DIAGNOSIS DAN PENATALKSANAAN

DIAPER RASHBAB I

PENDAHULUANDiaper rash adalah dermatitis yang umum terjadi pada area popok pada kulit bayi. Prevalensi tertinggi terjadi antara usia 6 hingga 12 bulan. Dermatitis popok juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan inkontinensia urin atau feses. 2 Ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya keadaan diaper rash yaitu maserasi air, gesekan, urin, feses, perawatan kulit yang salah, mikroorganisme, antibiotik dan diare ; Maserasi dengan air

Stratum korneum bertanggung jawab sebagai barrier air dari epidermis, stratum korneum berisi sel-sel yang terus menerus terkelupas dan akan diperbarui selama 12-24 hari. Matriks ekstraseluler yang bersifat hidrofobik bertindak sebagai penghalang air, mencegah hilangnya air dari tubuh, dan masuknya air ke delam. Sementara sel-sel hidrofilik dari stratum korneum menyediakan perlindungan mekanis dari lingkungan eksternal secara berlapis. Keadaan basah yang berlebihan memiliki beberapa efek terhadap stratum korneum. Pertama, hal ini membuat permukaan kulit lebih rapuh dan lebih sensitif terhadap gesekan. Kedua, hal ini mengganggu fungsi penghalang (barrier) yang memungkinkan peningkatan permeasi zat iritasi ke dalam lapisan sensitif di bawah stratum korneum, dan menyebabkan lapisan ini terpapar akan udara kering dan mikroorganisme yang berbahaya dari luar. 1 GesekanGesekan antara kulit dan popok merupakan faktor penting terjadinya diaper rash, hal ini dilihat dari frekuensi predileksi terjadinya erupsi yaitu bagian permukaan dalam paha, permukaan cembung genitalia, pantat dan pinggang. Gesekan mampu menembus startum korneum dengan adanya maserasi. 1-3 UrinNormalnya bayi yang baru lahir buang air lebih dari 20 kali dalam 24 jam. Frekuensi akan berkurang menjadi rata-rata tujuh kali dalam 24 jam pada usia 12 bulan. Selama bertahun-tahun amonia diyakini yang diproduksi oleh bakteri dari urea dalam urin bayi, adalah penyebab utama iritasi diaper rash namun hal ini tidak terbukti. 1-3 Feses

Feses pada bayi mengandung substansial jumlah protease dan lipase pankreas yang diproduksi dalam usus oleh berbagai bakteri. Efek iritasi dari enzim tersebut dapat meningkat oleh banyak faktor, terutama pH tinggi. Salah satu faktor yang telah terbukti mempengaruhi pH feses adalah makanan bayi, pH yang lebih tinggi ditemukan dalam susu susu formula bayi sapi. Enzim urease diproduksi oleh berbagai bakteri feses, dan memiliki efek meningkatkan pH bila dicampur dengan air kencing. peningkatan pH meningkatkan aktivitas lipase feses dan protease. (1-3) Perawatan kulit yang salah

Penggunaan sabun cair dan bedak pada area popok bayi yang mengandung bahan kimia iritan dapat memicu terjadinya dermatitis kontak iritan primer. 1 AntibiotikPenggunaan antibiotik spektrum luas pada bayi untuk kondisi seperti otitis media dan infeksi saluran pernafasan telah terbukti menyebabkan peningkatan insiden iritan dermatitis popok. (1-3) Diare

