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DIALISIS EN NIÑOS Punto de Vista del Nefrólogo

• Dra. Carolina Ochoa García • Nefróloga Pediatra • Universidad de Antioquia

TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL

Transporte de agua y solutos a través de una membrana semipermeable con

posterior eliminación de productos de desecho.

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

Características de TRR ideal

• Tolerancia clínica

• Depuración de diferentes solutos

• Corrección de trastornos electrolíticos y A-B

• Biocompatilidad.

• Favorezca recuperación renal.

Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277

Principios Generales de Diálisis

• ULTRAFILTRACION : Remoción de agua plasmática libre de proteínas a través de una MSP generada por un gradiente de presión osmótica (DP) o de presión hidrostática.


Principios Generales de Diálisis

MOVIMIENTO DE SOLUTOS POR:

1. DIFUSION : movimiento de solutos a través de una

MSP generado por un gradiente concentración.

2. CONVECCION: movimiento de solutos disueltos en un solvente (agua plasmática) a través de una MSP generado por un gradiente de presión Hidrostática.


Cuando considerar la diálisis ?

Sobrecarga hídrica

Intoxicaciones

Errores innatos del metabolism

o

INDICACIONES RENALES

• Falla de medidas farmacológicas en:

• Acidosis metabólica grave ph < 7.1 • Hiperkalemia grave > 6.5 Meq/l y cambios EEG. • Sobrecarga de volumen – Edema agudo pulmón.

• Complicaciones Urémicas: Encefalopatía, pericarditis, sangrado.

• Azoemia progresiva >80mg/dl

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

INDICACIONES NO RENALES

ULTRAFILTRAR DEPURAR SOLUTO ESPECIFICO Sobrecarga de volumen sintomática. Permitir adecuada nutrición, terapia transfusional, administración de antibióticos

Intoxicaciones Síndrome de Lisis Tumoral: hiperuricemia, hiperfosfatemia. Hiperamonemia

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

TRR

INTERMITENTES

HDI SLED

CONTINUAS

TRRC DPA

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

PLoS ONE 12(5): Mayo 2017:178-233

DIALISIS PERITONEAL AGUDA

• Método de depuración extrarrenal más antiguo y sencillo, que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable y una solución dializante introducida en la cavidad peritoneal a través de un catéter.

• Ha sido la terapia de elección para pacientes menores de 10 kilos

Pediatr Nephrol (2002) 17:61–69

El movimiento de solutos y agua plasmática se genera por

gradientes de concentración y gradiente osmótico generados por la solución dializante ( Dianeal).

DIALISIS PERITONEAL AGUDA Técnica mas simple y menos costosa. Catéter al pie de la cama. No requiere anticoagulación ni acceso vascular Fuente de aporte calórico Depuración lenta y gradual de solutos. Adecuada tolerancia Cardiovascular.

Depuración y Ultrafiltración no predecible. Restricción mecánica Dependiente de perfusión vasculatura mesentèrica. Perdidas de proteinas hiperglicemia

Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48 Crit Care Med 35:184–191, 2007


CONTRAINDICACIONES • Absolutas:

− Onfalocele, gastrosquisis − Celulitis de pared abdominal − Hernia diafragmática − Fístula pleuroperitoneal − Cirugía abdominal reciente − Perforación de víscera hueca. − Adherencias peritoneales con tabicación de la

cavidad


CONTRAINDICACIONES

• Relativas:

− Presencia de ostomías (Gastrostomía, vesicostomía, colostomía, etc.) si se realizaron recientemente ( menos de 1 mes).

− Síndrome de Prune-Belly.

− Derivación ventriculo-peritoneal


ALGUNAS CONSIDERACIONES…

• Tipo de Cateter:

− Cook vs Tenckhoff.

• Falla ultrafiltración:

− Desplazamiento catéter. − Obstrucción por fibrina − Atrapamiento por omento.

Pediatr Nephrol. 2017 Jul;32(7):1145-1156

TTR EXTRACORPOREAS

• Se diferencian por la velocidad en la que remueven solutos y agua.

• Anticoagulacion.

• Acceso Vascular.

Ronco et al. Critical Care (2015) 19:146

Catéter doble lumen en vena yugular

interna derecha o vena femoral.

Evitar vena subclavia.

3 a 6 kg: 7 Fr 6 a 15kg: 8 Fr 15 a 30kg : 9 Fr. > 30 kg : 10- 12.5 Fr

HEMODIALISIS INTERMITENTE

• Modalidad mas eficiente de TRR- tasas mas elevadas de transferencia de moléculas.

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

En 4 horas disminuye el 70% Urea.

HEMODIALISIS INTERMITENTE

Ideal en :

Hiperkalemia grave.

