(Aus der Universitgts-tIautklinik KSln [Direktor: Prof. Dr. Zinsser].)

Die Beziehungen zwischen kongeni ta len En twick lungs s tSnmgen der H a u t und Defekten des Intel lekts und der Psyche.

Von tL Fischer,

SekundIirarzt.

(Eingegangen am 6. September 1920.)

Es ist eine bekannte Tatsache, dab gewisse kongenitale Migbildungen der tIaut, speziell diejenigen, die wir als Naevi zu bezeiehnen pflegen, hi~ufig mit anderen MiBbildungen, entweder der Haut oder ihrer An- hangsgebilde, oder aueh mit Migbildungen anderer Organe oder Organ- systeme kombiniert vorkommen. Wir fiihren diese Mi13bildungen zu- riiek anf keimplasmatisehe StSrungen. Als Grund Ifir das h~ufige Neben- einandervorkommen versehiedenartiger Migbildungen z. B. an der Haut und ihren Anhangsgebilden nimmt man mit in erster Linie die gemein- same Abstammung dieser yon e inem Keimblatt, dem Ektoderm an; die St6rung wird darm in diejenigen Erbeinheiten des Keimplasma ver- legt, die spi~ter zum Aufbau des Ektoderms verwandt werden (Mei- rows k y). Vielfach kombinieren sieh aber derartige giBbildungen mit solchen an Organen mesodermMer Herkunft; dann mfissen wir eine StSrung aller Erbeinheiten im Keimplasma annehmen, wobei die Erb- einheiten ffir Ektoderm und Mesoderm in verschiedenem Grade be- geiligt sein k6nnen, wodureh sieh das st~rkere Herv0rtreten ekto- bzw. mesodermaler sp~terer Sg6rungen erM~ren wiirde. Derartige Kombi- nationen yon ektodermalen und mesodermalen St6rungen sind viol be- kannt, man finder sie in groBer Zahl bei B e t t m a n n: Die Miflbfldungen der HauL, zusammengestellt. Es sind hier Ms ektodermMe StSrungen in der Hauptsaehe solehe der t taut und ihrer Ausgangsgebilde, der /-Iaare und Nggel, genannt. Ein anderes Organ, das ebenfalls ekto- dermaler I-Ierkunft ist, das sieh, ebenso wie die Epidermis, w~hrend der Entwieklung aus dem Ektoderm differenziert, das Nervensystem, seheint mir bei dieser ]3etraehtungsweise der kongenitalen Migbildungen zu wenig beaehtet zu sein. Wenn die Annahme zutrifft, dag bei ken- genitalen MiBbildungen deshalb an den verschiedensten Stellen des K6rpers und versehiedenen Organen gleichzeitig Miflbfldungen auf- treten, weil dieselben aus demselben Keimblatg hervorgegangen sind,

H. Fischer: Die Beziehungen zwisch, kongenitalen EntwickhngsstSrungea usw. 9 3

weil d b Erbeinheiten ffir d~s gemeinsame Keimbl~tt eine St6rung er- fahren haben, darm diirfen wit erwarten, dab bei den dutch keimplas- matisehe St6rungen des Ektoderms verursaehten MiBbildungen hEufig Migbildungen der Nervensystems sieh finden, das ]a ~uch ektodermalen Ursprungs ist. Kliniseh k6nnten sieh solehe Entwieklungsst6rungen des ZentrMnervensys~ems bei geringen St6rungen gar nieht, oder in sehwieheren oder st~rkeren Ausfallserseheinungen bemerkbar maehen, die den Psyehiater oder den Neurologen interessieren.

Es gibt nun eine ge ihe yon Hautanomalien, dig wit heute auf eine auf keimplasmatischen St6rungen beruhende fehlerhafte Anlage zu- rfiekfiihren, bei denen sieh h~ufiger i0sychisehe Veritnderungen linden, die sieh in geringen Graden angeborenen Sehwachsinns, der aber aueh erst sparer in die Frscheinung treten, der sieh evtl. bis zur Idiotie stei. gem kann, iuBert; andererseits finder man bei solchen Patienten ledig- lich ein eigenartiges psychisches Verhalten, vielfaeh Imbezi l l i t i t und hiufig auch Epilepsie. Es fragt sieh nun, ob diese Zust~nde rein funk- tionell sind, oder ob wir bei dem Zusammentreffen dieser psyehischen Verinderungen mit kongenitalen Entwicklungsanomalien ~ vorwiegend an ektodermalen Gebilden - - eine organische Verinderung in Form einer Entwicklungsanomalie am Zentralnervensystem - - als AbkSmm- ling des Ektoderms - - fiir diese iosyehischen Ver~nderungen verant . wortlieh maehen k6nnen bzw. maehen mfissen. Eine weitere Frage ist die, ob i i b e r h a u p t derartige geistige Abnormitaten, Me wir sit bei kongenitalen EntwieklungsanomaL;en der }taut beobachten, als auf kongenitaler Entwicklungsst6rung des Gehirns beruhend, bekann~ sind.

Die Kombinat ion yon Hautkrankhei ten, die auf keimplasmatischen St6rungen beruhen, und psyehisehen Verinderungen ist ira Vergleieh zur Kombinat ion mit anderen MiGbildungen - - z. B. solehen mesoder- malen Ursprungs - - weniger bekannt und recht wenig beaehtet, vor allem yon den Dermatologen. Trotzdem ist diese Kombinat ion so h iu- fig, daG dieses hiufige Zusammentreffen yon geistigen St6rungen mit sog. kongenitalen Migbildungen der Hau t einen atiologisehen Zusammen- hang der beiden Zustiinde nahelegen sollte. Besonders sind es Idioten und Ei0ileiotiker, bei denen das t~beraus haufige Vorkommen yon Haut- miBbildungen auffiel. Ieh gebe hier einige rein statistische Angaben fiber dieses hiufige Vorkommen yon Fer6 und M o u r o u x nach B e r g ~deder:

Unter I67 Etoilelotikern waren ]42 mit ttautver/inderungen, die folgender- mal~en untersehieden werden:

Mit Taches pigmentaires waren beh~ftet . . . . . . . . 105 Kr~nke ,, Taches erectiles . . . . . . . . . . . . 36 ,, ,, Naevi . . . . . . . . . . . . 35 ,, ,, ~olluscum . . . . . . . . . . . . 58 ,, ,, Verrues molles . . . . . . . . . . . . 18 ,,

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Bei e inem Epileptiker waren allein 71 Taches pigmentaires vorhanden. Bei 62 erwachsenen Geistesgesunden land tI al 1 o p e a u nur bei 34 Naevi (weleher Art, ist nicht angegeben).

