Tatalaksana Koagulasi Intravaskular Diseminata

LAPORAN PENDAHULUAN

DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATED)

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Imunologi dan Hematologi IDosen : Sixteen EP, S. Kep, Ners

Disusun oleh :

1. Dresti R. Fitroya

2. Nora Wati3. M. Ikhwanul Hakim4. Prayitno Galih5. Yustin MJ

S1 Keperawatan Tk. II A

STIKes Hutama Abdi Husada TulungagungJalan dr. Wahidin Sudiron Husodo No. I Telp./Fax. (0355)322738

TULUNGAGUNG

PEMBAHASANI. Pendahuluan

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) atau dalam bahasa Indonesia dikenal dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) merupakan salah satu kedaruratan medik karena mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera. KID yang merupakan kedaruratan medik terutama KID fulminan atau akut, sedangkan KID derajat rendah atau kompensasi bukan suatu keadaan darurat. Namun perlu diwaspadai KID derajat rendah dapat berubah menjadi KID fulminan sehingga harus diantisipasi.

Gejala klinik KID dapat sangat bervariasi tergantung penyakit penyebabnya (underlying disease). Hal ini merupakan sebab mengapa banyak istilah lain yang dipakai untuk KID, misalnya konsumsi koagulopati, hiperfibrinolisis, defibrinasi dan sindrom trombo-hemoragik.

Keberhasilan pengobatan selain ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit dasar yang mencetuskan KID, juga ditentukan akibat KID itu sendiri.

II. Definisi

KID merupakan suatu sindrom patologiklinis yang menyebabkan berbagai komplikasi. Hal ini ditandai dengan aktivasi sistemik jalur menuju dan mengatur koagulasi, yang dapat mengakibatkan generasi bekuan fibrin yang dapat menyebabkan kegagalan organ bersamaan dengan konsumsi trombosit dan faktor koagulasi yang dapat mengakibatkan klinis perdarahan.

III. Etiologi

Telah diketahui berbagai penyakit yang dapat mencetuskan KID seperti dibawah ini :

1. Penyakit yang mencetuskan KID fulminan :

a. Hematologi : reaksi transfusi, hemolisis berat, transfusi masif, leukemia.

b. Infeksi :

i. Septikemia : gram negatif (endotoksin), gram positif (lipopolisakarida)

ii. Viremia : HIV, hepatitis, varisela, CMV, DHF

iii. Parasit : malaria

iv. Trauma

v. Penyakit hati akut : gagal hati akut, obstructive jaundice.

vi. Luka bakar

vii. Alat protese : Leveen atau Denver shunt, alat bantu balon aorta.

viii. Kelainan vaskuler.

2. Penyakit disertai KID derajat rendah :

a. Keganasan

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Penyakit autoimun

d. Penyakit ginjal menahun

e. Peradangan

f. Penyakit hati menahun

Hemolisis karena reaksi transfusi darah dapat memicu sistem koagulasi sehingga terjadi KID. Akibat hemolisis, eritrosit melepaskan ADP atau membran fosfolipid eritrosit yang mengaktifkan sistem koagulasi baik sendiri maupun secara bersamaan dan menyebabkan KID. Pada septikemia, KID terjadi akibat endotoksin atau mantel poli-sakarida bakteri memulai koagulasi dengan cara mengaktifkan Faktor XII menjadi F XIIa, menginduksi pelepasan reaksi trombosit, menyebabkan endotel terkelupas yang dilanjutkan aktivasi XII menjadi XIIa atau X-XIa, dan pelepasan materi prokoagulan dari granulosit, dan semuanya ini dapat mencetuskan KID. Terakhir dilaporkan bahwa organisme gram positif dapat menyebabkan KID dengan mekanisme seperti endotoksin yaitu mantel bakteri yang terdiri dari mikropolisakarida menginduksi KID.

Viremia termasuk HIV, varisela, hepatitis, virus sitomegalo, demam berdarah dengue, dapat disertai KID. Mekanisme tidak jelas tetapi mungkin atas dasar antigen antibodi mengaktifkan F XII, reaksi pelepasan trombosit atau endotel terkelupas dan terpapar kolagen subendotel dan membran basalis.

