiker und MeH ebenso dringend beachten wie die der Patienten mit kör-perlich nicht begründbaren Psychosen.

Es geht nicht um eine Randgruppe der GesellschaftDie organisch-psychischen Folgen von Schlaganfall und Vas-kulopathien, SHT, Enzephalitis und Meningitis, MS und dege-nerativen Hirnerkrankungen, aber auch von Enzephalopathi-en nach langer Beatmung oder Hypoxieschäden nach Herzin-terventionen und Reanimation sind durchaus häufig. Beson-ders relevant: Betroffen ist auch die Altersgruppe der 20- bis 65-Jährigen, also die Klientel der Ausbildungs- und Arbeitswelt. Die Schwerbehindertenstatistiken des Bundes und der Länder zeigen, dass die Gruppe der Schwerbehinderungen durch

„hirnorganisches Psychosyndrom, Hirnleistungsschwäche, or-ganische Wesensänderung mit und ohne neurologische Aus-fälle am Bewegungsapparat“ in der Gesamtzahl (Abb. 1) und auf Altersdekaden (Abb. 2) bezogen sogar die Gruppen der Menschen mit Behinderungen der geistigen Entwicklung oder der mit seelischen Behinderungen zunehmend übertrifft. Dies ist dem einzelnen Arzt aber auch den medizinischen und sozi-alen Versorgungssystemen bislang nicht ausreichend bewusst.

Eine Umfrage mit diesen Daten an die Konferenz der Reprä-sentanten der Sozialministerien der Länder (ASMK 2013) stieß kürzlich auf großes Erstaunen [7]. Die aktuelle Entwicklung eines Bundesteilhabegesetzes (BTHG) und die Reform des Re-habilitationsgesetzes (SGB IX) sollten diese Hinweise auf eine potentielle Unter- und Fehlversorgung berücksichtigen.

Problemerkennung in Neurologie, Psychiatrie und Nervenheilkunde Man findet die Phänomenologie der organisch psychischen Stö-rungen, an der viele der Patienten mit erworbenen Hirnschä-den mehr oder weniger ausgeprägt leiden, nicht in den klassi-schen Fachbüchern der Neurologie aber im triadischen Ord-nungssystem der Psychiatrie beschrieben: Gross und Huber [8] differenzieren die klassischen Prägnanztypen der körperlich begründbaren Psychosen als „chronisches pseudoneurastheni-sches Syndrom“ mit reizbarer Schwäche, Veränderung der af-fektiven Reaktivität (u. a. gesteigerter Erregbarkeit) und Asthe-nie (u. a. Konzentrationsschwäche, abnorme Ermüdbarkeit) und als „organische Persönlichkeitsveränderung“ mit Zuspit-zung, Abschwächung differenzierter Züge, Veränderungen von Grundstimmung und Antrieb, Verlangsamung, Haften. Helm-chen [9] weist im Zusammenhang mit organischer Hirnschä-digung auch auf sogenannte „unterschwellige psychische Stö-rungen unterhalb operationalisierter ICD-Diagnosen“ hin. Götter und Kollegen [10] beschreiben sehr differenziert die ver-schiedenen Probleme, die bei minimalen zerebralen Dysfunk-tionen unterhalb der testpsychologischen Nachweisschwelle im Zusammenhang mit der sozialen Integration auftreten können. Auch die psychosomatische Rehabilitation kennt mittlerweile zunehmend die „mild cerebral dysfunction“ (MCD) des Er-

