BAB I PENDAHULUAN Diare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam konsistensi cair dengan frekwensi yang meningkat, umumnya frekwensi > 3 kali/hari, atau dengan perkiraan volume tinja > 200 gr/hari. Durasi diare sangat menentukan diagnosis, diare akut jika durasinya kurang dari 2 minggu, diare persistent jika durasinya antara 2-4 minggu, dan diare kronis jika durasi lebih dari 4 minggu1-3. Diare merupakan permasalahan yang umum diseluruh dunia, dengan insiden yang tinggi baik di negara industri maupun di negara berkembang. Biasanya ringan dan sembuh sendiri, tetapi diantaranya ada yang berkembang menjadi penyakit yang mengancam nyawa. Diare juga dikatakan penyebab morbiditas, penurunan produktifitas kerja, serta pemakaian sarana kesehatan yang umum2-3. Penyakit diare sering menyerang bayi dan balita, bila tidak diatasi lebih lanjut akan menyebabkan dehidrasi yang mengakibatkan kematian. Banyak faktor risiko yang diduga menyebabkan terjadinya penyakit diare pada bayi dan balita di Indonesia. Salah satu faktor risiko yang sering diteliti adalah faktor lingkungan yang meliputi sarana air bersih, sanitasi, jamban, saluran pembuangan air limbah, kualitas bakterologis air, dan kondisi rumah. Sanitasi yang buruk dituding sebagai penyebab banyaknya kontaminasi bakteri E.coli dalam air bersih yang dikonsumsi masyarakat. Bakteri E.coli mengindikasikan adanya pencemaran tinja manusia. Kontaminasi bakteri E.coli terjadi pada air tanah yang banyak disedot penduduk di perkotaan, dan sungai yang menjadi sumber air baku di PDAM pun tercemar bakteri ini11-2. Namun secara umum penangan diare akut ditunjukkan untuk

mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta1-2. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional. Secara umum terapi rasional adalah terapi yang : 1) tepat indikasi, 2) tepat dosis, 3) tepat penderita, 4) tepat obat, 5) waspada efek samping. Jadi penatalaksanaan terapi diare yang menyangkut berbagai aspek didasarkan pada terapi yang rasional yang mencakup kelima hal tersebut2-3.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Diare Akut Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan pada Diare Kronik. Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala penyerta dapat berupa mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, demam dan tanda-tanda dehidrasi. Sebagian besar diare berlangsung selama 7 hari dan biasanya sembuh sendiri (self limiting disease).1,2 2.2 Epidemiologi2,3 Sampai saat ini penyakit diare pada balita masih menjadi masalah kesehatan dunia terutama di negara berkembang. Besarnya masalah tersebut terlihat dari tingginya angka kesakitan dan kematian akibat diare. WHO memperkirakan 4 milyar kasus terjadi di dunia pada tahun 2000 dan 2,2 juta diantaranya meninggal, sebagian besar anak-anak dibawah umur 5 tahun. Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).

2.3 Etiologi Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dan non infeksi.2 1. Infeksi a) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Diare infeksi akut dapat dengan inflamasi atau non inflamasi:2,4 - Non inflamasi disebabkan enterotoksin yang dihasilkan beberapa bakteri, destruksi sel-sel vilus (permukaan) oleh virus, dan translokasi bakteri2,4.