B e r g zieht daraus den SchluB, dal~ die MSglichkeit nieht yon der Hand zu weisen ist, dab bei den Epileptikern und Idioten ein enger genetischer Zusammenhang zwischen den Hautanomalien und der be- treffenden Gehirnerkrankung besteht; er hi~lt es aber nicht ffir gereeht-

�9 fertigt, bei diesen F~llen, bei denen zusammen mit cerebrMen Sym- ptomen eine Anh~ufung yon Naevi sieh finder, den SehluI~ auf eine b e s t i m m t e EntwicklungsstSrung des Gehirns, etwa eine tuber6se Sklerose zu ziehen, solange nicht ein geniigendes Sektionsmaterial in dieser Richtung vorliegt. Gerade das Fehlen geniigender Sektionsergeb- nisse in solchen F~llen ist ein Umstand, an dem zur Zeit eine exakte Beurteilung dieser ganzen Frage noch scheitert; wir werden aber gerade dadureh, dab wit die kliniseh beobaehteten Fglle, we sieh psyehisehe St6rungen mit I-Iautmigbildungen kombinieren, oder Mle Fglle yon aus- gedehnten HautmiBbildungen bis zum Sektionstiseh verfolgen, und bei all diesen F~llen auf das genaueste auf minimalste Ver~nderungen ve t allem am Zentralnervensystem achten, die Xlgrung der Frage fiber den Zusammenhang zwisehen psyehisehen Vergnderungen und I tautano- malien wesentlieh f6rdern k6nnen. Die Autopsieergebnisse in dieser Hinsieht bei den meisten der hier in Betraeht kommenden Krankheits- bilder sind gering, mit Ausnahme vielleieht einer Erkrankungsform, der tuberSsen Sklerose des Gehirns. Ieb werde dieselben, soweit sie vorliegen, im folgenden bert~eksiehtigen; im fibrigen werde ieh mieh bei anderen Krankheitsbildern mehr auf die klinisehen Symptome be- sehrgnken miissen: auf den ttinweis des Vorkommens der psyehisehen Ver~nderungen bei der betreffenden Dermatose und auf diejenigen ob- jekgiven Symptome des Nervensystems hinweisen, die Ifir eine orga- nisehe Ver~nderung des Gehirns in dem betreffenden Falle spreehen. Dabei ist es selbstverst~ndlieh, dab sieh die Angaben nur auf Einzel- fi~lle beziehen k6nnen. Nur dutch Beobaehtung und Besehreibung mSgliehst vieler Einzelf~lle, die wir bis zur Autopsie -~erfolgen mfissen, k6nnen wir allm~hlieh zu allgemein giiltigeren Richtlinien getangen.

Von den Erkrankungen der t Iaut , bei denen vielfach geistige St6- rungen sieh linden, sind zu erwghnen, die l%eeklinghausensehe Xrank- heir, das Adenoma sebaeeum, die dystrophische Form der Epidermo- lysis bullosa hereditaria, die systematisierten verrue6sen Naevi, Tier- fellnaevi, sehwere Formen der Ieh thyos is .

Die l%eeklinghausensehe Krankheit ist wohl die bekannteste Entwieklungs- anomMie, bei der sieh neben Erseheinungen an der ttaut - - und auch an anderen 0rganen - - vielfaeh eerebrale StSrungen linden. Die Angaben fiber die tIgufig- keit des Vorkommens geistiger St6rungen bei der 1%eeklinghausensehen Krankheit sind versehieden. Manehe Autoren betonen ihre Seltenheit; t t ebra (Mraeeeks

st(irungen der Haut und Defekten des Inte]lekts und der Psyche. 95

Handbuch der Hautkrankheiten III, S. 436) hat bereits mit besonderem Naeh- druek auf die Tatsaehe hingewiesen, dag alle diese Patienten ein eigentiimliehes allgemeines Gepr~ge ihrer K6rper- und Geisteskonstitution darbieten und dag sie mehr oder wenige~ aueh geistig verkiimme%e Individuen seien. I)arier mul~ dieselben auch fiir sehr hi~ufig halten, da er die geistigen StSrungen zu den klas- sischen Symptomen der Krankheit reehnet. Als solche nennt er 1. Pigmentfiecken verschiedener Form und GrSBe, 2. Tumoren der Haut yon den bek~nnten Formen der blauen Flecken bis zu den gestielten Fibromata pendula und Tumoren der Nerven, 3. geistige St6rungen. Diese geistigen St0rungen gul~ern sieh vielfaeh in einer angeborenen geistigen Sehwgehe, die versehiedene Grade haben kann. Bei 2 Patienten mit ausgedehnter Recklinghausenscher Xrankheit, die vor kurzem in der Klinik waren, war neben den anderen Symptomen die geistige Schwgehe sehr stark ausgebildet, bei einem bis zur Demenz. ~ Bei einem dieser Patienten, der die sgmtliehen Symptome der Krankheit in auBerordentlich typiseher Weise zeigte, land sich augerdem noch eine andere AnomMie, die ieh bei l~eckling- hausenscher Krankhei~ noeh nicht besehrieben finde, und yon der ieh glaube, dal~ sie in einem gtiologischen Zusammenhang mit dem Ges~mtbild der Reckling- h~usenschen Krankheit steht. Es ist das Vorhandensein eines breiten Biindels markhal t iger Nervenfasern auf der Ne tzhau t des rechten Auges.

Normalerweise kommen markhaltige Nervenfasern auf der Netz- haut nieht vor, sie reichen nut his zur Lamina cribrosa, y o n H i p p e l (Arehiv f. OphthMmol. 49) weist darauf hin, dab das Vorhandensein murkhaltiger Nervenfasern uuf der Netzh~ut bei Neugeborenen so gut wie ausgesehlossen ist. Es handelt sieh beim Vorkommen derselben um eine postembryonale Bildung. Ferner weist er dgrauf hin, dal3 markhaltige Nervenfasern in der Netzhaut relativ hgnfig in Verbindung mit anderen Anomalien des Nervensystems zusammen vorkommen, die auf einer fehlerhaften Anlage beruhen. Von den meisten Autoren wird hervorgehoben, dab in einem grogen Bruehteil der :Fglle die mark- haltigen Fasern bei psychopathisehen Individuen beobaehtet wurden. ( W i l b r a n d und S g n g e r , Die Pathologie der Netzhaut, 1909, S. 325.) B e r n h a r d sah sie z. B. bei einem Taubstummen, tier wahrseheinlieh an tuberSser ttirnsklerose litt. Ieh bin geneigt, dieses Vorkommen yon markhaltigen Nervenfasern auf der Netzhaut bei unserem Patienten mit l~eeldinghausensoher Krankheit als ein Symptom dieser Krank- heir aufzufassen, das den anderen Symiotomen koordiniert ist, das auf eine Stufe zu stellen ist mit den iibrigen Bildungsanomalien dieser Krankheit. DaB es sieh bei diesem Vorkommen markhalgiger Nerven- fasern auf der Netzhaut um eine Teilerseheinung einer Entwieklungs- anomalie handelt, dafiir sprieht aueh der :Fall yon S a e h s a l b e r (Wil- b r a n d nnd S g n g e r , S. 326), wo die Anomalie kombiniert war mit einem Tumor des Gehirns, dutch den es zu einer Atrophie des Sehnerven kam. Es w~re dureh ophthalmoskopisehe Untersuehung der Patienten mit Reeklinghausenseher Krankheit und sonstigen Entwieklungsano- malien an der t lau t festzustellen, ob eine derartige Anomalie h~ufiger gefunden wird; andererseits wtirde es sieh empfehlen, die P.atienten mit

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markhaltigen Nervenfasern auf der Netzhaut - - es gibt deren ja rela- tiv wenige - - auI Vergnderungen an der t taut zu nntersuchen.

