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8/3/2019 _Diagnostico+de+carie+_+cariologia

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Essentials of Dental Caries (2nd Edition) - Tradução com fins didáticos por Prof.Dr. Rodrigo Murrer

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Diagnóstico e sua importância para o tratamento da cárie

1.1 Introdução

1.2 Porque o diagnóstico da cárie no seu estágio ‘inicial’ é

importante?

1.3 Como pode se diagnosticar cárie no seu estágio ‘inicial’

1.3.1 Superfícies lisas livres

1.3.2 Fóssulas e fissuras

1.3.3 Superfícies proximais

1.4 Como o paciente em risco de cárie pode ser identificado?

1.4.1 História social

1.4.2 História médica

1.4.3 Hábitos dietéticos

1.4.4 Uso de flúor

1.4.5 Controle de placa

1.4.6 Saliva

1.4.7 Evidências clínicas

1.4.8 Avaliação dos dados

1.5 A relevância das informações do diagnóstico para o tratamento

do processo carioso




1.5.4 Cárie radicular

1.5.5 Dentes decíduos




4.1 INTRODUÇÃO

O diagnóstico da cárie dental é fundamental para a prática da dentística. Este

capítulo irá discutir o problema do diagnóstico, concentrando-se na, assim

chamada, lesão de cárie ‘inicial’. A palavra ‘inicial’ foi escrita entre aspas pois essa

lesão pode ter estado presente na boca por muitos anos num estado paralisado

(ver Capítulo 1, p.10 e Capítulo 2, p.28). Será feita uma tentativa de responder

quatro questões, a saber:

1. Porque o diagnóstico de cárie no seu estágio ‘inicial’ é importante?

2. Como pode se diagnosticar cárie no seu estágio ‘inicial’

3. Como o paciente em risco de cárie pode ser identificado?

4. Qual é a relevância das informações do diagnóstico para o tratamentodo processo carioso

4.2 PORQUE O DIAGNÓSTICO DE CÁRIE NO SEU ESTÁGIO ‘INICIAL’ É

IMPORTANTE

O diagnóstico precoce das lesões cariosas é importante porque o processo

carioso pode ser modificado pelo tratamento preventivo de tal maneira que a lesão

não progrida. Se a cárie puder ser diagnosticada no estágio de mancha branca o

equilíbrio pode ser inclinado em favor da paralisação através de modificação da

dieta, melhor controle de placa e utilização sensata do flúor (ver Fig. 1.14, p.17).

Então qual é o ‘ponto sem volta’, a partir do qual não podemos mais ter

esperança de paralisação? O ponto onde a restauração do tecido danificado por

um material restaurador pode ser necessário. Talvez o ‘ponto sem volta’ seja

quando a cavidade está presente, já que não se espera que um buraco no tecido

dental calcifique a partir da base e a cavidade retenha placa. Portanto, uma

importante questão que o dentista deve responder é o que irá paralisar e o que

deve ser restaurado? Além disso, é sempre possível diagnosticar se uma cavidade

está presente e qual a relevância do dano para o tecido dental?




4.3 COMO PODE SE DIAGNOSTICAR CÁRIE NO SEUA ESTÁGIO ‘INICIAL’?

O diagnóstico de cárie no consultório requer uma boa iluminação e um dente seco

e limpo. Se houver grandes depósitos de cálculo ou placa presentes, a boca

deveria ser limpa antes visando um diagnóstico acurado. Cada quadrante da boca

é isolado com rolos algodão para prevenir que a saliva molhe o dente após a

secagem. Uma secagem completa deve ser feita com uma suave jato de ar da

seringa tríplice (ver p.20).

Olhos treinados podem ser usados para procurar pelos sinais iniciais de

desmineralização. Tradicionalmente, sondas afiadas também têm sido usadas

para detectar a sensação ‘pegajosa’ de pequenas cavitações. Entretanto, esta

abordagem NÃO deveria ser usada porque a sonda afiada pode na verdadecausar danos em lesões de cárie incipientes (Fig. 4.1) e, por carregar

microorganismos para a lesão, pode facilitar a disseminação da cárie.

Boas radiografias interproximais também são essenciais para o diagnóstico.

