Diarrea crónica

Agnès Huguet Feixa

Neus Pociello Almiñana

Unitat Gastroenterologia HUAV Lleida

Caso 1

Paciente de seis años que consulta por diarreas de 2 meses de evolución. Realiza unas 3-4 deposiciones al día de olor penetrante, algunas pastosas y otras acuosas, sin moco ni sangre. En las dos últimas semanas, vomita casi todos los días después del desayuno. Además, refiere dolor abdominal esporádico, que mejora al ventosear.

No refieren antecedentes de interés. No refiere antecedentes de GEA al inicio del cuadro.

La exploración física: normal. Bien hidratado. El peso y talla normales para edad con curva ponderoestatural normal.

Se realizan pruebas de primer nivel que son normales. Coprocultivo y parásitos normal. Los anticuerpos antitransglutaminasa son negativos

Caso 1

• Con los datos anteriores. ¿Qué actitud tomaría con el paciente?

Respuestas

Derivarlo a urgencias

Hacer una prueba terapéutica, retirando la lactosa de su alimentación

Mantener un ayuno de 24 horas y después ofrecerle una dieta astringente hipocalórica.

Derivarlo a la consulta de gastro infantil para completar el estudio (pruebas segundo nivel)

Correcta

Hacer una prueba terapéutica, retirando la lactosa de su alimentación

Caso 1

Ante la sospecha de intolerancia a la lactosa, ¿qué pruebas estarían

indicadas y qué resultados confirmarían el diagnóstico?

Respuestas

Calprotectina fecal: 8 μg/g de heces y sustancias reductoras en heces: 0,6%.

Analítica con IGE y pricks a la leche de vaca

Test de hidrógeno espirado positivo (elevación del hidrógeno espirado de 24 ppm, respecto al basal a los 20 minutos de la administración de una solución de lactosa)

pH de heces ácido y test de hidrógeno espirado positivo (elevación del hidrógeno de 22 ppm, respecto al basal a los 110 minutos de la administración de una solución de lactosa)

Correcta:

pH de heces ácido y test de hidrógeno espirado positivo (elevación del hidrógeno de 22 ppm, respecto al basal a los 110 minutos de la administración de una solución de lactosa)

Caso 1

¿Cuál es el tipo de intolerancia a la lactosa que con más probabilidad

padece el paciente?

Respuesta

Intolerancia a la lactosa secundaria a una enteropatía sensible a las proteínas de la leche de vaca

Diarrea secretora como consecuencia de la presencia de lactosa sin digerir en el colon.

Hipolactasia primaria tipo adulto

Déficit congénito de lactasa.

Correcta

Hipolactasia primaria tipo adulto

Etiología

INTOLERANCIA a la LACTOSA • Síntomas: diarrea acuosa, explosiva y ácida, irrita la zona perianal. Flatulencia y

distensión abdominal. (osmótica).

• Se debe a un déficit de lactasa • El déficit primario puede ser de 2 tipos:

• Déficit congénito de comienzo neonatal: excepcional

• La hipolactasia primaria de tipo adulto o ,déficit racial de lactasa: que es la causa más frecuente a partir de los tres años de edad.

• Déficit secundarios a GEA, Celiaquía, EII…

• El diagnóstico : clínico. Confirmación: Test de hidrógeno espirado.

• Tratamiento: retirada lactosa según tolerancia

Caso 2

Paciente de 4 años y medio que consulta por dolor abdominal y deposiciones diarreicas de unos 6 meses de evolución. Realiza 2 deposiciones al día pastosas alternando con temporadas de deposiciones liquidas junto con distensión abdominal. Meteorismo.

No presenta antecedentes de interés

Peso y talla correctos por edad. Curva poderoestatural normal

Exploración física: Aspecto ojeroso. Distensión abdominal

Caso 2

• ¿Qué exploraciones complementarias esperaría encontrar alteradas en esta paciente?

Respuestas

Analítica normal. Se trata de una diarrea crónica inespecífica

Analítica con anti transglutaminasa elevada con sospecha de Celiaquia

Analítica con Rast positivo a proteínas de vaca con sospecha de Enperopatía a la proteína de vaca

Analítica con parámetros inflamatorios positivos con sospecha de EII

Correcta

Analítica con anti transglutaminasa elevada con sospecha de Celiaquía

Caso 2

Ante un paciente con Celiaquía, aparte de los anti TG elevados, ¿qué otros parámetros analíticos podrían estar alterados y nos ayudarían al diagnóstico?