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Sonstige Bestandteile: Ethylcellulose, Ste-arylalkohol, Lactose-Monohydrat, Talkum, Magnesiumstearat, Poly(vinylalkohol), Macrogol 3350, Titandioxid (E171). Zusätzlich für TARGIN® 5 mg/2,5 mg: Hyprolose, Brilliantblau FCF, Aluminiumsalz (E133). Zusätzlich für TARGIN® 10 mg/5 mg: Povidon K30. Zusätzlich für TARGIN® 20 mg/10 mg: Povidon K30, Eisen(III)-oxid (E172). Zusätzlich für TARGIN® 40 mg/20 mg: Povidon K30, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Starke Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika ausreichend behandelt werden können. Second-line-Therapie von Patienten mit schwerem bis sehr schwerem idiopathischen Restless-Legs-Syndrom nach Versagen der dopaminergen Therapie. Der Opioidantagonist Naloxon ist in TARGIN® enthalten, um einer Opioid-induzierten Obstipation entgegenzuwirken, indem er die Wirkung des Oxycodons an den Opioidrezeptoren lokal im Darm blockiert. TARGIN® wird angewendet bei Erwachsenen. Gegenanzei-gen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile, jegliche Situationen, in denen Opioide kontraindiziert sind, schwere Atemdepression mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie, schwere chronisch obstruk-tive Lungenerkrankung, Cor pulmonale, schweres Bronchialasthma, nicht Opioid-bedingter paralytischer Ileus, mittlere bis schwere Leberfunktionsstörung. Zusätzlich bei Restless-Legs-Syndrom: Opioid-Abusus in der Anamnese. Nur un-ter besonderer Vorsicht anwenden bei älteren oder geschwächten Patienten, Patienten mit Opioid-bedingtem para-lytischem Ileus, schwerer Beeinträchtigung der Lungenfunktion, Myxödem, Patienten mit Schlafapnoesyndrom, Hypo-thyreose, Addisonscher Krankheit (Nebennierenrinden-Insuffizienz), Intoxikations-Psychose, Cholelithiasis, Prostatahypertrophie, Alkoholismus, Delirium tremens, Pankreatitis, Hypotonie, Hypertonie, vorher bestehenden Herzkreislauferkrankungen, Kopfverletzungen (wegen des Risikos von Zuständen mit erhöhtem Hirndruck), Epilepsie oder Prädisposition zu Krampfanfällen, Patienten, die MAO-Hemmer einnehmen, Patienten mit leichter Leberfunktions-störung oder mit Nierenfunktionsstörungen. Bei Patienten mit Restless-Legs-Syndrom, die zusätzlich an einem Schlafapnoesyndrom leiden, ist bei der Behandlung mit Targin aufgrund des additiven Risikos einer Atemdepression mit Vorsicht vorzugehen. Eine Anwendung bei Krebspatienten mit Peritonealkarzinose oder beginnender Darmobstruktion wird aufgrund fehlender klinischer Erfahrungen nicht empfohlen. Eine Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird nicht empfohlen. Die Gabe von TARGIN® wird präoperativ und während der ersten 12 - 24 Stunden po-stoperativ nicht empfohlen. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glu-cose-Galactose-Malabsorption sollten TARGIN® nicht einnehmen. TARGIN® sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der Nutzen das mögliche Risiko für den Fötus oder das Neugeborene eindeutig überwiegt. Während einer Behandlung mit TARGIN® sollte das Stillen unterbrochen oder abgestillt werden. Nebenwirkungen: Nebenwirkungen bei Schmerzbehandlung: Erkrankungen des Immunsystems: Gelegentlich: Überempfindlich-keitsreaktionen. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: Häufig: Appetitabnahme bis zum Appetitverlust. Psy-chiatrische Erkrankungen: Häufig: Schlaflosigkeit. Gelegentlich: Unruhe, Denkstörung, Angst, Verwirrtheitszustän-de, Depressionen, Nervosität. Nicht bekannt: euphorische Stimmung, Halluzinationen, Alpträume. Erkrankungen des Nervensystems: Häufig: Schwindelgefühl, Kopfschmerz, Somnolenz. Gelegentlich: Konvulsionen (insbesondere bei Personen mit Epilepsie oder Prädisposition zu Krampfanfällen), Aufmerksamkeitsstörungen, Sprachstörungen, Synko-pe, Tremor. Nicht bekannt: Parästhesien, Sedierung. Augenerkrankungen: Gelegentlich: Sehstörungen. Erkran-kungen des Ohrs und des Labyrinths: Häufig: Vertigo. Herzerkrankungen: Gelegentlich: Angina pectoris insbes. bei Pat. mit vorher bestehender koronarer Herzkrankheit, Palpitationen. Selten: Tachykardie. Gefäßerkrankungen: Häufig: Hitzewallungen. Gelegentlich: Blutdruckabfall, Blutdruckanstieg. Erkrankungen der Atemwege, des Brus-traums und Mediastinums: Gelegentlich: Dyspnoe, Rhinorrhoe, Husten. Selten: Gähnen. Nicht bekannt: Atemdepres-sion. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Häufig: Abdominalschmerz, Obstipation, Diarrhoe, Mundtrocken-heit, Dyspepsie, Erbrechen, Übelkeit, Flatulenz. Gelegentlich: aufgetriebener Bauch. Selten: Zahnerkrankungen. Nicht bekannt: Aufstoßen. Leber- und Gallenerkrankungen: Gelegentlich: Erhöhung leberspezifischer Enzyme, Gallenko-lik. Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: Häufig: Pruritus, Hautreaktionen/Hautausschlag, Hyperhidrosis. Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: Gelegentlich: Muskelkrämpfe, Muskelzucken, Myalgie. Erkrankungen der Nieren und Harnwege: Gelegentlich: Harndrang. Nicht bekannt: Harnre-tention. Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse: Nicht bekannt: Erektionsstörungen. Allge-meine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: Häufig: Schwächezustände (Asthenie), Ermüdung. Gelegentlich: Arzneimittelentzugssyndrom, Brustkorbschmerz, Schüttelfrost, Unwohlsein, Schmerzen, periphere Ödeme. Untersuchungen: Gelegentlich: Gewichtsabnahme. Selten: Gewichtszunahme. Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen: Gelegentlich: Verletzungen durch Unfälle. Für den Wirkstoff Oxy-codonhydrochlorid sind die folgenden zusätzlichen Nebenwirkungen bekannt: Auf Grund seiner pharmakolo-gischen Eigenschaften kann Oxycodonhydrochlorid Atemdepression, Miosis, Bronchospasmus und Spasmen der glatten Muskulatur hervorrufen sowie den Hustenreflex dämpfen. Infektionen und parasitäre Erkrankungen: Selten: Her-pes simplex. Erkrankungen des Immunsystems: Nicht bekannt: Anaphylaktische Reaktionen. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: Gelegentlich: Dehydration. Selten: Appetitsteigerung. Psychiatrische Erkrankungen: Häufig: Stimmungs- und Persönlichkeitsveränderungen, verminderte Aktivität, psychomotorische Hyperaktivität. Gele-gentlich: Agitiertheit, Wahrnehmungsstörungen (z.B. Derealisation), verminderte Libido, psychische Arzneimittelab-hängigkeit. Erkrankungen des Nervensystems: Gelegentlich: Konzentrationsstörungen, Migräne, Geschmacksstö-rungen, erhöhter Muskeltonus, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Hypoästhesie, Koordinationsstörungen. Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths: Gelegentlich: Hörstörungen. Gefäßerkrankungen: Gelegentlich: Va-sodilatation. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums: Gelegentlich: Dysphonie. Er-krankungen des Gastrointestinaltrakts: Häufig: Schluckauf. Gelegentlich: Dysphagie, Ileus, Mundulzerationen, Stomatitis. Selten: Melaena, Zahnfleischbluten. Leber- und Gallenerkrankungen: Nicht bekannt: Cholestase. Er-krankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: Gelegentlich: Trockene Haut. Selten: Urtikaria. Erkran-kungen der Nieren und Harnwege: Häufig: Dysurie. Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse: Nicht bekannt: Amenorrhoe. Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: Gelegentlich: Ödeme, Durst, Toleranz. Nebenwirkungen bei Behandlung des Restless-Legs-Syndroms: Der folgende Abschnitt enthält die unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die unter TARGIN® im Rahmen einer 12-wöchigen, randomisierten, placebokontrollierten klinischen Studie mit insgesamt 150 Patienten unter TARGIN® und 154 Patienten unter Placebo mit einer täglichen Dosis zwischen 10 mg/5 mg und 80 mg/40 mg Oxycodonhydrochlorid/Naloxonhydrochlorid beobach-tet wurden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit TARGIN® bei Schmerzen, die in der RLS-Stu-dienpopulation nicht beobachtet wurden, erscheinen in der Häufigkeitsgruppe „Nicht bekannt“. Erkrankungen des Immunsystems: Nicht bekannt: Überempflindlichkeitsreaktionen. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: Häufig: Appetitabnahme bis zum Appetitverlust. Psychiatrische Erkrankungen: Häufig: Schlaflosigkeit, Depressi-onen. Gelegentlich: verminderte Libido, Schlafattacken. Nicht bekannt: Denkstörungen, Angst, Verwirrtheitszustände, Nervosität, Unruhe, euphorische Stimmung, Halluzinationen, Alpträume. Erkrankungen des Nervensystems: Sehr häufig: Kopfschmerz, Somnolenz. Häufig: Schwindelgefühl, Aufmerksamkeitsstörungen, Tremor, Parästhesien. Gele-gentlich: Geschmacksstörungen. Nicht bekannt: Konvulsionen (insbesondere bei Personen mit Epilepsie oder Prädispo-sition zu Krampfanfällen), Sedierung, Sprachstörungen, Synkope. Augenerkrankungen: Häufig: Sehstörungen. Er-krankungen des Ohrs und des Labyrinths: Häufig: Vertigo. Herzerkrankungen: Nicht bekannt: Angina pectoris insbesondere bei Patienten mit vorher bestehender koronarer Herzkrankheit, Palpitationen, Tachykardie. Gefäßer-krankungen: Häufig: Hitzewallungen, Blutdruckabfall, Blutdruckzunahme. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums: Gelegentlich: Dyspnoe. Nicht bekannt: Husten, Rhinorrhoe, Atemdepression, Gäh-nen. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Sehr häufig: Obstipation, Übelkeit. Häufig: Abdominalschmerz, Mundtrockenheit, Erbrechen. Gelegentlich: Flatulenz. Nicht bekannt: aufgetriebener Bauch, Diarrhoe, Dyspepsie, Auf-stoßen, Zahnerkrankungen. Leber- und Gallenerkrankungen: Häufig: Erhöhung leberspezifischer Enzyme (GPT, Gam-ma-GT). Nicht bekannt: Gallenkolik. Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: Sehr häufig: Hyper-hidrosis. Häufig: Pruritus, Hautreaktionen/Hautausschlag. Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: Nicht bekannt: Muskelkrämpfe, Muskelzucken, Myalgie. Erkrankungen der Nieren und Harnwege: Nicht bekannt: Harndrang, Harnretention. Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse: Gelegentlich: Erektionsstörungen. Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: Sehr häufig: Ermüdung. Häufig: Brustkorbschmerz, Schüttelfrost, Durst, Schmerzen. Gelegentlich: Arzneimittelentzugssyn-drom, periphere Ödeme. Nicht bekannt: Malaise. Untersuchungen: Nicht bekannt: Gewichtszunahme, Gewichtsabnah-me. Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen: Gelegentlich: Verletzungen durch Un-fälle. Hinweis: Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt werden (Straßenverkehr!). Abhängigkeit kann sich entwickeln. Gleichzeitige Einnahme mit Alkohol vermeiden. Mundipharma GmbH, 65549 Limburg (Lahn) 05-14

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Arbeit und psychische Gesundheit Menschen mit erworbener Hirnschädigung im mittleren Lebensalter

wachsenen [11]. Die Forschung zur Phä-nomenologie und Behandlung des Neu-ro-Fatigue mündet in eine ähnliche Richtung und zeigt die hohe Prävalenz der Probleme [12, 13, 14].

In der (deutschsprachigen) Literatur zur neuropsychologisch-holistischen und teilhabeorientierten Rehabilitation werden die Probleme mit der Erkennung und Behandlung des organischen Psy-chosyndroms, des pseudoneurastheni-schen Syndroms und der psychophysi-schen Minderbelastbarkeit des Hirnor-ganikers aufgegriffen und mit therapeu-tischen Empfehlungen beschrieben [15, 16, 17, 18]. Auch Supprian und Naumann [19] haben unter dem Titel „Neuropsy-chiatrie – Psychiatrische Symptome bei neurologischen Erkrankungen“ eine Übersicht der Probleme publiziert.

Die kurative Medizin droht im statio-nären und ambulanten Bereich die orga-nisch-psychischen und neurokognitiven Dinge zu übersehen. Die Einführung der ambulanten neuropsychologischen Dia-gnostik und Therapie in die GKV im Jahr 2012 hat die Zulassung, Sonderzu-lassung und Ermächtigung von 100

Neuropsychologen (Stand März 2014) beflügelt. Eine Hinwendung einiger neu-ropsychiatrischer Fachärzte zur kogni-tiven Neurologie hat den Versorgungs-bedarf jedoch noch nicht wirklich ent-schärft. In der neurologischen Rehabili-tation scheint das Erkennen (testpsycho-logisches Messen und Verhaltensbeob-achtung) von organisch-psychischen und neurokognitiven Problemen der neurologischen Patienten bedarfsge-recht zu erfolgen. In den therapeuti-schen Interventionen unterscheiden sich dann die Dinge von Klinik zu Klinik und durchaus auch von Reha-Träger zu Reha-Träger wieder sehr. In den manch-mal sehr kurzen Reha-Maßnahmen von drei bis vier Wochen Dauer ist nicht ge-nügend Zeit. Möglicherweise fehlen ge-legentlich auch die personellen Ressour-cen für neuropsychologische Behand-lung oder neuropsychologisch orientier-te Ergotherapie oder die Prioritäten der Reha-Maßnahme werden anders gesetzt. Über diese Unterschiede in der Qualität der Versorgung oder über etwaige Er-gebnisunterschiede wird nicht offen und transparent gesprochen. Der Betroffene,

seine Angehörigen und nicht einmal die nachbehandelnden Ärzte haben Zugriff auf diese Qualitätsunterschiede. Der Sachverständigenrat der Bundesregie-rung für das Gesundheitswesen hat in seinem Gutachten 2014 in Kapitel 4 auf diese Problemlagen hingewiesen.

Was ist nötig?Eine erfolgversprechende Bearbeitung, Behandlung und Versorgung und das Erreichen und Wiedererreichen von so-zialer Teilhabe nach organischer Hirn-schädigung erfordert von den Beteilig-ten – speziell von den Fachärzten – die Beachtung der biopsychosozialen Fakto-ren des Krankheitsfolgenkonzeptes der WHO [17] (Abb. 3)

Die Medizin muss lernen, nicht nur die Ordnungsprinzipien der ICD son-dern auch die des Krankheitsfolgenkon-zeptes der WHO, die ICF (Internationa-le Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; www.dimdi.de/static/de/klassi/icf) zu ergrün-den. Behandelt werden müssen Funk-tions- und Fähigkeitsstörungen, Beein-trächtigung der Aktivitäten und Behin-

Abbildung 3: Biopsychosoziale Faktoren die im Rahmen der medizinischen und sozialen Rehabilitation von Menschen mit Hirnschädigung beson-ders bedacht werden müssen.

