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I
Diagnostik und Therapie von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr.med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von: Annemarie Boldt
geb. am 11.03.87 in Zehdenick
angefertigt an der: Universität Leipzig
Medizinische Fakultät
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie
Direktor: Professor Dr. med. Christoph Josten
Betreuer: Prof. Dr. med. Christoph Josten,
Dr. med. Andreas Höch
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 12.02.2019
II
Inhaltsverzeichnis
Bibliografische Zusammenfassung: ________________________________________ V
Abkürzungsverzeichnis: ________________________________________________ VI
1 Einleitung _________________________________________________________ 1
1.1 Epidemiologie von Beckenringfrakturen und steigende Inzidenz im Alter ________ 1
1.2 Ätiologie und Risikofaktoren im Alter _____________________________________ 2 1.2.1 Insuffizienzfrakturen und Bagatelltrauma ______________________________________ 3 1.2.2 Erhöhtes Sturzrisiko ________________________________________________________ 3 1.2.3 Osteoporose _____________________________________________________________ 3
1.3 Klassifikation ________________________________________________________ 4 1.3.1 Frakturklassifikation nach Tile/AO ____________________________________________ 4 1.3.2 Klassifikation nach Young und Burgess _________________________________________ 6 1.3.3 Klassifikation der Sakrumfrakturen nach Denis __________________________________ 6 1.3.4 Klassifikation von Insuffizienzfrakturen nach Rommens ___________________________ 7
1.4 Begleitverletzungen von Beckenringfrakturen ______________________________ 7
1.5 Diagnostik von Beckenringfrakturen ______________________________________ 7 1.5.1 Anamnese und klinische Untersuchung ________________________________________ 7 1.5.2 Bildgebende Diagnostik _____________________________________________________ 8
1.6 Therapie der Beckenringfrakturen _______________________________________ 9 1.6.1 Konservative Therapie _____________________________________________________ 10 1.6.2 Versagen der konservativen Therapie _________________________________________ 11 1.6.3 Komplikationen der Immobilisation __________________________________________ 11 1.6.4 Operative Therapie _______________________________________________________ 12
1.6.4.1 Schrauben- und Plattenosteosynthese ___________________________________ 13 1.6.4.2 Fixateur externe _____________________________________________________ 13 1.6.4.3 Transiliosakrale Schraubenosteosynthese _________________________________ 14 1.6.4.4 Sakroplastie _________________________________________________________ 14 1.6.4.5 Transsakraler Positionsstab ____________________________________________ 15 1.6.4.6 Trianguläre vertebropelvine Abstützung __________________________________ 15
2 Zielsetzung der Studie ______________________________________________ 17
3 Patientenkollektiv und Methoden ____________________________________ 19
3.1 Studiendesign und Patienten __________________________________________ 19
3.2 Ein-und Ausschlusskriterien ____________________________________________ 19
3.3 Datenerhebung _____________________________________________________ 20 3.3.1 Unfallmechanismus und Verletzungsschwere __________________________________ 21 3.3.2 Diagnostisches Management und Klinikstandard ________________________________ 21 3.3.3 Klassifikation ____________________________________________________________ 22
III
3.3.4 Therapeutisches Management der B-Frakturen _________________________________ 22 3.3.5 OP-Indikation ____________________________________________________________ 22 3.3.6 Osteosyntheseverfahren ___________________________________________________ 23 3.3.7 Nachbehandlungsschema __________________________________________________ 24 3.3.8 Komplikationen __________________________________________________________ 24 3.3.9 Follow up _______________________________________________________________ 25
3.3.9.1 2- Jahres- Mortalität __________________________________________________ 25 3.3.9.2 Lebensqualität und Schmerz ___________________________________________ 25
3.4 Statistische Analyse __________________________________________________ 27
4 Ergebnisse _______________________________________________________ 28
4.1 Demografische Daten _________________________________________________ 28
4.2 Verletzungsmechanismus, Verletzungsschwere ____________________________ 28
4.3 Radiologische Diagnostik ______________________________________________ 30
4.4 Frakturklassifikation _________________________________________________ 31
4.5 Therapeutisches Management bezogen auf Gruppe 1 und 2 _________________ 33
4.6 Gewählte Operationsverfahren in Abhängigkeit des Frakturmusters __________ 33
4.7 Stationärer Verlauf aller Beckenringfrakturen _____________________________ 34
4.8 Fokus: B-Frakturen ___________________________________________________ 34 4.8.1 Fraktursubklassifikation B __________________________________________________ 34 4.8.2 Therapeutisches Management der B- Frakturen ________________________________ 35 4.8.3 Unmittelbare Komplikationen _______________________________________________ 37
4.8.3.1 Komplikationen bei operativ behandelten Patienten ________________________ 37 4.8.3.2 Komplikationen bei konservativ behandelten Patienten ______________________ 37
4.8.4 Komplikationen nach Entlassung ____________________________________________ 37 4.8.5 Mortalität _______________________________________________________________ 37 4.8.6 Krankenhausverweildauer __________________________________________________ 38 4.8.7 2-Jahres-Follow-up _______________________________________________________ 38 4.8.8 Lebensqualität und Schmerz ________________________________________________ 39 4.8.9 2-Jahres-Überleben _______________________________________________________ 41
5 Diskussion _______________________________________________________ 42
5.1 Demografische Daten und Unfallmechanismus ____________________________ 42
5.2 Bildgebende Diagnostik und Klassifikation (A-B-Problematik) ________________ 44
5.3 Therapie der Beckenringfrakturen im Alter _______________________________ 46
5.4 Limitation der eigenen Studie __________________________________________ 55
5.5 Schlussfolgerung und Fazit für die Praxis _________________________________ 55
Zusammenfassung der Arbeit ___________________________________________ 57
IV
Literaturverzeichnis ___________________________________________________ 61
Abbildungsverzeichnis _________________________________________________ 70
Tabellenverzeichnis ___________________________________________________ 72
Anlagen _____________________________________________________________ 73
Eigenständigkeitserklärung _____________________________________________ 79
Curriculum vitae ______________________________________________________ 80
Danksagung __________________________________________________________ 82
V
Bibliografische Zusammenfassung:
Boldt, Annemarie
Diagnostik und Therapie von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre
Universität Leipzig, Dissertation
S. 83, Lit. 123, Abb. 17, Tab. 6, Anlagen 1
Referat:
Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre sind epidemiologisch von
zunehmender Relevanz. Durch die Einführung der Computertomografie als
Standarddiagnostik ist es in der vorliegenden Untersuchung zu einer deutlichen
Zunahme diagnostizierter hinterer Beckenringfrakturen gekommen. Es ist davon
auszugehen, dass diese Frakturen in der Vergangenheit im konventionellen
Röntgen häufig übersehen wurden. Hierdurch erklärt sich die häufig lange
Immobilisation von Patienten mit diagnostizierter Fraktur des vorderen
Beckenringes, welche eigentlich unkompliziert verheilen sollte. Bislang fehlen
eindeutige evidenzbasierte Therapiekonzepte in der Literatur.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es zum einen, den Einfluss der Einführung der
CT als Standarddiagnostik auf Klassifikation und Therapie aufzuzeigen. Die
Entwicklung der eigenen epidemiologischen Zahlen unterstützt die zunehmende
Relevanz der Thematik. Zum anderen sollte geprüft werden, ob Patienten mit
hinterer Beckenringfraktur eher von einer konservativen oder operativen
Therapie profitieren und wie hoch die Komplikationsrate und Mortalität im
Vergleich beider Therapien ist. Es wurden die Daten von 310 Patienten mit
Beckenringfrakturen im Alter von über 65 Jahren retrospektiv ausgewertet.
Follow-up-Daten wurden retrospektiv, sowie durch einen standardisierten
Fragebogen erhoben.
Eine eindeutige Überlegenheit der operativen oder konservativen Therapie
bezüglich Komplikation und Outcome konnte in dieser Untersuchung nicht
aufgezeigt werden. Dennoch kann die Empfehlung unterstützt werden, dass
Patienten, welche von der konservativen Therapie nicht ausreichend profitieren
und prolongiert immobilisiert sind, einer operativen Therapie zugeführt werden.
VI
Abkürzungsverzeichnis:
a.p. anterior-posterior
Abb. Abbildung
ADL Aktivitäten des täglichen Lebens
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
ASA American Society of Anesthesiologists
bzgl. bezüglich
CT Computertomografie
DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
FFP Fragility Fracture of the pelvis
ggf. gegebenenfalls
i.d.R. in der Regel
ISG Iliosakralgelenk
ISS Injury Severity Score
MRT Magnetresonanztomografie
o.g. oben genannte
OP Operation
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Tbl. Tabelle
z.T. zum Teil
1
1 Einleitung
1.1 Epidemiologie von Beckenringfrakturen und steigende Inzidenz im Alter
Beckenringfrakturen sind mit einem Anteil an allen Frakturen von 0,3-8% selten.
Populationsstudien konnten eine Inzidenz von ca. 37/100.000 Patienten/Jahr
unabhängig vom Alter zeigen (1–4).
Unter älteren Patienten fällt in den letzten Jahrzehnten ein stetiger Anstieg der
Inzidenz auf. In einer deutschen Populationsstudie unter Betrachtung der
Frakturen im Alter steigt die Inzidenz in der Gruppe der 65-69-jährigen Männer
auf 38/100.000 und der Frauen auf 54/100.000. Bei den über 90-Jährigen
hingegen steigt die Inzidenz weiter auf 445/100.000 bei Männern und bei den
Frauen auf 935/100.000 (5). Andrich et al. konnten eine Inzidenz in
Deutschland von 252/100.000 ab einem Alter über 60 Jahre ausmachen (6).
Weitere internationale Untersuchungen stützen diese Zahlen und eine deutliche
Zunahme der absoluten Anzahl an Beckenringfrakturen im Alter in den letzten
Jahrzehnten (Kannus et al. 2000; Morris et al. 2000; Nanninga et al. 2014).
Damit wird deutlich, dass die Relevanz von Beckenringfrakturen im Alter für den
klinischen Alltag in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat und für die
Zukunft ein weiterer Anstieg zu erwarten ist.
Hieraus resultierend ist auch ein Anstieg der Kosten im Gesundheitssystem zu
erwarten. Bedingt sind diese zum einen durch die Krankenhauskosten, zum
anderen durch Folgekosten in der anschließenden Versorgung, wie
Rehabilitation oder Pflegekosten bei fortbestehender Immobilisation (10,11).
Bei der Betrachtung der Altersverteilung von Beckenringfrakturen zeigen sich
zwei Häufigkeitsgipfel (12). Die erste Häufung findet sich unter jüngeren
Patienten der Altersgruppe zwischen 20-30 Jahren, wobei das männliche
Geschlecht häufiger betroffen ist. Ursächlich hierfür ist vor allem eine erhöhte
Alltagsaktivität mit erhöhtem Risiko für Unfälle, darunter vor allem
verkehrsbedingte Frakturen, z.B. im Rahmen von Hochrasanztraumata. Ein
2
zweiter Häufigkeitsgipfel von Beckenringfrakturen zeigt sich unter älteren
Patienten ab einem Alter über 65 Jahren. Unfallmechanismus ist hier meist ein
Niedrigenergietrauma, das heißt z.B. ein Sturz aus dem Stand oder Gang
heraus. Häufiger ist im Alter das weibliche Geschlecht betroffen (6). Ein
Hauptgrund hierfür ist die schlechtere Knochenqualität bei Frauen im Rahmen
der postmenopausalen Osteoporose (Kannus et al. 2000).
Abb.1: prozentuale Altersverteilung der Beckenringfrakturen (14)
1.2 Ätiologie und Risikofaktoren im Alter
Das Patientenkollektiv höheren Alters unterscheidet sich deutlich in
Unfallmechanismus und Frakturmorphologie, aber auch in
Therapiemanagement und Nachsorge von den jüngeren Patienten. Hierdurch
wird eine gesonderte Betrachtung dieser Patientengruppe notwendig.
3
1.2.1 Insuffizienzfrakturen und Bagatelltrauma
Insuffizienzfrakturen entstehen per definitionem unter physiologischer
mechanischer Belastung auf einen Knochen mit histologisch pathologischer
Knochenstruktur in Form von osteopenen oder osteoporotischen Knochen. Eine
Traumaanamnese ist hier nicht vorhanden. Niedrigenergietraumata (auch
Bagatelltraumata genannt) entstehen durch eine nur geringe Krafteinwirkung im
Rahmen eines Sturzes aus niedriger Höhe, aber auch durch Verhebetraumata
oder einfaches Ausrutschen. In der Praxis unterscheiden sich beide
Frakturmuster nur wenig, sodass sie zusammen unter Bagatelltrauma oder
Insuffizienzfrakturen abgehandelt werden können (15,16).
1.2.2 Erhöhtes Sturzrisiko
Im Alter kommt es aufgrund verschiedener Einflussfaktoren zu häufigeren
Stürzen (17). Zu diesen Einflussfaktoren gehören z.B. ein vermindertes
Sehvermögen, der Einfluss von Medikamenten, verminderte
Koordinationsfähigkeit im Rahmen eines polyneuropathischen Syndroms, einer
Ataxie oder M. Parkinson, orthostatische Dysregulation mit Synkopen,
Schwindel und orthopädische Grunderkrankungen (18–21).
1.2.3 Osteoporose
Die Knochenstruktur verliert im Alter aufgrund von verschiedenen Einflüssen an
Stabilität und Elastizität und somit können bei bereits geringer Krafteinwirkung
Frakturen entstehen. Die Bandstrukturen hingegen sind meist kräftiger als die
Knochenstruktur, sodass es bei Insuffizienzfrakturen meist nur zu knöchernen
Läsionen kommt, während die Bandstrukturen erhalten bleiben (22).
Hauptfaktoren für eine reduzierte Knochenqualität sind die postmenopausale
Osteoporose unter Frauen, Mangel an Vitamin D3, die Langzeiteinnahme von
Kortison-Präparaten, längere Inaktivität oder Zustand nach Strahlentherapie
(23,24).
Bei der Osteoporose handelt es sich um eine systemische Skeletterkrankung,
wobei es zur Abnahme der Knochendichte und mikroarchitektonischer
Verschlechterung der Knochenstruktur kommt. Beim Auftreten von
4
osteoporosebedingten Frakturen spricht man von einer manifesten
Osteoporose (25).
Nach einer deutschen Populationsstudie beträgt die Prävalenz einer manifesten
Osteoporose unter Männern 6%, unter Frauen hingegen 24%. Osteoporotische
Frakturen sind in ca. 9% der Fälle im Bereich des Beckens oder der unteren
Lendenwirbelsäule lokalisiert und damit die zweithäufigste Prädilektionsstelle
(26–28).
1.3 Klassifikation
1.3.1 Frakturklassifikation nach Tile/AO
1984 entwickelte Tile eine Klassifikation von Beckenringfrakturen, welche sich
auf deren Stabilitätsgrad bezieht (Abb.2) (29). Somit ergibt sich folgende
Einteilung:
Typ A: stabile Frakturen
Typ B: vertikal stabile und horizontal instabile Frakturen
Typ C: vertikal und horizontal instabile Frakturen
Abb.2: Typ A, -B und –C-Verletzungen nach AO-Klassifikation (30)
Diese Klassifikation wurde von der AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) durch eine weitere Untergliederung weiterentwickelt (31).
Die Klassifikation orientiert sich an dem Ausmaß des Instabilitätsgrades des
dorsalen Ringsegmentes. Die Einteilung berücksichtigt die anatomisch-
biomechanischen Gegebenheiten, aber auch den Verletzungsmechanismus.
Unterteilt wird der Beckenring in den dorsalen Beckenring, welcher aus dem Os
5
ilium und dem Os sacrum besteht und den ventralen Beckenring, bestehend
aus Os pubis und Os ischii. Die Lokalisation der Instabilität wird im vorderen
Beckenring mit transpubisch und transsymphysär angegeben, im hinteren
Beckenring mit transiliacal, transileosacral und transsacral.
Typ A-Verletzungen werden als rotatorisch und vertikal stabil eingestuft.