Respuestas

Anti endomicio positivos y HLA DQ2/ DQ8 positivos. Ferropenia o anemia ferropénica (Ferritina baja, transferrina alta, IS bajo)

Antiendomicio positivos y HLA DQ2/DQ8 positivos. Anemia de trastornos crónicos (ferritina normal o alta, hierro, transferrina e IS normal o bajos)

Antiendomicio negativos y HLA DQ2/8 positivo. Anemia ferropénica

Antiendomicio positivos y HLA DQ2/DQ8 negativos. Anemia ferropénica

Correcta

Anti endomicio positivos y HLA DQ2/ DQ8 positivos. Ferropenia o anemia ferropénica.

Caso 2

Ante la sospecha de Celíaquia con:

clínica compatible

analítica:

anti TG 10 veces el valor normal

antiendomicio positivos

genética compatible

¿Cuál sería nuestra actitud?

Respuestas

Dieta con gluten y remitimos a Consultas de Gastroenterología pediátrica para valoración

Solicitamos segundo control analítico con coagulación y nuevos marcadores de Celiaquía ( anti tG y antiendomicio), mantenemos la dieta con gluten y derivamos a gastro

Azul y amarilla son correctas

Cumple criterios ESPGHAN retiramos gluten y derivamos a Consultas de Gastroenterologia

Respuestas

Dieta con gluten y remitimos a Consultas de Gastroenterología pediátrica para valoración

Solicitamos segundo control analítico con coagulación y nuevos marcadores de Celiaquía ( anti tG y antiendomicio), mantenemos dieta con gluten y derivamos a gastro

Azul y amarilla son correctas

Etiología CELIAQUIA: • Enfermedad sistémica de base inmunológica producida por la ingesta de gluten y otras prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles.

• Frecuente: 1% de la población

• Test serológicos: Antitransglutaminasa IgA (alta S y E) o Anti TG IgG Anticuerpos anti-gliadina deaminada Antiendomisio (E próxima al 100%, pero laboriosos y subjetivos)

• Clínica: intestinal y extraintestinal. F. clásica: diarrea crónica + malabsorción.

• Diagnóstico: Biopsia intestinal o se podría omitir en pacientes SINTOMÁTICOS que cumplan las recomendaciones de la ESPGHAN: (x2)

Anticuerpos antitransglutaminasa >10 veces del límite alto de la normalidad HLA DQ2 y/o DQ8 Anticuerpos antiendomisio

• Tratamiento: Dieta sin gluten

Caso 3

Paciente de 2 años que presenta deposiciones diarreicas de unos 4 meses de evolución coincidiendo con el inicio de la guardería.

Realiza unas 4 deposiciones al día de consistencia entre pastosa y semilíquida. Sin sangre ni moco. No presenta dolor abdominal, no presenta distensión abdominal, ni deposiciones explosivas

Refiere 1 episodio de GEA por rotavirus autolimitado hace 1 mes y cuadros catarrales frecuentes. No refiere antecedentes familiares de interés

Presenta una correcta ganancia poderoestatural y una exploración física normal.

Caso 3

Se realizan exploraciones complementarias de primer nivel con estudio de sangre ( con anti transglutaminasa) y heces que son normales

¿Qué nos sugiere este cuadro?

Respuesta

Síndrome postenteritis

Diarrea crónica inespecífica

Intolerancia a la lactosa

Sobrecrecimiento bacteriano

Correcta

Diarrea crónica inespecífica

Caso 3

¿Qué recomendaciones NO daríamos a esta familia?

Pregunta

Reducir la ingesta de zumos industriales y golosinas

Tranquilizar a los padres

Dar una fórmula sin lactosa

Recomendar una dieta equilibrada con un correcto aporte grasas

Correcta

Dar una fórmula sin lactosa

Etiología

DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA: • Causa mas frecuente diarrea en niño menor de 4 años

• Criterios Roma IV8 :

Cuatro o más deposiciones blandas y sin dolor al día.

Duración mayor de cuatro semanas.

Niños de 6-60 meses.

No se altera el crecimiento ponderoestatural, si la ingesta calórica es adecuada.