Produksi tinja cair berhubungan dengan pemendekan waktu transit di usus, dan feses tersebut mengandung jumlah yang lebih besar dari sisa-sisa enzim pencernan. 1Diaper Rash disebabkan dari kontak yang terlalu lama terhadap kelembaban dan isi dari popok (yaitu, urin dan feses). Iritan utama dalam situasi ini adalah protease tinja dan lipase, yang aktivitasnya meningkat pesat dengan pH yang tinggi. Permukaan kulit yang asam (pH netral atau rendah) sangat penting untuk pemeliharaan mikroflora normal, yang memberikan perlindungan antimikroba bawaan terhadap invasi oleh bakteri pathogen serta jamur. Lipase feses dan aktivitas protease juga sangat meningkat dengan percepatan transit gastrointestinal. Pemakaian popok menyebabkan peningkatan yang signifikan pada kulit yang basah dan peningkatan tingkat pH. Kelembaban yang berkepanjangan menyebabkan maserasi (pelunakan) dari stratum korneum, luar, lapisan pelindung kulit, yang berhubungan dengan gangguan luas lamel lipid antarsel. Lemahnya integritas fisik membuat stratum korneum lebih rentan terhadap kerusakan oleh (1) gesekan dari permukaan popok, dan (2) iritasi local dimana pH normal kulit yaitu antara 4,5 dan 5,5. Ketika urea dari urin dan tinja bercampuran, urease dari urin akan rusak, sehingga mengurangi konsentrasi ion hidrogen (peningkatan pH). Tingkat pH tinggi meningkatkan hidrasi kulit dan membuat kulit lebih permeabel. Pada kehamilan penuh, kulit bayi merupakan barrier yang efektif terhadap penyakit dan sama dengan kulit orang dewasa berkaitan dengan permeabilitas. Namun, kelembaban, kurangnya paparan udara, paparan asam atau iritan, dan peningkatan gesekan kulit mulai memecah barrier kulit. 4BAB II

DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosis napkin dermatitis (diaper rash) kita perlu melakukan anamnesis untuk mengenai keluhan pasien, lalu evaluasi gejala klinik yang nampak serta melakukan pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan.

A. Anamnesis

Seperti yang kita ketahui prevalensi tertinggi terjadinya napkin dermatitis yaitu pada usia 6-12 bulan. Untuk menegakkan diagnosa melalui anamnesis kita dapat secara langsung bertanya melalui orang tua atau kepada perawat yang sehari-hari mengganti popok (heteroanamnesis). Begitu juga dengan dewasa yang mengalami inkontinensia atau tidak sadar. Adapun informasi yang penting untuk didapatkan antara lain frekuensi mengganti popok dalam sehari, hal ini penting untuk menentukan faktor penyebab terjadinya diaper rash. Selain itu kita menanyakan lokasi ruam, gambaran karateristik ruam, waktu munculnya ruam dan sudah berapa lama ruam tersebut muncul. Adapun beberapa informasi yang perlu kita tambahkan dalam anamnesis untuk mendiagnosa diaper rash seperti adanya rasa nyeri, gatal, demam, pilek, sakit tenggorokan atau infeksi kulit yang diderita pasien. Hal ini untuk mencari adanya tanda-tanda infeksi. Setelah itu informasi tambahan lainnya berguna untuk menentukan faktor resiko diaper rash seperti faktor diet atau makanan yang dikonsumsi sehari-hari, adanya alergi pada makanan atau adanya riwayat keluarga dengan kondisi serupa. Informasi penting lainnya yang perlu didapatkan pada pasien diaper rash yaitu faktor yang memperburuk, dan faktor-faktor apa saja yang mungkin mengatasi masalah dan juga apakah ada trauma kulit yang pernah dialami penderita, seperti luka bakar dari air panas.B. Pemeriksaan FisisUntuk menegakkan diagnosis diaper rash melalui pemeriksaan fisik, hal yang perlu dilakukan adalah melihat gejala klinis. Dengan melakukan inspeksi secara teliti serta anamnesis yang tepat diagnosis diaper rash dapat ditegakkan. Adapun gambaran bentuk klinis yang harus diperhatikan antara lain ; Diaper rash sering tidak terlihat pada 3 minggu kehidupan pertama. Waktu yang paling sering terlihat saat hari ketiga diminggu 12, dan prevelansi puncak terlihat antara bulan ketuju dan duabelas.1Dermatitis popok mempunyai bentuk klinis yang beragam tergantung penyebabnya.

1. Dermatitis popok kontak iritan

Merupakan bentuk dermatitis yang paling banyak. Dermatitis popok ini bisa terjadi pada segala usia. Gambaran klinis berlokasi pada daerah popok yang cembung dan berkontak erat dengan popok. Lesinya berupa ruam yang basah, eritematous, kadang-kadang dijumpai skuama dan erosi.

2. Dermatitis popok kandida

Merupakan bentuk dermatitis popok kedua tersering. Lesi berupa plak eritema, berskuama,berbatas tegas disertai lesi satelit. Kadang-kadang dermatitis popok kandida ini bersamaan dengan oral trush.

