Diagnós(coprenataldedesórdenesgené(cos:técnicas,indicacionesyproblemas

Dra. Silvia Castillo Taucher Sección Genética Hospital Clínico Universidad de Chile

Sección Citogenética Laboratorio Clínica Alemana

Indicacionesparaestudiocromosómico•  Sospechadeunsíndromecromosómico•  Múl6plesmalformacionescongénitas•  Anomalíasdeldesarrollosexual•  Retrasodecrecimiento•  Retardomental•  Familiaresconreordenamientocromosómico•  Parejasconabortosespontáneosarepe6ción•  Parejasconinfer6lidad•  Parejasconhijosconreordenamientocromosómico•  Abortos•  Mor6natos•  Placentashidrópicas

Embarazadasqueconsideraríanrecurriradiagnós(coantenatal

•  Mujeresosusparejasconunahistoriafamiliarsignifica6va(pérdidareproduc6va,alteracióncromosómica,afectados)

•  Mujeresiden6ficadasduranteelembarazoconunfetoenriesgodeunacondicióngené6ca(porexamengené6co,edad,evolución)

•  Mujerescuyofetoestáenriesgoporhallazgosecográficosanormales

Principiosgeneralesdeldiagnós(coprenatal(DP)

•  Encadapaísdebeofrecersedeacuerdoalasregulacionesnacionales,marcolegalynormasdeprác6ca

•  Debieraserofrecidoporunequipomul6disciplinariodebidamenteentrenadoparadiscu6rimplicancias,interpretarresultados,eventualpronós6coyseguimientodelembarazo

•  Esunaalterna6vaaelección,nodebieraejercersepresión,formuladodemaneraclara

•  Consen6mientoinformadoclaroyconcomunicacióndeladecisiónalprofesionaldesalud

•  Posibilidaddearrepen6rseencualquiermomento

Europeanguidelinesforclinicalprac6ce,EJMGMay2014

Temasatratarduranteelconsejoparaexámenesdiagnós(cosprenatales

Sobrelacondición1.  Experienciayconocimientodelaenfermedad:causa,herencia,manejo,

pronós6co2.  Riesgodelfeto,riesgoderecurrencia,aotrosparientes3.  Opcionesreproduc6vasSobreelexamen1.  Detallessobreindicación,riesgosasociados,limitaciones2.  Demora,quiénlosentregaráyexplicará

Aspectosprác6cos1.  Exac6tud2.  Confidencialidad3.  Eventualreferenciaaotrosespecialistas

Aspectospsicosociales1.  Tiempoparadecisiones2.  Reflexiónsobrediversosescenariosposibles3.  Necesidaddeapoyo

Estudioscitogené(cosdelíquidoamnió(coClínicaAlemanadeSan(ago

Cariotipo % • Alteraciones numéricas 28,4% Trisomía 21 33,4% Trisomía 18 30,6% Triploidía 12,5% Trisomía 13 9,7% 45,X 6,9% Otras trisomías 6,9% • Alteraciones estructurales 1,6% • Normal 70,0% TOTAL 100,0%

Estudios citogenéticos de trofoblasto Clínica Alemana 1996-2013

Cariotipo % Alteraciones numéricas 43,2%

Triploidía 15,9% Trisomía 16 14,5% 45,X 12,6% Trisomía 22 7,7% Trisomía 13 7,5% Trisomía 21 7,0% Otras trisomías 34,8%

• Alteraciones estructurales 2,1% • Normal 54,7% TOTAL 100,0%

Resultado de FISH en 64 fracasos de cultivos de abortos espontáneos

FISH Número % ---------------------------------------------------------------------------------- Normal 42 65,6 Alterado 22 34,4

Triploidía 6 27,2 Monosomía X 5 22,7 Trisomía 13 5 22,7 Trisomía 21 2 9,1 Trisomía 22 2 9,1 Trisomía 16 1 4,6 Trisomía 18 1 4,6

Triploidía

69,XXY

47,XY,+21

46,XX,der(21;21)(q10;q10),+21

Estudios citogenéticos de trisomía 21 Clínica Alemana 1996-2009

Cariotipo Total Varones Mujeres n(%) n n

Trisomía 21 libre 668(96,3) 398 270

Mosaicos 5( 0,7) 3 2 Translocaciones 21(3,0) 16 5

der(21;21),+21 11 8 3 der(14;21),+21 8 6 2 der(15;21),+21 1 1 - dup(21)(q22) 1 1 -