Nesta técnica o feixe central de raios-X é posicionado para passar perpendicular

ao longo eixo do dente, e tangencialmente à área de contato. O filme é

posicionado num suporte na parte lingual dos dentes posteriores. O paciente

então morde o posicionador da radiografia. Uma guia no posicionador orienta a

posição do tubo (Fig. 4.2). Isso direciona o feixe perpendicular ao filme e às áreas

de contato do dente. O tipo de radiografia resultante pode ser visto na Fig. 4.3.

Para responder a questão se a cárie pode ser diagnosticada nos seus

estágio ‘inicial’ e, se pode, como isso seria feito, as áreas onde a cárie pode

ocorrer devem ser consideradas separadamente. São elas superfícies lisas livres,

fóssulas e fissuras e sperfícies proximais.


A cárie em superfície lisas de esmalte pode ser diagnosticada com olhos treinados

no estágio de mancha branca ou marrom (Fig. 1.4c, p.6) antes da cavitação

ocorrer, desde que o dente esteja limpo, seco e bem iluminado. A secagem é




muito importante pois, como explicado na p.20, isso dá ao clínico uma idéia da

porosidade da lesão. Lesões ativas tendem estar próximas à margem gengival e

podem ter um aspecto de mat indicativo de perda superficial de tecido (p.6).

Lesões paralisadas, por outro lado, podem estar distanciadas da margem gengival

e pode ter uma superfície brilhante e lustrosa. Algumas vezes estas lesões são

marrons devido a porosidade ter absorvido pigmentos exógenos da boca (Fig. 2.2,

p.21).

Cáries na superfície radicular, nos estágios iniciais, aparecem como uma ou

mais áreas pequenas, bem definidas, localizadas numa área de estagnação de

placa próximo à margem gengival (Fig. 4.4). As lesões podem variar de cor de um

amarelado ou marrom claro, até um marrom quase preto. Lesões ativas são

amolecidas ou com consistência de couro1 e podem cavitar. Lesões paralisadassão duras e freqüentemente localizadas numa área livre de placa, coronária à

margem gengival (Fig. 4.5). Lesões paralisadas podem estar cavitadas.

Embora a consistência da lesão seja importante para diagnosticar sua

atividade, muito cuidado deve ser tomado quando se utilizar um instrumento afiado

nessas superfícies. Uma sonda afiada poderia causar um pequeno buraco no qual

a placa irá se acumular, possivelmente protegida das cerdas da escova. Pode ser

mais seguro testar a consistência da lesão pelo uso de um escavador

suavemente. Deveria ser observado que a coloração não é um bom indicador da

atividade da lesão. É provável que a cor da lesão seja devido à pigmentação

exógena de itens como chá, café, vinho tinto e bochechos de clorexidina. Portanto

a cor pode refletir o uso desses itens ao invés da atividade da lesão.

Cáries radiculares se estendem apenas 0.25 a 1 mm em profundidade.

Nem sempre elas se estendem apicalmente conforme a margem gengival se

afasta, mas novas lesões podem se desenvolver ao nível da nova margem

gengival. Isto pode ocorrer independente de uma lesão paralisada localizada

coronariamente na junção cemento-esmalte do dente.





Enquanto a cárie em superfície lisa livre é fácil visualizar, cárie em fóssulas e

fissuras é difícil de diagnosticar num estágio inicial. Uma fissura que clinicamente

parece hígida pode histologicamente mostrar sinais iniciais de formação de lesão.

Além disso, as fissuras que predem uma sonda afiada podem não estar cariadas

histologicamente. Esta apreensão da sonda pode resultar da anatomia da fissura

ou da pressão exercida ao invés de cárie, na verdade uma sonda afiada pode de

fato cavitar uma lesão de cárie incipiente. Por estas razões é sugerido que a

sonda deve ser utilizada para remover placa da fissura para permitir que olhos

treinados encontrem descoloração, cavitação e aparência acinzentada de esmalte

socavado pela cárie na dentina subjacente (Figs. 4.6, 1.2, p.5).