2

- Inflamasi yaitu terjadi invasi langsung pada saluran cerna atau produksi sitotoksin oleh bakteri2,3. Mekanisme transmisi patogen diare adalah fekal-oral, dengan perantara makanan dan air pada sebagian besar episode. Enteropatogen seperti Shigella, Giardia lamblia atau virus enterik bersifat infeksius sehingga sangat mungkin menular melalui kontak antarorang.2 Infeksi enteral ini meliputi: Infeksi bakteri1,2 : Toksin yang dihasilkan bakteri (enterotoksigenik E.Coli [ETEC], S.Aureus, Bacillus cereus, C.perfringens) merusak absorpsi normal dan proses sekresi pada usus halus, menyebabkan diare yang encer dan tanpa darah. Keadaan ini sering bersamaan dengan adanya pembengkakan, mual, atau muntah (diare non inflamasi). Adanya demam atau diare berdarah (disentri) mengindikasikan adanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh invasi (Shigellosis, Salmonellosis, Campylobacter) atau toksin (C.difficile, E.coli), yang merupakan diare inflamasi. Karena organisme ini sebagian besar di kolon, maka volume diarenya sedikit. - Infeksi virus1,2: Enterovirus menghancurkan enterosit sel villus yang menyebabkan diare, keadaan ini biasanya berhubungan dengan adanya demam, muntah dan bentuk manifestasi respirasi. Agen virus utamanya yaitu Rotavirus, Enterik Adenovirus dan Norwalk agent. Di Brasil, Rotavirus adalah penyebab kausatif utama dari diare infeksi pada infant, terutama pada anak yang masih disusui (6 sampai 24 bulan). Mekanisme tansmisinya yaitu fekal-oral. - Infeksi parasit1,2 : Enteropatogen parasit utama yaitu Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum dan Entamoeba histiolytica. Selain itu jamur (Candida Albicans) juga dapat menyebabkan diare. Di Brasil, Ascaris lumbricoides dan Strongyloides stercoralis memiliki prevalensi yang tinggi.

3

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi dengan enteropatogen1,2: Usia muda Defisiensi imun Lemas Malnutrisi Perjalanan ke daerah endemik Kesalahan dalam pemberian ASI Terpapar pada sanitasi lingkungan yang buruk Kandungan makanan dan air Level pendidikan ibu Keberadaan pusat pelayanan kesehatan masyarakat

b) Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun2,3. 2. Non Infeksi3 a) Kesulitan asupan makanan b) Kelainan anatomi: malrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirsprung, atropi mikrovilus, short bowel syndrome. c) Malabsorpsi: Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa. Malabsorsi lemak Malabsorbsi protein

d) Endokrinopati: tirotoksikosis, penyakit Addison. e) Keracunan makanan: jamur, makanan basi, logam berat. f) Neoplasma: neuroblastoma, ganglioneuroma, Zollinger-Ellison syndrome. g) Lainnya: alergi susu, penyakit Crohn, colitis ulseratif, gangguan motilitas, penyalahgunaan laksatif. h) Psikologis: rasa cemas dan takut. Terutama pada anak besar, walaupun jarang menyebabkan diare.4

Infeksi

Bakteri Virus

Malabsorpsi Penyebab Diare Alergi Parasit

Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain

Bhn Kimia Keracunan oleh racun yg dikandung & diproduksi Jasad Renik --> algae Ikan, buah sayur

Infeksi

Bakteri

Malabsorpsi Penyebab Diare Alergi Virus Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain

Shigella, Salmonela, E coli, Vibrio, Bacillus Cereus, Cl.Perfringeum Camphylo. Aeroginosa Rotavirus, Norwalk virus, Norwalk like agent , Adeno virus

Parasit

Protozoa, E. histolytica G. lamblia Balantidium coli

Gambar 1 : Etiologi Diare3,4

2.4 Fisiologi Usus1-3 Diare cair disebabkan oleh gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus. Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi cairan air dan elektrolit tinja terjadi di sepanjang usus, contohnya seorang dewasa sehat menyerap 2 liter cairan setiap hari, air ludah dan sekresi lambung, pankreas dan hati berjumlah5