TOTAL 694 417(60%) 277(40%)

Anomalías cromosómicas: riesgo de recurrencia

Translocaciones robertsonianas:

Translocación Origen materno paterno

t(14;21) 10-15% 2-5%

t(21;22) 10% 2%

t(21;21) 100% 100%

47,XY,+13 47,XY,+13

46,XX,der(13;14)(q10;q10),+13

47,XX,+18 47,XX,+18

45,X

S.Turner 46,X,r(X)

47,XXY

S. Klinefelter 47,XXY

Viabilidad de alteraciones cromosómicas

Trisomía 13: 0 - 5%

Trisomía 18: 0 - 5%

Trisomía 21: 0 - 20%

Monosomía X: 0 - 2%

(Emery, 1995)

Pérdida reproductiva recurrente

•  Definición: pérdida de dos o más gestaciones antes de las 20 semanas (American Society of Reproductive Medicine, 2008)

•  Incidencia entre 1 a 5% de la población en edad reproductiva •  Causas: factores genéticos parentales, anomalías

anatómicas, anticuerpos antifosfolípidos, y más controversialmente, enfermedades endocrinas y trombofilias.

•  Evaluaciones habituales no encuentran la etiología en el 50% de los casos. Para ellos, se estima una probabilidad de un nacimiento vivo de aproximadamente 70-75%.

•  Los factores que influencian el éxito de un embarazo futuro incluyen edad materna, número de pérdidas anteriores, y análisis genético de los productos de las pérdidas.

Tipos de alteraciones cromosómicas en 1221 parejas con pérdida reproductiva

Tipo de alteración n % ___________________________________________

Translocaciones recíprocas 48 46,6 Translocaciones robertson. 11 10,7 Inversiones 13 12,6 Otras 31 30,1

___________________________________________ Total 103 (8,4%) 100

46,XX,t(12;22)(q24.3q13)

46,XY,inv(4)(p16q31)

Riesgo de recurrencia

Translocaciones recíprocas e inversiones

•  Depende de los cromosomas y de los segmentos involucrados en el reordenamiento

•  Es relevante la historia familiar

•  Si se considera la posibilidad del nacimiento de un niño con problemas derivados del desbalance genómico, el riesgo se ha establecido entre 1 y 10%

Hibridación in situ con fluorescencia

FISH Indicaciones : 1)puede estudiarse en núcleos interfásicos 2)permite un diagnóstico preciso y rápido Limitaciones : 1)pueden no diagnosticarse alteraciones cromosómicas adicionales 2)se requiere tener una noción de las regiones cromosómicas comprometidas

LSI 21 (21q22.13-q22.2) Síndrome de Down

XX

XY

Cromosomas Sexuales

Diagnóstico: S.Turner Cariotipo: mos 45,X/ 46,X,+mar

Síndrome Di George/VCF

22q11.2 TUPLE 1 Orange

22q13 ARSA Green

Normal Deletado

Muestras para diagnóstico citogenético

Vellosidades coriales (trofoblasto) : Frasco estéril con tapa rosca

Agregar suero fisiológico y heparina de sodio. Guardar a 4°C.

Líquido amniótico : Tubo estéril con tapa rosca sin aditivos.

Guardar a 4°C.

Sangre de cordón o venosa : Jeringa o tubo con heparina de sodio. Guardar a 4°C.

Piel y tendón : Frasco estéril con tapa rosca.

Agregar suero fisiológico y heparina de sodio. Guardar a 4°C.

Mortinato : líquido amniótico, sangre, trofoblasto, piel y tendón

Cariotipo vs microarray en diagnóstico prenatal

•  Estudiaron 4.406 mujeres de 29 centros . •  Indicaciones para diagnóstico prenatal fueron edad

materna avanzada (46.6%), resultados anormales en screening de síndrome de Down (18,8), anomalías estructurales en ultrasonografía (25.2%), y otras (9.4%).

•  En 98.8% fue exitoso el análisis de microarray; en 87.9% no fue necesario el cultivo.

•  Se identificó del 10,3% (456), todas las alteraciones desbalanceadas vistas en el cariotipo 399 (87,5%), no así las balanceadas 40 (8,8%) y triploidías 17 (3,7%).