Hepatitis virus berat dan gagal hati akut ataupun etiologinya termasuk obat, toksin atau infeksi dapat menyebabkan KID sukar dibedakan dengan koagulasi karena gangguan fungsi hati yang berat. Kolestasis intrahepatik atau ekstrahepatik yang sudah lebih dari 5 hari bisa disertai KID.

Pada penderita keganasan, terutama yang sudah menyebar sering ditemukan KID dengan atau tanpa gejala klinik, dengan bukti laboratorium. Pada kasus hematologi selain keganasan, penyakit lain sering disertai KID derajat rendah seperti polisitemia vera, sedang pada paroksimal noktural hemoglobinuria (PNH) ditemukan KID yang lebih bermanifestasi sebagai trombosis.

Asidosis dan alkalosis walaupun jarang tetapi dapat memicu KID. Pada asidosis yang menjadi pemicu, kemungkinan adalah endotel terkelupas mengaktifkan F XII menjadi F XIIa, dan atau XI-XIa dan reaksi pelepasan trombosit yang diakhiri dengan aktivasi sistem prokoagulan. Pada alkalosis mekanismenya belum jelas.

Pasien dengan luka bakar yang luas sering disertai dengan KID disebabkan mikrohemolisis eritrosit melepaskan ADP dan fosfolipid. Selain itu nekrosis jaringan yang terbakar melepaskan material tromboplastin dan kedua faktor tersebut akan memicu KID. Pada trauma, nekrosis jaringan merupakan materi tromboplastin atau material menyerupai fosfolipid masuk ke sirkulasi darah dan mengaktifkan sistem koagulasi sehingga terjadi KID.

Kelainan pembuluh darah seperti sindrom Kasabach-Merrit yang disertai hemangioma cavernosa raksasa pada + 25% kasus ditemukan KID derajat rendah atau kompensasi yang dapat berubah menjadi KID fulminan tanpa ada petunjuk yang jelas. Lebih kurang 50% pasien dengan telangiektasis hemoragik herediter disertai KID derajat rendah yang kadang-kadang dapat menjadi fulminan.

Penyakit sistemik pembuluh darah kecil seperti fenomena vasospastik termasuk sindrom Raynaud, angiopati diabetes berat, atau angiopati pada penyakit autoimun atau sindrom Leriche yang disertai KID kompensasi sering berkembang menjadi KID fulminan. Penyakit vaskular kolagen terutama apabila mengenai pembuluh darah kecil dapat disertai KID. KID kompensasi juga terlihat pada pasien rematoid artritis berat, SLE, sindrom Sjorgen dermatosis, penyakit hati kronis dan ginjal kronis.

IV. PATOFISIOLOGI

Pada pasien dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), fibrin terbentuk sebagai hasil dari generasi dimediasi oleh trombin faktor jaringan. Faktor jaringan, diekspresikan pada permukaan sel-sel mononuklear dan sel endotel teraktivasi, mengikat dan mengaktifkan faktor VII. Kompleks faktor jaringan dan VIIA faktor dapat mengaktifkan faktor X langsung (panah hitam) atau tidak langsung (panah putih) dengan cara diaktifkan faktor IX dan faktor VIII. Faktor X diaktifkan, dalam kombinasi dengan faktor V, dapat mengkonversi protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa). Secara bersamaan, ketiga cara fisiologis dari antikoagulasi - antitrombin III, protein C, dan faktor jaringan-jalur inhibitor (TFPI) - terganggu.

