diagnóstico y tratamiento del tdah -...
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Introducción
Trastorno del desarrollo cognitivo/ conductual
Síntomas nucleares: inatención, hiperactividad, impulsividad
Comorbilidad
Subtipos
Epidemiología
3-6% niños en edad escolar (1 niño/aula)
Niños/niñas = 2-6/1
En niñas es más frecuente el tipo inatento
Los primeros síntomas se suelen detectar alrededor de los 3 años
Cantó,T 2006; Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141
80% 60% 100%
Epidemiología
TDAH
Neuroanatomía Neuroquímica
Lesiones del SNC
Factores genéticos
Factores ambientales
Etiopatogenia
Etiopatogenia
Factores genéticos Herencia poligénica 92% concordancia monocigotos 33% concordancia dicigotos
Factores ambientales: tabaquismo materno durante la gestación
Artigas Pallarès, J
Hipofunción córtex prefrontal y circuitos
frontoestriados Disfunción
Estriado-ganglios basales
Tamaño menor de Vermis cerebeloso
Tamaño menor del
encéfalo
Exceso en la recaptación de catecolaminas
El diagnóstico del TDA/H es fundamentalmente clínico No existe ningún test específico para el diagnóstico No se recomiendan exploraciones complementarias rutinarias
Diagnóstico - Anamnesis + examen físico
- Criterios DSM IV-R
- Escalas (ADHD Rating Scale, Conners)
- Informes escolares
- Evaluación neuropsicológica
Síntomas nucleares
Comorbilidad
Clínico
Síntomas nucleares TDAH:
CONDUCTA
DESATENTA HIPERACTIVA
IMPULSIVA
• No termina las tareas que empieza.
• Comete muchos errores. • No se centra en los juegos. • Parece no escuchar. • Dificultades para organizarse. • Evita tareas que requieren esfuerzo.
• A menudo pierde cosas que necesita.
• Se distrae con cualquier cosa. • Es muy descuidado en las actividades.
• Movimientos constantes de manos y pies.
• Se levanta constantemente. • Corretea por todos lados. • Le cuesta jugar a actividades tranquilas.
• Está activado como si tuviera un motor.
• Habla en exceso.
• Responde antes de que se hayan completado las preguntas.
• Tiene dificultades para guardar su turno.
• Suele interrumpir o se inmiscuye en las actividades de otros.
Criterios diagnósticos DSM-IV
6 o más de cada síntoma con duración mayor de 6 meses
Interferencia en la actividad diaria Algún síntoma presente antes de los 6 años Dificultades en dos o más situaciones Más intensos que en niños de la misma edad No son debidos a otros trastornos del
desarrollo o personalidad
TDAH sólo 31%
Tics 22%
Trastornos aprendizaje
50% Psicomotricidad
50%
Abuso sustancias
17-30%
Ansiedad 34%
T. sueño 25%
TOD 40% Depresión
4%
Comorbilidad (65-80%)
Comorbilidad
Puede modificar la sintomatología
Es importante en el pronóstico
Es importante en el tratamiento
Diagnóstico diferencial Problemas psiquiátricos: trastorno
oposicionista-desafiante, ansioso-depresivo, bipolar, TEA, psicosis
Problemas biomédicos: neurosensoriales, efectos secundarios medicamentos, hiper/hipotiroidismo, retraso mental
Otros trastornos de aprendizaje
Problemas psicosociales: pautas educativas inapropiadas, disfunción familiar
68%56%
34%25%
0%
25%
50%
75%
100%
MPH tid † +Terapia conductual
MPH tid † Terapia Conductual MPH bid †
n = 579
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
n.s.
*
Tto. Combinado Farm.