•  En muestras con cariotipo normal, reveló deleciones o duplicaciones relevantes clínicamente en 6% de aquellas estudiadas por alteración estructural y 1,7% en los de edad materna avanzada o screening positivo.

R. Wapner, Columbia Univ, New York, NEJM Dec12, 2012

Características de neonatos con aneuploidías nacidos en HCUCH y controles (julio 2000-diciembre 2010)

Característica Casos (79) Controles (73) p-value Sexo femenino 47 41 NE

masculino 32 32 NE

Peso (g) 2707 3303 p=<0,0001

Edad gestacional 36,7 sem 38 sem p=0.001

Nacidos vivos 73 73 NE

Mortinatos 6 0 NE

Mortineonatos 19 0 NE

Edad materna 34,5 años 28,7 años p=<0,0001

Edad paterna 31,3 años 31,3 años NS

MFM en familiares 26 4 p=<0,0001

Enf. maternas crónic 10 10 NS

agudas 7 5 NS

Anomalías cromosómicas en 15.160 neonatos de HCUCH (julio 2000-diciembre 2010)

Anomalía cromosómica Pacientes n % Trisomía 21 53 67,1 Trisomía 13 9 11,4 Trisomía 18 5 6,3 Trisomía 9 1 1,3 Doble trisomía 48,XXX,+18 1 1,3 Síndrome de Turner 4 5,0 Triploidía 1 1,3 Síndrome velocardiofacial 2 2,5 Alt. estructurales 3 3.8 Total (0,5%) 79 100

Anomalías mayores y menores

Variante normal : rasgo presente en > 4% de la población Anomalías mayores y menores: •  Mayores : 2 – 3% •  Menores : 15%

•  Sin anomalía menor: 1% riesgo anomalía mayor •  1 anomalía menor: 3% riesgo anomalía mayor •  2 anomalías menores: 10% riesgo anomalía mayor •  3 anomalías menores: 20% riesgo anomalía mayor

Clinodactilia con surco único de flexión en meñiques: 47,XXX

Widow´s peak: Síndrome fisura medio facial

Úvula bífida

Sobreposición digital: trisomía 18

Escleras azules: osteogénesis imperfecta

Pit preauricular en BOR

Signos de displasia esquelética letal

•  Micromelia severa (longitud ósea <4 ds para EG)

•  Longitud fémur/circunferencia abdominal <0,16

•  Circunferencia torácica <p5

•  Circunferencia torácica/circunferencia abdominal <0,79

•  Circunferencia cardiaca/circunferencia torácica >0,60

•  Otros : polihidroamnios, hidrops

Geert Mortier

Displasia tanatofórica

Acondrogénesis

Osteogenesis imperfecta tipo IIA

Población normal

Umbral

Parientes de primer grado

Riesgo de recurrencia

Susceptibilidad

Herencia multifactorial

•  Estimación de riesgo de recurrencia empírico

•  Usualmente riesgo de recurrencia bajo: 2-3%

•  Riesgo de recurrencia está aumentado por: –  La presencia de más de un afectado (8-10%) –  Forma severa (5-6%) –  Afectado es del sexo menos susceptible –  Consanguinidad

Malformaciones congénitas Frecuencia por mil -----------------------------------------------------------------------------

Fisura labio/palatina 0,4 - 1,7 Fisura palatina 0,4 Luxación congénita de cadera 2 Cardiopatía congénita 4 - 8 Defectos de cierre del tubo neural 2 Estenosis hipertrófica del píloro 1 - 5

Herencia Multifactorial: Malformaciones Congénitas

En Chile la prevalencia de fisura labiopalatina es de 1 cada 943 nacimientos (ECLAMC)

Efectos maternos

Inversión parental

Mediación parental

Señales ambientales

Resultados en el desarrollo

Disponibilidad de nutrientes Calidad de la pareja Violencia Infecciones Densidad poblacional

Estrategias defensivas Alimentación/ metabolismo Estrategias reproductivas

M.Meaney,Child Development,2010,81:41–79

Consejo genético preconcepcional y prenatal •  Identificar individuos en riesgo de tener hijos afectados por

condiciones genéticas o anomalías congénitas permite decisiones reproductivas informadas.

•  Hay más opciones si los riesgos se conocen antes del embarazo.

•  El asesoramiento preconcepcional cubre aspectos que pueden afectar la salud de la madre y el bebé incluyendo la suplementación con ácido fólico.