Além disso, radiografias interproximais são de grande importância na

detecção de cáries oclusais, embora no momento que a lesão pode ser vistaradiograficamente ela já esteja na dentina (Fig. 4.3). O esmalte oclusal pode

parecer livre de cárie clinicamente2 ou ligeiramente descolorado, sem cavidade

para ser vista ou sondada, mas a radiografia interproximal pode mostrar cárie em

dentina.

Então, para resumir, é difícil diagnosticar cm confiança cárie nas fóssulas e

fissuras nos estágios iniciais e a anatomia da área pode favorecer a expansão da

lesão ao invés da paralisação. Estes fatos de relevância considerável no

tratamento da cárie em fóssulas e fissuras e serão discutidos nos Capítulos 8 e

10.

No futuro um monitor eletrônico de cárie (Fig. 4.7) pode resolver este

problema de diagnóstico. Aferição da resistência elétrica3 é um método alternativo

promissor para o diagnóstico de cárie oclusal. O esmalte hígido é um bom isolante

mas, durante o processo carioso, forma-se uma porosidade no tecido que se

preenche de água e íons da saliva. Estas porosidades preenchidas por saliva

atuam como trilhas condutoras fazendo com que os valores de resistência caiam.

Pesquisas têm mostrado que essas aferições podem detectar lesões

desmineralizadas no esmalte oclusal. Seu valor é a possibilidade de repetir as

aferições na próxima visita do paciente e leituras comparativas podem indicar se

uma lesão está ou não progredindo.





Como na fissura, será difícil visualizar a lesão cariosa ‘inicial’ em esmalte nas

superfícies proximais. Isto porque a lesão forma-se logo abaixo da área de contato

e a visão é obliterada pelo dente adjacente. A lesão é descoberta visualmente

apenas em um estágio relativamente tardio quando ela já progrediu para a dentina

e é vista como uma área pinkish grey transparecendo pela crista marginal (Fig.

1.3, p.5). Deve ser enfatizado novamente que os dentes devem estar isolados,

limpos e secos para se visualizar isso.

Em contraste, uma lesão proximal na superfície radicular pode ser

diagnosticada visualmente mas a saúde gengival é obrigatória para este tipo dediagnóstico ser confiável. Portanto, se a gengiva estiver vermelha, inchada e com

tendência a sangrar, o diagnóstico de cárie nessas áreas deveria ser adiado para

depois da raspagem e alisamento radicular e que uma melhor higiene oral tenha

sido instituída e a inflamação solucionada.

Uma sonda afiada e curva (Briault) pode ser usada suavemente para tentar

determinar se uma superfície proximal está cavitada mas, se este instrumento for

usado de um modo exagerado, ele pode na verdade causar uma cavitação.

A radiografia interproximal é de suprema importância no diagnóstico de

lesões de cárie proximais (Fig. 4.8), embora deveria ser lembrado que a técnica é

relativamente insensível por não ser capaz de detectar desmineralizações

subsuperficiais iniciais. Como mostrado diagramaticamente na Fig. 4.9, a lesão

proximal em esmalte aparece como uma área triangular escura no esmalte da

radiografia interproximal. A lesão pode estar no esmalte externo ou ser vista ao

longo de toda a profundidade do esmalte. Lesões maiores podem ser vistas como

uma radiolucidez no esmalte e na metade externa da dentina ou uma radiolucidez

no esmalte alcançando a metade interna da dentina. A polpa freqüentemente está

exposta pelo processo carioso nesta última situação.

A cárie na superfície radicular proximal também é visível na radiografia

interproximal (Fig.4.10) embora esta aparência seja algumas vezes confundida




com a radiolucidez cervical. Esta última é uma aparência normal causada pela

ausência da densa cobertura de esmalte na junção cemento-esmalte e ausência

do osso alveolar interdental. Felizmente, cárie radicular é visível clinicamente e um

re-exame clínico cuidadoso irá esclarecer qualquer confusão.