lebih kurang 7 liter, sehingga cairan yang masuk usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Sekitar 90% cairan diserap di usus halus dan sekitar 1 liter sampai di usus besar3,4. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air di keluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Bila terjadi perubahan dalam air dan elektrolit dalam usus halus (seperti bertambah sekresi atau berkurang absorbsi) mengakibatkan peningkatan volume cairan yang masuk kedalam usus besar. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus besar terjadilah diare4. Absorbsi di usus halus disebabkan oleh derajat osmolaritas yang terjadi apabila bahan terlarut diabsorbsi secara aktif dari lumen usus oleh sel epitel vili. Ada beberapa cara agar Na diabsorbsi dari usus halus4: 1) Natrium terkait dengan penyerapan ion klorida 2) Diabsorbsi langsung sebagai natrium 3) Ditukar dengan ion hidrogen 4) Terkait dengan absorbsi bahan organik seperti glukosa atau asam amino tertentu. Penambahan glukosa kelarutan elektrolit meningkatkan penyerapan natrium di usus halus sebanyak tiga kali. Setelah diabsorbsi, natrium dikeluarkan dari sel epitel melalui pompa ion yang disebut sebagai Na+K+phase. Ini menyebabkan peningkatan osmolaritas di cairan ekstraselular dan menyebabkan air dan elektrolit mengalir secara pasif dari lumen usus halus ke saluran interseluler ke dalam cairan ekstraselular.2,3 2.5 Patogenesis3,4 Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah: 1) Diare akibat gangguan sekretorik Disebabkan oleh karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya terjadi sekresi cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi, perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau virus.

6

2) Diare akibat gangguan osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lain isi usus dengan cairan ekstraseluler. Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 3) Diare akibat gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengaibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Patogenesis diare akut:2-4 1. Masuknya jazad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. 2. Jazad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus. 3. Oleh jazad renik akan dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

7

MEKANISME PATOGENESISSekresi air & elektrolit

Rotavirus kerusakan epitelEnzim disakaridase

Malabsorpsi

Diare

Gambar 2. Patogenesis diare oleh karena virus3

Penumpukan pada mukosa Kapasitas penyerapan Sekresi cairan Mengeluarkan toksin

Bakteri

Absorpsi Na :

sekresi Cl

Sekresi air dan elektrolit Invasi mukosa Mikroabses/ulkus diare berdarah

Gambar 3. Patogenesis diare oleh karena bakteri3

8

Penempelan mukosa Pemendekan Villi Diare

ProtozoaInvasi mukosa Mikroabses Diare + darah

Gambar 4. Patogenesis diare oleh karena protozoa3 Sebagai akibat diare akan terjadi4: Kehilangan air dan elektrolit dengan akibat terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan yang kurang dan pengeluaran yang bertambah. Gangguan sirkulasi darah (syok hipovolemik).

Tabel 1 : Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen4 Enteropatogen Bakteri : V.cholerae ETEC, EPEC EIEC EHEC Shigella,Salmonella C.jejuni,Y.enteroclitica C.defficile M.tuberculosa Aeromonas Acute Watery (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) Dysentry (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Persistent (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (-)9

Virus : Rotavirus Adenovirus (type 40,41) Smaal Bowel Structured virus Cytomegalovirus Protozoa : G.lamblia E.histolytica C.parvum Microsporidium spp Isospora belli Cyclospora cayatenensis Cacing : Strongyloides stercoralis Schistosoma spp Capilaria philippinensis Trichuris trichuria

(+) (+)

(-) (-)

(-) (-)

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (-)

(-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (+)

(-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

(+)

2.6 Klasifikasi dan Patofisiologi2-4 Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis.Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh proses infeksi pada usus atau Enteric Infection. Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating. (Tabel 2) Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga Bloody diarrhea). Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear.

10

Mikroorganisme penyebab seperti, E.histolytica, Shigella, Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni. Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis,

Y.enterocolitidea, dan C.fetus. Tabel 2 : Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut2 Karakteristik Gambaran Tinja : Non Inflamatory Watery Volume >> Leukosit (-) +++ Hipovolemik Inflamatory Bloody, mukus Volume sedang Leukosit PMN + + + + Toksik Penetrating Mukus Volume sedikit Leukosit MN + +/+/Sepsis

Demam Nyeri Perut Dehidrasi Tenesmus Komplikasi

2.7 Manifestasi Klinis3-4 Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Adanya lendir atau darah menunjukkan adanya proses inflamasi, biasanya disebabkan invasi bakteri ke mukosa saluran cerna. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, terutama pada anak kecil. Tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat,