3. Miliaria rubra (MR)

Biasanya dijumpai pada bokong yang tertutup popok plastik yang menyebabkan muara kelenjar ekrin yang tertutup. Miliaria rubra juga bisa dijumpai pada daerah lipatan, leher dan dada bagian atas.4. Pseudoveritocous papules dan nodules

Dijumpai pada daerah popok dan perianal dan kelainan ini disebabkan kelembaban yang berlama-lama.

5. Infantile granular parakeratosis

Merupakan bentuk retensi keratosis dan bersifat idiopatik, ada dua bentuk klinis : plak linier bilateral, plak eritematous geometrik pada lipatan inguinal

6. Jacquet erosive dermatitis

Kelainan ini mempunyai gambaran lekas berupa ulkus punched-out dengan batas tegas atau erosi dengan pinggir meninggi. Penyebabnya adalah kontak lama dengan urin dan feses pada permukaan kulit yang tertutup. Sekarang dengan ada popok yang superabsorben kelainan ini jarang dijumpai.

7. Granuloma gluteale infantum

Bentuk dermatitis popok ini jarang dijumpai. Lesinya berupa nodul merah ungu dengan ukuran 0,5 3 cm, dijumpai pada daerah popok. Pada pemeriksaan histopatologi, tampak lapisan dermis di infiltrasi limfosit, sel plasma, netrofil, eosinofil dan tidak ada granuloma. Faktor penyebabnya antara lain faktor iritasi, infeksi kandida dan pemakaian steroid topikal. Penatalaksanaannya adalah dengan menghindarkan pajanan bahan iritan, penggunaan barier pasta, menghindarkan pemakaian steroid. Perbaikan biasanya terjadi dalam beberapa bulan.

8. Dermatoses yang penyebabnya tidak berkaitan dengan penggunaan popok

Penyebabnya, primer bukan karena pemakaian popok. Kelainan ini bisa berupa dermatitis seboroik, dermatitis atopik, psoriasis, impetigo, akrodermatitis

enteropatika, skabies, hand-foot & mouth disease, herpes simpleks dan histiosis sel Langerhans.C. Pemeriksaan Penunjang

Keadaan diaper rash umumnya dapat didiagnosis secara klinis, pemeriksaan penunjang memiliki beberapa keterbatasan dan kekurangan dalam mendiagnosis dermatitis ini. Namun pemeriksaan penunjang kadang kala digunakan untuk eliminasi diagnosa banding lainnya4Tes Rutin :

Hitung darah lengkap dapat membantu terutama jika ada demam atau diduga infeksi sekunder.Jika hasil tes ditemukan anemia menandakan keadaan berkaitan dengan hepatosplenomegali dengan kemungkinan diagnosis Histiositosis sel Langerhans atau sifilis kongenital. Jika dicurigai sifilis kongenital, serologi yang relevan harus dikirim bidang pemeriksaan mikroskopis gelap untuk spirochetes dari setiap kerokan lesi bulosa yang dapat dilakukan. Kultur dari lesi yang mengering serta infeksi yang sudah jelas diindikasikan untuk tes sensitifitas antibiotik. Pewarnaan Gram atau kultur bula karakteristik impetigo untuk S. aureus dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis ini. Kultur rutin menunjukkan infeksi polimikrobial (misalnya, streptokokus, Enterobacteriaceae, dan anaerob) dalam hampir satu setengah dari kasus. Kerokan Kalium hidroksida (KOH) dari lesi pustul dapat menunjukkan pseudohyphae dalam kasus dugaan kandidiasis. Jika ditemukan tungau dapat didiagnosa skabies.Tes lain : Tingkat Serum zinc kurang dari 50 mcg / dL dapat mendiagnosa enteropathica acrodermatitis. Biopsi kulit dapat dilakukan untuk membantu membedakan granuloma gluteal infantum dari proses granulomatosa dan neoplastik. Histopatologi: granuloma gluteal infantum nampak infiltrasi inflamasi yang terdiri dari neutrofil, limfosit, histiosit, sel plasma, sel raksasa kadang-kadang, dan eosinofil, kadang-kadang dengan peningkatan jumlah kapiler. Pemeriksaan granuloma gluteal menggunakan mikroskop elektron mengungkapkan 3 jenis sel raksasa: di tipe pertama, sel-sel ini secara luas terjadi pembesaran retikulum endoplasma; jenis kedua, sel-sel memfagositosis eritrosit; dan dalam jenis ketiga, sel-sel memiliki vesikula dan butiran dan mirip dengan histiosit.Gambar 1. Eritema Irritant Dermatitis Napkin