Ferner sind bei t~ecklinghausenscher Krankheit hgufig Sehst5rungen beob- achte~ worden, die denen bei AkromegMie entsprechen sollen. Adrian hat die- selben ziemlich oft bei Neurofibromatose beobachtet; gerade bei der zentrMen Form der Erkrankung sollen sic sich hgufiger finden. Ein Teil dieser Sehst6rungen isg durch Kleinhirnbrttckenwinkeltumoren bedingt, die ja fast stets Neurinome sind. Bei einem anderen Teil der Fglle sollen sic beding~ sein durch Tumoren, die auf das Chiasma drtioken und deren Sitz in die Hypophyse verlegt wird, und zwar in den Hinterlappen der Hypophyse, die Neurohypophyse, die naeh den Untersuchungen yon A 1 fred K o h n ~us Gli~gewebe aufgebaut ist ( W e e h s e 1 m a n n ).

Die Auffassung fiber die Hauttumoren, die Fibrome t~eekling- hausens, hat ja aueh in den letzten Jahren eine 2mderung erfahren insofern, als wir sie nach den Untersuehungen yon V e r o e a y und H e l d nieht m e h r als mesodermale bindegewebige, sondern Ms aus einem eigenartigen neurogenen Gewebe bestehend auffassen. Sic sind also ektodermaler Herkunft und in Parallele zu setzen mit den bei dieser Krankheit sich findenden Vergnderung im Gehirn. Mitteilungen fiber die pathologiseh-anatomischen Ver~nderungen am Zentralnerven- system bei Reeklinghausenseher Krankheit sind zur Zeit noeh recht ge- ring. Wir wissen aber, dug sieh die Erseheinungen dieser Krankheit einmal mehr auf der Haut, ein anderes Mal mehr oder sogar lediglich am Zentralnervensystem gugern. (Zentrale t~orm der Neurolibroma- tose.) Als pathologisehe Vergnderungen am Zentralnervensystem kennen wir Tumoren des Gehirns ( V e r o c a y , R u b r i t i u s ) und des I~fieken- marks, die als Neurinome sieh herausstellten and gesehwulstartige Ver- i~nderungen der tIirnrinde, die sehr viel Ahnlichkeit haben mit den Ver- gnderungen des Gehirns, die sieh bei tuber6ser Sklerose finden. (Or- z e e h o w s k i und N o v i e k i , B i e l s c h o w s k y . ) Wit fassen aueh die t~eeklinghausensehe Krankheit als auf keimplasmatisehen St6rungen beruhende Entwieldungsanomalie auf, wobei die Ver~nderungen an der Hant und am Nervensystem koordiniert sind. Es wgre nun noch die Frage zu untersuehen, ob und inwieweit die eerebralen StSrungen bei FMlen yon Recklinghausenseher Krankheit dureh organisehe Vergnde- rungen des Gehirns bedingt sind, wie wir sie bei der Reeklinghausen- schen Krankheit kennen. Bevor ieh auf diese Frage eingehe, will ich zungchst noch eine andere Krankheit besprechen, die mit der Reek- linghausenschen Krankheit nahe verwandt ist. Es ist dies die t u b e - rSse S k l e r o s e des G e h i r n s , eine durch keimplasmatische 8tSrung bedingte Systemerkrankung, bei .der gewisse Migbildungen der Haut so hgufig sind, dag sic vielfaeh direkt ausschlaggebend ffir die Diagnose dieser Krankheit sind.

Die Krankheit hat in erster Linie ein losyehi~trisehes Interesse, da sic sieh in ausgesproehenen Fgllen bei Idioten und Epileptikern finder. Es gibt aber

st{~rungen der Haut and Defekten des Intellekts und der Psyche. 97

auch abortive Formen, bei denen die psyehischen StSrungen weniger stark hervor- treten. Die Krankheit ist den Psychiatern, besonders im letzten Jahrzehnt, rel~tiv gut bekann~ geworden, bei den Dermatologen ist sie es trotz des grol]en Interesses, das diese Kr~nkh~it gerade ft~r den Dermatologen hat, kaum. Dieses dermatologische Interesse griindet sich ~uf die fast konstanten trod sehr typisehen Anomalien an der tIaut, die nachher noch nigher erwiihnt wcrden. Klinisch ~ul]ert sich die Krankheit in angeborener geistiger Schw~che yon den geringsten Anfiingen an, die sich steigern kann bis zur Idiotie, und in Aniiillen yon Epilepsie. Man findet deshalb die Patienten mit der tuberSsen Sklerose hauptsiichlieh in Idioten- und Epileptikeranstalten. Die ldiotie und Epilepsie in diesen F~llen unterscheidet sich in nichbs vonder Idiotie.und Epitepsie anderer Jitiologie. Man hatte bei Idioten und Epileptikern in solchen Anstalten einen fast konstanten pathologiseh- anatomischen Hirnbe~und erhoben, der charakterisiert war dutch das Vorhanden- sein ,,ziemlich sch~rf umschriebener, verhiirteter, m~nchmal geschwulstartiger Bildungen in der Hirnrinde, und das Auftreten kleiner zirka gerstenkorn- bis erbsengrol~er Tumoren in den Seitenventrikeln" (S ch uster).