11

yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare (malabsorpsi karbohidrat sekunder). Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Selain itu muntah biasanya dihubungkan dengan neuroenterotoksin pada makanan beracun dari Staphylococcua aureus atau Bacillus cereus. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 1-4 Tabel 3. Karakteristik Tinja dan Membedakan Sumbernya5Karakteristik Tinja Penampakan Volume Frekwensi Darah Usus kecil Berair Banyak Meningkat kemungkinan positif tapi tidak pernah gross blood pH Substansi tersisa WBC Serum WBC 10/lebih Kemungkinan leukositosis, bandemia Organisme Viral, enterotoksigenik bakteri, parasit Invasif bakteri, toksik bakteri, parasit Usus besar Mucoid dan/atau berdarah Sedikit Sangat meningkat Biasanya terdapat gross blood

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul)5.12

Asidosis metabolik terjadi karena : 1). Kehilangan NaHCO3 melalui tinja. 2). Ketosis kelaparan. 3). Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (oleh karena oliguri atau anuri). 4). Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel. 5). Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh). Malnutrisi juga dapat terjadi pada penderita diare. Massa lemak dan otot yang berkurang atau edema perifer menunjukkan adanya malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Organisme Giardia dapat menyebabkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak. Selain itu bisa juga terdapat gejala nyeri perut yang non spesifik dan non fokal. Nyeri perut biasanya tidak meningkat jika ditekan. Jika nyeri perut fokal dan semakin berat jika ditekan serta hilang timbul, maka waspada kemungkinan adanya komplikasi atau diagnosa non infeksi lainnya. Borborygmi terdengar karena peningkatan signifikan dari aktivitas peristaltik5. Tabel 4. Organisme and Frekuensi Gejala1Organisme Inkubasi Durasi Muntah Demam Nyeri perut Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Campylobacter species C difficile C perfringens Enterohemorrhagic E coli Enterotoxigenic E coli Salmonella species Shigella species Giardia species Entamoeba species 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 2-4 hari Bervariasi Minimal 1-8 hari 1-3 hari 0-3 hari 0-2 hari 2 minggu 5-7 hari 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 5-7 hari Bervariasi 1 hari 3-6 hari 3-5 hari 2-7 hari 2-5 hari 1+ minggu 1-2+ minggu Ya Lambat Ya Tidak Tidak Ringan Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Rendah Rendah Tidak Ya Sedikit Tidak +/Rendah Ya Tinggi Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

Diare terbagi atas tiga derajat :1-3 a. Diare dengan dehidrasi ringan, dengan gejala sebagai berikut: 1) Frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari 2) Keadaan umum baik dan sadar 3) Mata normal dan air mata ada 4) Mulut dan lidah basah13

5) Tidak merasa haus dan bisa minum

b. Diare dengan dehidrasi sedang, kehilangan cairan sampai 5-10% dari berat badan, dengan gejala sebagai berikut : 1) Frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan sering 2) Kadang-kadang muntah, terasa haus 3) Kencing sedikit, nafsu makan kurang 4) Aktivitas menurun 5) Mata cekung, mulut dan lidah kering 6) Gelisah dan mengantuk 7) Nadi lebih cepat dari normal, ubun-ubun cekung.

c. Diare dengan dehidrasi berat, kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan, dengan gejala: 1) Frekuensi buang air besar terus-menerus 2) Muntah lebih sering, malas minum 3) Tidak kencing, tidak ada nafsu makan 4) Sangat lemah sampai tidak sadar 5) Mata sangat cekung, mulut sangat kering 6) Nafas sangat cepat dan dalam 7) Nadi sangat cepat, lemah atau tidak teraba 8) Ubun-ubun sangat cekung

2.8 Penatalaksanaan5 2.8.1 Derajat dehidrasi dan penanganan menurut MTBS 1) Dehidrasi berat Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Jika tidak ada klasifikasi berat lainnya : Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C)

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :14

-

Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan oralit

-

Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik untuk kolera

2) Dehidrasi ringan sedang Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel/ mudah marah Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan perut kembalinya lambat

Jika anak tidak ada klasifikasi sedang lainnya : Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit. Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Nasehati ibu kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan

3) Tanpa dehidrasi Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A Nasehati ibu kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan.