•  La detección de portadores de enfermedades autosómicas recesivas ha resultado en reducciones de su incidencia.

•  Debe investigarse antes de aplicar recomendaciones de detección a la población general.

•  Las tecnologías genómicas han permitido expandir el alcance del tamizaje genético, para proporcionar información más completa. A.S. Ioannides / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 42 (2017) 2-10

Diagnóstico genético preimplantacional para enfermedades mendelianas y cromosómicas

Aún con 30 años de experiencia, PGD es una técnica controversial - por sus indicaciones: edad materna avanzada, pérdida reproductiva recurrente, además de enfermedades genéticas - por las técnicas a utilizar: qPCR, aCGH, SNP array PGS, NGS, el desarrollo tecnológico resuelve algunas dudas y abre nuevos debates - por sus potenciales efectos en el embrión: momento de la biopsia, congelamiento - falta de regulación en ciertos países como USA - debiera ofrecerse un consejo genético multidisciplinario no directivo a todos los casos antes de enrolarlos en un programa con la mejor y más actualizada información

Journal of the Formosan Medical Association (2018) 117,94-100

Tamizaje prenatal no invasivo para aneuploidía fetal: American College of Medical Genetics and

Genomics(ACMG) •  Los clínicos deben documentar las razones para utilizar

un procedimiento. •  El tamizaje prenatal no invasivo para aneuploidía fetal ha

sido integrado al cuidado prenatal desde 2013. •  Esta técnica puede reemplazar la detección convencional

de trisomías 13, 18, y 21 en todo el espectro de edad materna, para un continuo de edad gestacional empezando a las 9 a 10 semanas, para pacientes no obesas.

•  El asesoramiento antes del examen es crucial. •  Con la guía del profesional de la salud, la paciente

debiera poder tomar una decisión informada sobre el uso actual y las consecuencias de los hallazgos.

Genetics in Medicine volume18, pages1056–1065 (2016)

Pérdida fetal y aborto recurrentes •  La etiología es desconocida en alrededor del 50%. •  La causa más común, especialmente si la pérdida es

recurrente y precoz, es una anomalía cromosómica. •  Las alteraciones cromosómicas en su mayoría son de

novo por errores de no disyunción durante la primera división meiótica del oocito, y están relacionadas a edad materna avanzada. La mayoría de las pérdidas ocurre en padres cromosómicamente normales.

•  Polimorfismos genéticos con roles en respuesta inmune, trombofilia y estado de hipercoagulabilidad, función placentaria anormal o enfermedades de regulación metabólica están relacionados con un riesgo aumentado de pérdida recurrente.

•  Parejas con historia de pérdida reproductiva recurrente tienen un 60 a 75% de chance de un siguiente embarazo exitoso sin intervención terapéutica.

Enfermedades genéticas •  Mutaciones genéticas autosómicas dominantes

asociadas a pérdida reproductiva recurrente: -  distrofia miotónica -  displasia esquelética letal -  enfermedades del tejido conectivo como síndromes de

Marfan, Ehlers-Danlos o Pseudoxantoma elasticum -  anomalías hematológicas incluyendo alteraciones del

fibrinógeno, deficiencia del factor XIII o anemia de células falsiformes

•  Procesos biológicos para mantener la estabilidad del embarazo involucran la expresión de genes:

-  mediadores inflamatorios -  reguladores de la función placentaria -  factores trombogénicos -  receptores de hormonas sexuales

Pérdida recurrente: qué investigar

•  Rol de la edad paterna y alteraciones espermáticas en anomalías cromosómicas fetales.

•  Efectividad del uso de factores immunes, trombóticos, de la placentación y metabólicos como marcadores sanguíneos de susceptibilidad de pérdida reproductiva y de ciertos polimorfismos genéticos.

•  Efectividad del uso de técnicas de cariotipo y moleculares en muestras de aborto y su compromiso en los resultados reproductivos.

•  Efectividad de diagnóstico genético preimplantacional (con fertilización in vitro) en parejas con pérdida recurrente.

M.H. Tur-Torres et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 42 (2017) 11-25

Diagnóstico y manejo de un feto anormal •  Las anomalías congénitas representan un componente

en ascenso en la tasa de mortalidad perinatal. •  Alrededor del 5% de los embarazos controlados resulta

en un feto anormal y un tercio de ellos corresponde a alteraciones cromosómicas.