• Tratamiento: Pueden mejorar reduciendo fructosa/sorbitol y con ingesta correcta de grasa

Etiología

COLON IRRITABLE • Criterios de Roma IV

• Dolor abdominal durante al menos 4 días al mes relacionado con:

la defecación

un cambio en la frecuencia de las deposiciones

un cambio en las características de las heces (caprinas/duras o blandas/líquidas)

• En niños con estreñimiento, el dolor no resuelve el mejorar el estreñimiento.

• No evidencia de enfermedad orgánica que expliquen la sintomatología del paciente.

• Tratamiento: • Probióticos (LGG)

• FODMAPS (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles)

Caso 4

Paciente de 17 meses en seguimiento en consultas y remitida al mes de vida por episodios de distensión abdominal, diarrea, vómitos, irritabilidad y llanto con la ingesta. Lactancia artificial. Su pediatra prescribe una formula sin lactosa con mejoría parcial de la clínica. Ganancia ponderal lenta pero progresiva.

Al mes y medio de vida, se realiza analítica con Ig E a las proteínas de la leche que es negativa. Se realizan pricks a leche y huevo que son negativos.

Caso 4

¿Cuál sería nuestra orientación diagnóstica y tratamiento?

Respuesta

Enteropatía sensible a la proteína de la leche. Tratamiento con hidrolizado sin lactosa

Intolerancia a la lactosa. Mantener fórmula sin lactosa

Proctocolitis alérgica. Tratamiento con hidrolizado sin lactosa

Enteropatia sensible a la proteína de la leche. Tratamiento con hidrolizado con lactosa

Correcta

Enteropatía sensible a la proteína de la leche. Tratamiento con hidrolizado sin lactosa

Caso 4

La paciente presenta una mejoría clínica progresiva tras el inicio de la formula hidrolizada con posterior desaparición de la clínica.

Hacia los 11 meses se introduce el huevo en la dieta presentando distensión abdominal, diarreas y vómitos. Se retira el huevo de la dieta y se realizan nuevos rast y prick a leche y huevo que son negativos

La paciente esta asintomática si realiza una dieta sin proteínas de le leche y sin huevo.

OD: enteropatía sensible a la leche y huevo

Reacciones alérgicas a alimentos Mediadas por IgE No mediadas por IgE Mixtas

Cutáneas • Urticaria • Angioedema

Enteropatía sensible a alimentos • Diarrea crónica • Síndrome de malabsorción • Fallo de crecimiento • Vómitos

Esofagitis eosinofílica • Disfagia • Impactación alimentaria esofágica

Respiratorias • Broncoespasmo • Rinitis

Enterocolitis inducida por alimentos •Diarrea mucosanguinolenta • Distensión abdominal • Fallo de crecimiento • Forma aguda: Diarrea aguda, vómitos, deshidratación, shock

Gastroenteritis eosinofílica • Diarrea • Síndrome de malabsorción • Dolor abdominal

Digestivas • Vómitos • Diarrea aguda • Dolor abdominal • Síndrome alérgico oral

Proctocolitis alérgica • Hematoquecia • No afectación del peso • No afectación del estado general

Colitis eosinofílica • Hematoquecia

Sistémica • Anafilaxia

Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015 (en línea). Disponible en algoritmos.aepap.org

Etiología

REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS: Enteropatía sensible a alimentos:

• La enteropatía sensible a PLV es la más frecuente

• Otros alimentos: leche, la soja, los frutos secos, el pescado o el gluten de trigo

• Clínica: • Diarrea crónica, malabsorción intestinal, estancamiento de peso, anorexia, vómitos.

• Se inicia días después de la ingesta de proteínas de leche de vaca (no es inmediata, como en las alergias IgE mediadas).

• Prick-test y la IgE sérica a proteínas leche de vaca son negativas.

• Remite a las 2-4 semanas de retirar la proteína

• Suele remitir antes de los 2 años

• Tratamiento: • Si lactancia materna ( excluir proteínas de la vaca de dieta madre)

• Si no hay lactancia materna: hidrolizados sin lactosa o elementales (no formulas de soja)

Caso 5

Paciente de 12 años que consulta por diarreas de unos 15 días de evolución (4-5 al día liquidas) acompañadas de dolor abdominal difuso. No visualizan sangre ni moco en las heces. Fiebre alta los últimos 4 días. La familia refiere sensación de perdida de peso durante y previa al proceso actual.