2.9 Prinsip pengobatan diare3-5 Prinsip dari pengobatan diare adalah : 1) Mencegah terjadi dehidrasi 2) Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat 3) Memberi makan pada anak15

Peranan obat pada penatalaksanaan diare : - 95% sembuh dengan oralit dan makanan yang diteruskan - Pemberian obat mempunyai efek samping yang merugikan

2.9.1 Pemberian antimikroba yang tepat4 : a) Kolera Umur 7 tahun : Tetrasiklin 50mg/KgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 2-3 hari. Semua umur : Trimethoprim-Sulfamethoxazol. TMP 8 mg/KgBB/hari SMX 50mg/KgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 3 hari. b) Disentri dan shigella Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari - SMX 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari atau Ampisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 5 hari. Bayi : Eritromisin 25 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari.

c) Amoebiasis Metronidazole30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis selama 5-10 hari Kasus BeratDehidroemetin HclDosis : 1 - 1,5mg/kg/hr selama 5 hari

d) Giardia lamblia Metronidazole 15 mg/kg/hr selama 5 hari

e) Lain-lain Obat spasmolitika dan antisekretorik tidak boleh diberikan. Obat pengeras tinja tidak bermanfaat, tidak perlu diberikan. 2.9.2 Pengobatan cairan/elektrolit4,5 Rencana pengobatan A untuk mengobati diare di rumah : Gunakan cara ini untuk mengajar ibu: - Teruskan mengobati anak diare di rumah - Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi

16

Menerangkan 3 cara pengobatan diare di rumah : 1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (sup, air tajin) dan air matang Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan dan belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair Beri larutan oralit sebanyak anak mau. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi. Teruskan ASI Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yang biasa diberikan. Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapat makanan padat diberi susu cair yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari. Bila anak 6 bulan / telah mendapat makanan padat: Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacangkacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok teh minyak sayur pada tiap porsi Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan setiap hari selama seminggu 3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari / menderita sbb: BAB cair sering kali Makan/minum sedikit Muntah berulang-ulang Demam Sangat haus sekali Tinja berdarah

17

Rencana terapi B untuk mengobati dehidrasi : Jumlah oralit yang harus diberikan dalam 3 jam pertama :ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml

Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini : Umur Jumlah oralit 5 tahun 1.200 ml dewasa 2.400 ml

-

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Dorong ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama ini

Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit : Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan Tunjukkan cara memberikannya, sesendok teh tiap 1 - 2 menit untuk anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang. Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana A, B atau C untuk melanjutkan pengobatan : Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapi tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C18

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana pengobatan B : Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di rumah Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana A Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti Memberi makanan anak Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

Rencana terapi C Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam normal), dibagi sebagai berikut: Umur Pemberian pertama 30 ml dalam Bayi bulan Anak tahun > 1 - 1 jam* 2 - 3 jam < 12 1 jam* 5 jam Kemudian 70 ml/kg dalam

* Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan iv. Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan penilaian. Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan19

Anak harus diberi oralit di rumah bila : Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah

Jika anak diberi oralit dirumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan setiap habis BAB dan beri oralit yang cukup untuk 2 hari: Umur Jumlah oralit yang diberi @ BAB < bulan 1-4 tahun > tahun Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/hari 5 200-300 ml 800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus 100-200 ml 600-800 ml/hari, 3-4 bungkus 12 50-100 ml Jumlah oralit yang disediakan di rumah 400 ml/hari (2 bungkus)

-

Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua Bila anak-anak muntah tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan lebih sedikit

-

Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara I atau kembali ke petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit

20

2.9.3 Pengobatan dietetik4,5 a) ASI/makanan dilanjutkan b) Susu formula kalau perlu diencerkan c) Beri makanan yang mudah dicerna

2.10 Komplikasi1,5 1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L) Oleh karena muntah dengan intake cairan/makan menurun Sangat haus dengan tanda dehidrasi tidak jelas, kejang

2. Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L) minum cairan sedikit / tanpa Na lemas, kejang (jarang) kematian > tinggi dari no.1 3. Demam Bisa oleh karena : mikroorganisme penyebab diare, dehidrasi, penyakit lain yang menyertai Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika 4. Overhidrasi (Keracunan Air) Pemasukan air terlalu banyak tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang) tindakan : cairan oral / iv stop 5. Asidosis Metabolik Oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler oleh karena dehidrasi Tanda : nafas cepat dan dalam Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki asidosis. 6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L) tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal terapi oralit (20 mmol/L) 7. Ileus Paralitik Fatal oleh karena hipokalemia, obat anti motilitas21

Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada muntah Tindakan : cairan oral stop iv 8. Kejang Oleh karena hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na oleh karena penyakit SSP : meningitis, ensefalitis, epilepsi, makanan yg mengandung K. 9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa Diare oleh karena infeksi bakteri invasif menyebabkan mukosa usus rusak, produksi laktase menurun, laktosa dalam makanan tidak dicerna dengan baik, sehingga terjadi osmotik diare. 10. Malabsorpsi Glukosa terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk pada kasus ini, oralit stop, beri cairan iv 11. Muntah Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus, pemberian cairan oral dengan cepat Pada anak kecil, bayi jangan diberi anti emetik karena kesadaran menurun, intake berkurang 12. Gagal ginjal akut Oleh karena dehidrasi berat dan syok Bila pengeluaran urine tidak terjadi dalam 12 jam setelah rehidrasi cukup, perlu perawatan intensif 2.11 Prognosis3,5 Di negara berkembang, dengan manajemen yang lebih baik, prognosisnya sangat baik. Kematian sebagian besar disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi sekunder. Dehidrasi berat harus ditangani dengan cairan parenteral. Sekali malnutrisi dari malabsorpsi sekunder terjadi, prognosis menjadi jelek kecuali penderta dirawatinapkan di rumah sakit dan diberikan suplemen nutrisi parenteral. Neonatus dan infant muda merupakan kelompok yang beresiko terjadinya sindrom dehidrasi, malnutrisi, dan malabsorpsi. Meskipun angka kematian rendah di negara berkembang, anak-anak dapat meninggal karena komplikasi yang ada, prognosis anak-anak di negara tanpa perawatan kesehatan modern harus lebih berhati-hati. 2,5,6

22

2.12 Pencegahan5 Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif: 1. Pemberian ASI 2. Memperbaiki makanan sapihan 3. Mempergunakan air bersih yang cukup banyak 4. Mencuci tangan 5. Menggunakan jamban keluarga 6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar 7. Pemberian imunisasi campak

23

BAB III Laporan Kasus I. Identitas penderita Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama MRS : Bayi Ni Ketut Ariani : 1 bulan : Perempuan : Gili Selang Seraya : Hindu : 30 September 2011

II. Heteroanamnesis Keluhan utama Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dikeluhkan mencret selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi mencret 10 kali selama 24 jam, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), cacing (), volume gelas tiap mencret. Muntah (+) sekali. Isi muntah berwarna putih. Panas badan (+) Batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAK (+) sedikit Pasien rewel setelah sakit Pasien dikatakan susah minum.

Riwayat Penyakit sebelumnya Pasien tidak pernah menderita mencret sebelumnya. Riwayat panas, batuk, muntahmuntah kronis disangkal Riwayat Penyakit di keluarga: Salah satu anggota keluarga di lingkungan rumah pasien pernah menderita mencret, tetapi tidak sampai opname.

Riwayat Sosial dan Lingkungan Pasien tinggal di daerah yang kering dan susah mendapatkan air bersih.

24

Riwayat Pengobatan Pasien sempat dibawa ke bidan, dan diberi obat. Riwayat Persalinan: Penderita lahir spontan di bidan, cukup bulan dengan berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 49 cm, segera menangis. Riwayat Imunisasi: Penderita dikatakan mendapat imunisasi sebanyak 1 kali, namun lupa jenis imunisasi tersebut.

Riwayat Nutrisi: ASI : tidak diberikan selama 2 minggu.