É óbvio que, para ter valor, a radiografia interproximal deve ser executada

cuidadosamente. Sobreposições do ponto de contato oculta o que o dentista está

tentando visualizar e, infelizmente, pequenas diferenças na angulação do filme ou

do feixe de raios-X irá afetar o que é visto na radiografia resultante. Portanto, as

radiografias deveriam ser tão reproduzíveis quanto possível, usando

posicionadores radiográficos com um hastes guias (Fig. 4.2) e estandardização do

tempo e dose de exposição. Além disso, as radografias devem ser avaliadas

secas, montadas e sob condições estandardizadas de iluminação.O exame com luz transmitida também pode ser de considerável ajuda no

diagnóstico de cáries proximais4. Esta técnica consiste em colocar uma luz através

do ponto de contato. Uma lesão cariosa tem um índice de transmissão da luz

diminuído e portanto aparece como uma sombra escura que segue o contorno da

cárie através da dentina. A técnica tem sido usada por muitos anos no diagnóstico

de lesões proximais em dentes anteriores. A luz é refletida através do dente pelo

refletor odontológico e as lesões cariosas são prontamente vistas no espelho (Fig.

4.11).

Nos dentes posteriores necessárias uma fonte de luz mais potente e um

feixe de fibra óptica de diâmetro reduzido a 0.5 mm tem sido usado (Fig. 4.12). É

importante que o diâmetro da fonte de luz seja pequeno de maneira que o

ofuscamento e a perda de detalhe da superfície estejam eliminados. A luz deve

ser usada com os dentes secos. A técnica é chamada trans-iluminação com fibra

óptica (FOTI, do inglês fibreoptic transillumination). Ela possui vantagens em

pacientes com apinhamentos posteriores onde as radiografias interproximais

produziriam imagens sobrepostas e em mulheres grávidas onde irradiação

desnecessária deve ser evitada.

Uma técnica adicional para auxiliar no diagnóstico de cáries proximais é o

uso da separação dental5. Esta técnica foi tomada emprestada dos ortodontistas




que a tem usado por anos para separar dentes antes da colocação de bandas. Um

pequeno elástico circular é forçado entre o ponto de contato usando um dispositivo

de aplicação (Fig. 4.13a). Após alguns dias os dentes estão separados (Fig.

4.13b). Algumas vezes o dentista pode então ver a área proximal por visão direta

e sentí-la, suavemente, com a sonda para detectar se há cavidade presente. Uma

maneira melhor de detectar ma cavidade é injetar um pouco de material

elastômero de moldagem entre os dentes (Fig. 4.13c). Após alguns minutos o

material polimerizado pode ser removido com uma sonda e a moldagem

examinada para ver se há cavidade (Fig. 4.13d).

4.4 COMO O PACIENTE EM RISCO DE CÁRIE PODE SER IDENTIFICADO?

Já foi enfatizado que a cárie não deve ser considerada puramente como sendo um

processo de desmineralização mas como um processo alternado de destruição,

paralisação e reparo parcial. Se o processo puder ser diagnosticado

precocemente o dentista pode ajudar o paciente a instituir medidas preventivas

para inclinar o equilíbrio em favor da paralisação. Entretanto, diagnóstico implica

muito mais que o registro do número de cavidades, sua localização e aparência. O

dentista precisa saber se é provável que o paciente desenvolva novas cavidades

e/ou se é provável que as cavidades existentes progridam.

Este conceito pode ser ilustrado com dois exemplos. Imagine examinar uma

criança de cinco anos pela primeira vez. A dentição parece clinicamente livre de

cárie. Este paciente precisa de conselhos sobre prevenção da doença ou

meramente elogios pelos bons hábitos? Agora considere um paciente de 60 anos,

novamente visto pela primeira vez; a boca apresenta muitas restaurações e há

evidência de cárie radicular em alguns dentes. É provável que essas lesões

progridam ou elas já paralisaram? O dentista precisa saber isto antes de decidir

qual o melhor tratamento para o paciente. Portanto o clínico prudente irá realizar

uma avaliação do risco de cárie em todos os pacientes no início do tratamento.

Esta avaliação deve ser atualizada a cada visita de monitoramento, já que as

circunstâncias podem mudar. Avaliação do risco de cárie é um tema complexo. A




Figura 4.14 lista alguns dos muitos fatores a serem considerados de maneira que,

através de um histórico cuidadoso, um exame clínico e testes especiais, esta

avaliação de risco de cárie possa ser feito.