No presenta antecedentes personales ni familiares de interés

EF: Normohidratado, pero aspecto muy delgado, hipoactivo. Abdomen blando depresible dolor a nivel periumbilical y en ambas fosas ilíacas.

Caso 5

¿Cuál sería la nuestra actitud con dicho paciente?

Respuestas

Sospecha de GEA. Solicito un coprocultivo y lo remito a su casa para ver evolución

Solicito pruebas de primer nivel de forma urgente y manejo ambulatorio

Solicito pruebas de primer nivel i derivo a Consultas de gastroenterología según resultados y evolución

Derivo a hospital para valoración nutricional y estudio

Correcta

Derivo a hospital para valoración nutricional y estudio

Caso 5

Se remite al hospital para valoración nutricional y estudio

Analítica: Hb:11’5 ↓, Hct:35 ↓, VCM: 83, ferro: 13 ↓ ↓, transferrina: 180 ↓, I. Saturación: 5,17 ↓↓, Ferritina: 415↑↑, Albumina: 3’1 ↓, Prealbumina: 0’09 ↓↓, PCR: 150↑. Anti TG pendientes

Coprocultivo, parásitos y virus negativos

Sangre en heces: positivo

Eco abdominal: adenopatías a FID

¿Qué sospecha diagnóstica tenemos?

Respuestas

Colitis alérgica. Realizaría prick cutáneos y rast a proteínas de leche de vaca

Sospecha de Celiaquía (anemia ferropénica y perdida de peso)

Sospecha E. Crohn ( anemia trastornos crónicos, perdida peso, parámetros inflamatorios) . Realizaría Calprotectica y EC pertinentes

Cuadro postenteritico (perdida de peso por GEA) Realizaría nuevos estudios de heces

Correcta

Sospecha E. Crohn. Realizaría Calprotectica y exploraciones complementarias pertinentes

Etiología

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: • Aumento de su incidencia

• Inflamación crónica del intestino: • Enfermedad de Crohn

• Colitis ulcerosa

• EII no clasificada

• Síntomas: digestivos y extradigestivos. • Si afectación predominante colónica: diarrea mucosanguinolenta

• Si afectación de intestino delgado: mayor afectación del peso y talla

• Cursa a brotes de actividad y remisión

• Diagnostico: • Sospecha: Clínica+ analítica con parámetros inflamatorios + Calprotectina

• Confirmación: Endoscopia +/- Colono RM

Caso 6

Paciente de 8 meses que consulta por diarreas líquidas sin productos patológicos de 15 días de evolución. Inicialmente realizaba unas 12 al día y actualmente 6 al día). Los primeros 4 días del cuadro presentó febrícula acompañante. Consultó a Urgencias hace una semana y se realizó un estudio de heces positivo para Rotavirus. Realizan una dieta astringente

Estancamiento ponderal pero buen estado de hidratación

No antecedentes de interés

¿Cuál es nuestra sospecha diagnóstica y tratamiento propuesto?

Respuestas

Gastroenteritis por rotavirus. Mantener dieta astringente

Diarrea crónica inespecífica. No realizar ningún tratamiento

Sospecha de Celiaquía. Solicitar analítica con anti transglutaminasa

Síndrome postenteritis. Retirar la lactosa de la dieta y una dieta equilibrada con un correcto aporte grasas

Respuestas

Síndrome postenteritis. Retirar la lactosa de la dieta y una dieta equilibrada con un correcto aporte grasas

Caso 6

Se retira la lactosa de la dieta y el paciente presenta normalización de las deposiciones. Se propone reintroducción progresiva de la lactosa tras un mes de normalización clínica.

A los 15 días de la reintroducción lenta y progresiva de la lactosa presenta cuadro de diarreas liquidas (unas 10 al día) de 4 días de evolución. Se mantiene afebril. La madre retira la lactosa.

Cual seria nuestra sospecha diagnóstica y actitud terapéutica?

Respuesta

Posible gastroenteritis aguda. Solicitaría coprocultivo y estudio de virus en heces.

Diarrea crónica inespecífica.

Síndrome postenteritis no respondedor a la retirada de lactosa. Retirar proteínas de la leche de vaca

Sospecha de hipolactasia primaria tipo adulto. Dieta baja en lactosa según tolerancia

Correcta

Posible gastroenteritis aguda. Solicitaría coprocultivo y estudio de virus en heces

Caso 6

Nos llega el resultado de la muestra de heces positiva para adenovirus.