Man unterscheidet weiter zwischen A1, A2 und A3-Frakturen.
A1-Frakturen sind Abrissfrakturen vom Beckenrand z.B. der Spina iliaca
anterior superior und anterior inferior oder dem Tuber ischiadicum. Der
Beckenring bleibt hierbei intakt.
A2-Frakturen sind einfache Frakturen des vorderen Beckenrings ohne
Dislokation (Beckenschaufel oder Schambeinäste).
A3-Frakturen sind extrapelvine Querfrakturen des Os sacrum oder Os coccygis.
Typ B-Verletzungen sind Frakturen des dorsalen Beckenrings, welche als
rotationsinstabil eingestuft werden. Begleitend liegen Frakturen des vorderen
Beckenrings vor. Es wird auch hier zwischen B1, B2 und B3-Frakturen
unterteilt.
B1-Frakturen sind Außenrotationsverletzungen durch sagittale
Gewalteinwirkung mit Symphysensprengung („open-book-injury“) und
Zerreißung der Ligamenta sacroiliacala ventralia und interossea, sowie
sacrospinale und sacrotuberale.
B2- Frakturen sind Innenrotationsverletzungen durch laterale Kompression mit
Fraktur des vorderen Beckenrings und ventrale Impression des Os sacrum. Der
Bandapparat ist hierbei intakt.
B3- Frakturen beschreiben bilaterale Außen- oder Innenrotationsverletzungen.
Typ C-Verletzungen sind Frakturen des dorsalen Beckenringes, welche
komplett instabil sind, das heißt rotations-und vertikal instabil mit kompletter
Dissoziation einer oder beider Beckenhälften und Zerreißung des
Bandapparats. Eine oder multiple Frakturen des vorderen Beckenringes
müssen begleitend vorliegen.
6
Es erfolgt die Unterteilung in C1, C2 und C3.
C1-Frakturen sind unilateral, die Gegenseite ist hier stabil.
C2-Frakturen treten unilateral auf, wobei die Gegenseite nur partiell stabil ist.
C3-Frakturen sind bilateral, also mit bilateraler Instabilität.
1.3.2 Klassifikation nach Young und Burgess
Die Klassifikation nach Young und Burgess unterteilt die Frakturmuster nach
dem wirkenden Kraftvektor. Hieraus können Rückschlüsse auf die Stabilität und
den Verletzungsmechanismus gezogen werden. Unterteilt wird in eine Anterior-
Posterior Compression (APC), eine Lateral Compression (LC), und eine Vertical
Shear (VS) Fraktur (32).
1.3.3 Klassifikation der Sakrumfrakturen nach Denis
Die Klassifikation nach Denis orientiert sich an der Frakturlokalisation in drei
Zonen im Bezug zu den Foramina sacralia. Bei Typ I-Frakturen liegt die
Frakturlinie lateral der Foramina (transalar). Typ-II-Frakturen verlaufen
transforaminal und Typ-III-Frakturen zentral der Foramina entweder horizontal,
schräg oder vertikal (Abb. 3). Neurologische Komplikationen nehmen in der
Regel von lateral nach zentral zu und wurden bei bis zu 56% der Patienten mit
Typ- III Frakturen beobachtet. Sakrumfrakturen treten nur selten isoliert auf
(33,34).
Abb.3: Einteilung der Sakrumfrakturen nach Denis (33); 1 transalar, 2 transforaminal,
3 zentral
7
1.3.4 Klassifikation von Insuffizienzfrakturen nach Rommens
In den letzten Jahren etablierte sich eine weitere Klassifikation unter spezieller
Beachtung der Fragilitätsfrakturen des Beckens. Diese beschreibt die
Frakturmorphologie um den Instabilitätsgrad der Frakturen. Anhand dessen soll
die Entscheidung zum geeigneten Therapieverfahren erleichtert werden. Die
Frakturen werden in 4 Hauptkategorien unterschieden und mit FFP I bis FFP IV
bezeichnet (35).
1.4 Begleitverletzungen von Beckenringfrakturen
Ein komplexes Beckentrauma ist definiert durch begleitende peripelvine
Weichteilverletzungen. Am häufigsten treten Gefäßverletzungen (mit
resultierenden retroperitonealen Hämatomen) auf, gefolgt von Verletzungen des
Urogenitalsystems (z.B. Harnröhrenverletzungen, Blasenruptur). Häufig sind
auch Nerven-, Muskel- und Hautverletzungen. Aufgrund der geringen Rate an
Hochrasanztraumata treten komplexe Beckenfrakturen im höheren
Patientenalter selten auf, gehen jedoch mit einer deutlichen steigenden Letalität
einher (36).
Im Rahmen von Insuffizienzfrakturen kommt es insgesamt seltener zu
Begleitverletzungen. Trotz teils erheblicher Dislokationen treten selten
lebensbedrohlichen Begleitverletzungen auf (37). Dennoch gibt es einzelne
Fallberichte von behandlungsbedürftigen Blutungen im Rahmen von
Insuffizienzfrakturen, z.B. bei bestehender oraler Antikoagulation (38,39).
1.5 Diagnostik von Beckenringfrakturen
1.5.1 Anamnese und klinische Untersuchung
Zu Beginn der Diagnostik stehen eine ausführliche Anamneseerhebung, sowie
eine sorgfältige klinische Untersuchung. Patienten berichten häufig über
belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Symphyse oder der
Leistengegend. Zusätzlich können Schmerzen im Bereich des hinteren
Beckenringes, häufig auch als tiefe Rückenschmerzen beschrieben, auftreten.
Aufgrund von teils pseudoradikulär ausstrahlenden Schmerzen und auch einer
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möglichen Projektion auf die Hüftgelenke werden die Symptome häufig
fehlgedeutet (40–42).
Die Anamneseerhebung kann im Falle eines eingeschränkten kognitiven
Zustandes erschwert sein.
Die klinische Untersuchung beinhaltet die Prüfung der Stabilität des
Beckenringes in Rückenlage des Patienten. Die bilaterale Kompression der
Beckenschaufeln kann bei Schmerzangabe Aufschluss über eine mögliche
Fraktur und deren Lokalisation geben. Zudem ist ein Symphysen- oder
Leistendruckschmerz, sowie Klopfschmerz über dem Sakrum hinweisgebend.
Geeignet ist auch der Gaenslen’s Test (43,44).
Die Prüfung des Mennell-Zeichens und der 3-Stufen-Test können ebenso einen
Hinweis auf Insuffizienzfrakturen geben (15).
Durch eine zusätzliche orientierend-neurologische Untersuchung kann eine
mögliche Verletzung einer Nervenwurzel rechtzeitig detektiert werden.
1.5.2 Bildgebende Diagnostik
Nach der ausführlichen klinischen Untersuchung folgt in der Regel die
bildgebende Diagnostik zunächst mittels konventionellem Röntgen. Im a.p.-
Strahlengang können meist Verletzungen des vorderen Beckenrings sicher
erkannt werden. Trotz ergänzender In- und Outlet-Aufnahmen besteht hierbei
die Gefahr, dass zusätzliche Frakturen des hinteren Beckenringes aufgrund
häufig fehlender Dislokation übersehen werden (Abb.4-6) (42,45). Erschwert
wird die Beurteilung außerdem durch degenerative Veränderungen,
osteoporotisch veränderte Knochenstruktur oder Darmgasüberlagerungen. Bei
diagnostizierter vorderer Beckenringfraktur oder dringendem klinischen
Verdacht auf eine Beteiligung des hinteren Beckenrings sollte eine
Computertomografie großzügig initiiert werden. In Studien konnte gezeigt
werden, dass nach Durchführung einer CT die Diagnose einer isolierten Fraktur
des vorderen Beckenringes (Typ A nach AO) sehr häufig revidiert werden muss
und eine Beteiligung des hinteren Beckenringes (Typ B oder Typ C nach AO)
festgestellt wird (37, 45, 46, 47, 48, 49).
In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass in der
Magnetresonanztomografie Insuffizienzfrakturen wesentlich sensitiver detektiert
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und gleichzeitig von Tumoren abgegrenzt werden können. Jedoch ist die
Verfügbarkeit des MRTs im klinischen Alltag nicht immer gegeben und die CT
Grundlage für die operative Planung (42, 45, 50, 51, 52).
Abb.4-6: Röntgenaufnahme und CT-Bilder
einer 69-jährigen Patientin mit
Sakrumfraktur rechts (in der
Röntgenaufnahme keine Fraktur
erkennbar, in den CT-Aufnahmen
Sakrumfraktur rechts)
1.6 Therapie der Beckenringfrakturen
Die meisten Beckenringfrakturen im Alter sind Frakturen des Ramus pubis.
Diese sind aber häufig kombiniert mit einer Bruchzone im lateralen Teil des
Sakrums. Hier wird meist ein konservatives Procedere bevorzugt.
Voraussetzung für die konservative Therapie ist, dass die Fraktur im vorderen,
wie im hinteren Beckenring nicht disloziert ist.
10
In einigen Fällen besteht aber auch eine größere vertikale Frakturlinie im
lateralen Teil des Os sacrum. Leiden diese Patienten unter starken oder
zunehmenden Schmerzen während der Mobilisierung oder ist die Fraktur
bildmorphologisch disloziert, muss eine Operation in Betracht gezogen werden
(22).
Aus Auswertungen einer nationalen Datenbank der AG Becken III der
Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie geht hervor, dass 98% der A-
Frakturen im Untersuchungszeitraum konservativ behandelt wurden.
Diagnostizierte B- und C-Frakturen wurden in 68% und isolierte
Sakrumfrakturen in 76% der Fälle konservativ behandelt (53).
1.6.1 Konservative Therapie
Das konservative Therapiemanagement baut sich aus zwei Therapiepfeilern auf
und sollte so früh wie möglich begonnen werden. Eine ausreichende Stabilität
der Fraktur ist Voraussetzung für eine konservative Therapie.
Zum einen ist eine gut eingestellte analgetische Therapie essentiell. Hier kann
nach dem WHO-Stufenschema vorgegangen werden (54). Allerdings sollten
Nebenwirkungsprofil und Interaktionen entsprechend der Vorerkrankungen
beachtet werden. Nichtsteroidale Antiphlogistika haben häufig ein erhebliches
kardiovaskuläres, gastrointestinales und renales Nebenwirkungsprofil. Opiate
werden hingegen unabhängig von der Nierenfunktion metabolisiert. Hier sollten
jedoch die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung und das Nebenwirkungsprofil
mit Obstipation und Übelkeit nicht vernachlässigt werden. Bei Bedarf können
Schmerztherapeuten hinzugezogen werden. Bei diagnostizierter Osteoporose
(Knochendichtemessung) sollte eine entsprechende medikamentöse Therapie
eingeleitet werden (55,56,57).
Zudem ist auf eine risikoadaptierte Thrombembolieprophylaxe zu achten.
Bevorzugt werden niedermolekulare Heparine, wobei auch hier die
Kontraindikationen (z.B. Niereninsuffizienz) und eine schon bestehende
Gerinnungsmedikation zu beachten sind (44).
Der zweite Therapiepfeiler ist die physiotherapie-gestützte Mobilisation. Im Falle
von starken Schmerzen bevorzugen einige Kliniken passive und/oder aktiv-
assistierte Bewegungen bis zur Schmerzgrenze (44). Prinzipiell sollte aber so
11
schnell wie möglich die Mobilisation schmerzadaptiert angestrebt werden. Der
Patient sollte langsam mobilisiert werden und nicht über die individuelle
Schmerzgrenze hinaus, da die Gefahr einer sekundären Dislokation besteht
(37). Orientierend empfiehlt sich ein Vorgehen analog der „Leitlinien
Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose“ (58).
1.6.2 Versagen der konservativen Therapie
Bei persistierenden oder zunehmenden Schmerzen sollten
Röntgenverlaufskontrollen und ggf. erweiterte bildgebende Diagnostik mittels
Kontroll-CT oder MRT erfolgen, um eine sekundäre Dislokation oder
Frakturprogredienz auszuschließen. Ergeben sich entsprechende Befunde,
sollte die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden.
1.6.3 Komplikationen der Immobilisation
Ziel des therapeutischen Konzeptes bei älteren Menschen mit Frakturen sollte
immer das schnelle Wiedererlangen der Mobilität sein. Eine längere
Immobilisation kann im höheren Alter schnell zu erheblichen Komplikationen
führen.
Zu den kardiovaskulären und pulmonalen Risiken gehören akute
Komplikationen, wie venöse Thrombembolien und Pneumonien. Aber auch die
Verschlechterung der linksventrikulären Funktion, orthostatische Hypotension,
Dekubiti, Obstipation und weitere Begleiterscheinungen sind für den Patienten
relevant (59,60).
Eine der häufigsten Folgen von Immobilisation ist die Muskelschwäche und die
Muskelatrophie. Besonders die Muskeln der unteren Extremitäten sind hiervon
betroffen (61,62). Ein generalisierter Muskelabbau schwächt den Patienten in
allen Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Regenerierungsrate ist meist
geringer als der Grad des Kraftverlusts. Unterstützend zur frühzeitigen
Mobilisierung können z.B. elektrische Muskelstimulation (EMS) oder
Biofeedbacktraining angewandt werden (59,63).
Eine weitere Komplikation sind Kontrakturen der Sehnen, welche nach
Immobilisation eines Gelenkes oder generalisiert auftreten können.
12
Kontrakturen sind nur schwer zu behandeln und selten vollständig reversibel.
Deshalb ist das Hauptaugenmerk auf die Prävention zu legen (64,65).
Durch die geringe Inanspruchnahme der Muskulatur und folgender verringerter
mechanischer Wirkung auf den Knochen kann es zudem zu einer
Inaktivitätsosteoporose kommen. Außerdem ist eine Zunahme von
degenerativen Gelenkerkrankungen möglich (66,67).
1.6.4 Operative Therapie
Primäres Ziel der operativen Therapie ist eine Schmerzreduktion und schnelle
Mobilisation des älteren Patienten. Der vorhergehende Funktionszustand des
Patienten sollte möglichst wieder erreicht werden.
Vor allem die operative Versorgung der Sakrumfrakturen bzw. B-Frakturen ist
aktuell noch Gegenstand von Diskussionen. Die Entscheidung zur operativen
Therapie kann aktuell nicht auf Leitlinien oder größer angelegte prospektive
Studien gestützt werden. Vielmehr bleibt es eine individuelle Entscheidung,
welche sich auf verschiedenen Pfeilern stützen sollte. Wagner et al. empfehlen,
Frakturen mit einer bildmorphologischen Dislokation operativ zu versorgen (44).
Aber auch im Falle von Frakturen ohne Dislokation und mit anhaltendem oder
progredienten Schmerz während der Mobilisation sollte eine Operation in
Betracht gezogen werden. Zum anderen spielen die Schwere der Komorbidität
und der Patientenwunsch eine Rolle bei der Abwägung der therapeutischen
Entscheidung (37,44,49). Die Wahl des Operationsverfahren richtet sich nach
der Frakturmorphologie, Lokalisation und Knochenqualität (15,22,43).
Typ A-Frakturen werden in der Regel als biomechanisch stabil angesehen und
benötigen keine operative Stabilisierung. Diese wird nur notwendig bei
Dislokation der Frakturfragmente und kann mittels Platten-oder
Schraubenosteosynthese oder Fixateur externe erfolgen (49).
Im Falle einer C-Fraktur liegt aufgrund der Instabilität meist eine OP-Indikation
vor. Nur bei ausreichenden Kontraindikationen wird hier von einer OP
abgesehen (49).
13
1.6.4.1 Schrauben- und Plattenosteosynthese
Zur Versorgung von Frakturen des vorderen Beckenringes kann je nach
Lokalisation und Frakturmorphologie die Osteosynthese mittels
Plattenosteosynthese oder minimalinvasiv durch Verwendung von
Kriechschrauben erfolgen, welche retrograd im Sinne einer vorderen
Pfeilerschraube eingebracht werden (Abb.7) (15).