Man war aber trotz dieses konstanten pathologischen Befundes lange Zeit nicht imstande, intra vitam aus den Symptomen der Idiotie und der Epilepsie allein die Diagnose tuberSse Sklerose zu stellen. Diese MSglichkeit wurde erst gegeben, als man auf die ziemlich kon- stanten Hautver~nderungen in diesen Fi~llen aufmerksam wurde, Als solehe sind zu nennen der unter dem Namen des Adenoma sebaceum {Pr ingle) bekannte symmetrische Gesichtsnaevus; ferner Vergnde- rungen an der Haut, wie wit sie bei der Recklinghausenschen Krank- heir antreffen: flache, scharf umschriebene, tiefbraune oder schwarze Pigmentflecken, angeborene depigmentierte Stellen, ferner die sog. ,,cafg-~u-lait-Flecken", behaarte warzenf6rmige Naevi; ferner pen- delnde Fibrome, die sich haupts~chlich am Hals finden und flgehen- hafte Hautverdickungen mit stark betonten Follikeln, die chagriniert aussehen, die sieh nach S e h u s t e r in der unteren Lenden- und Beeken-

gegend finden, die ich aber bei einem Falle aueh auf Schulter und

oberem Riicken sah. Weygandt wies ip der Diskussion zu dem Vor-

trag yon S c h u s t e r noch besonders auf das Vorkommen yon halb- seitigen Fibromen hin. Was die Beziehungen des Adenoma sebaceum zur tuber6sen Sklerose anbetrifft, so nimmt S c h u s t e r mit E c c a r d es als wahrscheinlich an, da/] das Adenoma sebaceum besonders im Ver- ein mit anderen Hautveranderungen, wie sie oben erwi~hnt wurden, fiir die tubcr6se Hirnsklerose pathognomoniseh ist. Zum Beweis hier- ffir weist er aueh auf die Tatsache hin, dal~ das Adenoma sebaceum im Material der Dermatologen iiul]erst selten, dagegen in Irren- und Epi- leptikeranstalten relativ hi, brig sei. Andererseits gibt es Fi~lle yon tuberSser Sklerose ohne Adenoma sebaceum. Wenn FMle yon Adenoma sebaceum (Pr ing le ) beschrieben werden rnit dem Hinweis, dal~ keine klinischen Zeichen yon tuber6ser Sklerose vorhanden seien, so mul3 hierzu bemerkt Werden, dal~ dies noch nicht das Vorhandensein tube- rSser Ver~nderungen im Gehirn ausschliel~t, andererseits mul3 bemerkt

Archly f. Dermatologie u. Syphilis. O. Bd. 13~. 7

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werden, dab der histologische Begriff des Adenoma sebaeeum P r i n g le zur Zeit noeh kein einheitlicher ist. Das Adenoma sebaceum und die tibrigen Erscheinungen an der Haut entstehen gewShnlich bereits in den ersten Lebensjahren. ~Wir betraehfen sie als kongenitMe Miftbil- dungen der Haul, die durch keimplasmatische StSrunger~ bedingt sind. Das in manchen Fiillen v0rkommende sp~tere Auftreten dieser Ano- malien sprieht nieh~ hiergegen.

Die pathologiseh-anatomisehen Veri~nderungen im Gehirn bei tube- r6ser Sklerose wurden bereits erwghnC. Naeh B i( 1 s e h o w s k y handel~ es sich bei dem Krankheitsprozeg in der Hauptsache um eine geschwuls~- mi~]ige En~wieklung der Neurogliaelemente, wobei es zu einer enormen Produktion faseriger Gliasubstanz komm~. FeI~er hat man bei Kran- ken mi t ~uberSser I-Iirnsklerose vielfach N i e r e n t u m o r e n gefunden, deren his~ologisehe Deutung~zur Zei~ niehf einheiflich ist. Naeh H a n s e r linden sich die versehiedenartigsten Kombinationen von Fettgewebe, Bindegewebe, ~uskula tur u n d Gef~gen, so daft man die Diagnosen Lipom, Fibrolipom, Leiomyom, Fibrolipomyom, Angiofibrom, ferner Angiosarkom, Liposarkom finder. I - Ianser selbs~ deu~e~ die Tumoren der Niere in dem yon ihm besehriebenen Fall als Fibro-Lipo-Leio- ~ y o m bzw. -Sarkom. Hieraus ist zur Gentige zu ersehen, dag eine ein- heitliche Auffassung in der Frage dieser Geschwtilste nich~ besteht. Dureh die Liebenswiirdigkeit yon t terrn Prof. H a n s e r , Breslau, wofiir ich ibm aueh an dieser Stelle meinen herzlichen Dank ausspreehe, er- hielf ieh Material yon den Nieren eines Falles zur histo!ogisehen Unter- suehung, die aber zur Zeit noeh nieht as i s t . AuBerdem sind Tumoren des tterzens bei tuber6ser Hirnsklerose besehrieben, die aber nur bei Patienten gefunden wurden, die sehon in den ersfen Lebens- jahren ad exitum kamen; es scheinf, dab die Lebensf~higkeif der Kinder dureh diese Tumoren sehr beschr~nkt ist. Sic sind als l~habdomyome, aus embryonalen Muskelzellen hervorgehend, besehrieben. Es handelt sieh aueh hier um sog. kongenitale EntwieklungsanomMien, und die Ver~ndermlgen an tIerz mad Nieren sind genetiseh gleieh zu se~zen denen des Gehirns mid der Haut.

Neben der gemeinsamen Genese einer keimplasmagisehen Entwiek- lungsstSrung haben die beiden Krankheitsbilder noeh manehes gemein- sam. Es finden sieh bei beiden Entwieklungss~6rungen an der Haut , die weifgehende Analogien zeigen. Zum Teil sind sie dieselben, Me die Pigmentfleeken, Fibromata loendula, weicke Warzen; aueh in dem Auf- treten des Adenoma sebaceum (Pr ing le ) in dem einen Falle liegt kein

prinzipieller Untersehied, da es sieh aueh hierbei um einen Naevus handelt. Die Vergnderungen im Gehirn bei beiden Krankheifen zeigen ebenfMls viele Analogien; O r z e e h o w s k y und N o v i e k i kolmten dureh histologische Untersuehungen den Beweis erbringen, dag beide Krank-

st0rungen der Hunt and Defekten des Intellekts and der Psyche�9 99

heiten in ausgepriigter Form an ein- und dcmselben Individuum auf- treten kSnnen (Freund). Sie ziehen daraus den Sch]uB, dab die tube- rSse Sklerose und die Recldinghausensehe Krankheit wesensgleiche Pro- zesse sind, und dab sic pathologisch-anatomiseh identisch sind. Gene. tisch wi~ren damit die beiden Krankheiten gleichartig, nur dureh die klinisehen Zeichen wfirden sieh die beiden Bilder voneinander unter- scheiden, wir bi t ten gewissermagen zwei Varianten ein und desselben Krankheitsprozesses.