•  Diagnósticos por ecografía: hidrops, oligohidramnios, polihidramnios, retraso de crecimiento intauterino, anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, hidrocefalia, cardiopatía congénita, hernia diafragmática, atresias gastrointestinales, gastrosquisis, onfalocele, agenesia renal, quistes renales, hidronefrosis, defectos de reducción de extremidades, condrodistrofias, fisura labiopalatina.

•  La mayoría de las anomalías ocurren en mujeres sanas y de bajo riesgo.

Anomalías congénitas (AC)

•  Prevalencia mundial 3-6% de recién nacidos •  La mortalidad infantil en Chile es 6,9/1.000; las AC son la

segunda causa 38% (2015)

•  Objetivo OMS: Fortalecimiento de la investigación y los estudios sobre la etiología, el diagnóstico y la prevención de AC

•  Registros: ECLAMC 1969, Maule 2001

Certificado de nacimiento de recién nacido vivo

MFC más frecuentes en alt. cromosómicas

•  Holoprosencefalia,agenesiadelcuerpocalloso,defectosdecierredeltuboneural

•  Fisuralabiopala6na,micro\almia,coloboma,malformacionesauriculares

•  Cardiopa]ascongénitas•  Atresias,malrotaciones,onfalocele,•  MFrenal,obstrucciónvesical•  Agenesiadededosopolidac6lia•  Anomalíascostalesyvertebrales

MFC infrecuentes en alt. cromosómicas

•  Anencefalia •  Fisuras oblicuas, fisura medio

facial •  Situs inversus total,

gastrosquisis •  Extrofia de vejiga o de cloaca •  Amelia, focomelia, ectrodactilia,

artrogriposis •  Acardio, siameses, sirenomelia •  Displasias esqueléticas

Telegenética Perinatal: CERPO •  Programa de Telemedicina Perinatal del CERPO

para embarazadas con fetos con malformaciones congénitas para exámenes ecográficos a distancia: Antofagasta, Isla de Pascua, Talcahuano, Los Ángeles, Temuco, Valdivia, Osorno, Coyhaique y Punta Arenas.

•  La mayoría de los genetistas clínicos trabaja en la Región Metropolitana (78%)

•  Telemedicina para servicios asistenciales y educacionales en regiones: establecer un protocolo para consultas a distancia en genética clínica

•  Proyecto Universidad de Chile: capacitará en genética clínica a los equipos de las maternidades de las Regiones de Los Lagos y Arica y Parinacota

Marcadores genéticos en ultrasonido •  Tamizaje prenatal para aneuploidía:

-  Riesgo por edad materna -  Historia reproductiva -  Historia familiar -  Marcadores bioquímicos en suero materno

•  Translucencia nucal, hueso nasal, regurgitación tricuspidea, ductus venoso, megaquistes.

•  Test prenatal no invasivo •  Marcadores específicos en ultrasonido pueden ser

asociados a síndromes determinados. •  Además que hay deformaciones y disrupciones, no todos

los marcadores son debidos a síndromes genéticos y no todos los síndromes pueden ser detectados al ultrasonido.

J. Sivanathan, B. Thilaganathan / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 42 (2017) 64-85

Aspectos éticos, legales y sociales

• Privacidad y confidencialidad de la información genética

• Impacto sicológico, estigmatización, y discriminación

• Aspectos clínicos y reproductivos

• Incertezas asociadas a exámenes de genes para susceptibilidades y condiciones complejas

• Acceso diferenciado a tecnologías genómicas avanzadas

U.S. Department of Energy Genome Programs, Genomics and Its Impact on Science and Society, 2003

Bases de datos de Información Genética

•  GeneReviews: Medical Genetics Information Resource, www.genereviews.org

•  Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM, www.omim.org

•  Orphanet, http://www.orpha.net/

Consejo genético

Definición:

Proceso de comunicación que trata de la ocurrencia o riesgo de recurrencia de una enfermedad genética en la familia

•  Diagnóstico

•  Discusión de opciones

•  Contacto y apoyo

Prevención de malformaciones congénitas

•  Manejo de patologías como diabetes materna

•  Evitar teratógenos: tabaco, alcohol, fiebre, agentes químicos

•  Ácido fólico preconcepcional

•  Desafíos : detección de signos sutiles, de manifestaciones menores, consideración de resolución espontánea de defectos pequeños y disponibilidad de avances técnicos diagnósticos