Abb. 7: 70-jährige Patientin
postoperativ nach
Plattenosteosynthese mittels
12-Loch-AO-Reko-Platte über
ilioinguinalen Zugang,
zusätzlich transiliosacrale
percutane
Zugschraubenosteosynthese
(7,3 kanüliert, 80 mm)
1.6.4.2 Fixateur externe
Die Anlage eines supraacetabulären Fixateur externe ist ein minimalinvasives
Verfahren, welches bei vorderer Beckenringfraktur und lateraler
Sakrumimpression zur Anwendung kommen kann. Meist wird dieses Verfahren
bevorzugt, wenn ein Patient trotz ausreichender analgetischer Therapie
schmerzbedingt immobilisiert ist und ein minimalinvasives Verfahren
ausreichend oder aufgrund eines hohen OP-Risikos von Vorteil ist. Hier kommt
es vorrangig zu einer Stabilisierung des vorderen Beckenringes und durch
Aufhebung der Rotation auch indirekt zur Stabilisierung des hinteren
Beckenringes (49). Die Nachteile des Verfahrens sind Infektionen der
Pinstellen, Lockerung der Pins und die vergleichsweise nur geringe
Stabilisierung des hinteren Beckenrings (70).
14
1.6.4.3 Transiliosakrale Schraubenosteosynthese
Bei transalaren oder transforaminalen Insuffizienzfrakturen kommt eine
transiliosakrale Verschraubung in Betracht. Hier werden die Schrauben (1-2
kanülierte Schrauben) über Kirschner-Drähte perkutan von lateral über das
Ileum durch das ISG in den Wirbelkörper S1 eingebracht (Abb. 7). Alternativ
kann auch noch eine zweite Schraube in den Wirbelkörper S2 eingebracht
werden. Im Falle von schwierigen anatomischen Verhältnissen kann auch eine
navigierte Schraubenplatzierung erfolgen. Verwendet werden Vollgewinde -oder
Teilgewindeschrauben. Nachteil der Methode sind mögliche Auslockerungen,
sowie neurologische Komplikationen bei Nervenaffektion durch eine Schraube
(15,71,72).
1.6.4.4 Sakroplastie
Die Sakroplastie ist ursprünglich ein Verfahren zur Zementeinbringung in das
Sakrum, angelehnt an die Vertebroplastie. Der therapeutische Fokus liegt hier
eher in der Schmerzreduktion, Ergebnisse zur erreichten biomechanischen
Stabilität sind widersprüchlich. Erweitert wurde das Verfahren später zur
Augmentation von transiliosakralen Schrauben. Durch Einbringen von
Knochenzement ins Sakrum wird eine zusätzliche Stabilisierung des
osteoporotischen Knochens erreicht und damit eine bessere Lastenverteilung
durch Oberflächenvergrößerung erwartet (Abb.8). Zur Verfügung stehen auch
perforierte Schrauben, welche eine einfachere Zementapplikation ermöglichen.
(56,73–78). Nachteilig an dem Verfahren ist das Risiko der Zementdislokation
mit z.B. folgender Nervenkompression (79).
15
Abb.8: 85-jährige Patientin
mit Osteosynthese mittels
Schraubenfixation in S1
und S2 und zusätzlicher
Zementaugmentation,
zusätzlich
Plattenosteosynthese
transpubisch
1.6.4.5 Transsakraler Positionsstab
Bei bilateralen Sakrumfrakturen kann als Alternative zu einer bilateralen
transiliosakralen Verschraubung auch ein einzelner ilioiliakaler Gewindestab
angewandt werden. Durch bilaterales Anziehen der Muttern wird hier jedoch nur
eine Kompression auf das Sakrum ausgeübt. Im Vergleich zu den
transiliosakralen Schrauben wird seltener eine Auslockerung beobachtet
(80,81,82).
1.6.4.6 Trianguläre vertebropelvine Abstützung
Bei ausgeprägten Dislokationen mit Instabilität des hinteren Beckenringes und
folgender Protrusion der lumbosakralen Wirbelsäule in Richtung des kleinen
Beckens kommt die vertebropelvine Abstützung in Betracht. Dies ist ein
aufwendiges Verfahren, wobei die lumbale Wirbelsäule bilateral mit den
dorsalen Beckenschaufeln verbunden wird und damit durch diese gestützt wird
(Abb.9). Transiliosakrale Schrauben können je nach Frakturmorphologie
ergänzend eingebracht werden, dann wird dieses Verfahren als trianguläre
vertebropelvine Abstützung bezeichnet. Ein offenes OP-Verfahren ist oft
verbunden mit hohen Wundinfektionsraten. Zwischenzeitlich wurden auch
minimalinvasive Verfahren entwickelt, um diesen Komplikationen vorzubeugen
(15,83,84).
16
Abb. 9: 73-jährige Patientin
mit geschlossener Reposition
und Fixation mittels
lumbopelviner Abstützung von
L3 und L4 auf das Os ilium
nach
Sakruminsuffizienzfraktur mit
Beteiligung der Massa
lateralis (Denis I) und
Querfraktur sub S2 im Sinne
einer H-Fraktur
17
2 Zielsetzung der Studie
Durch die steigende Inzidenz von Insuffizienzfrakturen im Alter und deren
Auswirkungen auf die Mobilität des Individuums und damit verbundenen
Komplikationen erlangt dieses Thema eine zunehmende Wichtigkeit im
klinischen Alltag. Vermehrte Immobilität, persistierender Schmerz und die
resultierende Pflegebedürftigkeit führen zu steigenden Kosten im
Gesundheitssystem.
Eine besondere Herausforderung im klinischen Alltag stellt zum einen die
korrekte und frühzeitige Diagnosestellung bei oft unzureichender Anamnese
und häufig initial diskrepantem klinischen Beschwerdebild dar. Zum anderen
rückt die Frage nach dem richtigen Therapieschema immer mehr in den Fokus.
Vor allem, da eine lange Immobilisation und deren im Alter teils
lebensbedrohlichen Begleitkomplikationen vermieden werden müssen.
Aufgrund operationsspezifischer Komplikationen und eines oft hohen
Narkoserisikos beim multimorbiden älteren Patienten sollte die Indikation zur
Operation gut abgewogen sein. Eine Herausforderung an den Chirurgen
besteht im Rahmen der operativen Versorgung vor allem in der schlechten
Knochensubstanz und der somit erschwerten osteosynthetischen Versorgung.
Derzeit existieren nur wenige evidenzbasierte Studien, welche ein
leitliniengerechtes Therapieschema stützen können.
Die vorliegende Untersuchung gliedert sich in 2 Schwerpunkte. Zum einen soll
der diagnostische Standard hinterfragt werden und in der Untersuchung
folgende Frage geklärt werden:
- Welchen Einfluss hat die Standard-CT-Untersuchung auf die
Klassifikation und Therapie von Insuffizienzfrakturen des hinteren
Beckenringes?
Zum anderen soll durch Erhebung retrospektiver Daten während des
stationären Aufenthaltes und durch eine Follow-Up-Untersuchung mittels
Befragung die konservative der operativen Therapie der B-Frakturen beim
älteren Patienten gegenübergestellt werden. Hier sollten folgende Fragen
bearbeitet werden:
18
- Wie sind das Outcome und die 2-Jahres-Überlebensrate bei operativ und
konservativ versorgten Patienten?
- In welcher Gruppe gibt es eine höhere Komplikationsrate (allgemeine
Komplikationen der Immobilisation und operationsspezifische
Komplikationen)?
19
3 Patientenkollektiv und Methoden
3.1 Studiendesign und Patienten
Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um eine monozentrische
retrospektive Evaluationsstudie. Im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum
31.12.2010 konnten 310 stationär behandelte Patienten im Alter über 65 Jahre
mit Beckenringfraktur eingeschlossen werden.
Im Anschluss wurden 68 Patienten mit einer diagnostizierten Typ B-Fraktur
mindestens 24 Monate nach Ereignis mittels eines validierten Fragebogens zu
Schmerzen und Lebensqualität befragt.
Studienzentrum war die Universitätsklinik Leipzig, Abteilung für Unfall-,
Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie unter Leitung von Prof. Dr.med.
Josten.
Ein Ethikantrag zur Durchführung der Studie wurde zeitgerecht gestellt und das
entsprechende Ethikvotum liegt dem Universitätsklinikum Leipzig vor
(Ethikkommission Leipzig: Reg.-Nr. 133-13-03062013).
3.2 Ein-und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien:
- Beckenringfraktur
- Alter über 65 Jahre
- stationäre Behandlung
Ausschlusskriterien:
- Tod innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme
- primär ambulante Weiterbehandlung
- pathologische Fraktur
20
3.3 Datenerhebung
In der Auswertung der digitalen Patientenakten wurden folgende in Tab. 1
dargestellten Daten erfasst.
Tab. 1: erhobene Patientendaten
Epidemiologische Daten - Alter
- Geschlecht
- Nebendiagnosen
Unfallbezogene Daten - Unfalltag
- Unfallmechanismus
- begleitende Verletzungen
- initiale neurologische Ausfälle
- ISS bei mehr als einer Verletzung
Bildgebung und
Klassifikation
- angewandte bildgebende Verfahren
- Frakturklassifikation nach AO
Therapie - konservativ
- primär operativ
- sekundär operativ
Stationärer Verlauf - Krankenhausverweildauer
- Besonderheiten im klinischen Verlauf
Operationsbezogene
Daten
- OP-Tag
- Dauer von Aufnahme bis zur OP
- OP-Dauer
- ASA-Score
- postoperative neurologische Ausfälle
- Revisionsoperationen
Komplikationen - während des stationären Aufenthaltes
- im Verlauf
Verlauf - Mortalität
21
Verfügbar waren in Tabelle 1 genannte Daten über das klinikeigene
Dokumentationssystem (SAP ERP 6.0, Fa. SAP, Walldorf, Copra).
3.3.1 Unfallmechanismus und Verletzungsschwere
Bezüglich des Unfallmechanismus wurde zwischen einem Sturz im Sinne eines
Niedrigenergietraumas, Verkehrsunfällen, Sturz/Sprung aus großer Höhe und
anderen/unbekannten Ursachen unterschieden. Die Verletzungsschwere wurde
dokumentiert mit isolierten Beckenringfrakturen, Mehrfachverletzungen
(zusätzliche Frakturen zur Beckenringfraktur), sowie Polytraumata. Bei mehr als
einer Verletzung wurde ein ISS (injury severity score) erhoben.
3.3.2 Diagnostisches Management und Klinikstandard
Bis zum Jahr 2006 erhielten Patienten nach einem anamnestischen
Bagatelltrauma mit klinischem Verdacht auf eine Beckenringfraktur lediglich
eine konventionelle Röntgenaufnahme im a.p. Strahlengang, sowie eine Inlet-
/Outlet-Aufnahme. Ein CT des Beckens (in 0,5 mm Schichtdicke) wurde
optional durchgeführt bei persistierendem Schmerz mit eingeschränkter
Mobilisation, sowie bei initialem röntgenologischen Verdacht auf eine
Beteiligung des hinteren Beckenringes.
Ab dem 01.01.2007 wurde der Diagnostikalgorithmus im Klinikum geändert.
Eine CT des Beckens wurde als Standarddiagnostik eingeführt, sobald eine
Fraktur des vorderen Beckenringes im konventionellen Röntgen nachgewiesen
wurde oder ein dringender klinischer Verdacht auf eine hintere
Beckenringfraktur bestand. Diese Änderung wurde vorgenommen, da aufgrund
des eigenen Erfahrungsschatzes und anhand von Ergebnissen aus der Literatur
deutlich wurde, dass viele zusätzliche Frakturen des hinteren Beckenringes im
konventionellen Röntgen übersehen werden können.
Patienten mit einem Hochrasanz-Trauma wurden primär einer
Polytraumaspiral-CT im Rahmen des Schockraummanagements zugeführt.
Ergänzende konventionelle Röntgenaufnahmen erfolgten sekundär.
Für alle Patienten wurde dokumentiert, ob entweder alleinig ein konventionelles
Röntgen, eine primäre CT-Diagnostik, CT-Diagnostik im Verlauf nach
22
persistierendem Schmerz (sekundäre CT-Untersuchung) oder ein
Polytraumascan erfolgte.
Um die Auswirkung der geänderten Standarddiagnostik ab dem 01.01.2007 auf
die Frakturklassifikation untersuchen zu können, wurden zwei
Vergleichsgruppen gebildet. In Gruppe 1 wurden die Patienten über 65 Jahre
eingeschlossen, die vom 01.01.2004 bis zum 31.12.2006 mit einer
Beckenringfraktur in Behandlung waren. Gruppe 2 bildeten die Patienten, die
vom 01.01.2007 bis zum 31.12.2010 in Behandlung waren.
3.3.3 Klassifikation
Benutzt wurde die AO-Klassifikation nach Tile (29,31). Alle Patienten wurden
anhand der vorliegenden Bildgebung (konventionelles Röntgen oder CT)
klassifiziert.
3.3.4 Therapeutisches Management der B-Frakturen
Um zusätzlich einen möglichen Einfluss der CT-Diagnostik mit sichererer
Darstellung hinterer Beckenringfrakturen auf das therapeutische Management
zu untersuchen, wurden das therapeutische Vorgehen ebenso gesondert in
Gruppe 1 und 2 untersucht und verglichen.
Im zweiten Teil der Arbeit sollte außerdem die Frage geklärt werden, ob die
operative Stabilisation von Becken-B-Frakturen das Outcome und die
Überlebensrate bessert.
Hierzu wurden 128 Patienten mit B-Frakturen nach AO und vom Typ der
lateralen Kompression (B2.1 und B3.3 nach AO-Klassifikation) bezüglich
aufgetretener Komplikationen, Mortalität und Lebensqualität, Mobilität und
Schmerz im 2-Jahres –Follow-Up analysiert.
3.3.5 OP-Indikation
Patienten mit einer isolierten Fraktur des vorderen Beckenringes (AO-
Klassifikation A) wurden einer stationären Schmerztherapie und einer
physiotherapeutischen Behandlung zugeführt (Abb.10). Nur im Falle von
Dislokationen im vorderen Beckenring mit persistierenden Schmerzen wurde
mittels Platten- oder Schraubenosteosynthese stabilisiert.
23
Bei Diagnose einer zusätzlichen hinteren Beckenringfraktur Typ B wurde bei
ausreichender Stabilität ein konservatives Therapiemanagement mit adäquater
Schmerztherapie, Thromboseprophylaxe und Physiotherapie unter
Vollbelastung empfohlen. Wenn nach 3-5 Tagen unter adäquater
Schmerztherapie eine Mobilisation nicht möglich war, wurde die Indikation zur
operativen Therapie gestellt.
Beckenringfrakturen Typ C mit definitionsgemäßer Instabilität wurden primär
operiert.
Besonderer Fokus im zweiten Teil dieser Arbeit liegt auf dem therapeutischen
Management der B-Frakturen mit lateraler Kompression.
Abb. 10: klinikinternes therapeutisches Management
3.3.6 Osteosyntheseverfahren
Es wurden verschiedene Osteosyntheseverfahren in Abhängigkeit von
Schmerzlevel, Knochenqualität, Frakturmorphologie und -dislokationsgrad
angewandt.
Favorisiertes Verfahren bei inkompletten Impressionsfrakturen war die
minimalinvasive transiliosascrale Verschraubung. Hierfür wurden entweder 7.0
24
Vollgewindeschrauben oder 7.3 Teilgewindeschrauben (DePuy Synthes Comp.)
verwendet. In einigen Fällen wurde eine computergestützte Navigation zur
präziseren Platzierung der Schrauben angewandt.
Bei ausgeprägter osteoporotischer Knochenstruktur wurde eine zusätzliche
Sakroplastie oder eine trianguläre Abstützung angewandt, um die primäre
Stabilität zu verbessern und eine Vollbelastung zu ermöglichen.
Dislozierte bzw. instabile Frakturen des vorderen Beckenrings oder der
Beckenschaufel wurden mittels Plattenosteosynthese versorgt. Hier wurden
Titan- Rekonstruktionsplatten von 3,5mm Stärke (DePuy Synthes Comp.) via
Stoppa-Zugang platziert.