4.4.1 História social

A cárie dental é hoje um problema principalmente de desprovidos sociais. Fatores

sociais serão avaliados, freqüentemente subconscientemente, logo que o paciente

entra na sala. Roupas, comportamento e origem racial serão aparentes para a

avaliação subjetiva, embora deva ser tomado cuidado para não se tirar conclusões

imprecisas e não comprovadas. Questões sobre o emprego, a rotina de trabalho

como o turno de trabalho e o padrão de freqüência de consultas de outrosmembros da família, extraem informações valiosas. Enquanto o paciente relata

sua história suas aspirações odontológicas se tornam aparentes e um plano de

tratamento pertinente irá abranger essas aspirações. Mudanças de vida como uma

mudança de casa ou entrada na escola ou universidade, uma mudança de

emprego ou desemprego, aposentadoria e perdas, tudo isso pode afetar os

padrões dietéticos do paciente e portanto sua atividade de cárie.

4.4.2 História médica

A história médica é sempre importante na prática odontológica e algumas

enfermidades específicas predispõe a um alto risco de cárie. Destes os mais

importantes são aqueles problemas médicos que deixam a boca seca (xerostomia)

como a radioterapia na região das glândulas salivares, síndrome de Sjögren (ver

Capítulo 5, p.69), e uso prolongado de medicações como tranqüilizantes, anti-

hipertensivos e diuréticos. Medicamentos de uso freqüente podem por si predispor

a um risco se contiverem açúcar.

4.4.3 Hábitos dietéticos




Hábitos dietéticos e as atitudes do paciente em relação a eles são imortantes.

Uma análise da dieta pode ser uma peça útil no jigsaw de informação e as várias

técnicas de análise de dieta serão discutidas em detalhe no Capítulo 6.

4.4.4 Uso do flúor

A história do uso do flúor também é importante já que o íon flúor retarda a

progressão da lesão. Os dentistas irão saber o conteúdo de flúor da água de

abastecimento público. Entretanto, apenas 10 por cento da população do Reino

Unido tem acesso a água fluoretada portanto o suplemento de flúor mais comum é

o dentifrício fluoretado. Embora o dentifrício fluoretado seja usado por muitas

pessoas, é sempre aconselhável checar. É surpreendente como freqüentementeum paciente com múltiplas lesões de cárie selecionou um tipo particular de

dentifrício, fabricado para dentes sensíveis, que não contém flúor.

4.4.5 Controle de placa

Como as bactérias são responsáveis pelo processo carioso, uma baixa higiene

oral é um fator de risco de cárie. Isto será discutido em detalhes no Capítulo 8.

4.4.6 Saliva

Em se tratando da boca, a saliva é um fluído protetor. Uma baixa taxa de secreção

leva a uma eliminação de microorganismos e resíduos alimentares reduzida, uma

neutralização dos ácidos prejudicada e uma habilidade reduzida de reparar lesões

em esmalte iniciais. Uma baixa taxa secreção salivar é geralmente acompanhada

por uma baixa capacidade de tamponamento e um aumento no número de

estreptococos mutans e lactobacilos. Portanto uma atividade de cárie aumentada

é verificada em pessoas com taxa de secreção salivar reduzida. Isto será discutido

em maiores detalhes no Capítulo 5.




A taxa de secreção de saliva não estimulada pode ser determinada com o

paciente sentado em repouso na cadeira odontológica, sem mascar ou engolir,

mas cuspindo em um recipiente de coleta.

A taxa de secreção de saliva estimulada pode ser determinada da seguinte

maneira. É solicitado ao paciente para cuspir toda a saliva presente na boca e

então para mastigar um pedaço de parafina. A saliva formada nós próximos cinco

minutos é expectorada em um recipiente de coleta. O volume de saliva secretada

é medido se aspirando a saliva com uma seringa plástica graduada (Fig. 4.15). O

fluxo salivar é então expresso em mililitros por minuto. Quando o fluxo salivar é

muito baixo a saliva coletada pode ser também espumosa e difícil de medir.

Nestes casos a adição de uma quantidade conhecida de água irá eliminar a

espuma e portanto facilitar a aferição.