Naeh dem bei dem Krankheitsbild der tuberSsen Sklerose erhobenen Hirnbefund steht es wohl auBer Zweifel, dab die geistigen StSrungen und die Epilepsie in diesen Fillen auf die organische Hirnverinderung zuriiekzuffihren sind. Bei dem nahezu gesetzmiBigen Nebeneinander- vorkommen der endogen bedingten StSrungen des Gehirns und den erwihnten Hautanomalien mfissen wit diese, wie Berg sagt, wohl als Parallelerseheinungen auffassen, deren gemeinsame Ursaehe wit in einer EntwicklungsstSrung zu suchen haben, die wit bei dem fast ge- setzmigigen Nebenemanderauftreten der Gehirnst6rungen mit Nig- bildungen der t taut bei diesem Krankheitsbild in eine Zeit verlegen miissen, wo Epidermis und Nervensystem sich noch nicht aus dem Ektoderm differenziert haben. Wegen des familii~ren Charakters der Affektion werden wir mit Me i rowsky die Ursaehe dieser St6rung in das Keimplasma verlegen, und zwar werden hier in erster Linie die- jenigen Erbeinheiten beteiligt sein, aus denen sieh spgter das Ekto- derm bildet. So wtirde sich das hgufige Nebeneinanderauftreten yon endogen bedingten St6rungen des Gehirns und Anomatien der I{aut, die auf EntwieklungsstSrungen beruhen, bei diesem Krankheitsbild erkliren.

Bei der Reeklinghausensehen Krankheit sind die Verhiltnisse in dieser Beziehung nieht so eindeutig. Es fehlen hier die efforderliehen Sektionsbefunde gerade bei solehen Fgllen, wo geistige St6rungen in ausgesprochener Weise vorhanden waren. Bei der engen Verwandt- schaft der beiden Krankheiten, der Reeklinghausenschen Krankheit und der tuberSsen Sklerose in den klinisehen Symptomen und in gene- fischer Beziehung diirfen wit die bei Reeklinghausenseher Krankheit so hiufig gefundene geistige Schwiehe, die StSrungen des Intellekts und der Psyche, nieht als Zufallsbefunde auffassen; wir werden ander- seits bei dieser Krankheit mit der Deutung gewisser Symptome als hysterisehe sehr vorsichtig sein mfissen, aueh wenn wir mit unseren Untersuehungsmethoden organisehe eerebrale Verinderungen nicht naehweisen k6nnen. Das gilt aueh fiir Gerueh- und GesehmaeksstS- rungen in solehen Fallen, K l i n g e r erw~hnt in einem Vortrag, dab hysterisehe Symptome bei der ReeMinghausenschen Krankheit gar nieht so selten gefunden wiirden. Wit werden aueh bei dieser Krank-

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100 H, Fischer: Die Beziehunget~ zwisehen kongenitalen Entwieklu~,gs-

heir in den organischen Ver~inderungen, die die Krankheit ira Zentral- nervensystem macht, die Ursache ffir die geistigen StSrungen suchen mfissen, die sich h~ufig bei der Reck]inghausensehen Krankheit finden. D~s h~ufige Zusammentreffen geistiger St6rungen mit Ver~nderungen an der Haut, die bei den meisten F~tllen yon Reeklinghausenseher Krankheit im Vordergrunde stehen, erkl~rt sich auch hier wieder durch die Abstammung vom gemeinsamen Keimblatt, dem Ektoderm, aus einer keimplasmatisehen St6rung, die auch bier -- neben St6rungen anderer Erbeinheiten -- in der Hauptsache diejenigen Erbeinheiten betroffen hat, die sparer zum Aufbau des Ektoderms verwandt werden.

Weiterhin Iinden wir derartige geistige StSrungen, wie wir sie vor, hin kennengelernt haben, relativ oft bei anderen Hautkrankheiten, die wir zu den angeborenen EntwicklungsanomMien reehnen. Es sind bier zu nennen die Epidermolysis bullosa hereditaria, systematisierte verruk6se Naevi, ausgedehnte Tierfellnaevi, Formen sehwerer Ichthyosis.

Bei einer Patientin mit der dystrophischen Form der Epidermolysis bullosa hereditaria, die sieh bei zwei Gesehwistern fand, sahen wit neben dieser Erkrankung infantilen Habitus, ausgesprochene Mikro- cephalic und eine maligne progressive Myopie. Letztere wird yon den 0phthMmologen als eine Entwicklungsst6rung aufgefagt. AuBerdem war die Patientin geistig ebenfalls ausgesproehen infantil. Autoptisehe Befunde yon Patienten mit Epidermolysis bullosa hereditaria scheinen nicht vorzuliegen, wenigstens habe ieh niehts dartiber finden kSnnen. D~ es sich hier abet aueh um eine auf En~wicklungsst6rungen beruhende Anomalie der Epidermis handelt, und bier geistige St6rungen h~ufiger gefunden werden, so glaube ieh doch, dab es aueh hier gereehtfertigt ist, diese beiden Erseheinungen als ParMlelerseheinungen aufzufassen, die ihre Ursache in einer keimplasmatisehen St6rung haben, die die Erbeinheiten des gemeinsamen Keimblatts getroffen h ~ . Es mtigte bei Autopsien derartiger Patienten besonders auf irgendwelche Hirn- anomMien geaehtet werden.

Eine weitere Affektion, mit der man eerebrale StSrungen kombiniert findet, sind die systematisierten, viel~ach hMbseitigen verruk6sen Naevi. Ich erinnere an das Bild des systematisierten Naevus in l%ieckes Lehrbuch der Hautkrankheiten, das einen verbl6deten Gesiehtsaus- druck zeigt. Neben Zeichen inte]lektueller und psychiseher Defekte finder man aueh neurologiseh nachweisbare Ausfallserscheinungen, die auf organisch-cerebrale Ver~nderungen hinweisen.

So habe ich 1912 in der Wolterschen Xhnik in l%ostock einen ~usgedehnten halbseitigen system~tisierten verrukSsen Naevus bei einer Patientih yon 20 bis 30 Jahren gesehen, die wegen Erseheinungen eines Tumor cerebri in die innere Klinik geschickt worden war. Ieh kann die folgenden Angaben lediglich nach dem Gedachtnis wiedergeben, da ich Aufzeiehuungen dariiber nicht zur Hand babe. Neben anormalem psychisehem Verhalten zeigten sich vor allen Dingen