3.3.7 Nachbehandlungsschema
Postoperativ wurden die Patienten mit physiotherapeutischer Hilfe mobilisiert.
Im Anschluss an die stationäre Entlassung wurde eine spezifische
Rehabilitation für mindestens 3 Wochen initiiert. Die
Standardnachuntersuchung erfolgte nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten
und 12 Monaten in der ambulanten Sprechstunde und beinhaltete eine klinische
Untersuchung, sowie Röntgenverlaufskontrollen.
Als operationsbezogene Studiendaten wurden der Tag der Operation und das
Intervall zum Unfalltag und Aufnahmetag, sowie Revisionsoperationen erhoben.
3.3.8 Komplikationen
Ausgewertet wurden in Tab.2 dargestellte Komplikationen, die während des
stationären Aufenthaltes auftraten.
Außerdem wurden Komplikationen erfasst, welche nach Entlassung auftraten
und zu einem erneuten stationären Aufenthalt führten. Hier galt besonderes
Augenmerk den Patienten, welche sich nach konservativer Therapie und
Entlassung erneut stationär vorstellten und operiert wurden, sowie erneute
Vorstellung bei Implantatversagen nach OP.
25
Tab. 2: ausgewertete Komplikationen während des stationären Aufenthaltes
3.3.9 Follow up
Das Follow-up wurde nach mindestens 24 Monaten durchgeführt, im
Durchschnitt nach 31 Monaten (24-49 Monate). In 124 Fällen (98%) konnten die
Patienten entweder direkt erreicht oder Informationen über den Hausarzt oder
Angehörige eingeholt werden. Bei 52 von 128 Patienten konnten gültige
Fragebögen ausgewertet werden. Das entspricht einer Nachuntersuchungsrate
von 40,6%.
3.3.9.1 2- Jahres- Mortalität
Bezüglich der Sterblichkeit wurde der Todeszeitpunkt ausgewertet. Hierzu
wurden klinikinterne Daten ausgewertet, sowie eine telefonische Befragung von
Angehörigen oder Hausärzten durchgeführt.
3.3.9.2 Lebensqualität und Schmerz
Zur Nachuntersuchung wurde ein standardisierter Fragebogen genutzt und auf
dem Postweg an zuvor telefonisch kontaktierte Patienten verschickt, welche
Allgemeine Komplikationen - Thrombosen
- Lungenembolie
- ARDS
- Multiorganversagen
- Pneumonie/ Tracheobronchitis
- Pseudarthrosen
Operationsspezifische
Komplikationen
- transfusionspflichtige Blutungen
- revisionspflichtige Hämatome/ Serome
- tiefe Knocheninfektionen
- Wundheilungsstörung
- Implantatlockerung
- Implantatversagen
- neurologische Ausfallserscheinungen
postoperativ
- sekundäre Dislokation
26
sich mündlich mit der Fragebogenerhebung einverstanden erklärten. Unter dem
ausgefüllten Fragebogen wurde dann mittels Unterschrift der Teilnahme
zugestimmt. Insgesamt konnten 52 Patienten den Bogen vollständig ausfüllen.
In 12 Fällen war der Fragebogen aufgrund doppelter Kreuzsetzung oder nicht
beantworteten Fragen ungültig.
Inhaltlich bestand der Fragebogen aus den standardisierten
Gesundheitsfragebögen EQ5D und SF12, sowie einer analogen Schmerzskala
bezüglich noch vorhandener Schmerzen im Beckenbereich. Angabe von Name
und Anschrift waren obligat, damit die Zuordnung zur Frakturart und
stattgehabtem therapeutischen Management gemacht werden konnte.
3.3.9.2.1 SF 12
Der SF12 ist eine Kurzform des SF36-Health-Survey-Fragebogens. Der
Fragebogen kann krankheitsübergreifend angewandt werden und dient
hauptsächlich der retrospektiven Datenerhebung bezüglich des Outcomes von
Patienten. Erfasst wird die subjektive Lebensqualität zur Messung eines
Therapieerfolges in den Bereichen Gesundheitszustand, Schmerzen, Mobilität,
Angst/ Depression und Selbstständigkeit in den ADL. Die ermittelten
Skalenwerte können von 0-100 reichen, wobei niedrige Werte ein schlechteres
und hohe Werte ein besseres Wohlbefinden widerspiegeln. Im Gegensatz zum
SF36 besteht er aus nur 12 Items, welche aufgrund von Erfahrungen mit dem
SF36 gezielt ausgesucht wurden, ohne wesentlichen Informationsverlust.
(85,86).
3.3.9.2.2 EQ-5D
Der EQ-5D (EuroQol5D) ist ebenfalls ein Fragebogen zur Erfassung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Selbsteinschätzung des
Patienten. Erfasst werden 5 Dimensionen: Mobilität, die Fähigkeit sich selbst zu
versorgen, alltägliche Tätigkeiten, Schmerzen und psychischer Zustand (Angst,
Depression). Der Gesundheitszustand wird in einer eindimensionalen Zahl
abgebildet von 0 (schlechtmöglichster Gesundheitszustand) bis 1
(bestmöglicher Gesundheitszustand). Basierend auf standardisierten
Berechnungsvorgaben werden die Angaben des Patienten aus den 5
Dimensionen in einen Index-Wert umgerechnet. Anschließend wird der Wert
27
anhand von Referenzwerten, die auf eine länderspezifische Stichprobe der
Allgemeinbevölkerung basieren, unterschiedlich gewichtet.
3.4 Statistische Analyse
Die statistische Auswertung erfolgte mit der Software SPSS 20.0 für Windows
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Zur Darstellung der deskriptiven Statistik werden Tabellen und Grafiken
genutzt. Die Abhängigkeit der Variablen, sowie Signifikanzen wurden in
Abhängigkeit vorhandener Normalverteilung mithilfe von Kreuztabellen, dem
Chi-Quadrat-Test und dem Fishertest überprüft. Für die Überlebensrate wurde
eine Kaplan-Meier-Kurve mit dem Loc-Rank-Test (Mantel-Cox) angewendet.
Das Signifikanzniveau wurde auf p<0,05 festgelegt.
28
4 Ergebnisse
4.1 Demografische Daten
Von den 310 ausgewerteten Patienten waren 252 (82%) Frauen und 58 (18%)
Männer. Der Altersdurchschnitt betrug 80,5 ± 8,0 Jahre (65-100 Jahre), wobei
Frauen ein Durchschnittsalter von 81 Jahren und Männer von 76 Jahren hatten.
4.2 Verletzungsmechanismus, Verletzungsschwere
In 228 (74%) Fällen war ein Bagatelltrauma Ursache der Beckenringfraktur. 41
(13%) der Patienten erlitten die Fraktur im Rahmen eines Verkehrsunfalls. 12
(4%) Patienten erlitten einen Sturz aus großer Höhe (Abb. 11). In 29 (9%)
Fällen war kein unmittelbar vorausgegangenes Trauma erinnerlich. Die
Vorstellung in der Klinik erfolgte hier aufgrund von lumbosakralen Schmerzen.
Abb.11: prozentuale Verteilung des Verletzungsmechanismus
29
Bezieht man den Verletzungsmechanismus auf das Geschlecht, zeigt sich,
dass 78% der Frauen ein Bagatelltrauma erlitten, unter den männlichen
Patienten waren es 55% der Fälle. Im Rahmen eines Verkehrsunfalls wurden
10% der Frauen und 26% der Männer verletzt. Männer verunfallten im Rahmen
eines Sturzes aus großer Höhe in 12% aller Fälle und damit 6-mal häufiger als
Frauen.
Bezüglich der Verletzungsschwere zeigte sich entsprechend der Häufigkeit der
Bagatelltraumata bei 214 (69%) Patienten eine isolierte Beckenringfraktur. Bei
61 (20%) der Patienten wurde eine Mehrfachverletzung diagnostiziert, 35 (11%)
Patienten erlitten ein Polytrauma (ISS >16).
Die durchschnittliche Verletzungsschwere gemessen am ISS lag bei den
Polytraumapatienten bei 26,8±11,7. 15 (5%) der Patienten, welche ein
Polytrauma erlitten, verstarben noch im Schockraum. Eine komplexe
Beckenringfraktur wurde in 11 (4%) Fällen diagnostiziert, dabei konnte bei 6
Patienten ein ausgeprägtes retroperitoneales Hämatom und bei 4 Patienten
eine hämodynamisch instabile Beckenfraktur festgestellt werden, welche
interventionell behandelt werden konnten. In einem Fall wurde eine
unfallbedingte Fußheberschwäche diagnostiziert. Tab. 3 fasst die genannten
Daten zusammen.
30
Gruppe 1 Gruppe 2 Gesamt
Fallzahlen 84 226 310
Geschlecht
Ø weiblich 67 (80%) 185 (82%) 252 (82%)
Ø männlich 17 (20%) 41 (18%) 58 (18%)
Alter 79,6 ± 8,0 80,8 ± 8,0 80,5 ± 8,0
Unfallursache
Ø Bagatelltrauma 58 (69%) 170 (75%) 228 (74%)
Ø Verkehrsunfall 15 (18%) 26 (11%) 41 (13%)
Ø Sturz >3m 6 (7%) 6 (3%) 12 (4%)
Ø unbekannt 5 (6%) 24 (11%) 29 (9%)
Verletzungsmuster
Ø isoliert 55 (66%) 159 (70%) 214 (69%)
Ø mehrfach verletzt 16 (19%) 45 (20%) 61 (20%)
Ø Polytrauma 13 (15%) 22 (10%) 35 (11%)
ISS
Ø mehrfach verletzt 11,6 ± 4,3 10,9 ± 3,2 11,1 ± 3,6
Ø Polytrauma 25,8 ± 11,3 27,5 ± 12,3 26,8 ± 11,7
Tab.3: Gruppenaufteilung nach Demografie, Verletzungsmechanismus und
Verletzungsschwere
4.3 Radiologische Diagnostik
In der Gruppe 1 (vor Einführung der Becken-CT als Standarddiagnostik) wurde
in 37 (45%) Fällen die Diagnose einer Beckenringfraktur allein durch ein
konventionelles Röntgen gestellt, in 17 (20%) Fällen durch eine primäre CT bei
klinisch ausreichendem Verdacht und bei 17 (20%) Patienten durch eine
sekundäre CT-Untersuchung nach Schmerzpersistenz. Bei den 13 (15%)
Polytraumata erfolgte eine primäre CT-Diagnostik im Rahmen der
Polytraumaspirale.
31
In der Gruppe 2 wurde bei lediglich 7 (3%) Untersuchten das konventionelle
Röntgen zur Diagnosestellung genutzt, bei 175 (77%) eine primäre und bei 22
(10%) eine sekundäre CT-Diagnostik. 22 (10%) Polytraumapatienten erhielten
eine initiale Polytraumaspirale (Abb.12).
Es zeigte sich eine kürzere mittlere Zeitspanne zwischen der initialen
Vorstellung bis zur CT-Untersuchung von durchschnittlich 5 Tagen in Gruppe 1
im Vergleich zu 2 Tagen in Gruppe 2.
Abb. 12: Gruppenspezifische Verteilung der Diagnostik in Prozent
4.4 Frakturklassifikation
In Gruppe 1 wurden in 54 (64%) Fällen eine A-Fraktur, in 21 (25%) Fällen eine
B-Fraktur und in 8 (10%) Fällen eine C-Fraktur nach AO-Klassifikation
diagnostiziert.
In Gruppe 2 wurden A-Frakturen in 82 (36%) Fällen, B-Frakturen in 110 (49%)
Fällen und C-Frakturen in 28 (9%) Fällen diagnostiziert (Abb.13).
32
Abb. 13: prozentuale Frakturverteilung im zeitlichen Verlauf
In Tab. 4 ist die genaue Klassifikation nach AO aufgeführt.
Gruppe 1 Gruppe 2 Gesamt
A 54 (64%) 82 (36%) 136 (44%)
Ø A1 4 7 11
Ø A2 (+A+ACE) 50 74 124
Ø A3 0 1 1
B 21 (25%) 110 (49%) 131 (42%)
Ø B1 2 1 3
Ø B2 (+B+ACE) 18 97 115
Ø B3 1 12 13
C 8 (10%) 20 (9%) 28 (9%)
Ø C1 4 8 12
Ø C2 3 7 10
Ø C3 1 5 6
Sakrum 1 (1%) 14 (6%) 15 (5%)
Gesamt 84 (100%) 226 (100%) 310 (100%)
Tab.4: Frakturverteilung in Abhängigkeit vom Diagnostikalgorithmus zwischen 2004-
2006 und 2007-2010
33
4.5 Therapeutisches Management bezogen auf Gruppe 1 und 2
In Gruppe 1 wurden 67 (80%) Patienten konservativ behandelt, 12 (14%)
Patienten wurden primär nach Diagnosestellung operiert und 5 (6%) Patienten
wurden nach Beschwerdepersistenz bzw. Immobilisation sekundär operiert.
Diese Zahlen beziehen auf alle Frakturen (A-, B- und C-Frakturen, sowie
Sakrumfrakturen).
In Gruppe 2 wurden 153 Patienten (68%) konservativ, 59 (26%) primär operativ
und 14 (6%) nach sekundärer OP-Indikationsstellung operativ behandelt.
Bezogen auf die B- Frakturen ist auffällig, dass diese in Gruppe 1 häufiger
konservativ therapiert wurden im Vergleich zu Gruppe 2 (67% vs. 60%),
wohingegen sekundäre Operationen in Gruppe 1 häufiger stattfanden (19% vs.
9%). Der Anteil primär operierter Patienten stieg von 14% auf 31% (Tab.5).
Gruppe 1 Gruppe 2
Klassifikation A
n=54
B
n= 21
C
n=8
Sakrum
n=1
A
n=82
B
n=110
C
n=20
Sakrum
n=14
Konservativ 52 (96%)
14 (67%)
0 (0%)
1 (100%)
79 (96%)
66 (60%)
4 (20%)
4 (29%)
OP nach primärer Diagnose-stellung
2 (4%)
3 (14%)
7 (88%)
0 (0%)
3 (4%)
34 (31%)
14 (70%)
8 (57%)
OP nach sekundärer Diagnose-stellung
0 (0%)
4 (19%)
1 (12%)
0 (0%)
0 (0%)
10 (9%)
2 (10%
2 (14%)
Tab. 5: Definitive Therapie im Gruppenvergleich
4.6 Gewählte Operationsverfahren in Abhängigkeit des Frakturmusters
Das operative Konzept bestand bei A2-Frakturen in einer isolierten ventralen
Platten-oder Schraubenosteosynthese. B2.1- oder B3.3.-Frakturen wurden im
hinteren Beckenring durch eine uni-oder bilaterale transiliosakrale
Schraubentransfixation und optionale Sakroplastie bei osteopener
34
Knochenstruktur über einen Extra-Zugang stabilisiert. Begleitende Frakturen im
vorderen Beckenring wurden ebenso durch eine Platten- oder
Schraubenosteosynthese versorgt.
Patienten mit C1.3- oder C3.3-Frakturen wurden im hinteren Beckenring via uni-
oder bilateraler triangulärer vertebropelviner Abstützung mit optionaler
Zementaugmentation und im vorderen Beckenring mittels Platten- oder
Schraubenosteosynthese stabilisiert.
Bei ausgedehnten sakralen Defektzonen erfolgte eine bilaterale lumbopelvine
Abstützung mit optionaler Zementaugmentation.
4.7 Stationärer Verlauf aller Beckenringfrakturen Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer lag in Gruppe 1 bei 11,7 ± 9,1
Tagen (Median 9, Range 1–89 Tage) und der Gruppe 2 bei 11,2 ± 10,1 Tagen
(Median 8, Range 1–86 Tage). Es zeigt sich, dass die konservativ behandelten
Patienten in Gruppe 1 10,4 ± 7,9 (Median 8,5; Range 1–36) Tage und in
Gruppe 2 8,3 ± 8,2 (Median 6; Range 1–63) Tage stationär behandelt wurden.
