DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

PRAMON ADITYA SUDJANA1301 1209 0111

KETERANGAN UMUM

• Nama : An. R• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 11 bulan• Alamat : Malayanti, Tasikmalaya• Orang tua : Ayah : pendidikan D3, pekerjaan

swasta Ibu : pendidikan SMU, ibu rumah tangga

• Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2011• Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2011

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Mencret• Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,

penderita mengalami buang air besar yang menjadi cair dan sering. Dalam 1 hari penderita mencret sebanyak 5-6 kali, sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing, berwarna kuning, encer, disertai lendir namun tidak disertai darah.

• Keluhan muntah diakui ibu penderita dimana muntah berupa makanan atau minuman yang penderita konsumsi.

• Keluhan demam diakui oleh ibu penderita namun tidak pernah diukur suhunya, keluhan kejang atau mengigau disangkal.

• Keluhan perut kembung disangkal ibu penderita. Keluhan batuk pilek sebelum mencret diakui ibu penderita.

• Saat awal mencret tidak didapatkan keluhan rewel, penderita masih dapat bermain, beraktivitas seperti biasa, dan masih mau minum. Namun 1 hari SMRS, penderita menjadi rewel dan agak sulit minum.

• Riwayat mata cekung, bibir menjadi kering diakui ibu penderita. Riwayat penurunan kesadaran disangkal ibu penderita Penderita masih dapat mengeluarkan air mata bila menangis. Buang air kecil tidak ada keluhan. Sebelum dibawa ke UGD, penderita dalam keadaan lemas dan tidak menangis.

• Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi maupun mencret setelah makan makanan tertentu disangkal.

• Penderita di asuh oleh ibunya sendiri dan minum ASI sampai saat ini, dengan pemberian ASI murni sampai umur 5 bulan.

• Rumah penderita memiliki 1 jamban tertutup yang digunakan untuk keperluan sehari-hari dan pembuangannya langsung ke septic tank. Sumber air minum sehari-hari berasal dari air ledeng yang dimasak terlebih dahulu. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan sesuatu diakui.

• Karena keluhannya penderita langsung dibawa ke RSUD Tasikmalaya

ANAMNESA TAMBAHAN SELAMA PERAWATAN

• Saat pertama kali masuk RSHS, penderita dalam keadaan dehidrasi berat, sehingga mendapatkan rencana terapi C. Selama 4 hari perawatan penderita telah mendapatkan IVFD RL, cefotaxim 3x225 mg iv, dialac 2x1 sach, gerdilium drop 3x0,55 cc, sanmol syr 4x1 cth, dan zinc 1x1 cth.

ANAMNESIS MAKANAN

• 0 – 5 bulan : ASI murni• 6 – 11 bulan : ASI + bubur susu

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Dasar Ulangan

BCG +

DPT + + +

Polio +

Hepatitis B + + +

Campak +

ANAMNESIS KEPANDAIAN DAN PERTUMBUHAN

• Berbalik : 4 bulan Membaca : -• Duduk : 7 bulan Menulis : -• Jalan : - Sekolah : -• Bicara : - Gigi pertama : 6 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum :• Kesan sakit : Sakit sedang• Kesadaran : somnolent• Panjang badan: 71 cm• Berat badan : 7,4 kg (Berat badan sehat : 7,8kg) • Status gizi : (Menurut WHO) – BB/PB : -1 s/d -2 SD – BB/U : 0 s/d -2 SD– PB/U : 0 s/d -2 SD

• Tanda vitalTensi : - Respirasi : 50x/mntNadi : 150x/mnt Suhu : 38,2 ºC

PEMERIKSAAN KHUSUS

• Kepala : Deformitas (-), ubun-ubun cekung• Rambut : Hitam, tidak kusam• Wajah : Simetris• Mata : kelopak mata cekung, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik • Telinga : Sekret (-)

• Hidung : PCH (-), secret (-)• Bibir : Sianosis perioral (-)

Bibir kering, mukosa mulut dan lidah keringGigi dan gusi tidak ada kelainan

• Faring : Tidak hiperemis• Tonsil : T1-T1 tenang• Leher : Retraksi suprasternal (-)

KGB tidak teraba membesar

• Thorax : Bentuk dan gerak simetrisRetraksi IC -/-Pulmo sonor, VBS kiri = kananCor, bunyi jantung murni reguler

• Abdomen : Datar lembut, turgor kembali sangat lambat

H/L tidak terabaBising usus (+) normal

• Anogenital : Tidak ada kelainan, perianal rash (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik

DIAGNOSA BANDING

Diare akut non disentri DD/ susp rotavirus dengan dehidrasi berat susp E.coli

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan DarahHb : 9,9 g/dl T : 319.000 /mm3

L : 11.400 /mm3 Ht : 30 %

Pemeriksaan Feses MakroskopikWarna : kuning kehijauanBau : khasKonsistensi : encer Lendir : (+)Darah : (-) Parasit : (-)

MikroskopikLeukosit : 0-3 Eritrosit : (-)Telur cacing : tidak ditemukan Amoeba : tidak ditemukanSel lemak : (+) Sel sayur : (-)Sel otot : (-) Lain-lain : (-)

USUL PEMERIKSAAN

• Elektrolit• PCR dari feses

PENATALAKSANAAN

• Umum– Bedrest– Penyuluhan kepada pengasuh agar menjaga

kebersihan dan untuk tidak berhenti memberikan makanan atau minuman meskipun penderita mengalami diare

• Khusus• Rencana terapi C

– IVFD RL 2 line 37 gtt/ menit makro untuk 1 jam pertama– IVFD RL 1 line 35 gtt/menit makro untuk 5 jam berikutnya

• Paracetamol 4x1cth prn• Zinc 1 x 1 tab• Dialac 2x1 sach• Diet 740 kkal/hari, porsi sedikit, sering (6x/hari),

buah-buahan diberikan terutama pisang

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam