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Rev Méd Chile 2006; 134: 1283-1287

Diagnóstico de lesiones óseascon biopsia percutáneaguiada por imágenes

Oscar Contreras O, Alvaro Burdiles O.

Diagnosis of bone lesions usingimage guided percutaneous biopsy

Background: Percutaneous biopsies have a good sensitivity andspecificity for the diagnosis of bone lesions. Aim: To report the experience with 270percutaneous bone lesions biopsies guided with fluoroscopy or computed tomography. Materialand Methods: Retrospective review of the medical records of 270 patients (mean age 53.4years, range 4 to 95 years; 134 female) subjected to a percutaneous biopsy of a bone lesion,guided either by computed tomography or fluoroscopy. The final analysis included the tumortype, tumor malignancy, tumor grade and complications of the procedure. Results: Onehundred seventy nine lesions were malignant and 91 benign. Of the malignant lesions, 95 weremetastatic and 84 were primary. In 3 cases, the initial diagnosis was a false negative (1.1%).Only one patient had a local hematoma after the procedure. Conclusions: Image guidedpercutaneous biopsy of bone lesions is a safe, effective, fast and economic procedure to obtain apathological diagnosis of bone lesions (Rev Méd Chile 2006; 134: 1283-87).(Key words: Biopsy, needle; Bone and bones; Neoplasms by site; Neoplasms, second primary)

Recibido el 25 de agosto, 2005. Aceptado el 18 de abril, 2006.Sección Radiología Musculoesquelética, Departamento de Radiología, Hospital ClínicoPontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a: Dr. Alvaro Burdiles O. Marcoleta 367,2º piso. Teléfono: 3543886. Fax: 6336762.E-mail: aburdiles@yahoo.com.

Las biopsias percutáneas se han convertido enuna modalidad con creciente aceptación en el

estudio de lesiones musculoesqueléticas, tanto anivel nacional como internacional. Pese a la biendocumentada sensibilidad y especificidad de estemétodo1-3, aún existe cierto grado de resistenciaentre los médicos clínicos para aceptar estatécnica como la modalidad de elección inicial enel estudio de lesiones primarias óseas. Los detrac-tores de la técnica de biopsias percutáneas afir-

man que no se puede obtener suficiente materialpara asegurar un diagnóstico preciso4.

El propósito de nuestro estudio es dar aconocer un resumen de los casos de biopsiasóseas percutáneas guiadas por imágenes realiza-das en nuestro Servicio de Radiología, con losresultados correspondientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudiamos retrospectivamente los registros de270 pacientes en quienes se realizó biopsia percu-tánea guiada por imágenes. Todas las biopsias lasrealizó un radiólogo experimentado (O.C.). La

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decisión de realizar la biopsia fue tomada enconjunto por el médico tratante y el radiólogo, enpacientes cuyo resultado anatomopatológico alte-raría el tratamiento clínico. Por ejemplo, la biopsiano se realizó en pacientes con lesiones de aspectobenigno, pero sí en aquellos pacientes en quienesse sospechaba la posibilidad de una lesión agresi-va y que pudiesen necesitar tratamiento neoadyu-vante.

Entre junio de 1999 y octubre de 2004 seestudiaron 270 pacientes, 134 de sexo femeninoy 136 de sexo masculino, con una edad prome-dio de 53,4 años y un rango de edad de 4 a 95años. Si consideramos solamente las biopsiasrealizadas a pacientes con lesiones en la columnavertebral, el total alcanza 114 pacientes, 60 desexo femenino y 54 de sexo masculino, con unaedad promedio de 62,3 años y un rango de edadde 17 a 95 años.

Las biopsias fueron evaluadas por patólogoscon extensa experiencia en lesiones musculoes-queléticas. El diagnóstico anatomopatológico defi-nitivo incluyó tipo de tumor y, en caso de sermaligno, el grado tumoral.

Todas las biopsias fueron planificadas de ma-nera que la vía de ingreso y su dirección evitaranla contaminación intercompartimental y, por cier-to, las estructuras neurovasculares.