Taxa de secreção salivar não estimulada normal em adultos 0.3-0.5 ml/min

Taxa de secreção salivar estimulada normal em adultos 1-2 ml/min

Taxa de secreção salivar estimulada baixa em adultos < 0.7 ml/min

Boca severamente seca < 0.1 ml/min

Um pouco da saliva estimulada pela parafina pode então ser usada para dar uma

indicação da capacidade de tamponamento, desde que ela não tenha sido diluída.

Como a capacidade de tamponamento da saliva geralmente aumenta após as

refeições. Kits especiais estão disponíveis no mercado (Ivoclair Vivadent Ltda) que

são convenientes para o uso chairside . Um teste simples de litmus-type mede a

capacidade de tamponamento. O papel litmus é mergulhado na saliva do paciente

e a cor é comparada com uma tabela fornecida pelo fabricante para se ter a leitura

da capacidade de tamponamento do paciente (Fig. 4.16).

Capacidade de tamponamento normal final pH 5-7

Capacidade de tamponamento baixa final ph 4




Se os testes salivares mostram valores baixos de fluxo salivar e capacidade de

tamponamento os testes devem ser repetidos para determinar se os valores foram

ocasionais ou são constantes. Se eles forem constantes o fator causal tem que ser

determinado (Capítulo 5).

Alguns microorganismos são mais importantes que outros na patogênese

da cárie dental. Há hoje alguma evidência com um baixo nível de estreptococos

mutans podem ser de baixo risco à cárie. Além disso, há evidências que um alto

nível de lactobacilos está associado com uma dieta cariogênica. Altos níveis

destes organismos também são associados com múltiplas cavidades abertas,

estas cavidades deveriam ser escavadas e seladas temporariamente (Capítulo 11)

antes de determinar o nível de infecção por lactobacilos. Há disponível no

comércio kits acessíveis para avaliar tanto estreptococos mutans comolactobacilos (Ivoclair Vivadent Ltda.). Os autores reservam a contagem bacteriana

para o tratamento de pacientes xerostômicos que possuem um alto risco de cárie.

Os kits comerciais usados para avaliar a contagem de lactobacilos

consistem de um slide inoculado com um meio especial para permitir o

crescimento dos lactobacilos. É coletada saliva estimulada do paciente e

derramada sobre o slide que é então incubado e todos os lactobacilos da saliva se

multiplicarão para formar colônias no slide . O número de colônias pode ser

estimada através de uma tabela de referência fornecida pelo fabricante (Fig. 4.17).

Um sistema similar está disponível para a estimação de estreptococos mutans,

embora neste caso a saliva é coletada passando um slide especial na língua do

paciente (Fig. 4.18).

4.4.7 Evidências clínicas

As evidências clínicas são os mais úteis indicadores de risco de cárie6. Uma

história de repetidas restaurações e re-restaurações, aliada a múltiplas novas

lesões verificadas no exame físico ou radiográfico, é um quadro óbvio de risco de

cárie. Se mucosa estiver seca e fosca pode-se suspeitar de um baixo fluxo salivar.

A presença de grandes quantidades de placa e o estado do periodonto também




irão nos dar algumas pistas. Superfícies radiculares expostas em função de

doença periodontal podem ser susceptíveis à cárie. Áreas de estagnação, tais

como superfícies oclusais de dentes em erupção, fissuras profundas não seladas,

múltiplas bandas ortodônticas, prótese parciais e tratamento restaurador ruim

estimulam o acúmulo de placa e aumentam o risco de cárie.

É importante durante o registro de cárie que a localização e a aparência

sejam anotadas assim como sua prevalência. Por exemplo, se a cárie está

presente nos dentes anteriores inferiores, o risco de cárie é maior que se apenas

as fissuras dos dentes posteriores estiverem envolvidos. Lesões endurecidas não

devem preocupar o dentista tanto quanto lesões amolecidas. Cáries recorrentes

ao redor de restaurações também deveriam fazer soar o alarme.