Susu formula : 0 bulan - sekarang Bubur Susu Bubur Nasi : 3 bulan ::-

Makanan Dewasa

Riwayat tumbuh kembang: Mengangkat kepala Balik badan Duduk Berdiri Berjalan : belum bisa : belum bisa : belum bisa : belum bisa : belum bisa

25

III. Pemeriksaan fisik Status present KU Kes Nadi RR Tax BB BBI PB LK LLA : tampak sakit sedang : iritabel : 120x/menit, reg isi cukup : 40x/menit : 37,8 C : 2,2 kg : 4,5 kg : 48 cm : 32 cm : 11 cm

Status Gizi Nelson : 48% (Gizi buruk)

Status general Kepala Mata : LK 32 cm, normocephali : anemia -/- ,ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, cowong +/+, air mata (+) saat menangis Telinga Hidung Thorax Cor : sekret (-) : NCH (-), sekret (-) : : Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis Palpasi : Tidak teraba ictus cordis Perkusi : Batas atas jantung ICS II, Batas kanan jantung PSL dextra, batas kiri MCL sinistra. Auskultasi : S1S2 tunggal reguler. Murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris Palpasi : Vokal fremitus N/N Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-. Wheezing -/Abdomen : distensi (-), BU (+) meningkat H/L ttb, turgor menurun. Extrimitas : sianotik (-), akral hangat (+)26

IV. Pemeriksaan LaboratoriumParameter WBC - Lym% - Gra% - Lym# - Gra# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Waktu Pemeriksaan 30 September 2011 17.7 53.1 33.9 9.4 6.0 3.09 9.3 30.3 98.2 30.1 30.7 16.40 590 7.40 Nilai Rujukan 6.00 14.00 30.00 34.00 40.0 74.0 1.0 3.7 1.5 7.00 3.6 6.3 11.2 22.0 34.0 64.0 90.0 122.0 30.0 50.0 32.0 36.0 0.0 18.0 140 500 0.0 0.0

V. Diagnosis kerja: Diare akut + Dehidrasi Berat

VI. Planning : Pemeriksaan penunjang Darah Lengkap Faeses Lengkap

Terapi: MRS Oralit 2.2 x 75ml apada 3 jam pertama. IVFD RL, kebutuhan cairan 220 cc/hari 66cc 1 jam pertama, diteruskan 154cc 5 jam berikutnya (jika tidak mau minum) Anjurkan ASI.

Monitoring : Vital sign Keseimbangan cairan Derajat dehidrasi, Produksi urine

27

VII. Perkembangan PasienWaktu 30-9-2011 Subjektif Mencret 5xsehari, Objektif St.Present Assesmen Diare Akut dengan Terapi -IVFD RL,

KU lemah, ATR Dehidrasi Berat. TGS

kebutuhan cairan 220 cc/hari 66cc 1 jam pertama, diteruskan 154cc 5 jam berikutnya - Oralit 75ml tiap BAB. - Paracetamol Kalau Perlu.

Cair(+), darah Lemah, (-), Panas(+) minum kurang. merintih

HR: 100 x/mnt, RR: 27 x/mnt, Tax : 37,90C St.General Kepala: anencephali, ubun-ubun cekung Mata: anemi-/-,

Ikterus-/-RP+/+, Mata cowong (+) THT: NCH (-),

- Coba ASI. - Observasi Vital Sign.

Secret (-) Toraks : Simetris (+), Retraksi (-), Cor : S1S2 N reg M (-) Po : Bves +/+, Rh -/-, Wh-/Abdomen :

Distensi (-), BU (+) N Ext:Hangat ikterus sianosis (+) (+), (-),

28

1/10/2011

Mencret 3xsehari,

St.Present

Diagnosis:

-IVFD RL,

KU lemah, ATR Diare Akut dengan kebutuhan cairan Cair(+), darah Lemah, TGS Dehidrasi Sedang 220 cc/hari (-), Panas(-) Mulai ASI. merintih (terehidrasi) mau HR: 100 x/mnt, RR: 270

- Oralit 75ml tiap BAB. -Paracetamol Kalau Perlu. - Lanjutkan ASI. - Observasi Vital

x/mnt,

Tax : 36,9 C St.General Kepala: anencephali, ubun-ubun cekung Mata: anemi-/-,

Sign.