Controlado Conductual
Habitual
Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with
ADHD
Tratamiento farmacológico
En general en mayores de 6 años Individualizar el tratamiento Aumento progresivo de la dosis Dosis que consiga eficacia óptima Tratamiento continuado
Tratamiento farmacológico
1ºMetilfenidato (MPH)
Liberación inmediata (LI) (Rubifen®, Medicebran®)
Liberación retardada (LR): Medikinet® Liberación osmótica (OROS): Concerta®
2ºAtomoxetina: Strattera®
Otros
Metilfenidato
Inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina
70-90% de respondedores
Fármaco de primera línea salvo contraindicación
Tiempo (h)
Con
cent
raci
ón 4 8 12
10mg 10mg
4 8 12
10mg
4 8 12
18mg
MD LIBERACIÓN INMEDIATA
MFD LIBERACIÓN OSMÓTICA
MFD LIBERACIÓN RETARDADA
Farmacocinética:
20mg
100/0
50/50
22/78
Fármaco Presentación Dosis Dosis máxima
MPH-LI Rubifen® Medicebran®
5,10,20 mg 0.3-0.8 mg/kg/dosis 3 dosis
2 mg/kg/día 60 mg/día
MPH-OROS Concerta®
18,27,36,54 mg 0.8-1.6 mg/kg/día 1 dosis
2 mg/kg/día
MPH-LR Medikinet®
10,20,30,40 mg 0.8-1.6 mg/kg/día 1-2 dosis
2 mg/kg/día
Fármaco Ventajas Inconvenientes
MPH-LI Rubifen® Medicebran®
Mejor ajuste de dosis Más barato
Múltiples dosis Estigmatización Efecto rebote
MPH-OROS Concerta®
Dosis única No efecto rebote
Cápsula indeformable Efectos adversos Coste
MPH-LR Medikinet®
Dosis única Se puede abrir la cápsula
Duración 8 horas Coste
Efectos adversos del metilfenidato
Insomnio Disminución del apetito Dolor abdominal, vómitos Cefalea Cambios de humor, irritabilidad, apatía Dependencia (retirada progresiva) Aumento de frecuencia cardiaca y
tensión arterial
Contraindicaciones
Tratamiento con IMAOs Trastorno psicótico y bipolar Glaucoma Ansiedad o agitación marcadas Anomalía estructural cardiaca
(valoración cardiológica) Arritmias Hipertensión arterial
Mitos y errores del metilfenidato
Es una anfetamina peligrosa Frena el crecimiento Puede causar adicción Es incompatible con los tics Es incompatible con la epilepsia La medicación cura el TDAH
Riesgo de abuso de sustancias. Trastorno por abuso de sustancias en Adolescentes y adultos jóvenes tras 4 años de seguimiento
Biederman et al 1999, 2003
Atomoxetina (Strattera®)
Inhibe la recaptación de noradrenalina
Dosis inicio 0.5 mg/kg/día (40 mg). Aumentar hasta 1.2 mg/kg/día (80 mg)
Máximo 1.4 mg/kg/día o 100 mg/día
Cápsulas: 10,18,25,40,60,80 mg
Atomoxetina
Ventajas:
Efecto 24 horas 1-2 dosis/día No abstinencia No rebote Coadministración con metilfenidato
Inconvenientes:
Lento inicio de la acción (1 mes)
No se puede abrir la cápsula
Precio Menor experiencia
¿Cuándo usar atomoxetina?
Ausencia de respuesta, intolerancia o contraindicación del metilfenidato
Trastorno ansioso Tics moderados- graves. Tourette Abuso de sustancias Efecto 24 horas (adultos)
Efectos adversos de atomoxetina
Insomnio o somnolencia Disminución del apetito, naúseas,
vómitos Hepatotoxicidad Ideación suicida Aumento de FC y TA Sobredosis: convulsiones, QT largo
Contraindicaciones atomoxetina
Hepatopatía Tratamiento con IMAOs Glaucoma Enfermedades cardiovasculares
(cardiólogo) Hipertensión arterial
Otros fármacos
Antidepresivos tricíclicos
Antihipertensivos (clonidina, guanfacina) Agonistas noradrenérgicos Combinación con MPH en trastorno de
conducta o tics marcados
Bupropion, risperidona, venlafaxina…
No han demostrado efectividad…
Dietas especiales Ácidos grasos omega 3 y 6 Terapia optométrica, estimulación auditiva
(Tomatis) Homeopatía, flores de Bach, osteopatía Biofeedback , neurofeedback Tratamiento de la “lateralidad cruzada”
Controles
Antes del tratamiento:
Examen físico (auscultación) Frecuencia cardiaca y tensión arterial Peso y talla
Pacientes tratados:
Eficacia Efectos secundarios Comorbilidad Examen físico No son necesarios controles analíticos
Conclusiones
El TDAH tiene un origen neurobiológico Es el trastorno cognitivo-conductual más
frecuente en niños No todo niño movido y despistado tiene TDAH El pediatra es el primer profesional que debe
orientar a los padres Necesidad de rigor en el diagnóstico
Conclusiones
No se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias ni para el diagnóstico ni para el tratamiento
La elección del tratamiento y su duración dependen de cada paciente individual
El metilfenidato y la atomoxetina son los únicos fármacos que han demostrado una eficacia clara en el control de los síntomas
Los pacientes no tratados pueden tener una evolución desfavorable en la adolescencia y la edad adulta