4.4.8 Avaliação dos dados

Para se avaliar o risco de cárie real, as informações da história do caso e do

exame clínico e radiográfico, a história da dieta e os testes salivares devem ser

considerados. Nenhum fator negativo isolado deveria ser tomado como denotação

de alto risco. Uma superfície coberta por placa não desenvolverá inevitavelmente

uma cavidade. Embora o consumo de açúcar e o número de estreptococos

mutans estejam intimamente associados com a cárie, há muitas pessoas com

altas contagens que não desenvolvem cáries. Similarmente, algumas pessoas

podem comer açúcar freqüentemente e ser livre de cárie. O processo carioso é

causado pr vários fatores e deve ser tratado como tal.

4.5 A RELEVÂNCIA DAS INFORMAÇÕES DO DIAGNÓSTICO PARA O

TRATAMENTO DO PROCESSO CARIOSO

É importante lembrar que os diagnósticos clínico e radiográfico podem ser

imprecisos e contraditórios. Ninguém pode estar certo de registrar o mesmo

diagnóstico de cárie em ocasiões diferentes no mesmo paciente, e para

comprovar este fato o estudante pode pegar um determinado número de




radiografias interproximais e anotar seus achados e então repetir este exercício

uma semana mais tarde. Os estudantes irão perceber que nem sempre eles irão

concordar com eles mesmos, quanto mais com os colegas. Entretanto eles não

devem se sentir desesperados com isso, já que epidemiologistas treinados tem

uma fidedignidade de apenas 70-80 por cento!

Quando lesões de cárie são diagnosticadas o clínico deve decidir como o

processo deveria ser tratado. Atualmente há duas abordagens possíveis:

1. Usar medidas preventivas na tentativa de paralisar o processo.

2. Remover cirurgicamente e substituir o tecido comprometido e prevenir a

recorrência.

Essas duas abordagens serão agora consideradas à luz das informações de

diagnóstico disponíveis.


Cáries em superfícies lisas livres podem ser diagnosticadas no estágio de mancha

branca, ou seja antes da cavitação ocorrer. Entretanto, na primeira ocasião que o

dentista examina o paciente, pode não ser óbvio se tal lesão representa cárie ativa

ou uma lesão crônica paralisada que esteve presente por muitos anos. O dentista

perspicaz irá provavelmente discutir o problema com o paciente e conduzir uma

análise da dieta. Medidas preventivas como aconselhamento dietético (Capítulo

6), uso de flúor (Capítulo 7) e controle de placa aperfeiçoado (Capítulo 8) podem

ser instituídos e a lesão reavaliada em 6 meses.


Como é difícil diagnosticar cáries em fóssulas e fissuras nos estágios iniciais e

como as fissuras são áreas particularmente susceptíveis, o dentistas pode decidir

selar dentes susceptíveis logo que for possível após a erupção. Os selantes são




materiais que cobrem e protegem a fissura e são discutidos em detalhes no

Capítulo 10.

A lesão oclusal que aparece em uma radiografia interproximal (Fig. 4.3)

deveria ser restaurada (Capítulo 11). Uma pequena restauração oclusal,

executada cuidadosamente, é preferível ao risco de esperar até uma exposição

que necessite tratamento endodôntico. A anatomia da fissura e conseqüentemente

o formato da lesão cariosa freqüentemente resultam num grande socavamento do

esmalte pelo processo carioso.


Em estudos epidemiológicos, um sistema de ranking é utilizado que divide oesmalte e a dentina em metades internas e externas de maneira que uma

indicação mais precisa da profundidade da lesão é possível. Um desses sistemas

está ilustrado na Fig. 4.9 e será utilizado para discutir o problema clínico de

quando restaurar. Dentes que estão hígidos na radiografia (0) não sofrerão

intervenção, embora deva ser lembrado que manchas brancas iniciais ainda

podem estar presentes, sendo a técnica radiográfica menos sensível que o exame

a olho nu.

Uma lesão limitada ao esmalte na radiografia interproximal deveria ser

tratada preventivamente. Histologicamente estas lesões estão provavelmente em

dentina mas dificilmente cavitadas: portanto medidas preventivas deveriam

paralisar a lesão. O tempo está do lado do paciente a menos que o risco de cárie

seja muito alto. Pesquisas têm mostrado que a progressão de uma lesão no

esmalte, se ocorre, pode ser muito lenta, levando de dois a seis meses antes de

ser evidente radiograficamente em dentina7.