Edema agudo de pulmón

Intoxicación por sustancias dializables.

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

Desventajas

• Requiere de planta purificadora de agua.

• Tiempo limitado de tratamiento (4 horas).

• Cambios bruscos en osmolaridad sanguínea y en

la volemia.

Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345

TERAPIAS LENTAS CONTINUAS

“El riñón depura solutos y elimina agua de forma

continua las 24 horas al día todos los días ”


TERAPIA LENTA CONTINUA

- Inestabilidad hemodinámica

- Paciente Neurológico

- Altos requerimientos de terapia transfusional

- Intoxicaciones por sustancias con alto volumen de distribución o sustancias desconocidas.

- Disnatremia: Na >160 – Na<110 meq/L


Ventajas • Flujo sanguíneo desde 50ml/min.

• Mayor estabilidad hemodinámica.

• Menores fluctuaciones del medio interno

• Diferentes modalidades según método de depuración de solutos- personalizada.

• Permite variaciones en la prescripción- Dinámica


Desventaja

• Personal capacitado.

• Demanda mas tiempo de Enfermería.

• Mayor costo

• Inmovilización del paciente.


TERAPIA SLED- PIRRT

SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS

• Terapia híbrida que combina la eficiencia de la hemodiálisis intermitente con el flujo sanguíneo lento de las TRRC.

Rajiv, Pediatr Nephrol. 2017 Jul 18.

Terapia SLED

• 6 a 12 horas del día.

• Flujo sanguíneo bajo.

• Terapia difusiva.

• Líquido dializante- variaciones según necesidades del paciente.

• Requiere menos anticoagulación.

• Poca claridad sobre ajustes de medicación

Rajiv, Pediatr Nephrol. 2017 Jul 18.

Seminars in Dialysis—Vol 22, No 2 -2009 p. 165–168

SELECCIÓN DE LA TERAPIA IDEAL

¿ CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA? 1

ULTRAFILTRAR DEPURAR SOLUTO

Características: tamaño, % unión a proteínas y VD.

Velocidad de eliminación: lento o rápido.

Velocidad de eliminación: lento o rápido.

Condición hemodinámica

Con que tipo de terapia cuento ?

Equipos y personal entrenado

Existen contraindicaciones ?

Osmolaridad- Condición hemodinámica, Anatomía

2

3

CASO ·1

5 años. 22kg.

Diagnostico:

- Intoxicación accidental de fenobarbital- 900 mg.

- -Depresión respiratoria- VMC.

EF: TA 105/60, Fc 110, Fr 22. Sat 98%.

BH -10cc. GU 3.2 cc/kg/h

Laboratorios: Cr 0.5, BUN 25, K 5.0. Na 135, CL 106, Hb11.2, Plt 178.000. ALT 25, AST 34.

La TRR ideal para este paciente es:

a. Diálisis Peritoneal

b. Hemodiálisis Intermitente

c. Terapia SLED

d. Terapia Lenta Continua

CASO ·2 25 días. Peso 3.2 kilos. Talla 52 cm.

Diagnósticos:

- Ductus arterioso repercusión hemodinámica.

- Falla ventilatoria en VMC

- Choque cardiogénico- séptico -norepinefrina 0.2 mcg/kg/min.

--Lesión Renal aguda KDIGO 3- Infusión Furosemida 0.5 mg/kg/h

EF: anasarca. TA 62/30, Fc 160, Fr 35. Sat 88%. BH +350cc. GU 0.3 cc/kg/h

Laboratorios: Cr 1.8. BUN 60, Na 130, potasio 5.8, Hb 11.Plt 80.000. TP 11.5, TPT 30, INR 1.2




c. Terapia SLED


CASO ·3 • 8 años. 35kg.

Diagnósticos:

- Encefalitis Herpética

- Estado Convulsivo- Edema Cerebral

- Lesión Renal Aguda KDIGO 3.

- EF: TA 120/75. Fr 28, Sat 95%. FC 78.

- SNC: midazolam 2 mcg/kg/min, fentanil 3 mcg/kg/h, vecuronio 1 mcg/kg/min. Infusión de solución hipertónica

- Ventilación mecánica, Sin soporte vasopresor. GU 0.3 mcg/kg/h

- Laboratorios: Na 160, K 5.6, Cl 106, Hb 10.5, hcto 35, Plt 150.000, Cr 3.2, BUN 78.




c. Terapia SLED


CONCLUSIONES

• La decisión de iniciar TRR se basa en un conjunto de condiciones mas que en un valor especifico de laboratorio.

• La elección de la modalidad de TRR depende de el objetivo de la terapia, condición clínica del paciente y recurso tecnológico y científico disponible.

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