Die operativ behandelten Patienten hatten eine durchschnittliche
Krankenhausverweildauer in der Gruppe 1 bei 22,5 ± 8,0 (Median 21,5; Range
12–37) Tagen und in der Gruppe 2 bei 20,3 ± 14,3 (Median 17; Range 6–86)
Tagen.
Bei den operativ versorgten Patienten betrug die mittlere Dauer vom
Aufnahmetag bis zur durchgeführten Operation ohne signifikanten Unterschied
in Gruppe 1 bei 6,8 ± 7,1 Tagen und in Gruppe 2 bei 6,2 ± 3,5 Tagen.
4.8 Fokus: B-Frakturen
Im Folgenden wird spezifisch die Entwicklung aller Becken B-Frakturen des
gesamten Zeitraumes betrachtet.
4.8.1 Fraktursubklassifikation B
Von 131 Patienten mit Becken-B-Fraktur konnte bei 115 (88%) eine unilaterale
Fraktur im hinteren Beckenring AO-Typ B2 diagnostiziert werden. Eine
35
bilaterale Fraktur des hinteren Beckenringes AO-Typ B3 erlitten 13 (10%) der
Patienten.
Es zeigte sich bei fast allen B-Frakturen ein transsakrales Frakturmuster (n
=128, 98%). Im vorderen Beckenring erlitten 117 (91%) Patienten eine
unilaterale Fraktur des Ramus pubis und 11 (9%) Patienten eine bilaterale. Es
wurden keine Fälle mit Symphysenruptur dokumentiert.
Nur 3 (2%) Patienten erlitten eine Fraktur des Os ilium AO-Typ B 2.3. Diese
fließen in der folgenden Betrachtung nicht mit ein, da es sich um eine andere
Frakturentität mit damit einhergehender vollkommen anderer Therapiestrategie
handelt.
Es werden 128 Patienten mit B 2.1 und B 3.3. in der weiteren Auswertung
betrachtet.
Komplexe Beckenringfrakturen waren selten und wurden in nur 2 Fällen
dokumentiert.
4.8.2 Therapeutisches Management der B- Frakturen
Von den 128 Patienten mit B-Frakturen und nur partialer Instabilität im hinteren
Beckenring wurden 77 (60%) konservativ behandelt, das Durchschnittsalter
betrug 82.7 ± 7.9 Jahre.
Eine chirurgische Stabilisierung wurde bei 50 (39%) Fällen durchgeführt. Das
Durchschnittsalter betrug hier 78.3 ± 7.6 Jahre. Davon wurden 14 Patienten
initial konservativ therapiert. Nach persistierendem Schmerz und Immobilisation
wurde sekundär eine Operation notwendig.
1 (1%) Patient verstarb noch vor der Behandlung aufgrund schwererer
Begleitverletzung in Folge des Unfalls.
Der ASA-Score der konservativ behandelten Patienten betrug im Durchschnitt
2.8 ± 0.6, der der operativ Behandelten 2.6 ±0.5 und unterschied sich damit
nicht (p>0.05).
Im Falle einer OP-Indikation wurden minimal invasive Techniken bevorzugt.
36
Tab.6 zeigt die angewandten OP-Verfahren:
OP-Verfahren Patientenzahl =n
Unilaterale transiliosakrale
Schraubenosteosynthese
28
Bilaterale transiliosakrale
Schraubenosteosynthese
14
+ perkutane Sakroplastie 13
+ vertebropelvine Fixation 2
+ Plattenosteosynthese vorderer Beckenring 3
Isolierte Plattenosteosynthese vorderer
Beckenring
3
Tab.6 angewandte OP-Verfahren
Eine Navigation wurde in 7 Fällen genutzt.
Im Durchschnitt wurde die Operation 6,4 ± 4,1 Tage nach Aufnahme ins
Krankenhaus durchgeführt.
So erhielten 32 Patienten eine unilaterale transiliosakrale Schraubenfixation, bei
6 davon waren 2 Schrauben notwendig. 14 Patienten benötigten eine
transiliosacrale Schraubenfixation bilateral. Eine zusätzliche Sakroplastie
erhielten 13 Patienten.
In 3 Fällen war eine vertebropelvine Fixation notwendig. Weitere 3 Patienten
erhielten eine zusätzliche Stabilisierung des vorderen Beckenrings mittels
Plattenosteosynthese. Eine rein isolierte Plattenosteosynthese des vorderen
Beckenrings war in 3 Fällen ausreichend.
37
4.8.3 Unmittelbare Komplikationen
4.8.3.1 Komplikationen bei operativ behandelten Patienten
In der Gruppe der operativ behandelten Patienten erlitten 9 (18%)
Komplikationen, darunter eine Pneumonie (n=1), eine Thrombose (n=1) und
eine schwere Diarrhoe (n=1).
3 (6%) Patienten zeigten eine Schraubenfehllage mit neurologischen
Beschwerden (z.B. radikulärer Schmerz). Nach minimalinvasiver Revision
konnte eine Beschwerdefreiheit erreicht werden. 1 Patient erlitt eine
Wundinfektion, welche zu Revisionsoperationen führte mit dem letztlich
möglichen Erhalt des Osteosynthesematerials. In 2 (4%) Fällen waren
postoperativ Bluttransfusionen notwendig.
4.8.3.2 Komplikationen bei konservativ behandelten Patienten
Unter den konservativ behandelten Patienten wurden 6 (8%) schwere
Komplikationen dokumentiert. Diese waren Pneumonien (n=2),
Beinvenenthrombosen (n=2), Mesenterialinfarkt (n=1) und ARDS (n=1).
4.8.4 Komplikationen nach Entlassung
14 der 77 konservativ behandelten Patienten (18%) benötigten innerhalb von 3
Wochen nach Entlassung eine Operation aufgrund zunehmenden Schmerzes
mit Verschlechterung der Mobilität.
Ein Fall von Implantatlockerung 4 Monate nach operativer Stabilisierung wurde
dokumentiert und ein Fall von Frakturdislokation im vorderen Beckenring mit
persistierendem Schmerz und Notwendigkeit einer erneuten Plattenfixation. Bei
einem weiteren Patienten konnte eine Verwachsung von Kallus mit der
vorderen Blasenwand diagnostiziert werden. Eine Abtrennung und
Rekonstruktion der Blasenwand waren notwendig.
4.8.5 Mortalität
Von allen 128 Patienten mit B-Frakturen verstarben 5 (4%) noch während des
stationären Aufenthaltes.
38
In der Gruppe der konservativ Behandelten verstarben 3 (4%) Patienten,
entweder an einer Pneumonie (n=2) oder an einer Lungenembolie (n=1).
In der Gruppe der operativ therapierten Patienten verstarben 2 (4%) Patienten,
davon ein Patient an einer Lungenembolie, der andere aufgrund einer
ungeklärten Ursache mit Verdacht auf einen Herzinfarkt.
Kein Patient verstarb direkt an postoperativen Komplikationen.
4.8.6 Krankenhausverweildauer
Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer war signifikant different mit 18.1
± 10.0 Tage in der Gruppe der operativ therapierten Patienten und 9.2 ± 6.2
Tage bei den konservativ behandelten Patienten (p <0.001).
4.8.7 2-Jahres-Follow-up
125 (98%) Patienten, deren Angehörige oder deren Hausärzte konnten erreicht
werden und Informationen bzgl. des Überlebens erlangt werden. Die Follow-up-
Daten wurden im Durchschnitt 31 Monate (24-49 Monate) nach Fraktur
erhoben. 68 (53%) Patienten beantworteten die zugeschickten Fragebögen. 16
(13%) der Fragebögen konnten aufgrund von Fehlern beim Ausfüllen nicht
ausgewertet werden, womit 52 auswertbare Fragebögen verblieben. 39 (30%)
Patienten verstarben innerhalb der ersten 2 Jahre nach Entlassung. 15 (12%)
Personen beantworteten den Fragebogen nicht oder verstarben später als 2
Jahre nach Entlassung.
Bei 57 (45%) Patienten konnte lediglich die Information über Tod oder
Überleben über den Hausarzt akquiriert werden. Von den überlebenden
Patienten lehnte ein Teil die Teilnahme an der Studie ab oder konnte über die
vom Hausarzt vermittelten Kontaktdaten nicht erreicht werden.
Über 3 (2%) Patienten konnte trotz intensiver Recherche keine Information
erlangt werden.
39
4.8.8 Lebensqualität und Schmerz
Vergleicht man die Ergebnisse der Fragebögen der operativen mit der
konservativ therapierten Gruppe, ergibt sich kein signifikanter Unterschied
hinsichtlich Lebensqualität entsprechend der Auswertung des EQ5D (operativ:
74.6 ± 15.5 points; konservativ: 76.1 ± 12.8 points; p>0.3).
Bezüglich der Schmerzintensität im lumbosakralen Bereich nach
Beckenringfraktur zeigte sich nach Auswertung der visuellen analogen
Schmerzskala auch kein statistisch relevanter Unterschied in beiden Gruppen
(operativ: 3.2 ± 2.8; konservativ: 2.7 ± 2.4; p> 0.5) (Abb. 14).
Abb.14: Box-Whisker-Plot der visuell analogen Schmerzskala in Abhängigkeit
von der Behandlung
Die Ergebnisse des SF12 für physischen und mentalen Gesundheitszustand
zeigten ebenso keinen signifikanten Unterschied (p>0.2, Abb.15 und 16). Allerdings war der Gesamtscore der konservativ behandelten Patienten
niedriger als in der altersentsprechenden Vergleichsgruppe der
Normalbevölkerung (p<0.05) (Ellert und Bellach 1999).
40
Abb. 15: Box-Whisker-Plot des SF-12 für physische Gesundheit in Abhängigkeit von
der Behandlung
Abb. 16: Box-Whisker-Plot des SF-12 für mentale Gesundheit in Abhängigkeit von
der Behandlung
41
4.8.9 2-Jahres-Überleben
Die 2-Jahres- Mortalitätsrate in der Gruppe der B-Frakturen betrug 30 %. In der
operativ therapierten Gruppe starben 9 (18%) der Patienten und in der
konservativ behandelten Gruppe 30 (39%) Patienten in den ersten 2 Jahren
nach Behandlung. Dies ist in Abb. 17 in Form der Kaplan-Meier-Kurve
dargestellt. Der Logrank-Test (Mantel-Cox) zeigt einen signifikanten
Unterschied (p<0.05).
Abb. 17: Überlebensfunktion in Form einer Kaplan-Meier-Kurve
42
5 Diskussion
Die vorliegende Arbeit ist in 2 Schwerpunkte gegliedert. Einleitend sollte die
Zunahme und Geschlechterverteilung von Beckenringfrakturen im Alter über 65
Jahre dargestellt, sowie der vorwiegende Unfallmechanismus und das
Frakturmuster beim älteren Patienten herausgearbeitet werden.
Dabei liegt der Hauptfokus des ersten Teils der Arbeit auf der Rolle der
bildgebenden Diagnostik. Es sollte der Einfluss der CT als Standarddiagnostik
bei Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahren hinsichtlich der
Frakturklassifikation und der Therapie untersucht werden.
Im zweiten Teil liegt der Schwerpunkt auf dem therapeutischen Management
der nach AO klassifizierten Becken-B-Frakturen im Alter. Im Fokus stand der
Vergleich der konservativen und operativen Therapie bezüglich der 2-Jahres
Überlebensrate, Lebensqualität und chronischer Schmerzen.
Bislang finden sich in der Literatur nur wenige Veröffentlichungen, welche sich
insbesondere mit dem therapeutischen Management vergleichend
auseinandersetzen. Aufgrund des Fehlens evidenzbasierter Leitlinien sind für
den Chirurgen in der Praxis Daten klinisch prospektiver oder retrospektiver
Arbeiten sehr wertvoll.
5.1 Demografische Daten und Unfallmechanismus
In der Auswertung der erhobenen Daten zeigt sich, dass in der
Universitätsklinik Leipzig im Beobachtungszeitraum 2007-2010 mehr als
doppelt so viele Beckenringfrakturen bei über 65-jährigen Patienten behandelt
wurden, wie im Zeitraum 2004-2006. Dabei veränderte sich die Geschlechter-
und Altersverteilung nicht wesentlich. Somit deckt sich die eigene Beobachtung
mit epidemiologischen Studien, die einen deutlichen Anstieg der Inzidenz von
Beckenfrakturen im Alter nachgewiesen haben. In einer niederländischen
Studie konnte ein Anstieg der Inzidenz von Beckenringfrakturen bei Frauen
über 65 Jahre von 1986 zu 2011 um 39.7%, bei Männern um 30.0% aufgezeigt
werden (8).
43
Für die steigende Inzidenz werden mehrere Faktoren diskutiert. Zum einen ist
davon auszugehen, dass Orthopäden und Unfallchirurgen zunehmend für die
Problematik der Insuffizienzfrakturen sensibilisiert sind und damit die Diagnose
häufiger gestellt wird. Zum anderen ist die Verfügbarkeit von CT-
Untersuchungen in den letzten Jahren deutlich gestiegen und in vielen
chirurgischen Abteilungen Teil der Standarddiagnostik bei Beckenfrakturen
geworden, womit von einer höheren Detektionsrate ausgegangen werden kann
(87,88).
Zum anderen ist es in Europa durch die gute medizinische Versorgung und
vergleichsweise besseren Lebensumstände zu einer zunehmenden
Lebenserwartung gekommen und damit zu einer prozentualen Zunahme der
älteren Bevölkerung. Gleichzeitig steigt die Prävalenz der Osteoporose und
damit der Anteil osteoporotischer Frakturen (28,89,90).
In der Literatur wird eine ähnliche Geschlechterverteilung der
Insuffizienzfrakturen im Alter angegeben. Andrich et al. konnten in einer
epidemiologischen Populationsstudie mit über 8000 Patienten über 60 Jahre
zeigen, dass es ein deutliches Geschlechtermissverhältnis zugunsten des
weiblichen Geschlechtes mit einem Anteil von 82% Frauen und nur 18 %
Männern bei Insuffizienzfrakturen im Alter gibt. Das Durchschnittsalter in dieser
Untersuchung betrug 80.3 Jahre (6). Diese demografischen Daten decken sich
mit den Daten der vorliegenden Untersuchung: 82% der 310 untersuchten
Patienten über 65 Jahre waren Frauen, 18% Männer. Der Altersdurchschnitt
betrug 80.5 Jahre. Eine mögliche Ursache für die Häufigkeit von
Beckenringfrakturen unter Frauen ist die postmenopausale Osteoporose,
welche zu einer schlechten Knochenqualität im Alter führt und damit schon bei
geringer Energieeinwirkung Frakturen auftreten können. In der Literatur wird die
Prävalenz der Osteoporose unter Frauen über 50 Jahren mit ca. 21%, bei
Männern mit ca. 6% angegeben (26,89,91).
Als häufigsten Unfallmechanismus für Beckenringfrakturen im Alter wird in der
Literatur das Niedrigenergietrauma oder Insuffizienzfrakturen ohne
Traumanamnese mit einer Häufigkeit von bis zu 80% angegeben (7,45,92,93).
Die Daten der vorliegenden Untersuchung stützen diese Beobachtung. Mit 74%
war ein berichtetes Bagatelltrauma häufigste Ursache der Beckenringfraktur. In
44
9% der Fälle war bei Anamneseerhebung kein Trauma erinnerlich. Ein Teil
dieser Fälle kann wahrscheinlich als Insuffizienzfrakturen ohne jegliches
Trauma gewertet werden. Dies ließ sich jedoch retrospektiv nicht sicher
nachvollziehen. Die fehlende Angabe bzw. Erinnern eines adäquaten Traumas
kann auch kognitiven Einschränkungen oder einer Demenz der Patienten
geschuldet sein.
Bezogen auf das Geschlecht war bei Männern deutlich häufiger ein
Verkehrsunfall (26% Männer vs. 10% Frauen) oder Sturz aus großer Höhe
(6mal häufiger als Frauen) Ursache der Fraktur. Ein möglicher Grund hierfür
kann eine anzunehmende erhöhte Alltagsaktivität von Männern im Alter mit
häufigerem Autofahren und z.B. Verrichten von Arbeiten auf Leitern sein (94).