Gambar 2. Primary Irritant Diaper D. Diagnosis Banding

Diagnosis diaper rash antara lain psoriasis vulgaris, candidiasis, dermatitis seboroik, dermatitis atopik, acrodermatitis enteropathica. Dalam psoriasis vulgaris dapat terlihat adanya plak eritematosa yang berbatas tegas, dan skuama halus putih. Jika erupsi mempengaruhi daerah inguinal secara terus menerus hingga lebih dari 72 jam maka dapat dicurigai diagnosa kandidiasis. Ketika infeksi bakteri berlapis, bagian dalam erosi, sehingga terbentuk krusta kuning dan impetiginisasi terlihat. Dermatitis seboroik ditandai dengan kuning deskuamasi kuning pada latar belakang eritematosa. Rambut, wajah dan daerah intertriginosa akan terpengaruh. Dermatitis atopik dapat menyebabkan erupsi umum di wajah dan permukaan tubuh dan jarang terlihat pada bayi kurang dari 6 bulan. Acrodermatitis enteropathica adalah penyakit resesif autosomal dan terlihat terutama pada bayi tidak menyusui penyakit ini memiliki trias klasik yaitu dermatitis, diare dan alopecia. 3BAB III

PENATALAKSANAANDasar PengobatanMenjaga area popok tetap bersih dan kering adalah hal yang sulit, namun hal ini adalah dasar dari semua pengobatan diaper rash. Secara teoritis, anak diperbolehkan untuk dibebaskan dari penggunaan popok hal ini juga baik untuk memastikan area kering secara sempurna, namun hal ini akan mengganggu jam tidur pada keadaan tertentu. Pastikan jenis popok yang dipakai adalah jenis superabsorben yang hanya dipakai sekali dan diganti secara berkala. Area popok harus dibersihkan secarah menyeluruh dan dikeringkan. Daerah harus dibersihkan pada setiap penggantian popok dengan krim berair dan air. 5Strategi praktis digunakan untuk memerangi dermatitis popok termasuk mengganti popok kotor secepat mungkin dan menggunakan popok sekali pakai, yang telah dirancang untuk menyerap kelembaban dalam popok dan mengurangi kelembaban terhadap kulit. Popok sekali pakai diciptakan dengan bahan gel penyerap dan bahan microbreatheable yang berpengaruh terhadap penurunan dermatitis popok. Adapun popok yang dianjurkan oleh dokter ahli antara lain bahan pembentuk gel penyerap, yang banyak dipakai pada popok untuk penyerapan, terdiri dari cross-linked natrium poliakrilat yang mengikat air dalam matriks gel. RUPS memiliki penyangga kapasitas untuk mengontrol pH, dan tingkat penyerapan yang cepat membantu untuk memisahkan urine dari kotoran. Popok mengandung gel diberi label sebagai "penyerap super," dan tersedia dari produsen utama (seperti Pampers, Procter and Gamble atau Huggies, Kimberly-Clark), serta banyak versi toko-merek dari produk ini. Juga mengandung liners kain bernapas yang mengurangi kontak antara dan kelembaban kulit. Sebagian dokter anak juga tahu, "barrier creams" tersedia diseluruh dunia untuk pengobatan dan pencegahan dermatitis popok. Berbagai salep dan pasta ini mengandung petrolatum atau zinc oxide yang dimaksudkan untuk membentuk sebuah film untuk melindungi kulit dari paparan kelembaban. Selain itu pada tahun 2005, Cochrane review menemukan bukti konklusif bahwa salep vitamin A membantu untuk mencegah atau mengobati dermatitis popok, meskipun tidak ada bukti kuat. 6Pengobatan Severe dan Moderate Untuk dermatitis tingkat sedang hingga parah diduga terinfeksi Candida dan membutuhkan suatu pengobatan. Kortikosteroid topikal masih diakui sebagai pilihan pengobatan untuk diaper rush, meskipun penggunaannya untuk indikasi ini semakin rendah. Insiden efek samping terkait dengan penggunaan kortikosteroid topikal meningkatkan relatif terhadap potensi agen. oklusi-sejak popok-ditunjukkan untuk meningkatkanpotensi kortikosteroid. Risiko efek samping juga meningkat ketika kortikosteroid topical diterapkan pada kulit yang lebih tipis, seperti di daerah popok. Oleh karena itu, potensi rendah kortikosteroid topical harus disediakan hanya untuk dermatitis yang sangat meradang yang tidak merespon pengobatan lain, dan pelaksanaan terapi ini harus singkat. (5-6)Popok terkomplikasi dermatitis biasanya melibatkan permukaan cekung terutama daerah popok. Keterlibatan lipatan kulit cenderung menunjukkan Candida dan / atau kurang umum infeksi bakteri. Plak merah gemuk bentuk dengan satelit papula dan kurangnya pustules. Perbaikan dengan lini pertama terapi dermatitis popok merupakan indikasi lain infeksi jamur sekunder.