Pembentukan intravaskular yang dihasilkan dari fibrin tidak seimbang dengan penghapusan memadai fibrin karena fibrinolisis endogen ditekan oleh kadar plasma tinggi plasminogen aktivator tipe-inhibitor 1 (PAI-1). Tingginya tingkat PAI-1 menghambat plasminogen aktivator-aktivitas dan akibatnya mengurangi tingkat pembentukan plasmin. Kombinasi peningkatan pembentukan fibrin dan penghapusan tidak memadai hasil fibrin dalam trombosis intravaskular diseminata. FDPs menunjukkan fibrin-degradasi. Apabila sistem koagulasi diaktifkan oleh berbagai hal misalnya tromboplastin yang dikeluarkan akibat kerusakan jaringan, maka trombin dari plasma beredar dalam sirkulasi darah. Trombin memecah fibrinogen hingga terbentuk fibrinopeptida A dan B dan fibrin monomer. Fibrin monomer mengalami polimerisasi membentuk fibrin yang beredar dalam sirkulasi membentuk trombus dalam mikrovaskuler dan makrovaskuler sehingga meng-ganggu aliran darah dan menyebabkan terjadi iskemia perifer dan berakhir dengan kerusakan organ. Karena fibrin dideposit dalam mikrosirkulasi, trombosit terperangkap dan diikuti trombositopenia. Selain itu plasmin juga beredar dalam sirkulasi dan memecahkan terminal akhir karboksi fibrinogen menjadi fibrin degradation product (FDP; hasil degradasi fibrin), membentuk fragmen yang dikenal dengan X, Y, D dan E. Hasil degradasi fibrinogen (FDP) dapat bergabung dengan fibrinogen monomer dan kompleks FDP dan fibrin monomer ini disebut fibrin monomer larut. Fibrin monomer larut ini merupakan dasar reaksi para-koagulasi untuk uji gelasi etanol dan uji protamin sulfat.

Apabila protamin sulfat atau etanol ditambahkan pada plasma pasien yang berisikan fibrin monomer larut, maka etanol atau protamin sulfat akan membersihkan FDP dan fibrin monomer, dan fibrin monomer mengalami polimerisasi dan membentuk benang fibrin dalam tabung dan inilah yang diartikan sebagai protamin sulfat atau gelation test positif. Jadi FDP dalam sistem sirkulasi akan mengganggu polimerisasi monomer, yang selanjutnya mengganggu pembekuan dan menyebabkan perdarahan. Fragmen D dan E mempunyai afinitas terhadap membran trombosit dan menyebabkan fungsi trombosit terganggu. Hal ini akan menyebabkan atau memperberat perdarahan yang sudah ada pada KID.

Berbeda dengan trombin, plasmin adalah suatu enzim proteolitik global dan mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrinogen dan trombin. Plasmin juga efektif menghancurkan (biodegradasi) faktor V, VIII, IX dan X dan plasma protein lain termasuk hormon pertumbuhan, kortikotropin dan insulin. Plasmin menghancurkan fibrin ikat silang (cross-linked fibrin) dan menghasilkan D-Dimer. Jadi bila D-Dimer positif berarti terjadi fibrin-olisis sekunder yang secara klinis ada trombosis atau KID.

Gambar : Mekanisme pencetusan KID

Plasmin juga mengaktifkan komplemen C1 sampai C8-C9 dan aktivitas komplemen ini akan meningkatkan permeabilitas vaskular yang dapat menyebabkan hipotensi dan syok. Selain itu faktor XIIa mengubah prekalikrein menjadi kalikrein yang kemudian mengubah kininogen dengan BM tinggi menjadi kinin. Kinin beredar dalam sirkulasi akan mening-katkan permeabilitas vaskuler sehingga dapat menyebabkan hipotensi dan syok. Sebagai ke-simpulan, pada KID trombin yang beredar dalam sistem sirkulasi darah menyebabkan terjadi deposit fibrin monomer dan fibrin ikat silang yang membentuk trombosis pada mikrosirkulasi dan kadang dalam pembuluh besar sehingga terjadi hipoksia atau kerusakan organ, sedangkan plasmin yang beredar dalam sirkulasi darah dalam tubuh menyebabkan terbentuk FDP yang mengganggu polimerasi fibrin monomer dan fungsi trombosit, sehingga terjadi gangguan pembekuan yang menyebabkan perdarahan.

