Die Bedeutung der Konstellation Für die Entstehung und den Verlauf der Lungentuberkulose

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  • KLINISCHE WOCHENSCHRIFT I I . JAHRGANG Nr. i6 I6. APR IL I932

    0BERSICHTEN. DIE BEDEUTUNG DER KONSTELLATION FOR DIE

    ENTSTEHUNG UND DEN VERLAUF DER LUNGENTUBERKULOSE.

    Von

    N. PH. TENDELO0. 0egstgeest.

    Vide Naturerscheinungen scheinen auf dell ersten Anblick durch einen einzigen Faktor hervorgerufell zu werdell, wgh- rend sich aber bei fortgesetzter Forschung ergibt, dab sie durch ein Zusammentreffen mehrerer, mitullter zahlreicher Faktoren entstehen. Je welter man forscht, um so aus- gedehnter erscheint der Zusammenhang einer solchen Er- seheinung mit ihrer Umwelt zu sein. Die ihre Entstehung bewirkenden Faktoren beeinfiussen bzw gndern sich w/thrend der Wirkung, d. h. wghrend der Entstehung der Erscheinung, ein- oder gegenseitig. Sie sind alle unentbehrlich ffir die Ent- stehung einer genau bestimmten Erscheinung. Wir gewlnllen mallchmal die l~berzeugung, dab wir die Faktoren nur zu einem kleinen Teil kennen. Aber sofern sie sich uns zeigen, erkennell wir oft, dab sie in eiller bestimmten rgumlichen und zeitlicher~ Anordnung eine Konstellation bilden. Die durch eine bestimrnte r/iumliche und zeitliche Anordliung ihrer Faktoren yon bestimmter Stgrke gebildete Konstel- lation bedingt eille bestimmte Wirkung. Die Einwirkung sXmtlicher Faktoren aufeinallder bedeutet die Wirkung der Konstellatioll. Die ,,Ursache" einer Erscheinung ist ihre Konstellation.

    Wit erkennen dies nicht allein bei Erscheinungen der toten, aber auch bei solchen der lebenden Natur, bei patho- logischen ebenso wie bei physiologischen Wirkungen. So auch bei Infektionen fiberhaupt und bei Tuberkulose als beson- derem Fall. Die Empfgnglichkeit ffir eine bestimmte In- fektion, und so auch die ffir Lungentuberkulose, stellt an und ffir sich eine I(onstellation allgemeiner Eigellschaften des Organismus mit 6rtlichen anatomischen bzw. Gewebs- eigenschaften der Lunge dar. Diese Konstellation weist nicht nur mehr oder weniger groBe individuelle Verschiedenheiten, sondern auch Schwankungen bei demselben Individuum auf, und zwar je nach seinem Alter, Ernghrungszustand, Er- mfidung, Ersch6pfung und augenblicklichen Zustand fiber- haupt. Dazu k6nnen dann lloch Ver/inderungen jener Eigen- schaften kommen durch exogene Schgdigungen, durch Gift- wirkung, andere Infektionen, klimatische Einflfisse usw.

    Komplikationen, wie z. B. Grippe, k6nnei1 durch all- gemeine oder 6rtliche Anderuug der I(onstellation, wie z. B. durch Bronchitis (s. spXter), EinfluB ausfiben.

    Allergie kann eine die Wirkung f6rdernde oder hemmende Rolle spielen als Faktor in der Konstellation, man mug sie aber nachweisen und ist bisher nicht berechtigt, sie je als alleinige Beherrscherin des Zustandes vorauszusetzen. Wir sind auch nicht berechtigt anzunehmen, dab jede vom Virus bewirkte VerXnderullg die tuberkul6sen Vorggllge beein- fiusse.

    Schon mancher anscheillelld normale Mensch, der aus dem Tiefland ins Hochgebirge zieht oder umgekehrt, ffihlt sich unwohl, mitunter in einem solchen Mage, dab er heimkehrt. DaB nicht alle Kranken mit Lungentuberkulose den gleichen EinfluB einer gleichen KlimaverAnderung erfahren, kann somit nicht wundernehmen. Es ist dabei die Frage zu be- antworten, welche Unterschiede der illdividuellell Kon- stellation dafiir verantwortlich zu machen sind: Unterschiede der allgemeinen konstitutionellell Eigenschaften, der tuber- kul6sen Lungenvergnderungen, oder beides. Jedes Klima,

    Klinische Wochenschrift, xr. Jahrg.

    jede Witterung stellt all und ffir sich eine Konstellation ~ugerer FaktoreI1 dar, die mit der Konstellation der in- dividuellen Faktoren eine Kollstellation bildet, welche die Wirkung bei dem Individuum bedingt. In Davos versucht man die Eigenschaften des Luffkreises genau zu erforschen /DoRO u. a.).

    Die verschiedelien Faktoren einer Konstellation k6nnen sich ein- oder gegenseitig beeinflussen. Dies mfissen wir yon vornherein Ifir m6glich halten nach Analogie yon einigen Beobachtungen. Im allgemeinen dtirfte man dartiber einig sein, dab Anderungen des Allgemeinzustandes dell tuber- kul6sen Vorgang in der Lunge beeillflussen k6nnen und um- gekehrt. Aber auch die allgemeinen Erscheinungen wie der Schlaf, der ErnAhrungszustand und die Tgtigkeit verschie- dener Organe auBer der Lunge verm6gen sich ein- oder gegen- seitig zu Xndern. Auf diese Wirkungen gehen wir n icht ein.

    Die gleichen Faktoren werden oft im nahezu gleichen Mal3e die Entstehung wie den Verlauf beeinflussen bei schein- bar gleicher Konstellation. Wir dfirfen dies jedoch nicht ffir alle ohne weiteres als notwendig voraussetzen, wie wir weiter unten ersehen werden.

    Wir wenden im folgenden unsere Aufmerksamkeit auf die tuberkul6sen VerAnderungen der Lunge als Ausgangspunkt.

    Zur 6rtlichell Konstellation geh6ren die 6rtIichen Eigen- schaften der Lunge im morphologischen und funktionellen Sinne und die Eigenschaften des Virus, die wit der I(firze wegeli als Virusst/irke andeuten. Diese umfal3t das Produkt der Bacillenzahl mit ihrer mittleren Virulenz, vermehrt mit etwaigem gelockertem ,,gel6stem" Gift; dabei bleibe dahin- gestellt, ob es sich um einen eillzigen oder um mehrere che- mische Stoffe handelt. Wir dfirfen i l i cht einseitig ohne weiteres entweder den Eigenschaften des Orgallismus oder denen des Virus die krallkhaften Erscheinungen zuschreiben; wir mfissell im Gegenteil immer die Konstellation aller menschlichen und Viruseigenschaften m6glichst vollst~ndig zu bestimmen suchen. Delln sie allein bedingt s~mtliche Erscheinungen, wenn auch in bestimmtell Fgllen mensch- liche, in anderen bakterielle Faktoren besonders augenfAllig erscheinen. Wit k6nnen dies auch so ausdrficken: die augen- blicklichen Erscheinungen werden bedingt durch das Verh~ltnis von Viruseigenschaften (Virusst~rke) zur 6rtlichen Empfgng- lichkeit als Audruck der I(onstellation s~mtlicher allgemeiner ulId 6rtlicher menschlicher Eigenschaften, die ffir die Ent- stehung bzw. den Verlauf der Tuberkulose yon Bedeutllng sind.

    Finden wir bei der Autopsie mehr als einen tuberkul6sen Herd im I(6rper, oder genauer: in der Lunge, so k6nnte die Bestimmung des relativen Alters dieser Herde fiber ihren genetischen Zusammenhang entscheiden, weil ein jfingerer Herd nicht der Ursprulig eines Alteren sein kalln. Er muB freilich andererseits nicht aus dem Alteren Herd, sondern er kalln auch unabhgngig davon entstanden sein. Es k6nnte auch ein Herd metastatisch aus einem anderen hervorgegangen sein, ohne dab ein verschiedenes Alter nachweisbar ware.

    Die Beantwortung der Frage nach dem relativen Alter ist aber sehr hgufig nicht so sicher m6glich, wie sie auf den ersten Ablick vielleicht erscheinen mag. Die dazu in Betracht kommenden Merkmale der Herde sind zum Teil anatomischer, zum Teil histologischer Natur.

    Zu den anatomischen Merkmalen geh6rt die relative Gr6fle der Herde, die man nicht seltell hat entscheiden lassen, als ob gr6Bere Herde sicher Alter w~ren als kleinere; man hat dies sowohl ffir K~tseherde, fibr6se Herde als auch fiir Ge- schwfire gelten lassen. Es ist aber eine willkfirliche Voraus-

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  • 666 KL IN ISCHE Xu

    setzung, dab ein gr6gerer Herd Mter W~tre als ein kleiner Herd gleicher oder ungleicher Natur. Sie w~re nur dann berechtigt, wenn die Faktoren fiir die nach ether bestimmten Zeit er- reichte Gr6Be iiberall und immer gleich wAren. Dies trifft aber keineswegs tiberall und immer, ja vielmehr nur ausnahmsweise zu, ebenso ftir tuberkul6se und nichttuberkul6se infekti6se Entziindungsherde wie iiir ]31astome:

    Ein scirrh6ser Iirebs der Brustdriise kann kleiner sein als das metastatische GewAcks in region~ren Lymphdrtisen oder im Oberschenkelknochen. Metastatische Krebsknoten in der Leber kSnnen bedeutend gr6ger sein als das primAre Magen- carcinom. Und wir haben bisher keinen Grund fiir die uln- gekehrte Annahme, dab n~mlich das Femur- bzw. Leber- carcinom primgr und der Brustdrtisen- bzw. Magenkrebs sekundAr ware, oder dab kein Zusammenhang zwischen diesen GewAchsen bet einem Individuum best~nde.