Spesies Candida menjadi kontributor paling sering untuk tingkat sedang hingga parah pada dermatitis ini. Varian berat dermatitis popok termasuk granuloma gluteale infantum, kondisi langka etiologi tidak jelas ditandai dengan asimtomatik cherry nodul merah melawan pengaturan utama kontak iritan dermatitis. Sebuah varian yang bahkan jarang adalah Jacquet popok erosive dermatitis, ditandai oleh menekan keluar bisul atau erosi dengan margin yang tinggi. Umumnya digunakan topical antijamur untuk manajemen dermatitis popok termasuk nistatin, clotrimazole,dan miconazole. Dalam beberapa percobaan, clotrimazole ditemukan unggul dari nistatin dalam hal pengurangan gejala skor dan Investigator global Assessment, tapi kedua agen mencapai 100 persen mikrobiologi cure. Dalam uji coba terkontrol nitrat miconazole 0,25% salep, tingkat kesembuhan mikrobiologis adalah 50 persen untuk pengobatan aktif dibandingkan dengan 23% untuk control. 6Adapun pencegahan terjadinya keadaan diaper rash yaitu Gunakan popok super-penyerap sekali pakai Jaga daerah popok kering dengan sesering mungkin mengganti popok yang basah atau inspeksi setidaknya setiap 2 jam atau bahkan lebih sering pada anak-anak dengan diare dan bayi yang baru lahir. Untuk menghilangkan iritasi setiap mengganti popok, bersihkan area popok dengan air ditambah kain katun atau tisu bayi yang memiliki aditif minimal; menghindari gesekan yang berlebih dan deterjen Jika tanda munculnya diaper rash mulai terlihat, gunakan zinc oxide (salep topikal yang dioleskan sebagai bahan kedap air) Jika memungkinkan berikan waktu untuk tidak menggunakan popok selama beberapa jam, dan hindari penggunaan celana plastik. Sebuah pengobatan alternatif pilihan adalah mupirocin topikal, yang ditemukan mampu membasmi Candida serta nistatin untuk perbaikin klinis yang lebih cepat. Hal yang harus diterapkan tiga sampai empat kali per hari atau setiap kali mengganti popok. (5-6)Adapun prognosis primer dermatitis popok iritan selalu menunjukkan respon terhadap terapi, dan dalam jangka panjang keadaan ini akan sembuh ketika popok tidak lagi dipakai. Namun, dalam beberapa anak-anak, erupsi di daerah popok menjadi pertanda dari kerentanan suatu gangguan kulit kronik, terutama psoriasis dan dermatitis atopik. Karena dermatitis atopik sering diawali dengan dermatitis popok. Ada baiknya tidak terlalu optimis memberitahukan prognosis terhadap orangtua. 1DAFTAR PUSTAKA1. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. 2010. Textbook of Dermatology. 8th ed. Blackwell Science: Malden.2. William D. James TGB, Dirk M. Elston. Andrew's Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 11th ed. Canada: Sanders Elsevier; 2011.3. Server Serdaroglu, Tugba K. Ustunbas. Diaper Dermatitis (Napkin Dermatitis, Nappy Rash). Journal of the Turkish Academy of Dermatology. 2010. J Turk Acad Dermatol.4. Rachel Cadalina. Diaper Rash Clinical Considerations and Evaluation5. John Hunter JSaMD. Clinical Dermatology. 4rd ed. Australia: Blackwell Publishing; 2013.6. Joseph Bikowski. Update on Prevention and Treatment of Diaper Dermatitis. July/August 2010. Practical Dermatoly of Pediatrics

1