Soziale Teilhabein Gemeinschaft und

Beruf

PersonenbezogenerKontext

Umweltbezogener Kontext

Körperliche und geistige

Funktions-Fähigkeits-störungen

BeeinträchtigungenVegetative Autonomie

LebensführungWohnen – Haushalten

Arbeit und AusbildungTages-Struktur

Soziale Gemeinschaft

SozialverhaltenRessourcenFremd-Wahrnehmung

Erwartung AndererSelbstwirksamkeit

Impulskontrolle

Selbst-Wahrnehmung

(awareness)Kontrollüberzeugungen

Verdrängung (denial)

Eigene ErwartungSelbstwirksamkeit

Selbstwert (Scham)Emotionalität

Kognitive FähigkeitenPsychophysische

BelastbarkeitResilienz

Kommunikationin mehrfacher

Dimension

Mobilität in mehrfacher

Dimension

Autonomieim täglichen

Leben

Mod

ifizi

ert n

ach

[17]

Arbeit und psychische Gesundheit Menschen mit erworbener Hirnschädigung im mittleren Lebensalter Menschen mit erworbener Hirnschädigung im mittleren Lebensalter Arbeit und psychische Gesundheit

derung der Teilhabe unter Berücksichti-gung der individuellen personen- und umweltbezogenen Kontextfaktoren (ICF Praxisleitfäden BAR Frankfurt; www.bar-frankfurt.de/50.html). Daneben sind folgende weitere Veränderungen wichtig:

—Besseres (früheres) Erkennen und Aufgreifen der psychosozialen Prob-lemlagen der Patienten mit organisch-psychischen und neurokognitiven Problemen, vor allem auch der leich-ten und mittelgradigen Formen des MeH (siehe z. B. Brain-Check-Konzept der DGUV)[20]. —Kompetente Information und Bera-tung des Betroffenen und seines sozia-len Netzes, Bedarfserkennung für The-rapien und sonstige Hilfen, Planung, Umsetzen und Erfolgskontrolle der In-terventionen (und diese Aufgaben der koordinierenden Fallbegleitung aner-kennen und als spezifische Leistung personenbezogen finanzieren).

—Regionale Verfügbarkeit und Erreich-barkeit von Rehabilitationsstrukturen; komplexe Nachsorgenetzwerke grün-den, selbst um den Preis, die stationä-ren Prozesse zu verkürzen und statio-näre Strukturen zu reduzieren und umzuwandeln. —Umsetzung der Empfehlungen der Reha-Phase E und Verfügbarmachung des Leistungsspektrums, wobei einige Phase E-Leistungen deutlich besser leistungsrechtlich verankert werden müssen als bisher. —Die Neuropsychologie muss sich als di-agnostische und therapeutisch versor-gende Disziplin etablieren (Kompen-sation und Anpassung erfordern mehr als EDV-basiertes Üben einzelner Funktionen) und in der Versorgung flächendeckend verfügbar werden. —Die medizinischen und sozialen Leis-tungsangebote flexibler gestalten als bisher (ggf. auch in aufsuchender, mo-biler Form).

—Medizinische und soziale Rehabilitati-on müssen zusammenrücken und ge-zielt und frühzeitig die Ziele der gesell-schaftlichen Teilhabe (Tagesstruktur/Ausbildung/Arbeit und Lebensführung und Wohnen) reflektieren. —Leistungsbedarfe personenzentriert nicht angebotszentriert (und träger-übergreifend gültig) ermitteln und mit den Betroffenen und ihren sozialen Netzwerken aber auch mit den Trä-gern sozialer Leistungen abstimmen (Fallkonferenz-Teilhabeplanung als fi-nanzierte Leistung vorsehen).

LitERAtuRwww.springermedizin.de/neurotransmitter

Dr. med. habil. Paul ReutherZentrum für Rehabilitation, Eingliederung und

Nachsorge, Neurologische Therapie RheinAhr

Bad Neuenahr-Ahrweiler

E-Mail reuther@neuro-therapie.de

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