stSrungen der Haut und Defekten des Intellekts und der Psyc.he. 101

ausgedehnte Sehst5rungen, die auf eine Beteiligung des Chiasma hinwiesen. Die Diagnose lautete auf Tumor eerebri an der Seh~delbasis in der Gegend des Chiasma opticum, das RSntgenbild best~rkte diese Diagnose. Irgendwelehe Zeiehen einer Akromegalie waren nicht vorhanden. G e r h a r d t weist auf die Koinzidenz der systematisierten Naevi mit gleiehzeitigen nervSsen Anomalien hin; als solehe werden genannt: intellektuelle St6rungen, epileptiforme Kr~mpfe, L~hnlungen und Hirndefekte. Er beschreibt einen FaU, we bei einem 6jghrigen neuropathisch belasteten Kind, das selber idiotiseh und dessen SpraehvermSgen nut angedeutet war, ein Systematlsierter Naevus bestand. Das Kind litt seit dem 3. Jahre an epileptisehen Krgmpfen. Ferner ist noeh der FM1 yon P o r t bekannt, bei dem ein Naevus verrucosus der reehten Gesiehtsh/~lfte mit gleiehzeitigen L~ihmungs- und Reizerseheinungen auf der linken K6rperhiilfte bestand, die auf eine Erkrankung der rechten Hirnhglfte hindeuten. Man hat versueht, diesen Fall ftir eine Ab- hgngigkeit des Naevus veto Nervensystem zu verwerten, wofiir ja aueh der aus dieser Uberlegung gepr~igte Name neuropathisehes Papfllom sprieht. Davon ist natiirlieh keine l~ede; wohl abet kSnnen wit mit B laschko diese beiden Affektionen als einander gleiehwertige Engwieklungsst6rungen auffassen. Albers- S e h6nbe r g erwghnt einen Fall yon systematisiertem Naevus bei einem Kind, dessen Mutter an Chorea litt. Der Naevus trat mit 7 Jahren auf, im 9. Jahre stellte sieh bei dem Kind ebenfMls Chorea ein. Beigel (naeh E s m a r e h und K u l e n k a m p f f ) be- richter tiber einen Fall, we der Naevus naeh epileptisehen Anfiillen auftrat. W e y g a n d t beriehtet von einem Fall, bei dem ihm naeh den psyehisehen Ver- ~nderungen die Diagnose tuberSse Sklerose am nachsten lag, nnd we sich ein Naevus eeratinosus in fast genau halbseitiger LokMisation zeigte. In (ter Sitzung der Dermatol. Gesellsehaft Hamburg-Altona vom 17. XII. 1919 zeigte We y g a n d t eine 39 j/ihrige Patientin, die sehwaeh begabt war und neben epfleptisehen Kr~mpfen eine Menge psyehiseher Defekte zeigte. Die l-laut grol3er KSrperfl~iehen zeigt sehr ausgedehnte papillomat6se Wueherungen yon grauer Farbe, besonders das Abdomen, die Axillargegend, die Streekseite des Untersehenkels, vet allem der l~tieken, anf dem die Papfllome annghernd segmental angeordnet sind. Er stellte aM Grund der Vergnderungen die Diagnose tuberSse Sklerose des Gehirns. Ieh selbst habe im Felde einen ausgedehnten systematisierten verrukSsen Naevus am ganzen KSrper in typiseher Aliordnung bei einem etwa 30jghrigen Manne gesehen, der wegen eigenartiger StSrungen des Intellekts und der Psyche, die sieh bei ihm in immer stgrkerem MaBe bemerkbar maehten, rtiekwgrts gesehiekt wurde. Der Kranke hatte damals bereits 3 Jahre in der Front verbraeht. Die Ver~nderungen guBerten sieh vor allem in einer Abnahme der geistigen Fs die den KngehSrigen, die ihn damals wiedersahen, besonders auffiel. Psyehiseh war er aueh stark vergndert, er war stumpf, teilnahmlos, gedriiekt. Der Patient will seit 8--9 Monaten viel an Kopfsehmerzen leiden, die in letzter Zeit st~irker geworden sind. Epilepsie wurde nieht beobaehtet. Von neurologiseher Seite isg damals die Diagnose auf eine funktionelle Erkrankung (+ Hysterie), keine organisehe Erkrankung gestellt worden.

Mit Riieksieht auf die vorhin erw~hnten Fi~lle mSehte ieh abet zu bedenken geben, ob n ieh t doch bier eine organisehe Hi rnver~nderung ,

etwa im Sinne einer tuber6sen Sklerose, vorgelegen haben kann, die objek~iv naehweisbare neurologische Veranderungen nieht maehte. - - Der systematis ier te Naevus is t eine auf keimplasmatische S t6rungen beruhende Entwioklungsanomal ie der H a u t u n d ftir die Koinzidenz dieser Vergnderung mit eerebralen S~6rungen, die hier ja zum Teil als organisohe, dutch die neurologische Unte r suehung naehgewiesen wur-

102 it. Fischer: Die Beziehuagml zwisehen kongenitalen Entwickhngs-

den, gilt dasselbe, was vorhin bei der tuber6sen 8klerose und der Reek- linghausenschen Krankheit gesagt wurde. Autopsieergebnisse scheinen hier gar nicht vorzuliegen, so dal3 wir hier lediglich auf Vermutungen angewiesen sind. Lediglich autoptische Hirnbefunde solcher Fglle k6nnen unsere Kenntnisse hier f6rdern.

Dieselben Oberlegungen gelten f/ir die Ichthyosis, wo man auoh bei sehweren Fgllen vielfach 'geistige Defektzustgnde findet. Wir mfissen auch hier daran denken, dal3 bei dem Vorhandensein von gei- stigen 8tSrungen bei dieser kongenitalen Entwicklungsanomalie die Ur- saehe hierfiir in derselben EntwicklungsstSrung des gemeinsamen Keim- blasts, des Ektoderms liegen kann, Aueh in diesen Fglien kSnnen wir siehere Unterlagen fiir diese Vermutung lediglieh dutch Autopsiebe' funde erlangen. Das gleiehe gilt aueh fiir die Dar-ersehe Dermatose.