Posteriormente reintroducimos de forma lenta y progresiva la lactosa con buena tolerancia.

Actualmente el paciente esta asintomático

Etiología

SÍNDROME POSTENTERITS • Cuadro de diarrea prolongada tras un episodio de gastroenteritis aguda.

• Es más frecuentes si: • < 18 meses

• Malnutrición o inmunosupresión

• Tratamientos inadecuados en GEA (ayuno prolongado, dieta hipocaloricas)

• Produce un daño mucoso intolerancia secundaria a la lactosa +/- proteínas de la vaca.

• Tratamiento: Retirar lactosa, si no hay respuesta retirar proteínas de la vaca

Caso 7

Paciente de 10 años que presenta dolor abdominal y deposiciones diarreicas con restos de sangre y moco de un mes de evolución. Peso y talla correctos. Curva de peso y talla normal. No antecedentes de gea. No antecedentes familiares de interés Su pediatra solicita estudios de primer nivel: -Estudio de virus, bacterias i parásitos en heces: negativos -Analítica con estudio anemia, celiaquía y parámetros inflamatorios normales. Ig E a la proteína de la vaca débilmente positivo. Su pediatra retira la proteína de la leche de vaca con desaparición de la clínica de forma progresiva ¿Cuál es nuestra sospecha diagnóstica?

Respuesta

Enfermedad inflamatoria intestinal

Alergia a la proteína de la leche de vaca IGE mediada

Gastroenteritis aguda

Colitis eosinofílica

Respuesta

Colitis eosinofílica

Caso 7

Se realizan prick cutáneos que son positivos (débil)

Se realiza provocación con proteínas de leche de vaca con reaparición de la clínica y mejoría progresiva tras su retirada.

Sangre en heces positiva y Calprotectina alterada con proteína de la leche de vaca

Sangre en heces negativa con Caprotectina normal sin proteína de la leche de vaca

Reacciones alérgicas a alimentos Mediadas por IgE No mediadas por IgE Mixtas

Cutáneas • Urticaria • Angioedema

Enteropatía sensible a alimentos • Diarrea crónica • Síndrome de malabsorción • Fallo de crecimiento • Vómitos

Esofagitis eosinofílica • Disfagia • Impactación alimentaria esofágica

Respiratorias • Broncoespasmo • Rinitis

Enterocolitis inducida por alimentos •Diarrea mucosanguinolenta • Distensión abdominal • Fallo de crecimiento • Forma aguda: Diarrea aguda, vómitos, deshidratación, shock

Gastroenteritis eosinofílica • Diarrea • Síndrome de malabsorción • Dolor abdominal

Digestivas • Vómitos • Diarrea aguda • Dolor abdominal • Síndrome alérgico oral

Proctocolitis alérgica • Hematoquecia • No afectación del peso • No afectación del estado general

Colitis eosinofílica • Hematoquecia

Sistémica • Anafilaxia

Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015 (en línea). Disponible en algoritmos.aepap.org

• Otras etiologías a recordar…..

Etiología

FIBROSIS QUISTICA: • AR ( defecto un gen del brazo largo del cromosoma 7, que codifica una

proteína CFTR.

• Síntomas: respiratorios y digestivos • Insuficiencia pancreática: alteración secreción y transporte.

• Alteración de la absorción y excreción de los ácidos grasos esenciales.

• Malabsorción de sales biliares en el íleon terminal.

• Sobrecrecimiento bacteriano.

• Diagnóstico: clínica, antecedentes familiares, test de cribado neonatal, test del sudor, anomalía del potencial nasal transepitelial y estudio genético

Etiología

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

• Proliferación anormal en el intestino delgado de bacterias que habitualmente se encuentran en el colon: anaerobios y coliformes

• Se asocia con: alteraciones anatómicas intestinales

alteraciones de la motilidad intestinal

malnutrición

inmunosupresión

• Se puede observar un déficit de vitamina B12.

• Clínica: diarrea, dolor abdominal y malabsorción.

• Diagnostico: Test hidrogeno espirado (lactosa/glucosa)

• Tratamiento: con metronidazol o amoxi-clav o clotrimazol