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Fallvorstellung Station 84 - Nephrologie
18.11.08
Dr. med. Ferruh Artunc
Die Bewertung von erhöhten Die Bewertung von erhöhten TroponinTroponin--WertenWerten bei bei terminalerterminaler NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz
Der FallDer Fall
• 61-jährige Dialysepatientin stellt sich mit linksthorakalen Schmerzen in der chirurgischen Ambulanz vor
• Z.n. mehrfacher Shuntrevision am li. Oberarm bei Aneursyma spuriumsowie persistierender Schwellung
• Grunderkrankung: – Seronegative rheumatoide Arthritis mit AA-Amyloidose
– Manifestationen:• Renal, Dialysepflichtigkeit seit 2006
• Intestinal, klinisch zunehmend wäßrige Diarrhoen
• Schilddrüse, Z.n. Strumektomie 2007
• Zunehmende Verschlechterung des AZ und EZ– Beginn einer intradialytischen parenteralen Ernährung
Röntgen ThoraxRöntgen Thorax
LaborLabor
• Leukos 11300/µl, 88% Neutrophile, Hb 10,7 g/dl, Thrombos 309 000/µl
• CRP 3,1 mg/dl, Ges. eiweiss 5,2 g/dl, Albumin 2,5 g/dl
• Krea 3,2 mg/dl, Harnstoff 44 mg/dl
• Na 132 mM, K 3,5 mM, Ca 2,0 mM, Phosphat 0,9 mM
• TSH 237 mU/l, fT4 10 pM (12-23), fT3 1,5 pM (3,5- 6,5)
• Kardiale Marker:
– BNP 786 ng/l
– CK 37 U/l (<180)
– Troponin I 0,33 µg/l (<0,1)
• => Verlegung in die Medizinische Klinik
EKGEKG
EchokardiographieEchokardiographie
• normal große Herzhöhlen
• keine höhergradigen Klappenvitien
• gute systolische LV-Funktion, kein Nachweis regionaler WBST
• konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit Myokardtexturvermehrung (Septumdicke 18mm)
• diastolische Relaxationsstörung
VerlaufVerlauf
• Beschwerden spontan rückläufig
• CK im Verlauf: 35 U/l• Troponin im Verlauf: 0,33 µg/l
• keine Koronarangiographie erfolgt
Wie ist eine geringe Wie ist eine geringe TroponinTroponin--ErhöhungErhöhungbei Dialysepatienten zu werten ?bei Dialysepatienten zu werten ?
TroponinTroponin bei Pat. mit Nierenerkrankung bei Pat. mit Nierenerkrankung --11--
• 1994 erste Berichte über Erhöhung der Troponin - Konzentration bei Dialysepatienten:
– In 46% erhöhte Troponin T-Konzentration
– In nur 1,5% Troponin I-Konzentration
– Problem der Kreuzreaktion des Trop.T-Test der 1. Generation mit Skelettmuskeltroponinen (Hafner et al., Clin Chem 1994;40:1790-1)
• mit einem Trop.T-Test der 2. Generation– erhöhte Troponin T-Konzentration in 17%
– erhöhte Troponin I-Konzentration in 12% (Wayand et al., Clin Chem 2000;46;1345-50)
• Endpunktstudien zwischen 1996 - 1999 zeigten keine eindeutige prognostische Bedeutung der Troponin T-Erhöhung bei Dialysepatienten
– Allerdings meistens Single-center-Studien mit kleiner Kohortenzahl <100(Apple et al., Am J Kidney Dis 1997;29:399-403; Mockel et al., Nephrol Dial Transpl 1999;14:1489-95; Musso et al., Clin Biochem 1999; 32:125-30)
TroponinTroponin bei Pat. mit Nierenerkrankung bei Pat. mit Nierenerkrankung --22--
• prospektive Studie an n = 773 chronischen HD-Patienten– Medianes Alter 62 Jahre, 56% männlich, mediane Dialysedauer 1,6 J– Follow-Up über 3 Jahre– zu Beginn Messung der Troponin I und T-Konzentration (letzterer mit einem Test der 3.