Das Auffallende bei all diesen Krankheitsbildern ist, dal3 sieh gei- stige StSrungen so oft zusammen mit Ver~nderungen auf der Haut manifestieren, die wit als auI kongenitaler EntwieklungsstSrung be- ruhend auffassen, und zwar handelt es sieh bei diesen eerebralen St6- rungen um Epilepsie und um Defekte des Intellekts und der Psyche versehiedenster Grade, die zwar an und flit sieh uneharakteristiseh sind, yon denen abet den Psyehiatern and Neurologen bekannt ist, dab sie auf angeborenen Entwieklungsanomalien beruhen k6nnen. Dieses hgufige Nebeneinandervorkommen dieser eerebralen StSrungen mit kongenitalen EntwiekIungsanomalien der Haut legt den Gedanken nahe, daft wir es in diesen Fgllen mit Entwieklungsst6rungen in zwei Systemen, dem Haut- und Nervensystem, nebeneinander zu tun haben. Der Sehliissel zum Verstgndnis dieses Nebeneinanderauftretens yon EntwieklungsstSrungen an Haut- und Nervensystem ist gegeben in dem gemeinsamen Keimblatt, dem Ektoderm, aus dem sieh Epidermis und Nervensystem differenzieren. Bei dem hgufigen Nebeneinander- vorkommen yon Entwieklungsst6rungen an beiden Abk6mmlingen des gemeinsamen Keimblatts miissen wir die eingetretene StSrung zweck- mggig in eine Zeit verlegen, we das Keimblatt flit beide, Epidermis und Nervensystem, noeh ein gemeinsames war, we die Differenzierung in Epidermis und Nervensystem noeh nieht stattgefunden hatte. Diese Theorie, die F e i n d e l aufgestellt hat, gewinnt durch das h~ufige Neben- einanderbestehen yon kongenitalen Anomalien der Haut und eerebralen St6rungen, fiir die wit in einem Teil der Fglle EntwieklungsstSrungen des Gehirns kennen, sehr an Wahrseheinliehkeit. Nun sind aber die genarmten Krankheitsbilder vielfaeh familiar and erblieh. Dieser Urn- stand hat M e i rows k y veranlaBt, die Einwirkung aui das gemeinsame Keimblatt noeh waiter zuriiekzuverlegen, in das Keimplasma, and zwar sieht er die Ursaehe in ,,einer St6rung aller derjenigen Erbein2 heiten, die sieh am Aufbau des Ektoderms beteiligen und deshalb korre-

StSrnngen der Haut und Defekten des Intellekts und der Psyche. 103

lationsgema~ auch alle Organe treffen, die dem gleichen Keimbla~t entsprechen". Dal~ bei einer derartigen Alteration des Keimplasma auch die Erbeinheiten des Mssoderms mitbeteiligt sein kSnnen und es vielfach sind, sei hier nut erwghnt; es spiett alas abet bei der Betrach- tung der uns interessierenden Frage des haufigen Nebeneinanderauf. tretens yon kongenitalen Hautanomalien und cerebralen StSrungen eine nebens~tchliehe Rolle.

Das vorstehend Gesagte tiber die Beziehungen zwischen Hautver- ~tndernngen und cerebralen StSrungen will und kann keinen Ansprnch auf Vollstgndigkeit maehen. Es soil lediglich eine Anregnng geben, auf derartige Beziehungen zu achten und solche Falle zu verfolgen. Das Vorhandensein dieser Beziehungen ist viel zu wenig bekannt und noch weniger beachtet, gerade auch bei den Dermatologen. Gerade der Dermatologie bietet sich hier Gelegenheit, mit anderen medizinisehen Disziplinen in innige Beziehungen zu treten, in erster Linie mit der Neurologie und Psychiatrie. S c h u s t e r , ein erfahrener Kenner der tuber5sen Sklerose, sagt, daft ein gehauftes Auftreten yon Hautano- malien der vorhin genannten Art in neuropathischer Hinsieht iramer als suspekt gelten muft. Anderseits sollte der Psychiater und Neuro- loge bei eerebralen StSrungen, die auf einer Entwicldungsanomalie be- ruhen kSnnen, stets der Untersuchung der Haut eine grSl~ere Aufmerk- samkeit widmen und nach Hautveranderungen der genannten Art fahnden, bei dem Patienten sowohl wie bei seinen AngehSrigen, Eltern und Geschwistern. Derartige Veranderungen kSnnen oft einen with- tigen Anhaltspunkt far die Diagnose geben, wie wir bei der tuberSsen Sklerose gesehen haben. Von grSl3ter praktischer Wichtigkeit ist ferner die genaue Untersuchung tier Haut der Epileptiker. Bei tuberSser Sklerose ist manchmal das einzige cerebrale Symptom die Epilepsie. Warden wir bei einem Epileptiker multiple Hautmi~bildungen oder gar ein Adenoma sebaceum finden, so ware dies ein wiehtiger Finger- zeig, daft es sich bei der Epilepsie in dem genannten Falle um eine Teilerseheinung der tuber~sen SMerose handeln kSnnte und man ware vielleicht dadureh imstande, worauf aueh Berg aufmerksam maeht, manehen Fall yon Epilepsie yon der genuinen Epilepsie zu trennen. Ferner w~re bei Nierentumoren immerhin an tuberSse Slderose zu denken, und auch hier kSnnten Befunde yon Mi~bildungen auf der Haut den Verdacht auf tuberSse Slderose verstarken, was nieht unwesent- lieh ist, da bei tuberSser Sklerose gewShnlieh beide Nieren befallen sind und bei evtl. Exstirpation einer Niere die Funktionsfghigkeit der anderen in diesem Fall doeh sehr in Frage gestellt ist; K i r p i c z n i k erwghnt bei einem Fall v0n tuber6ser Hirnsklerose mit Nierengeschwulst, dal3 der Vater naeh einer Nierenoperation starb, der Sohn wegen Nieren- tumor operiert wurde. Zu einem wichtigen differentialdiagnostischen

104 H. Fischer: Die Beziehungen zwischen kongenitalen Entwicklungs-

Hilfsmittel k6nnen ferner Hautmil]bildungen der genannten Art werden bei I-Iirntumoren, und zwar kennen Mr solehe bei Reeklinghausenscher Krankheit, bei der tuberSsen Hirnsklerose und den systematisierten verruk6sen Naevi, wenn diese Kenntnis aueh hier an unserem thera- peutisehen Handeln kaum etwas i~ndern wfirde. Es gibt ja Formen der Recklinghausensehen Krankheit, we sich lediglich oder fast lediglich Ver~nderungen am Zentralnervensystem linden. Die Prognose des Leidens wfirde bei einer dureh den Nachweis yon HautmiBbildungen gesicherten Diagnose auf Recklinghausensehe Krankheit eine andere sein, wie bei anderen Hirntumoren.

l~fir den In~ernisten k~me der Naehweis yon den erw~hnten Haut- miSbildungen in Frage bei kongenitalen Herzfehlern in frfihem Alter und bei lange dauernden Albuminurien, da er hier einen Hinweis auf eine evil. vorhandene tuberSse Sklerose geben k6nnte.

Den Augenarzt interessieren derartige MiBbildungen der t taut , wenn es sieh um Sehst6rungen handelb, die Miniseh auf I-Iirntumoren hin. deuten; ebenso w~ren gleiehzeitig vorhandene ttautmiBbildungen fiir die Frage der Bedeutung markhaltiger Nervenfasern yon Interesse. Der Ohrenarzt wird sieh naeh Hautmigbildungen umsehen bei zentral bedingter Taubheit, bei Aeustieustumoren.