Selain itu plasmin juga menyebabkan lisis faktor V, VIII dan X. Terjadi defisiensi faktor pembekuan menyebabkan perdarahan. Dari konsep patofisiologi ini dapat dimengerti bahwa mengapa pasien dengan KID dapat terjadi trombosis dan perdarahan dalam waktu yang bersamaan. Para klinisi sering lebih menaruh perhatian pada gejala perdarahan, tapi kurang perhatian terhadap trombosis. Padahal morbiditas dan mortalitas lebih banyak diten-tukan oleh trombosis.

Untuk mencapai hasil pengobatan yang optimal perlu memperhatikan kedua gejala ini yaitu perdarahan yang nyata maupun trombosis yang difus. Dari penjelasan patofisiologi KID sebelumnya dapat disimpulkan pada KID terjadi :

1. Aktivasi sistem pembekuan darah

2. Aktivasi sistem fibrinolisis

3. Konsumsi penghambat

4. Hipoksia atau keruskan organ.

Keempat patofisiologi tersebut perlu diingat dan dicatat sebagai tolak ukur laboratorik yang tepat untuk suatu diagnosis KID secara objektif.

V. GEJALA KLINIS

Gejala klinis KID tergantung penyakit dasar, akut atau kronis dan proses patologis mana yang lebih utama, apakah akibat trombosis mikrovaskular atau diatesis hemoragik. Kedua proses patologis ini menimbulkan gejala klinis yang berbeda dan dapat ditemukan dalam waktu yang bersamaan.

Perdarahan dapat terjadi pada semua tempat, dapat terlihat sebagai petekie, ekimosis, atau hematoma di kulit, hematuria, melena, epistaksis, perdarahan gusi, hemoptisis dan kesadaran yang menurun sampai koma akibat perdarahan otak. Gejala akibat trombosis mikrovaskuler dapat ditemukan kesadaran menurun sampai koma, gagal ginjal akut, gagal nafas akut dan iskemia fokal serta gangren pada kulit.

Mengatasi perdarahan pada KID sering lebih mudah daripada mengobati akibat trombosis pada mikrovaskuler yang menyebabkan gangguan aliran darah, iskemia dan berakhir dengan kerusakan organ dan kematian.

VI. DIAGNOSA BANDING

Manifestasi klinis atau kelainan laboratorium dari beberapa kondisi dapat menyerupai atau dibedakan dari yang ada di DIC, dan penting untuk membedakan kondisi ini dari DIC akut. Empat dari kondisi yang lebih umum adalah : thrombocytopenic purpura trombotik kronis DIC (Trousseau sindrom) Gagal hati fulminan HELLP syndrome (hemolisis, tes fungsi hati yang tinggi, dan trombosit rendah).

VII.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Rumitnya patofisiologi KID menyebabkan hasil laboratorium yang didapatkan ber-variasi. Rumit dan sulit diinterpretasi bila patofisiologi tidak jelas dimengerti dan pemerik-saan yang dilakukan tidak cukup. Tetapi jika pemeriksaan yang diminta cukup dan interpre-tasi tepat akan dapat memberikan kriteria diagnosis yang objektif. Saat ini banyak metode baru tersedia untuk uji laboratorium yang memudahkan pemeriksaan pasien dengan KID. Dibawah ini dijelaskan kriteria laboratorik yang objektif yang diperlukan untuk diagnosis KID yang didasarkan atas pengetahuan patofisiologinya.

1. Masa Protrombin (protrombin time)

Masa protrombin bisa abnormal pada KID karena beberapa hal. Oleh karena masa protrombin tergantung dari perubahan fibrinogen menjadi fibrin maka dapat dimengerti pada pasien KID masa protrombin yang memanjang bisa karena hipofibrinogenemia, gangguan FDP pada polimerisasi fibrin monomer dan karena plasmin menginduksi lisis faktor V dan faktor IX.

Masa protrombin ditemukan memanjang pada 50-75% pasien KID sedang pada 125%.

3. Terapi Substitusi

Bila perdarahan masih terus berlangsung sesudah penyakit dasar diobati dan sesudah antikoagulan diberikan, untuk ini dapat diberikan plasma beku segar (fresh frozen plasma; FFP). Bila trombosit turun sampai