En 251 casos, las biopsias percutáneas fueronrealizadas con guía tomográfica (tomografía com-putada, TC) y con guía fluoroscópica en 19 casos.El uso de TC en lugar de fluoroscopia fuedeterminada en base a tres factores. En primerlugar, el tamaño de la lesión. Las lesiones peque-

ñas fueron biopsiadas bajo TC, mientras que laslesiones grandes eran potenciales candidatas a serbiopsiadas bajo fluoroscopia. En segundo lugar, seconsideró el sitio de incisión en la cirugía deresección y la proximidad a estructuras neurovas-culares. Si existía la posibilidad de contaminarpotencialmente el paquete neurovascular, se pre-fería la guía tomográfica. Finalmente, se consideróla disponibilidad de las salas de TC o de fluoros-copia (angiografía), considerando que las salas deTC suelen contar con mayor disponibilidad (Figu-ras 1, 2 y 3).

La decisión de utilizar fluoroscopia para labiopsia de lesiones vertebrales, se basó en laexitosa experiencia de aproximación transpedicu-lar para las vertebroplastias percutáneas realizadasen nuestro servicio (más de 50 casos).

Recomendamos realizar sedación endovenosaen aquellos pacientes en quienes sea necesariorealizar múltiples muestras o utilizar agujas demayor calibre. Así se evita el dolor del paciente, loque puede apresurar inadecuadamente el términodel procedimiento.

Los pacientes fueron sedados con midazolamev (0,5-4 mg) y fentanyl (25-20 µg), con monitori-zación continua de frecuencia cardíaca, presiónarterial y oximetría de pulso.

El procedimiento se realizó sin la presencia deun citopatólogo en la sala de examen. Se realiza-ron estudios con biopsia core en todos lospacientes, con un promedio de 2 muestras porcada paciente. Basado en la composición internade la lesión, la técnica de la biopsia fue adaptadapara el tipo específico de lesión.

FIGURA 1. Imagen de tomografía computada, en corteaxial, que demuestra la presencia de una lesión ósea deestructura interna heterogénea en un cuerpo vertebraldorsal bajo. Es visible la aguja de biopsia ósea queingresa por vía transpedicular izquierda hasta alcanzarla lesión en el cuerpo vertebral. El estudio histológicodemostró la presencia de metástasis de cáncer demama.

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El análisis final de las biopsias óseas incluyó lapresencia de tumor, el tipo de tumor, presencia demalignidad, grado tumoral y complicaciones de labiopsia.

El seguimiento de los pacientes estuvo a cargode los departamentos de oncología y de ortopediay traumatología de nuestra institución. Se compa-ró el resultado de la biopsia percutánea con elresultado quirúrgico (en caso de haberse realizadocirugía) o bien con el seguimiento clínico.

RESULTADOS

El 20,3% de las lesiones biopsiadas corresponden a 4diagnósticos: metástasis de cáncer de mama (18casos), metástasis de cáncer de pulmón (13), encon-droma (13) y mieloma múltiple (11) (Tabla 1).

En relación a las complicaciones, no se observóningún caso de daño vascular o nervioso. La únicacomplicación observada fue un pequeño hemato-ma que fue tratado en forma conservadora.

FIGURA 2. Proyección radiográfica lateral de cuerpovertebral lumbar, durante biopsia percutánea guiadapor fluoroscopia. Se observa la aguja de biopsia óseaque alcanza la lesión en el cuerpo vertebral por víatranspedicular. El estudio histológico demostró lapresencia de mieloma múltiple.

FIGURA 3. Imagen de tomografía computada, en corteaxial, que demuestra la presencia de una lesión óseafemoral, con extensas calcificaciones que correspondena una matriz osteoide. Es visible la aguja de biopsiaósea que ingresa por vía percutánea hasta alcanzar lalesión. El estudio histológico demostró la presencia deun osteosarcoma.

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En 3 casos el diagnóstico inicial resultó serfalso negativo (1,1% de los casos), sin embargo,un segundo procedimiento de biopsia permitióobtener muestra suficiente que confirmó en formadefinitiva el diagnóstico histológico.

DISCUSIÓN

La técnica de biopsia percutánea utilizando tomo-grafía computada, fluoroscopia, ultrasonografía, eincluso resonancia magnética como guía, ha re-emplazado virtualmente el requerimiento de biop-sia quirúrgica abierta, en tórax, abdomen, pelvis,columna y extremidades. La amplia aceptación deestas técnicas ha sido lenta y progresivamenteincorporada por los médicos clínicos4.