Restaurar ou tentar paralisar uma lesão que na radiografia está em todo o

esmalte e alcançando a dentina é uma decisão clínica muito mais difícil. Algumas

dessas lesões irão estar cavitadas mas outras não8 e esta ruptura na superfície do

esmalte não pode ser diagnosticada pela aparência radiográfica. Esta é a lesão

onde a separação dental e a moldagem (Fig. 4.13a-d) podem ser justificadas.




Saber onde há cavidade é importante porque cavidades não irão se preencher à

partir do fundo e a lógica sugere que a lesão não irá paralisar a menos que a placa

da cavidade possa seja removida. Uma cavidade será um nicho de acúmulo de

placa se não for acessível à escova e o fio ou fita dental não entrar no orifício.

Usualmente a decisão é tomada baseada somente na aparência radiográfica. EM

pacientes jovens ou em pacientes de alto ou médio risco os autores recomendam

tratamento restaurador. Em um paciente de baixo risco (como você, leitor

odontólogo!) nós sugeriríamos o tratamento preventivo, mostrando-o a imagem

radiográfica e sugerindo uma nova radiografia em seis meses.

Dentes que estão muito cariados na radiografia deveriam ser restaurados e

medidas instituídas para prevenir recorrência. Uma radiografia periapical deveria

ser feita para checar se o processo carioso resultou em necrose pulpar e numaárea de infecção periapical crônica. Se for este o caso, será necessário o

tratamento endodôntico para salvar o dente.

4.5.4 Cárie radicular

O diagnóstico precoce de cárie radicular é de particular importância clínica porque

quando estágio avançado a lesão é virtualmente impossível de ser tratada com

restauração. As lesões se fundem cercando a área cervical do dente e

eventualmente a coroa pode se quebrar.

Experiência prévia de cárie radicular e fluxo salivar têm mostrado serem

bons preditores de risco de cárie radicular. Uma combinação de um controle de

placa meticuloso, controle da dieta e utilização de flúor tópico (como verniz e/ou

bochechos) deveria ser usada para prevenir o desenvolvimento de novas lesões.

Usando esta abordagem, pode ser possível remineralizar mesmo lesões

extensas de cárie radicular. Em relação a isso deveria ser lembrado que embora

as lesões possam ser extensas, elas usualmente são rasas. Conforme as lesões

se tornam paralisadas pode haver também leves cavitações conforme o tecido

amolecido é abrasionado pela escova. Deveria ser evitada a sondagem vigorosa

de lesões de cárie radicular ativas para não causar danos à superfície do dente.




Cáries radiculares deveriam ser tratadas operativamente para permitir

controle de placa, para melhorar a aparência e, onde as lesões estão profundas,

para proteger a polpa.

4.5.5 Dentes decíduos

A maioria do que foi escrito sobre diagnóstico e tratamento de cáries em dentes

permanentes é aplicável para a dentição decídua. Por exemplo, é tão importante

usar radiografias interproximais para o diagnóstico de cáries em dentes decíduos

quanto é em dentes permanentes. Entretanto, há algumas diferenças óbvias que

vale a pena ressaltar:

1. Dentes decíduos são menores que os permanentes; as polpas sãorelativamente maiores em proporção ao esmalte e à dentina.

2. Por esta razão a lesão pode atravessar o esmalte e a dentina e afetar a

polpa mais rapidamente que na dentição permanente.

3. A criança susceptível à cárie deveria ser examinada freqüentemente e a

intervenção operatória pode ser indicada mais cedo que na dentiçaõ

permanente.

4. Como dentes decíduos são menores, o tratamento restaurador pode ser

difícil se as lesões são muito grandes. Por esta razão muitos

odontopediatras deveriam indicar tratamento operatório de lesões

proximais que atingiram a junção amelo-dentinária.

5. Dentes decíduos usualmente não desenvolvem cáries radiculares a

menos que sejam retidos na vida adulta quando suas raízes podem

tornar-se expostas e portanto vulneráveis.

_diagnostico+de+carie+_+cariologia

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