Ikterus-/-RP+/+, Mata cowong (+) THT: NCH (-),

Secret (-) Toraks : Simetris (+), Retraksi (-), Cor : S1S2 N reg M (-) Po : Bves +/+, Rh -/-, Wh-/Abdomen :

Distensi (-), BU (+) N Ext:Hangat ikterus sianosis (+) (+), (-),

4/10/2011

Mencret darah Panas(-) Mulai ASI.

(-), St.Present

Diagnosis:

- Lepas Infus

(-), KU lemah, ATR Diare Akut dengan - Oralit 75ml tiap cukup, mau merintih. HR: 100 x/mnt, RR: 27 x/mnt, TGS Dehidrasi (terehidrasi) Sedang BAB.

-Paracetamol Kalau Perlu.

29

Tax : 36,70C St.General Kepala: anencephali, ubun-ubun cekung Mata: anemi-/-,

- Lanjutkan ASI. - Observasi Vital Sign.

Ikterus-/-RP+/+, Mata cowong (+) mulai membaik. THT: NCH (-),

Secret (-) Toraks : Simetris (+), Retraksi (-), Cor : S1S2 N reg M (-) Po : Bves +/+, Rh -/-, Wh-/Abdomen :

Distensi (-), BU (+) N Ext:Hangat ikterus sianosis (+) (+), (-),

30

BAB IV PEMBAHASANPada kasus diatas, pasien mengalami diare akut. Berdasarkan anamnesis pasien

dikeluhkan mencret selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi mencret 10 kali selama 24 jam, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), cacing (-), volume gelas tiap mencret. Beberapa gejala tersebut menunjukkan gejala diare. Muntah (+) sekali. Isi muntah berwarna putih. Panas badan (+) Batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAK (+) sedikit, pasien rewel setelah sakit. Pasien dikatakan susah minum. Ini dikarenakan gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus. Muntah pada pasien dikarenakan terjadi iritasi pada lambung yang menyebabkan gastritis akut. Pada gastritis terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang menyebabkan pasien muntah. Panas badan disebabkan karena terjadi invasi mikroba yang masuk melalui dinding usus. Proses peradangan infeksi ini menyebabkan terjadinya panas badan pada bayi. Dari pemeriksaan fisik yang mengacu pada diare, ditemukan gejala yang sesuai dengan keadaan pasien yaitu, ubun-ubun cekung, mata cowong, cubitan perut kembali lambat, mencret cair, tidak ada ditemukan darah. Ketiga gejala khas diatas disebabkan oleh karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya terjadi sekresi cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi, perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau virus. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul).

31

Pada pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan sebagai septik marker tidak ada ditemukan adanya peningkatan dan penurunan nilai yang signifikan. Ini menandakan diare ini tidak disebabkan oleh bakteri, melainkan oleh virus. Pasien perlu dirawat inap di rumah sakit agar mendapat penangan, tindakan dan perawatan secara komprehensif. Pada diare dengan dehidrasi derajat berat diperlukan rehidrasi yang sesuai. Pasien yang susah minum tidak mampu mendapat intake cairan dari oral sehinggal dibutuhkan masukan cairan intravena. Demam pada pasien juga perlu dimonitoring setiap 4 jam agar tidak sampai terjadi bangkitan kejang. Diare dapat dicegah dengan pemberian ASI, ibu mencuci tangan sebelum memberikan makanan kepada bayi, imunisasi campak dan menjaga lingkungan agar tetap bersih.

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Noersaid H, Suraatmadja, Asnil P O. Gastroenteritis (Diare) Akut dalam Gastroenterologi anak Praktis. Jakarta. FKUI; 1999. 51-76 2. World Health Organization. The State of worlds children. Geneva : WHO : 1995 3. Alatas H, Hassan R. Buku Kuliah Ilmu Keehatan Anak jilid 1. Jakarta. FKUI; 1999 4. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Diare Akut. Pedoman Pelayanan medis Kesehatan Anak Edisi 2011. 5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004 ; 49-52

33