Generation)– in 19% Erhöhung der Trop. T (>0,1µg/l), in 6% Erhöhung der Trop. I (>0,1µg/l)
(Apple et al. Circ 2002; 106:2941-2945)
TroponinTroponin bei Pat. mit Nierenerkrankung bei Pat. mit Nierenerkrankung --33--
• Meta-Analyse von Khan et al. (Circ 2005; 112:3088-96)
– erhöhte Troponin-Konzentration sind prädiktiv für eine erhöhte Mortalität bei Dialysepatienten
Troponin T > 0,10 µg/l Troponin I > 0,10 µg/l
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20
Troponin T-Konzentration, µg/l
Trop
onin
I-K
onze
ntra
tion,
µg/
l
r = 0,69
TroponinTroponin--WerteWerte bei unseren eigenen bei unseren eigenen DialyseDialyse--Patienten (n=27)Patienten (n=27)
• Bestimmung der Troponin I - und Troponin T - Konzentration (extern Labor Limbach, Heidelberg)
0
10
20
30
40
50
60
70
< 0,01 0,03 - 0,10 > 0,10
Troponin-Konzentration, µg/l
An
teil
der
Pat
ien
ten
, %
Troponin I
Troponin T
Wie erklärt sich diese geringe Wie erklärt sich diese geringe TroponinTroponin--ErhöhungErhöhung bei Dialysepatienten?bei Dialysepatienten?
KardiovaskuläreKardiovaskuläre Mortalität Mortalität bei Dialysebei Dialyse--Patienten Patienten
(Foley et al., Am J Kidney Dis 1998; 32:S112-9)
Todesursachen bei Dialysepatienten Todesursachen bei Dialysepatienten --11--
• Daten von der Quasi Niere, Bericht 2004/05
Todesursachen bei Dialysepatienten Todesursachen bei Dialysepatienten --22--
• Akute ischämische Ereignisse (ACS) weniger häufige Todesursache:
Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --11--
• Mehrbelastung des Herzens durch Hypertonie, Gefäßsteifigkeit undHypervolämie => LV Hypertrophie
Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --22--
• 83% aller HD-Patienten sind hypertensiv (MDRD-Studie, 1999)
Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --33--
• Verkalkungen der Gefäße und Klappen
Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --44--
• Verkalkungen der Koronarien können schon früh nachgewiesen werden
• …und sagen das Gesamtüberleben voraus.
(Block et al., Kidney Int 2007; 71:438-41)(Goodman et al., NEJM 2000; 342:1478-1483)
KardiovaskuläreKardiovaskuläre Risikofaktoren in Risikofaktoren in nierenkranken Patientennierenkranken Patienten
KardiovaskuläresKardiovaskuläres Risiko Risiko in Abhängigkeit von der GFRin Abhängigkeit von der GFR
(Vanholder et al., Nephrol Dial Transpl 2005; 20:1048-56)
Der vorliegende FallDer vorliegende Fall
• Diagnose:
– Kardiale Amyloidose im Rahmen der seronegativen Arthritis
• Zunahme der Septumdicke im Verlauf der letzten Jahre:
– 2006: 11 mm
– 2007: 13 mm
– 2008: 18 mm
• Troponin I-Konzentration 2006: 0,05 – 0,12 µg/l
• Zunehmende Amyloidose im Bereich des Gastrointestinaltrakts
– Diarrhoen
• Untersubstitution mit L-Thyroxin bei Resorptionsstörung
– Umstellung auf L-Thyroxin i.v.
ZusammenfassungZusammenfassung
• Troponin-Werte sind bei Niereninsuffizienz verwertbar:
– Anstieg über der Zeit:
� akuter Myokardinfarkt
– Geringe Erhöhung ohne Anstieg:
� Urämische Kardiomyopathie
� Hochrisiko-Patient mit hoher kardiovaskulären Morbidität und Mortalität
• Aufgrund der höheren Sensititivität ist das Troponin T dem Troponin I in diesem Kollektiv überlegen