5.2 Bildgebende Diagnostik und Klassifikation (A-B-Problematik)
In der Vergangenheit war die Röntgendiagnostik im a.p.-Strahlengang, oft
ergänzt durch Inlet-und Outlet-Aufnahmen, Standard zur Diagnose einer
Beckenfraktur. Nur selten wurde ergänzend eine CT durchgeführt. Ein Vorteil in
der Diagnosesicherung einer zusätzlichen hinteren Beckenringfraktur wurde
mangels therapeutischer Konsequenz lange Zeit nicht gesehen (95,96). Durch
die zunehmende wissenschaftliche Bearbeitung des Themas Altersfrakturen
des Beckenringes und neuer veröffentlichter Studien aus den letzten Jahren
konnte die Limitation der alleinigen Röntgendiagnostik nachgewiesen werden.
Zudem wurden gute und komplikationsärmere Operationstechniken entwickelt
und damit neue therapeutische Optionen geschaffen. Auffällig war in der
Vergangenheit, dass viele als Typ A klassifizierte Frakturen im Alter eine hohe
Immobilitäts-und auch Mortalitätsrate aufwiesen (97,98). Insofern wurde die
Wichtigkeit der richtigen Diagnosestellung und des optimalen
Therapiemanagements erkannt und zumindest das Diagnostikschema heute in
den meisten Kliniken angepasst.
Die Röntgenuntersuchung weist bzgl. der Erkennung von Frakturen des
hinteren Beckenringes einige Probleme auf. Zum einen ist die Aufnahmequalität
vom Untersucher und zum anderen von der Mitarbeit des Patienten abhängig.
Andere, nicht wesentlich zu beeinflussende Faktoren sind z.B.
Darmgasüberlagerungen oder rarefizierte Knochenstrukturen (35,99,100).
45
Häufig ist eine Fraktur des vorderen Beckenringes mit einer Läsion des hinteren
Beckenringes assoziiert. Hierzu finden sich Angaben, dass im Falle einer
Fraktur des Ramus pubis in 54-98% der Fälle eine zusätzliche Fraktur des
hinteren Beckenringes vorliegt (42,45,46,48).
In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich ein Anstieg von B-Frakturen, also
mit Beteiligung des hinteren Beckenringes, nach Einführung der CT als
Standarddiagnostik von 25% auf 49% aller detektierten Beckenringfrakturen
Über-65-Jährigen. Hingegen sank die Zahl der als A-Frakturen klassifizierten
Frakturen von 64% auf 36%. Der Anteil an C-Frakturen blieb mit 10%
annähernd gleich. Diese Ergebnisse weisen auf eine hohe Rate im Röntgen
übersehener Frakturen des hinteren Beckenringes hin, welche folglich zu einer
falschen Klassifizierung der Fraktur führte.
Vergleichend findet man in der Literatur einige Untersuchungen, welche diese
Beobachtung stützen. Schäfer-Höpfner et al. fanden bei bis zu 50% der
Patienten mit vorderer Beckenringfraktur in der CT eine zusätzliche hintere
Beckenringfraktur (101), zu dem gleichen Ergebnis kommen Culemann et al.
(68). In einer aktuellen Untersuchung von Schicho et al. konnte eine Sensitivität
des konventionellen Röntgen in der Detektion von Sakrumfrakturen von 10.5%
und in der Detektion von Frakturen des Os pubis von 65.7% ausgemacht
werden. Untersucht wurden 233 Patienten im Alter über 75 Jahre,
Referenzuntersuchung war die CT (100).
Eine noch höhere Sensitivität in der Diagnostik von Sakrumfrakturen wird der
MRT beigemessen. Cabarrus et al. konnten nachweisen, dass die durchs MRT
diagnostizierten Sakrumfrakturen nur in 3,8% der Fälle bereits im Röntgen
gesehen werden konnten. In der CT konnten nur 65.5% der in der MRT
gesehenen Sakrumfrakturen sicher detektiert werden (102).
Eine aktuellere Untersuchung von Nüchtern et al. zeigte, dass in 16,7% der
Fälle eine Fraktur des hinteren Beckenringes in der CT nicht detektiert werden
konnte, welche sich in der MRT jedoch darstellte. Somit zeigte sich die MRT vor
allem bei der Detektion von Frakturen oder Bone-bruises im Sakrum der CT
überlegen (45).
Dennoch bietet die CT im klinischen Alltag durch bessere Verfügbarkeit Vorteile
gegenüber der MRT. Die Untersuchungsdauer und die Kosten sind im
46
Gegensatz zu der MRT wesentlich geringer. Für die MRT bestehen in der
Praxis häufig Einschränkungen, wie Platzangst des Patienten oder nicht MRT-
fähige Implantate, wie einige Herzschrittmacher. Nachteil der CT gegenüber der
MRT ist die Strahlenbelastung. Allerdings kann diese bei überwiegenden
Vorteilen beim älteren Patienten über 65 Jahre eher toleriert werden.
Somit bleibt die CT zunächst trotz der geringeren Sensitivität im Vergleich zu
der MRT Goldstandard in der Diagnostik. Eine MRT sollte aber initiiert werden,
wenn persistierende Schmerzen oder Immobilität bei unauffälliger CT
persistieren.
Nüchtern et al. wiesen in ihrer Untersuchung mit älteren Patienten nach, dass
durch die klinische Untersuchung durch zwei erfahrene Orthopäden und
spezifische Kriterien für eine Fraktur des posterioren Beckenringes
(Druckschmerz über dem Sakrum, sowie Schmerzen im Bereich des Sakrums
bei Druck auf Symphyse und laterale Kompression) ein Detektionsrate von 83%
zur Referenzuntersuchung mittels MRT erreicht werden konnte (45). Sauerland
et al. maß der klinischen Untersuchung eine ähnlich hohe Sensitivität und
Bedeutung in der Diagnostik hinterer Beckenringfrakturen bei. Allerdings
schließt diese Untersuchung junge wie ältere Patienten mit ein und somit
werden erschwerende Faktoren wie z.B. Demenz nicht mit einbezogen (103).
Des Weiteren ist zu bedenken, dass auch der Zeitpunkt der Diagnosestellung
und operativen Versorgung von Bedeutung sein kann.
Trotz aller diagnostischer Überlegungen und Diskussionen ist gerade im hohen
Alter eine genaue und schnelle Diagnosesicherung wichtig um eine prolongierte
Immobilisation zu vermeiden. Rommens et al. beschrieben, dass bei
verzögerter Diagnosestellung und Therapieentscheidung eine initial gering
instabile Fraktur an Instabilität zunehmen kann und die operative Versorgung
dann erschwerter ist (22).
5.3 Therapie der Beckenringfrakturen im Alter
Wie auch unsere Ergebnisse belegen, unterscheiden sich Insuffizienzfrakturen
im Traumamechanismus, Symptomen und Therapie von den
Beckenringfrakturen jüngerer Patienten. Deshalb sind die bestehenden
Konzepte nicht einfach auf den älteren Patienten übertragbar.
47
Beckenringfrakturen im Alter bilden eine eigene Entität. Therapiekonzepte zur
Behandlung von Beckenringfakturen jüngerer Patienten sind in der Literatur
vielseitig beleuchtet und wissenschaftlich validiert (104–107) . Evidenzbasierte
Konzepte zur Behandlung von Insuffizienzfrakturen fehlen bislang. In einigen
kleiner angelegten Studien konnten erste Ergebnisse erzielt werden. Dennoch
basiert die chirurgische Praxis bisher mehr auf individuellen Erfahrungswerten
des Chirurgen, bzw. individuellen Konzepten, welche in Abteilungen festgelegt
werden und unterscheiden sich teils erheblich (108).
Die besondere Herausforderung in der Therapieentscheidung besteht zum
einen darin, Komplikationen der Immobilisation zu vermeiden. Primäres Ziel ist
immer die schnellstmögliche Mobilisierung des älteren Patienten. Mit jedem
zusätzlich immobilisierten Tag steigt das Risiko für Komplikationen wie
Thrombembolien, respiratorische Insuffizienz mit Pneumonie u.a. Dazu kommt
ein Abbau von Muskelkraft mit Atrophie, welcher eine folgende Mobilisierung
weiter erschwert (59). Zum anderen muss eine dem Individuum und seinen
individuellen Umständen angepasste komplikationsarme Therapie gewählt
werden. Das Patientenklientel höheren Alters ist sehr inhomogen und hat daher
unterschiedliche Ansprüche an die Behandlung und das Therapieergebnis.
Viele Menschen sind noch bis ins hohe Alter sehr aktiv und wollen diese
Aktivität erhalten. Andere sind aufgrund von Vorerkrankungen in der Mobilität
schon erheblich eingeschränkt und zum Teil pflegebedürftig, sodass das Ziel
eine Mobilisierung entsprechend des Ausgangszustandes ist, in manchen
Fällen lediglich eine Schmerzreduktion.
Die konservative Therapie bei Insuffizienzfrakturen des vorderen Beckenringes
und des Sakrums ist auch weiterhin in den meisten Fällen Therapie der Wahl.
Dennoch hat sich in der Vergangenheit häufig ein schlechter Outcome von
konservativ behandelten Beckenringfrakturen gezeigt.
In den Daten unserer Untersuchung zeigt sich bezogen auf die B-Frakturen ein
Therapieversagen der konservativen Therapie in 18% der Fälle. In diesen
Fällen musste nach mindestens 3 Wochen bei nicht ausreichender Mobilisation
und persistierendem Schmerz eine Operation durchgeführt werden.
48
Alnaib et al. konnten in einer prospektiven Untersuchung aufzeigen, dass viele
Patienten in ihrer Mobilität nach konservativer Therapie deutlich eingeschränkt
waren. Von 67 Patienten mit Insuffizienzfrakturen des vorderen und/oder
hinteren Beckenringes waren 52% zuvor vollständig selbstständig und bei
Entlassung nach konservativer Therapie waren nur noch 9% selbstständig in
den Aktivitäten des täglichen Lebens. Bei Aufnahme kamen 89% von zu Hause,
bei Entlassung konnten nur noch 53% in die eigene Wohnung zurückkehren.
Hier zeigt sich eine deutliche Verschlechterung von Mobilität und
Selbstständigkeit in den ADL nach konservativ therapierter Beckenringfraktur
(42).
Maier et al. konnten ähnliche Ergebnisse aufzeigen. In der Untersuchung von
93 Patienten zeigte sich eine Verdopplung von Patienten, welche im Anschluss
an die konservativ behandelte Beckenringfraktur pflegerische Hilfe in den ADL
benötigten (109).
Eine Studie von Hill et al. mit 286 Patienten konnte ebenso einen schlechten
Outcome bzgl. Immobilität und Pflegebedürftigkeit aufzeigen. Im Follow-Up
zeigte sich, dass nur noch 60,4% ihr ursprüngliches Ausgangsniveau an
Mobilität wiedererlangten (98). Auch andere Untersuchungen in der Literatur
belegen einen wesentlichen Verlust an Autonomie und eine Zunahme der
Pflegebedürftigkeit nach konservativer Therapie von Insuffizienzfrakturen
(7,93,110,111).
Durch das häufige Versagen der konservativen Therapie sind operative
Optionen mehr in den Vordergrund gerückt. Dabei besteht jedoch die
Herausforderung für den Chirurgen darin, eine geeignete, komplikationsarme
Technik zu wählen. Durch die häufig schlechte Knochenqualität im Rahmen
osteoporotischer Frakturen ist häufiger ein Implantatversagen zu beobachten
als im Vergleich zum jüngeren Patienten (72,112). Zudem haben viele
Patienten im hohen Alter begleitende Erkrankungen, welche das OP-Risiko
erhöhen (113,114). In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich unter den
Patienten mit B-Fraktur ein ASA-Score von 2.7 ± 0.5. Bei den konservativ
therapierten Patienten betrug der durchschnittliche ASA-Score 2.8 ± 0.6, bei
den operativ Therapierten 2.6 ± 0.5. Der geringe Unterschied ist a.e. darin
49
begründet, dass die Begleiterkrankungen mit in die therapeutische
Entscheidung einfließen und operativ Behandelte tendenziell etwas weniger
Begleiterkrankungen haben.
In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich ein Anstieg der operativ versorgten
Patienten im zeitlichen Verlauf. In Gruppe 1 wurden von allen
Frakturklassifikationen (A, B und C) 20% operativ behandelt, in Gruppe 2 32%.
Ein Anstieg zeigt sich vor allem aber unter den primär operierten B-Frakturen
von 14% in Gruppe 1 auf 31% in Gruppe 2. Der verbesserte
Diagnostikalgorithmus ist allerdings zur Erklärung dessen nicht ausreichend.
Vielmehr ist ein Anstieg der Operationsrate auch in unserer Klinik mit der
verbesserten minimal invasiven Technik zu erklären und als Reaktion auf die
klinische Erfahrung mit einem teils schlechten Outcome konservativ versorgter
Becken-B-Frakturen. Hinzu kommt, dass auch Techniken wie die intraoperative
3D-Bildgebung in Kombination mit der computergestützten Navigation die
Präzision der Schraubenplatzierung im Vergleich zur nicht
navigationsgestützten oder 2D-naviagtionsgestützten OP-Technik wesentlich
verbessert haben (115,116). Gleichzeitig sank in unserer Untersuchung die
Zahl der sekundär operierten Patienten, das heißt nach Versagen der
konservativen Therapie von 19% auf 9% in Gruppe 2, in der häufiger primär
operiert wurde. Daraus lässt sich schließen, dass im zeitlichen Verlauf durch
den veränderten Therapiealgorithmus in unserer Klinik schneller die Indikation
zur Operation gestellt wurde. Die sekundär operierten Patienten können als
Versager der konservativen Therapie gewertet werden und stützen die Theorie,
dass die konservative Therapie häufig nicht ausreichend ist. Trotzdem erfolgte
bei unseren Patienten keine Operation per se, sondern wurde von
immobilisierenden Schmerzen abhängig gemacht. Zunächst erfolgte immer eine
adäquate analgetische Therapie und passive, später aktive
physiotherapeutische Mobilisierung. Konnte nach 3-5 Tagen keine aktive
Mobilisierung erfolgen, trotz ausreichender analgetischer Medikation, sahen wir
die Indikation zur Operation. Dieses Konzept wurde über den gesamten
Untersuchungszeitraum verfolgt. Deshalb betrug die mittlere Dauer von
Aufnahme bis zur OP in Gruppe 1 ohne signifikanten Unterschied 6,8 Tage und
in Gruppe 2 6,2 Tage.
50
Auch in der Literatur zeigt sich in den letzten Jahren ein Trend zur operativen
Therapie hin. Rollmann et al. werteten die Daten von 5665 über den Zeitraum
von 1991 bis 2013 aus und konnten einen Anstieg der Operationsrate aller
Patienten mit Beckenringfraktur nachweisen. Vor allem Patienten über 70 Jahre
werden heute deutlich häufiger operativ versorgt als noch in der Vergangenheit.
Eine Erklärung sehen Rollmann et al. in der Entwicklung minimal invasiver
Techniken mit geringerem OP-Risiko und besseren Möglichkeiten der
Anästhesie (117).
Bezogen auf die osteoporotischen Sakrumfrakturen sind die Empfehlungen
bzgl. des geeigneten Operationsverfahrens noch inhomogen. Auch hier fehlen
weiterhin klinische Studien mit hohem Evidenzgrad.
In unserer Klinik wurde im Falle von B2.1- und B3.3-Frakturen eine 360°-Fusion
angestrebt. Diese soll eine postoperative Vollbelastung ermöglichen (118).
Hierzu wurde der hintere Beckenring durch transiliosakrale Schrauben fixiert.
Optional entschied der Operateur bei schlechter Knochenqualität über eine
Sakroplastie über einen separaten posterioren Zugang, wenn die Schrauben
nicht ausreichend verankert werden konnten. Der vordere Beckenring wurde
optional bei Dislokationen über eine Schaftweite durch Platten-oder
Schraubenosteosynthese stabilisiert.