Los resultados de este estudio muestran queesta técnica, realizada en situaciones cuidadosa-mente estudiadas por el médico radiólogo, traba-jando en conjunto con el medico clínico y elanatomopatólogo, puede ser extremadamenteefectiva y precisa.

Como se ha demostrado en varios estudiosprevios, la relación costo-efectividad de la biopsia

Tabla 1.

Resultados

No tumorales 91Necrosis ósea 4Infección Ostomielitis 10

Ostomielitis tuberculosa 3Metástasis 95 Linfoma no Hodgkin 5

Pulmón 13Mama 18Indiferenciado o poco diferenciado 15Otros 44

Mieloma 17 Mieloma múltiple 11Mieloma esclerosante 2Plasmacitoma 4

Primario 67 Encondroma 13Tumor de células gigantes 7Quiste óseo simple 7Osteosarcoma 7Otros 33

percutánea guiada por imágenes, comparada con lade la biopsia abierta, es tres a siete veces superior1.Otras ventajas adicionales de la biopsia percutáneaincluyen la posibilidad de tomar muestras dedistintos cuadrantes de la lesión, una menor tasa decomplicaciones, permite una mejor planificacióndel manejo clínico, la capacidad de comenzarrápidamente con terapia adyuvante preoperatoria yasí diminuir la masa tumoral en la cirugía. Con undiagnóstico patológico definitivo, se puede comen-zar una terapia neoadyuvante (quimioterapia oradioterapia) el día siguiente a la biopsia percutá-nea. En cambio, después de una biopsia quirúrgicaexiste un retraso de días a semanas, necesarias paraque la herida cicatrice y se prevengan las infeccio-nes y el sangrado en el sitio operatorio4.

Si se planifica una cirugía de resección de lalesión, se deben atender estrictamente las reco-mendaciones del cirujano ortopédico, para evitarla contaminación de compartimentos o lesionesde estructuras neurovasculares1. La anatomía delos compartimentos a biopsiar debe ser conocidaen detalle por el radiólogo que realiza el procedi-miento y consultar al cirujano ortopédico respectode la planificación de la cirugía.

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La tasa de complicaciones en nuestro estudiofue extremadamente baja, lo que obedece a unaplanificación cuidadosa, evitando estructuras neu-rovasculares. Dado que la mayoría de los casos serealizaron bajo guía tomográfica, el trayecto neu-rovascular fue definido cuidadosamente. En loscasos en que la lesión es grande y no existe unpaquete neurovascular en el trayecto de la biop-sia, se puede utilizar la guía fluoroscópica.

La biopsia abierta puede resultar en retardo enla cicatrización e infección5. En contraste, la biopsiapercutánea no requiere tiempo destinado a lacicatrización de la herida y ofrece un riesgosustancialmente menor de infección. A modo decomparación, las biopsias abiertas pueden incluircomplicaciones anestésicas, hematomas en el lechooperatorio, infecciones, así como fracturas patológi-cas, si el hueso es interrumpido significativamente2.

Un enfoque multidisciplinario minimiza larealización de biopsias inapropiadas y permi-te un mejor rendimiento diagnóstico de cadaprocedimiento. Esta técnica de biopsia percu-tánea debe ser considerada como una primeralínea de enfrentamiento en lesiones óseas enla cuales la biopsia modificará el manejoclínico.

En conclusión la técnica de biopsia óseapercutánea guiada por imágenes, sean de lesionesprimarias o secundarias, permite un alto grado deprecisión en el diagnóstico de una manera efecti-va, rápida, segura y económica. Esto determinaráa su vez una disminución en el número delesiones que van a biopsia quirúrgica.

Un adecuado estudio del tipo de composicióninterna de la lesión puede ser determinante en laplanificación del procedimiento.

REFERENCIAS

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4. JELINEK J, MURPHEY M, WELKER J, HENSHAW R, KRANSDORF M,SHMOOKLER B ET AL. Diagnosis of primary bone tumorswith image-guided percutaneous biopsy: experiencewith 110 tumors. Radiology 2002; 223: 731-7.

5. MANKIN HJ, LANGE TA, SPANIER SS. The hazards ofbiopsy in patients with malignant primary boneand soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am1982; 64: 1121-7.

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