Von grol3er Bedeutung seheing mir abet die Kenntnis des h~iufigen Zusammentreffens yon ttautver~nderungen mit St6rungen des Intellekts und der Psyche ffir den S e h u l a r z t zu sein. Er wird haufig in die Lage kommen, dag ihm Kinder vorgestellt werden, die in der Sehule nieht reeht vorw~rts kommen, die dutch ein sonderbares Wesen auffMlen, oder die sogar Krampfe bekommen. Gerade bei der Beurteilung der- artiger Kinder kann eine genaue Untersuehung der Haut auBerordent- lithe Dienste leisten und das Kind vor falseher Behandlung bewahren. Finder der Sehularzt bei einem solehen Kind Hautver~nderungen der Reeklinghausensehen Krankheit oder der tuberSsen Sklerose, oder einen Tierfell- oder systematisierten Naevus, ausgedehnten Albinismus, Zei- ehen einer Epidermolysis bullosa oder eine sehwere Iehthyosis, so mug das ffir ihn ein Zeiehen sein, dab es sieh bei dem Kinde um einen an- geborenen Sehwaehsinn, um angeborene Defek~e handeln kann u n d e r kann auf Grund dieser Kenntnis eine entspreehende Unterbringung des Kindes in einer daffir geeigneten Unterriehtsanstalt, we man auf diese M~ngel Rfieksieht nimmt, verifigen. Gerade ffir den Sehularzt seheint mir aus diesem Grunde die Kenntnis der h~ufigen Koinzidenz cere- braler St6rungen mit Hautanomalien besonders ~eht ig .

Unsere Kenntnis fiber diese Beziehungen kann nut gef6rdert werden dutch genaue klinisehe Beobaehtung derartiger Fiille und ihre Mit- teilung, und dureh m6gliehst viel autoptisehe Ergebnisse. Es mug versueht werden, eine mSgliehst groge Zahl yon Patienten mit den

stiirungen der Haat and Defekten des Intellekts und der Psyche. 105

g e n a n n t e n Anomal ien zur Autopsie zu bekommen. Fi i r den Patho- logen muB das Vorhandense in yon MiBbildungen u n d anderen Ver- ~nderungen auf der Hau t , wie sic vorh in erw~hnt sind, stets ein Finger-

zeig seth, m i t besonderer Sorgfalt i n solchen F~Uen das Gehirn zu se- zieren; leider s ind die Veri~nderungen hier vielfach so gering, dag sic leicht der Beobach tung entgehen k6nnen. Ebenso muff, auch wenn keine kl inischen Da t en vorliegen, wie H ~ n s e r dies fordert, der zu- i~llige Befund y o n Nie ren tumoren immer darauf achten lassen, ob sieh

im Gehirn keine Ver~nderungen yon tuber6ser Sklerose l i nden u n d ebenso naeh Hau tve r~nde rungen fahnden lassen. Unsere K e n n t n i s yon den organisehen Ver~nderungen im Gehirn bet den uns interessiorenden Krankhe i t sb i lde rn s ind zur Zeit noch recht gering. Durch l~tngere Zeit fortgesetztes Zusammenarbe i t en yon Kl in ike rn der versehiedensten Disziplinen, durch Vel~olgen der F~lle bis zum Exi tus , u n d sehlieB- fiches Zusammenarbe i t en mi t dem Pathologen wird sigh aber in n ieh t allzu lunger Zei~ eine ausreiehende K e n n t n i s tiber die pathologiseh- ana tomisehen Grund lagen der cerebralen StSrungen bet ihrem hSufigen Z u s a m m e n v o r k o m m e n mi t gewissen E n t w i c k l u n g s a n o m a l i e n der H a u t erm6gliehen lassen.

Literatur. A d r i a n , Beitr. z. klin. Chir. 31, 1901. Zentralbl. f. d. Grenzgeb. d. Med. u.

Chimrg. 6, 1903. - - A l b e r s - SchSnbe rg , Dtsch. reed. Wochenschr. 1895, S. 350.-- Ber t m ~ n n , In die ~orphologie der 1Kil~bildungen des Mensehen und der Tiere. III. Tell, VII. Lieferung: Die l~IiBbildungen der I-Iaut. - - B 1 a s c h k o, Die ~Nerven- ,~erteilung in der Haut usw. Beilage zu den Yerhandlung.en der Deutsehen Dermatol. Gesellschaft, VII. XongreB. Breslau 1901. ~ Berg, Uber die klinische Diagnose der tuberSsen Sklerose und ihre ]~eziehungen zur Neurofibromatose. Zeitschr. L d. ges. Neut. u. Psych. 2~. 1914. - - ]~ie lsehowsky and G a l l u s , Vbcr t~berSse Sklerose. Journ. f. Psychol. u. Neurol. 20, Erganz.-Heft 1. - - B e r n h a r d , Berl. klin. Woehensehr. 1907, Nr. 15. - - E s m a r c h und X u l e n k a m p f f , Die elephan- tiastischen Formen. Hamburg 1885. - - ~ r e u n d , ~ber die tuberSse Itirnsklerose and ihre Beziehungen zu I-Iautnaevi. Berl. kJin. Wochenschr. 1918, Nr. 12. - - I I a n s e r , Nieren und Herzgeschwiilste bet tuberSser ttirnsklerose. Berl. klin. Wochensehr. 1918, Nr. 12. - - v. H i p p e l , Arch. f. Ophthalmol. 49. - - He ld , Entwieklung des Nervengewebes bet den Wirbeltieren. Leipzig 1909. - - Ki r - p i c z n i k , Ein Fall yon tuber6ser Sklerose mit gMchzeitigen multiplen Nieren- gesehwfilsten. Virchows Archiv 20, 2, Heft, 3. 1910: - - K l i n g e r , Ges. der Charit6- ~irzte yore 6. VI. 1912 off. Protokoll. Berl. klin. Wochenschr. 1912, S. 1491. Kuf s , Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. 13. - - Me i rowsky , Uber die Ent- stehung der sog. kongenit. Migbildungen der Haut. Dieses Archiv 127. - - Orzechewsky and N o v i c k i , Zur Pathogenese u. path. Anat. der multiplen Neurofibromatose u. der tub. SMerose. Zeitsehr. L d. ges. Neur. u. Psych. 1 I. 1912.-- P o t t , Uber Papilloma neuropathicum. Jahrb. f. Kinderheitk. 1888, S. 432. - - I ~ u b r i t i u s , Operationen in der hinteren Sch~delgrube. Beitr. z. kiln. Chir. 63. 1909. - - S e h u s t e r, Beitr~ge zur I(linik der tub. Sklerose des Gehirns. Zeitschr. f. Nervenheilk. 50, 96. 1914 und Dermatol. Zentralbl. 1914, Nr. 17, S. 2. - - Vero- cay , Zieglers Beitr~ge z, allg. Path. u. patho]. Anat. 48. 1900. - - W e c h s e l m a n n , Ober osteomalacischeVer~nderungen bet Neurofibromatose. Festschr. Z Unna I.