Culemann et al. empfehlen im Gegensatz zu unserem Konzept eine
standardmäßige Stabilisierung des vorderen Beckenringes mittels Fixateur
externe und nur optionale Stabilisierung des hinteren Beckenringes mittels
transiliosakraler Schrauben. (68).
Führend werden in der Literatur jedoch zwei Verfahren bevorzugt erwähnt: die
Sakroplastie und die zementaugmentierte transiliosakrale Schraubenfixation.
Hierzu existieren einige kleiner angelegte Untersuchungen, welche sich auf den
Outcome und mögliche Komplikationen konzentrieren (71,119–122).
Unter den A-und C-Frakturen zeigte sich in unserer Untersuchung kein
wesentlicher Unterschied im Anteil operierter Patienten im zeitlichen Verlauf.
51
Hier ist die Indikation zur Operation oder konservativen Therapie relativ
eindeutig.
A-Frakturen gelten als biomechanisch stabil und sind lediglich im Falle von
Fragmentdislokationen mit anhaltenden Schmerzen operativ zu versorgen. In
unserer Untersuchung ergab sich in 4% der Fälle eine Indikation zur Platten-
oder Schraubenosteosynthese.
C-Frakturen wurden in unserer Klinik in 86% der Fälle operativ versorgt, da hier
eine Instabilität des hinteren Beckenringes vorlag. Häufig wurde die trianguläre
vertebropelvine Abstützung angewandt, da Frakturen, die transsakral verlaufen,
zu einer vertikalen Instabilität führen.
In der vorliegenden Untersuchung zeigte sich, bezogen auf die subjektive
Lebensqualität in der Auswertung der Fragebögen, kein signifikanter
Unterschied zwischen operierten und konservativ behandelten Patienten.
In der Literatur existieren bisher nur wenige, meist retrospektive Analysen mit
kleineren Fallzahlen zum Outcome operativ versorgter Patienten.
Arduini et al. untersuchten retrospektiv 14 Patienten mit Insuffizienzfrakturen,
welche operativ versorgt wurden. Hiervon waren nach einem Follow-Up von bis
zu 6 Monaten 11 Patienten beschwerdefrei, zwei Patienten benötigten einen
Gehstock, ein Patient zwei Gehstöcke. Hauptsächlich wurden minimal invasive
Techniken angewandt, wie perkutane transiliosakrale Schrauben, teils mit
zusätzlicher Plattenosteosynthese des vorderen Beckenringes. Insgesamt
schließen sie eher auf ein gutes Outcome operativ versorgter Patienten (123).
Hopf et al. untersuchten 30 Patienten mit sakraler Insuffizienzfraktur. Alle
wurden mittels perkutaner transiliosakraler Schraubenfixation versorgt. Bei allen
Patienten konnte bei Entlassung eine signifikante Schmerzreduktion erreicht
werden. 24 Patienten erlitten keine Komplikationen. Es wurden vier
operationsspezifische Komplikationen und vier allgemeine Komplikationen
(Pneumonie, Harnwegsinfekt) dokumentiert. Sie schlussfolgerten, dass die
operative Versorgung den Patienten eine signifikante Schmerzreduktion bringt
und verhältnismäßig komplikationsarm ist (71).
52
Chen et al. konnten im Vergleich zwischen transiliosakraler Schraubenfixation
und konservativer Therapie ein besseres funktionales Outcome und
Schmerzreduktion in der operativen Gruppe nachweisen (121).
Vanderschot et al. wiesen eine signifikante Reduktion von Schmerz und
Verbesserung der Mobilität bei 19 Patienten nach, welche mit transiliosakralen
Schrauben versorgt wurden (119).
Tsiridis et al. veröffentlichen eine Fallstudie von 3 Patienten, welche nach
transiliosakraler Verschraubung ein gutes Outcome hatten (120).
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie lassen sich nicht direkt vergleichen mit
den Studienergebnissen aus der Literatur, da dort andere Messinstrumente für
den Outcome angewendet wurden.
Auch fand in den meisten Studien kein direkter Vergleich zwischen operierten
und nicht operierten Patienten statt.
Zu diskutieren bleibt, welches Messinstrument das funktionelle Outcome der
Patienten verlässlich widerspiegelt und andere Einflussfaktoren, wie
Begleiterkrankungen, weitere Frakturen usw. ausklammert. Hier liegt eine
Schwäche in der retrospektiven Datenerhebung und prospektiven Erhebung der
subjektiven Lebensqualität durch Fragebögen. Eindeutigere Ergebnisse ließen
sich sicher in einer zeitnahen, klinischen und standardisierten körperlichen
Untersuchung erheben. In der Anamnese ließen sich dann auch andere
Einflussfaktoren auf Mobilität, Schmerz und Lebensqualität eruieren.
Bezüglich der Komplikationsrate zeigten unsere Daten unter den 50 operativ
versorgten B-Frakturen in 9 Fällen (18%) eine operationsspezifische
Komplikation. Dies waren Schraubenfehllage mit neurologischen Beschwerden,
Wundinfektion, postoperative Bluttransfusion, Implantatlockerung und
Frakturdislokation des vorderen Beckenringes. Alle dieser Komplikationen
konnten gut behandelt werden bzw. revidiert und ein zufriedenstellendes
Endergebnis erzielt werden. Eine Schraubenfehllage trat in 6% der Fälle auf.
In der Literatur wird häufig von Nervenwurzelverletzungen und
Schraubendislokationen berichtet. Osterhoff et al. berichteten von
Schraubendislokationen in 8% der Fälle und Nervenwurzelaffektionen in 8%
aller 32 mit transiliosakralen Schrauben versorgten Patienten (122).
53
Zwingmann et al. verglichen die intra-und postoperativen Komplikationen
zwischen den navigierten und konventionellen Techniken der
Schraubenimplantation. Hier ließ sich eruieren, dass die intra- und
postoperativen Komplikationen sich zwischen beiden Verfahren nicht signifikant
unterschieden (intraoperativ navigiert 8.8% vs. konventionell 5.9%, postoperativ
26.3% vs. 29.3%). Allerdings zeigte sich höhere Rate an neurologischen
Komplikationen unter der navigierten Gruppe (72). Dies steht eher im
Widerspruch zu der erwarteten präziseren Platzierung der Schrauben und damit
verringerter Komplikationsrate. Weitere Studien sind hier notwendig, um die
Komplikationsrate weiter zu senken und Fehlerquellen auszumachen.
Die Daten bezüglich der Komplikationsrate der vorliegenden Studie sind mit
denen der Literatur weitestgehend vergleichbar. Unterschiede zwischen den
Studien bestehen hierin aber in der Wertung und Aufzählung einzelner
Komplikationen. Die wichtigsten und häufigsten sind in der Literatur dennoch
die Schraubenfehllage und die Schraubendislokation.
In der vorliegenden Studie ergab sich unter den Patienten mit konservativer
Therapie eine Komplikationsrate von 6%. Diese ist a.e. auf eine Immobilisation
zurückzuführen (Pneumonie, Thrombose).
In vergleichbaren Studien finden sind weitaus höhere Zahlen an begleitenden
Komplikationen. Breuil et al. und Taillandier et al. beschreiben
Komplikationsraten um die 50% bei konservativ behandelten Patienten. Hier vor
allem Harnwegsinfektionen führend, gefolgt von Dekubiti, Depressionen und in
bis zu 3% der Fälle thrombembolische Ereignisse (110,111). Maier et al.
zeigten in ihrer Untersuchung konservativ behandelter Insuffizienzfrakturen eine
Komplikationsrate von 58% (61% Harnwegsinfektionen, 29% Pneumonie, 5%
Depression, 3%Thrombembolien) (109).
In der vorliegenden Studie wurden Harnwegsinfektionen, Depressionen und
Dekubiti als Komplikationen nicht erfasst. Somit kann ein direkter Vergleich zu
der oben genannten Studie nicht stattfinden.
In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich jedoch auch eine Rate von 6% an
allgemeinen Komplikationen in der operativ versorgten Gruppe, welche eher auf
Immobilisation und Hospitalisierung zurückzuführen sind.
54
Es kann angenommen werden, dass die hohe Anzahl an allgemeinen
Komplikationen bedingt durch Immobilisation und Hospitalisierung in beiden
Gruppen annähernd gleich hoch sind, da es sich insgesamt um ein
hochbetagtes Patientenklientel handelt, welches aufgrund von Vorerkrankungen
und erhöhter Anfälligkeit zu Komplikationen neigt.
In der Literatur finden sich aktuell keine Studien, welche die Komplikationsrate
der allgemeinen Komplikationen zwischen konservativ und operativ
Therapierten direkt vergleicht. Lediglich zur Mortalität wurden mehrere
Vergleiche angestellt.
In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich ein signifikanter Unterschied in der
2-Jahres-Mortalität mit Vorteil für die operativ behandelten Patienten. Eine
mögliche Erklärung ist, dass die operativ versorgte Gruppe im Durchschnitt 4.4
Jahre jünger war als die konservative Gruppe und dies damit gruppenspezifisch
einen Vorteil darstellt. Ein jüngeres Patientenalter ermöglicht aufgrund von
geringerem Operationsrisiko und Begleiterkrankungen häufiger eine operative
Versorgung.
Zu ähnlichen Ergebnissen bzgl. der Mortalität kommen auch andere
Untersuchungen. Dechert et al. machten eine Mortalität von 22.3% in der nicht-
operativen und 5.5% in der operativen Gruppe aus (93). Lau et al. fanden eine
1-Jahresmortalität von 14% in der operativen und von 26.7% in der nicht-
operativen Gruppe (48).
Die Gesamtmortalität der vorliegenden Untersuchung von 30% ist hoch, aber
vergleichbar mit der Literatur. Morris et al. fanden bei Beckenringfrakturen im
Alter eine 1-Jahresmortalität von 27% und einer 3-Jahresmortalität von 50% (7).
Hill et al. berichten von einer 1-Jahresmortalität von 13.3.%
Wie auch aus anderen Studien hervorgeht besteht bei Patienten mit
Beckenringfraktur eine hohe Krankenhausverweildauer (42,98,109). In der
vorliegenden Untersuchung zeigt sich eine längere Krankenhausverweildauer
der operativen gegenüber den nicht-operativen Patienten (18.2 ± 10.1 Tage vs.
9.4 ± 6.4 Tage). Hier muss man die mittlere Dauer von Aufnahme bis zur OP
beachten (6.4± 4.1 Tage). Der längere stationäre Aufenthalt lässt sich zum
einen mit der präoperativen Planung und Untersuchungen (z.B. kardiale
55
Untersuchungen) erklären, zum anderen mit der postoperativen Betreuung und
weiterführenden Planung (z.B. Rehabilitation).
5.4 Limitation der eigenen Studie
Die Limitation in der Aussage der eigenen Ergebnisse begründet sich vor allem
in der retrospektiven Datenerhebung. So konnten die Patienten nicht
randomisiert werden. Ein weiterer Nachteil ist, dass retrospektiv die
Therapieentscheidung nicht mehr ausreichend gut aus den Dokumentationen
nachvollzogen werden konnte.
Die Erhebung der subjektiven Lebensqualität und des Schmerzlevels durch
Fragebögen lässt nur bedingt Rückschlüsse auf den funktionellen Outcome zu
und damit, welche Therapieoption überlegen ist. Die Lebensqualität und
individuelles Schmerzempfinden können durch noch viele weitere Faktoren, wie
Begleiterkrankungen, im Verlauf aufgetretene Frakturen usw. beeinflusst sein.
Eine standardisierte klinische Untersuchung und ausführliche Anamnese wäre
hier in der Aussagekraft deutlich überlegen. Im initial geplanten Studiendesign
war zunächst eine klinische Follow-Up-Untersuchung geplant. Jedoch zeigten
sich aufgrund des hohen Alters der Patienten in der Planung und Umsetzung
erhebliche Schwierigkeiten. Zu diskutieren bleibt bei diesem Verfahren aber, ob
im Falle einer klinischen Follow-Up-Untersuchung die Gefahr besteht, dass nur
ausreichend mobile und weniger morbide Patienten nachuntersucht werden und
damit das heterogene Patientenklientel mit unterschiedlichem Outcome nicht
widergespiegelt wird. Dies wird auch für künftige Studien mit hochbetagten
Patienten eine Herausforderung darstellen.
Aufgrund der Datenerhebung (z.T. über Dritte) konnte im postoperativen
Follow-Up keine Todesursachenerfassung stattfinden.
5.5 Schlussfolgerung und Fazit für die Praxis
Die vorliegende Untersuchung zeigt auf, dass nach Einführung der CT als
Standarddiagnostik eine deutliche höhere Zahl an Frakturen des hinteren
Beckenringes diagnostiziert wurde. Die Schlussfolgerung liegt nahe, dass diese
in den Jahren zuvor durch das konventionelle Röntgen übersehen wurden.
Wahrscheinlich ist auch eine absolute Zunahme an Insuffizienzfrakturen durch
56
die demografische Entwicklung der älteren Bevölkerung und steigende
Prävalenz der Osteoporose.
Unsere Untersuchung zeigt außerdem, dass es zu einer höheren OP-Rate
bezogen auf die B-Frakturen kam. Dies liegt vor allem in der Entwicklung
komplikationsärmerer Operationstechniken begründet, welche das
Indikationsspektrum, sowie die Erfahrung im Umgang mit Insuffizienzfrakturen
ausgeweitet haben und mehr Patienten in die Möglichkeiten der operativen
Versorgung miteinschließen.
Insgesamt kann festgestellt werden, dass Patienten mit Insuffizienzfrakturen ein
erhebliches Risiko für Komplikationen der Immobilisation, unabhängig vom
therapeutischen Regime, haben, sowie operationsspezifische Komplikationen
aufgrund der schlechten Knochenqualität.
Eine eindeutige Überlegenheit der operativen oder konservativen Therapie
bezüglich Komplikation und Outcome konnte in dieser Untersuchung nicht
aufgezeigt werden. Dennoch kann die Empfehlung unterstützt werden, dass
Patienten, welche von der konservativen Therapie nicht ausreichend profitieren
und prolongiert immobilisiert sind, einer operativen Therapie zugeführt werden.
Die möglichen operationsspezifischen Komplikationen sollten demnach in Kauf
genommen werden, da der Vorteil der schnellen Mobilisierung überwiegt.
Komplikationen wie Schraubenfehllage oder Materialockerung können in
Revisionsoperationen meist erfolgreich behandelt werden.
Für die Zukunft bedarf es dennoch größer angelegter Studien mit prospektiven
Studiendesign, welche das operative gegen das konservative Management im
direkten Vergleich gegeneinander abwägen und eine Nachuntersuchung,
welche nach Möglichkeit die heterogene Gruppe der älteren bis hochbetagten,
noch mobilen bis multimorbiden Patienten abbildet.
57
Zusammenfassung der Arbeit
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades: Dr. med.
Titel: Diagnostik und Therapie von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre
Eingereicht von: Annemarie Boldt; geb. am 11.03.87 in Zehdenick
Angefertigt an der: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische
Chirurgie, medizinische Fakultät, Universität Leipzig
Geschäftsführender Direktor:
Prof. Dr. med. Christoph Josten
Betreut von: Prof. Dr. med. Christoph Josten
Dr. med. Andreas Höch
Eingereicht im:
Die Zunahme von Beckenringfrakturen im Alter spiegelt sich in dem Anstieg der
Inzidenz vieler Untersuchungen wider. Damit gewinnt das Thema zunehmend
an Bedeutung im klinischen Alltag. Häufig führt eine Beckenringfraktur zu einer
deutlichen Immobilität des Patienten und Belastung durch Schmerzen. Im
therapeutischen Fokus steht bei den einen die Wiedererlangung eines aktiven
Lebensstils, bei anderen muss eine Zunahme der Abhängigkeit und
Pflegebedürftigkeit verhindert werden.