    Mit nichttuberkul6sen infekti6sen Entzfindungsherden ist es nicht anders : der prim~re Herd kann, mug aber nicht gr68er sein als der metastatische. Nach einer winzigen Verletzung der Hand kann eine Lymphadenitis axillaris mit starker Anschwellung der Lymphdriisen erfolgen; bet Abdominal- typhus mit nicht ausgedehnten DarmverAnderungen k6nnen die mesenterialen Lympkdriisen so stark anschwellen, dab der Kliniker eine 13auchgeschwulst annehmen zu miissen glaubt usw.

    Auch bet Tuberkulose kommen ~ihnliche VerhAltnisse vor. So entstand bet einer Frau, im Anschlug an eine Probe- laparotomie unter Chloroformnarkose wegen einer klinisch unklaren Lebertuberkulose, eine akute Pneumonie, die sich bet der Autopsie, 5 Wochen spAter, als eine kiisige tuber- kulSse Aspirationspneumonie, so grog wie eine kr~iftige Mannsfaust, am Ende des lateralen caudalen Hauptbronckus, herausstellte. Sie war wohl yon ether klinisch latenten hasel- nuBgroBen Kaverne im kranialsten Viertel der anderen Lunge aus entstanden. Ftir die Annahme eines anderen Ursprungs der kAsigen Aspirationspneumonie ergaben sick keine An- haltspunkte. Ferner begegneten mir bet anderen Autopsien als h6ckstwahrscheinliche Quelle ether ausgedehnten ge- schwiirigen Darmtuberkulose ein paarmal eine etwa erbsen- groBe Kaverne im kranialsten Viertel ether Lunge.

    Diese Beispiele wAren unschwer zu vermehren. Sie weisen darauf hin, dab die relative Gr613e mehrerer Herde keinen zuverlAssigen Magstab ihres relativen Alters darstellt.

    So ware es willkfirlich, ohne weiteres vorauszusetzen, dab eine bestimmte ]~lastomzelle in allen Geweben einen gleich geeigneten NAhrboden linden sollte. Wir bekommen denn auch vielmehr oft den Eindruck, dab versehiedene Gewebe einen verschiedenen N~hrboden darstellen, dab die scirrh6se Form in straffem Bindegewebe, der epithelreiche Krebs hingegen in lockerem, blutreichem ]3indegewebe, mitunter als Teile des gleichen GewAchses, entsteht usw.

    Ahnliches gilt fiir die Entstehung und das Fortschreiten eines infektiSsen, auch eines tuberkul6sen Entziindungsherdes. Sein Umfang an einem bestimmten Zeitpunkt wird bedingt durch die GrSl3e des Gebietes, wo das Virus in ausreichender StArke zun~ichst zur Einwirkung gelangte, und dutch seine nachtrAgliche Verbreitung oder Schwund. ,,In ausreichender StArke" bedeutet: mit ttinsicht auf die 6rtliche Empf~ing- lichkeit des Gewebes ftir entztindliche Sch~digung. Sowohl diese GrSBe als auch die Gelegenheit zur nachtrAglichen Ver- breitung oder zum Schwund kSnnen bedeutende 6rtliche Unterschiede aufweisen, sogar in demselben Organ wie in der Lunge.

    Was bestimmt denn das Gebiet, wo die infektiSse Ent- ztindung zuerst entsteht, was bestimmt ihre nachtrAgliche Verbreitung oder Sckwund ?

    Das Gebie~ der einsetzenden tuberkul6sen Entzi~ndung wird bestimmt durch die Verbreitung des tuberkulSsen Virus in. ausreichender StArke; ausreichend mit Hinsicht auf die ent- ziindungserregende Eigenschait und die 6rtliche EmpfAnglich- keit des Gewebes. Diese Verteilung des Virus hAngt aber nicht nur yon der zugeftihrten ganzen Menge, sondern auch yore Zufuhrweg ab, ob hAmato-, lympho-, broncho- oder aerogen.

    R IFT . II. JAHRGANG. Nr. 16 I6. APRIL I932

    Der Umfang des einsetzenden Herdes ist damit bestimmt. Der Umfang, den der Herd dann rasch oder langsam ge-

    winnt, kAngt gleichfalls ab yon der Verbreitung des Virus in ausreichender StArke und yon der Empf~nglichkeit des davon erreichten Gewebes, die sehr verschieden sein kann und sich wAhrend der Infektion Andern kann. Die Ver- breitung des Virus allein in das umgebende Gewebe findet vielleicht auch statt durch Wachstum, aber vor allem durch Verschleppung durch den Gewebesaft (lymphogen) oder in bestimmten FAllen bronckogen, wohl selten h~matogen (s. unten).

    Die ]3eobachtung hat gelehrt, dab der Tuberkelbacillus sich in der Regel vermehrt, wenn er Gewebsver~nderungen hervorruft, obwohl auch totes Virus (nicht fortschreitende) VerAnderungen zu bewirken vermag. Augerdem kann die Virulenz des Tuberkelbacillus im entztindeten menschlichen Gewebe zu- oder abnehmen, wie ORTH und LYDIA tlABINO- WlTSCH nachgewiesen haben. Es kann sick somit die tuber- kul6se Virusst~rke wAhrend einer Infektion im menschlichen Gewebe ~ndern, Ahnlich wie bet Versuckstieren, auch mit anderen Virus, festgestellt worden ist. Die M6glichkeit einer exogenen tZeinfektion ist unter bestimmten UmstAnden auBerdem zu beriicksichtigen. Ihre Verwirklichung ist aber auch autoptisch schwer nachweisbar.

    Die 6rtliche Gewebsempf~nglichkeit wird bedingt durch eine Konstellation yon allgemeinen und 6rtlichen Faktoren, die ebenfalls w~hrend einer infekti6sen tuberkul6sen Ent- ztindung VerAuderungen erleiden k6nnen. Diese 6rtlichen Faktoren k6nnen wir als physikalische und chemische bzw. physikochemische unterscheiden. Zu den physikalischen Fak- toren geh6ren die Verteilung und Bewegungsenergie der ein- und ausgeatmeten Luft, des ]3lutes, des Gewebesafts und der Lymphe. Sie beeinflussen die Verteilung kleinster K6rper- chen und gel6sten Giftes und die physikalische Gelegenheit zu ihrer Anh~ufung und Einwirkung auf das Gewebe, auch die physikalische Gelegenheit zu Wechselwirkung. Die physi- kalische Gelegenheit zu aero-, broncho- und lymphogener In- fektion ist eine 5rtlich verschiedene.

    Die chemischen Faktoren umfassen den Gehalt an O~, CO~ und anderen fiir den Stoffwechsel des Menschen und des Tuberkelbacillus erforderlichen oder dadurch entstandenen, zum Tell giftigen Stoffen. Indem die Zu- und Abfuhr yon ]31ut, Gewebesaft und Lymphe den Gehalt all jenen Stoffen mitbedingen, hAngen die chemischen Faktoren mit den physikalischen zum Teil zusammen. Von dieser DurchstrS- mung Yon Blut und Gewebesatt wird noch die 1Rede seth.

    Fiir imsere m6glichst genaue Einsicht in die Entstehung und den Verlauf der Lungentuberkulose, sofern sie yon 6rt- lichen Faktoren abh~ingen, ist es erforderlich, jene physikali- schen und chemischen Faktoren auseinanderzuhalten. Denn trotz ihres Zusammenhangs miissen sie nicht immer im gleichen Sinne ge~indert werden und auch nicht immer den tuber- kul6sen Vorgang im gleichen Sinne beeinflussen.

    Fragen wit zunAchst, was wit yon ihrer Rolle bet der Entstehung der pri- mdren Lungenherde wissen.

    Wir dfirfen als gesichert anneh- men, dab diese Herde bet Erwaehsenen in der weitaus tiberwiegendenlViehrheit im kranialsten Viertel der Lunge ge- funden werden, d. h. im kranialsten Lungenteil, der caudal abgegrenzt wird durch eine FlXche, die annAhernd be- stimmt wird durch den Angulus der 5-Rippe, den lateralsten Tell der 3- Rippe und parasternal durch den 2. Rippenknorpel. Caudal yon der Abb. i. Kranialstes Viertel 2. tiippe nimmt die H~ufigkeit der (gestrichelt). prim~ren Herde ab. Wennwir aberdie prim~ren Herde in 2 Gruppen verteilen, je nachdem sie be- schr~nkt bleiben oder zu einer klinisch meistens erkennbaren fortsckreitenden Tuberkulose werden, k6nllen wir sagen, dab eine sichere Beobachtung einer prim~ren fortschreitenden

  • 16. APRIL 1932 KL IN ISCHE WOCHENSCHRIFT . II. JAHRGANG. Nr. 16 667...

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