In der Vergangenheit wurden in der Röntgendiagnostik viele Frakturen des
hinteren Beckenringes übersehen und damit keiner adäquaten Behandlung
zugeführt. Das führte zu prolongierten Krankengeschichten vor Richtigstellung
der Diagnose. Durch die Einführung der CT als Standarddiagnostik bei
58
klinischem Verdacht auf eine hintere Beckenringfraktur oder Vorliegen einer
vorderen Beckenringfraktur werden nun zeitiger behandlungsbedürftige
Frakturen erkannt.
Für die Behandlung von Beckenfrakturen Typ A und Typ C liegen verlässliche
Therapiekonzepte vor. Typ A-Frakturen werden primär konservativ versorgt, es
sei denn es liegt eine dislozierte Fraktur vor. Typ C-Frakturen sind immer
instabil und damit OP-bedürftig.
Im Falle der Typ B-Frakturen bei älteren Patienten ist die Frage der Stabilität
nicht einfach zu beantworten. In einigen Fällen ist eine konservative Therapie
unter Schmerzmedikation und Physiotherapie ausreichend. In anderen Fällen
können die Patienten aufgrund von Schmerzen nicht mobilisiert werden. Oft
konnte auch eine Zunahme der Bruchzone unter Belastung beobachtet werden.
Die vorliegende Untersuchung gliedert sich in 2 Schwerpunkte. Zum einen soll
der diagnostische Standard hinterfragt werden und in der Untersuchung
folgende Frage geklärt werden:
- Welchen Einfluss hat die Standard-CT-Untersuchung auf die Inzidenz,
Klassifikation und Therapie von Insuffizienzfrakturen des hinteren
Beckenringes?
Zum anderen soll durch Erhebung retrospektiver Daten während des
stationären Aufenthaltes und durch eine Follow-Up-Untersuchung mittels
Befragung die konservative der operativen Therapie der B-Frakturen beim
älteren Patienten gegenübergestellt werden. Hier sollten folgende Fragen
bearbeitet werden:
- Wie ist das Outcome und die 2-Jahres-Überlebensrate bei operativ und
konservativ versorgten Patienten?
- In welche Gruppe gibt es eine höhere Komplikationsrate (allgemeine
Komplikationen der Immobilisation und operationsspezifische
Komplikationen)?
Hierzu wurden zu 310 stationär behandelte Patienten mit Beckenringfraktur
über 65 Jahre retrospektiv Daten erhoben im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum
31.12.2010. Im Anschluss wurden 68 Patienten mit einer diagnostizierten Typ
B-Fraktur nach mindestens 24 Monaten nach Ereignis mittels eines validierten
Fragebogens zu Schmerzen und Lebensqualität befragt.
59
Mit 82% aller Patienten überwogen im Geschlechterverhältnis die Frauen
deutlich. Mit 74% war ein Bagatelltrauma häufigste Unfallursache.
In Hinblick auf die Veränderungen durch die Einführung des CT als
Standarddiagnostik zeigte sich ein deutlicher Anstieg der diagnostizierten Typ
B-Frakturen von 25% (vor CT) auf 49%. Dies lässt den Schluss zu, dass zuvor
Frakturen des hinteren Beckenringes häufig übersehen wurden und somit
fälschlicherweise mehr Frakturen als Typ A eingestuft wurden.
Bezogen auf die OP-Rate zeigte sich, dass die Anzahl primär operierter B-
Frakturen von 14% auf 31% nach Einführung des CT als Standarddiagnostik
gestiegen ist. Dies ist allein mit dem verbesserten Diagnostikschema nicht
erklärbar. Vielmehr ist dies auf verbesserte minimal invasive OP-Verfahren
zurückzuführen. Und auch auf die Erfahrung, dass konservativ behandelte B-
Frakturen häufig nicht ausreichend stabil waren und in der Folge eine OP
indiziert war.
Von den 128 B-Frakturen wurden über den gesamten Zeitraum 60%
konservativ und 39% operativ behandelt.
In der Nachuntersuchung mittels Fragebogen konnten 52 Fragebögen zur
Auswertung herangezogen werden. Hier zeigte sich im EQ5D, SF12 und der
visuellen Schmerzskala kein signifikanter Unterschied zwischen konservativ
und operativ behandelten Patienten.
Bzgl. der 2-Jahres-Mortalität zeigte sich ein signifikanter Unterschied mit 38%
Sterblichkeit unter der konservativ behandelten Gruppe im Vergleich zu 18% in
der operativ behandelten Gruppe. Allerdings ist anzunehmen, dass es sich hier
eher um einen gruppenspezifischen Vorteil der Operierten handelt, da diese im
Durchschnitt um 4,4 Jahre jünger sind als die konservativ behandelten
Patienten.
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse zum einen eine deutliche Zunahme
der hinteren Beckenringfrakturen. Zum einen ist dies bedingt durch die
verbesserte Diagnostik, zum anderen liegt aber auch ein tatsächlicher Anstieg
an Beckenringfrakturen im Alter vor. Ursachen hierfür ist a.e. die demografische
Entwicklung, sowie die steigende Prävalenz der Osteoporose.
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In Betrachtung der Komplikationsraten zeigt sich, dass Patienten mit
Insuffizienzfrakturen ein erhebliches Risiko haben für Folgen der Immobilisation
unabhängig vom therapeutischen Regime. Operationsspezifische
Komplikationen treten unter älteren Patienten besonders häufig auf aufgrund
der schlechten Knochenqualität.
Eine eindeutige Überlegenheit der operativen oder konservativen Therapie
bezüglich Komplikation und Outcome konnte in dieser Untersuchung nicht
nachgewiesen werden. Dennoch kann die Empfehlung unterstützt werden, dass
Patienten, welche von der konservativen Therapie nicht ausreichend profitieren
und prolongiert immobilisiert sind, einer operativen Therapie zugeführt werden.
Die möglichen operationsspezifischen Komplikationen sollten demnach in Kauf
genommen werden, da der Vorteil der schnellen Mobilisierung überwiegt.
Komplikationen wie Schraubenfehllage oder Materialockerung können in
Revisionsoperationen meist erfolgreich behandelt werden.
Für die Zukunft bedarf es dennoch größer angelegter Studien mit prospektiven
Studiendesign, welche das operative gegen das konservative Management im
direkten Vergleich gegeneinander abwägen und eine Nachuntersuchung,
welche nach Möglichkeit die heterogene Gruppe der älteren bis hochbetagten,
noch mobilen bis multimorbiden Patienten abbildet.
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70
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 prozentuale Altersverteilung der Beckenringfrakturen
Abbildung 2 Typ A, -B und –C-Verletzungen nach AO-Klassifikation
Abbildung 3 Einteilung der Sakrumfrakturen nach Denis,1 transalar,
2 transforaminal, 3 zentral
Abbildung 4-6 Röntgenaufnahme und CT-Bilder einer 69-jährigen Patientin
mit Sakrumfraktur rechts
Abbildung 7 70-jährige Patientin postoperativ nach Plattenosteosynthese
mittels 12-Loch-AO-Reko-Platte über ilioinguinalen Zugang,
zusätzlich transiliosacrale percutane
Zugschraubenosteosynthese
Abbildung 8 85-jährige Patientin mit Osteosynthese mittels
Schraubenfixation in S1 und S2 und zusätzlicher
Zementaugmentation, zusätzlich Plattenosteosynthese
transpubisch
Abbildung 9 73-jährige Patientin mit geschlossener Reposition und Fixation
mittels lumbopelviner Abstützung von L3 und L4 auf das Os
ilium nach Sakruminsuffizienzfraktur mit Beteiligung der
Massa lateralis (Denis I) und Querfraktur sub S2 im Sinne
einer H-Fraktur
Abbildung 10 klinikinternes therapeutisches Management
Abbildung 11 prozentuale Verteilung des Verletzungsmechanismus
Abbildung 12 Gruppenspezifische Verteilung der Diagnostik in Prozent
Abbildung 13 prozentuale Frakturverteilung im zeitlichen Verlauf
Abbildung 14 Box-Whisker-Plot der visuell analogen Schmerzskala in
Abhängigkeit von der Behandlung
Abbildung 15 Box-Whisker-Plot des SF-12 für physische Gesundheit in
Abhängigkeit von der Behandlung
71
Abbildung 16 Box-Whisker-Plot des SF-12 für mentale Gesundheit in
Abhängigkeit von der Behandlung
Abbildung 17 Überlebensfunktion in Form einer Kaplan-Meier-Kurve
72
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 erhobene Patientendaten
Tabelle 2 ausgewertete Komplikationen während des stationären
Aufenthaltes
Tabelle 3 Gruppenaufteilung nach Demografie, Verletzungsmechanismus
und Verletzungsschwere
Tabelle 4 Frakturverteilung in Abhängigkeit vom Diagnostikalgorithmus
zwischen 2004-2006 und 2007-2010
Tabelle 5 Definitive Therapie im Gruppenvergleich
Tabelle 6 angewandte OP-Verfahren
73
Anlagen
Befragungsbogen
Allgemeine Angaben:
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefonnummer:
Hausarzt:
Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?
Ja, stark
eingeschränkt
Ja, etwas
eingeschränkt
Nein, überhaupt
nicht
eingeschränkt
mehrere Treppenabsätze steigen
O O O
Mittelschwere Tätigkeiten (z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln)
O
O
O
Ausgezeichnet
Sehr gut
Gut Weniger
gut Schlecht
Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
O O O O O
74
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?
Ja Nein
Ich habe weniger geschafft als ich wollte. O O
Ich konnte nur bestimmte Dinge tun O O
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?
Ja Nein
Ich habe weniger geschafft als ich wollte O O
Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. O O
Überhaupt nicht
Ein bisschen
Mäßig Ziemlich Sehr
Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?
O O O O O
75
Beweglichkeit / Alltag___________________________________________
Beweglichkeit / Mobilität
Ich habe keine Probleme herumzugehen O
Ich habe einige Probleme herumzugehen O
Ich bin ans Bett gebunden O
Für sich selbst sorgen
Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgen O
Ich habe einige Probleme, mich selbst zu waschen
oder mich anzuziehen O
Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen O
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen….
Immer Meistens Ziemlich
oft Manchmal Selten Nie
…ruhig und gelassen? O O O O O O
…voller Energie? O O O O O O
…entmutigt und traurig?
O O O O O O
Immer Meistens Manchmal Selten Nie
Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelische Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
O O O O O
76
Allgemeine Tätigkeiten (z.B. Hausarbeit, Freizeitaktivitäten)
Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen O
Ich habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen O
Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen O
Schmerzen/körperliche Beschwerden
Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden O
Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden O
Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden O
Angst/Niedergeschlagenheit
Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert O
Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert O
Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert O
Verglichen mit meinem allgemeinen Gesundheitszustand während der vergangenen 12 Monate ist mein heutiger Gesundheitszustand
Besser O
Im Großen und Ganzen etwa gleich O
Schlechter O
Wie ist Ihre Beweglichkeit im vor und nach dem Beckenringbruch im Vergleich?
Vor dem Bruch Nach dem Bruch
Ich kann gehen ohne Gehhilfen O O
Ich kann noch selbstständig Einkaufen gehen
O O
Mit 1 Gehstütze O O
Mit 2 Gehstütze O O
Ich kann mit dem Rollator gehen O O
Ich bin mit dem Rollstuhl beweglich O O
Ich bin ans Bett gebunden O O
77
Schmerzen___________________________________________________
Bitte geben Sie an, wie stark Sie die Schmerzen im Beckenbereich (Kreuzbein/Steißbein) im Zusammenhang mit der Beckenfraktur empfinden
Markieren Sie dazu die gefühlte des Schmerzes auf der Skala:
0 = keine Schmerzen; 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz
Keine Schmerzen stärkster vorstellbarer Schmerz
Haben Sie Schmerzen im Beckenbereich in Ruhe, z.B. wenn Sie auf der Couch sitzen?
Ja O
Nein O
Haben Sie Schmerzen im Beckenbereich, wenn Sie sich belasten? (z.B. längeres schnelles Gehen, Fahrrad fahren, anderer Sport)
Ja O
Nein O
Nehmen Sie gegen diese Schmerzen Schmerzmedikamente? (z.B. Voltaren, Ibuprofen, Paracetamol, ASS)
Ja O
Nein O
Nehmen Sie gegen andere Schmerzen Schmerzmedikamente? (z.B. Knieschmerzen, Rheumaschmerz und anderes)
Ja O
Nein O
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
78
Wenn Ja, gegen welche Beschwerden __________________________________
Nervenfunktion im Becken /in den Beinen__________________________
Haben Sie im Bereich des Gesäßes oder der Beine Gefühlsstörungen/Empfindungsstörungen?
Ja O
Nein O
Wenn ja, wo genau _________________________________________________
Haben Sie Ausfälle der Muskeln im Bereich der Hüfte oder des Beines?
Ja O
Nein O
Wenn ja, wo genau _________________________________________________
Behandlung___________________________________________________
Sind Sie wegen der Beckenringfraktur aktuell in ambulanter Behandlung? (z.B beim Orthopäden)
Ja O
Nein O
Vielen Dank und alles Gute!
Ihr Team der Unfallchirurgie Uniklinik Leipzig
I.A. Annemarie Boldt
79
Eigenständigkeitserklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne
unzulässige Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel
angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch
mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass
die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder
ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion
oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen
Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit
verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches
kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an
der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
................................. ....................................
Datum Unterschrift
80
Curriculum vitae
Annemarie Boldt
geboren am 11.03.1987 in Zehdenick
ledig, 1 Kind
Beruf 01.06.2018 - heute Ärztin in Weiterbildung Kinder-und Jugendpsychiatrie
Sächsisches Krankenhaus Großschweidnitz
18.02.2017 - 31.05.2018 Elternzeit
18.02.2013 - 17.02.2017 Ärztin in Weiterbildung Neurologie
BG Klinikum Bergmannstrost Halle (Saale)
Hochschulstudium
12/2012 2. Staatsexamen / Approbation zur Ärztin
2011 – 2012 Praktisches Jahr:
o Tertial Chirurgie in der Plastischen Chirurgie
des St. Georg Klinikums Leipzig
o Tertial Chirurgie in der Traumatologie des St.
Georg Klinikums Leipzig
o Tertial Innere Medizin im Hospital General
Universitari de Valencia in Valencia/ Spanien
o Tertial Wahlfach Anästhesie imSheba
medical centre in Tel Aviv /Israel
10/2008 – 12/2012 Studium der Humanmedizin (klinischer Abschnitt)
Universität Leipzig
09/2008 1. Staatsexamen
10/2006 – 09/2008 Studium der Humanmedizin (vorklinischer Abschitt)
Universität Hamburg
81
Schulbildung
08/2001 – 06/2006 Alfred- Wegner- Gymnasium Neuruppin
08/1993 – 07/2001 Grund- und Gesamtschule Flecken Zechlin
Publikationen
Böhme J, Höch A, Boldt A, Josten Ch, (2012).
Einfluss der Standard-Computertomografie hinsichtlich Frakturklassifikation und
Therapie von Beckenringfrakturen bei Patienten über dem 65. Lebensjahr.
Z Orthop Unfall. 2012 Oct;150(5):477-83.
Hoffmann B, Tappe D, Höper D, Herden C, Boldt A, Mawrin C, Niederstraßer
O, Müller T, Jenckel M, van der Grinten E, Lutter C, Abendroth B, Teifke JP,
Cadar D, Schmidt-Chanasit J, Ulrich RG, Beer M, (2015).
A Variegated Squirrel Bornavirus Associated with Fatal Human Encaphalitis.
N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):154-62.
82
Danksagung
Als erstes danke ich Herrn Prof. Dr. med. Christoph Josten, dem Direktor der Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Medizin, für die Möglichkeit die Dissertation an seiner Einrichtung durchführen zu können.
Dann möchte ich meinem Betreuer Dr. Andreas Höch danken, der sich die viele Zeit genommen hat um mich in der Arbeit zu unterstützen, Fragen zu beantworten, Korrektur zu lesen und mit viel konstruktiver Kritik den wesentlichsten Beitrag zum Gelingen der Arbeit geleistet hat.
Außerdem danke ich meinem Partner, der mich in EDV-Fragen stets unterstützt und mir im Privatem den Rücken freigehalten hat, damit ich ausreichend Zeit und den Kopf frei hatte.