diagnostico y manejo de la amenaza de parto pretermino
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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
AMENAZA DE PARTO PRE TERMINO.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O.D.PERINATOLOGÍA Y MEDICINA MATERNO – FETAL.DR. CORONEL.
DEFINICIÓN
“ Conjunto de síntomas y signos relacionados
con la posibilidad de terminación del embarazo
sin que el producto reúna condiciones de
viabilidad, independientemente del peso y
de la edad gestacional”.
INCIDENCIA.
12.7% de todos los nacimientos.
1)Incremento en los embarazos múltiples, como consecuencia de las técnicas de fertilización asistida.
2) Cambios en la conducta obstétrica entre las 34 y 36 SDG (inducción del parto en la ruptura prematura de membranas).
3) Aumento en las intervenciones obstétricas a edades tempranas de la gestación.
INCIDENCIA.
20% de los nacimientos pre término son indicados por razones maternas o fetales (RCIU, preeclampsia, placenta previa, registros cardio tocográficos anormales, etc.).
30% resultan de la ruptura prematura de membranas.
20 al 25% son el resultado de infecciones intra amnióticas.
25 a 30% son las formas espontáneas o sin causa aparente.
CLASIFICACIÓNPOR EDAD GESTACIONAL.
Pretérmino (33-36 semanas de gestación).
Pretérmino moderado (29-32 semanas).
Pretérmino extremo (28 semanas o menos).
EPIDEMIOLOGÍA La prematurez es la causa
principal de morbilidad y mortalidad perinatal en recién nacidos sin malformaciones congénitas.
La sobrevida neonatal es críticamente dependiente de la madurez del neonato y aumenta progresivamente con la edad gestacional.
TASA DE SOBREVIDA NEONATAL.
Aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g.
Los neonatos que nacen antes de las 24 SDG tienen menos posibilidades de sobrevivir que aquellos que nacen posteriormente.
TASA DE SOBREVIDA NEONATAL.
Del 10 al 30% de estos infantes vulnerables tienen severas complicaciones a distintos niveles:
Pulmonares (displasia broncopulmonar).
Resecciones intestinales (enterocolitis necrozante).
Parálisis cerebral no ambulatoria).
Retraso mental (QI<70). Ceguera bilateral. Representan una carga en el
cuidado médico y el costo social.
FACTORES DE RIESGO.
Antecedentes: Nacimientos pre término previos, pérdidas gestacionales en el segundo trimestre, aborto habitual, anomalías uterinas, conización del cérvix.
Ante parto: Gemelos, triples (50 y 90% posibilidad de PP, respectivamente), ruptura prematura de membranas, polihidramnios, hemorragia anteparto, cirugía intraabdominal, infección del tracto urinario, infección materna severa, trauma físico-emocional.
FACTORES DE RIESGO.
Infecciones.
Uro cultivo.
Exudado vaginal.
Antecedente de parto pre-termino.
ETIOLOGÍA.
Activación del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal materno o fetal.
Inflamación decidual y amnio coriónica.
Hemorragia decidual.
Distensión uterina patológica (embarazos múltiples y polihidramnios).
FISIOPATOLOGÍA. Estos procesos
convergen en una vía biológica final común caracterizada por la degradación de la membrana de la matriz extracelular cervical y fetal; la activación miometrial, originando contracciones uterinas que aumentarán en intensidad y frecuencia ocasionando cambios cervicales con o sin RPM.
DIAGNÓSTICO.
Contracciones uterinas clínicamente documentadas.- 1 en 10 minutos, 4 en 40 minutos o 6 en 60 minutos.
Dilatación cervical igual o mayor a de 2 cms.
Borramiento cervical igual o mayor a 80 %.
“La sola presencia de
contracciones uterinas como
criterio diagnóstico ha traído
como consecuencia que el PP
sea la causa más frecuente de
hospitalizaciones en
la mujer embarazada”.
PREDICTORES DE PPFIBRONECTINA FETAL (FNF)
Glicoproteína producida por la membrana coriónica y está localizada en la decidua basal adyacente al espacio inter velloso.
Se encuentra normalmente en secreciones cervico vaginales en las primeras 22 SDG.
En un meta análisis de 27 trabajos usando el nacimiento <34 SDG como resultado, una prueba de FNf positiva predijo la posibilidad de nacimiento
pre término en el 61%. Con una prueba negativa se pudo predecir la posibilidad de continuar el embarazo más allá de la semana 34 en el 83%.
La determinación de la FNf en SCV es la prueba más adecuada para predecir nacimientos pre
término espontáneos dentro de 7 a 10 días
en pacientes con síntomas de parto pre término antes de una
dilatación cervical avanzada.
FIBRONECTINA FETAL (FNF)BENEFICIOS
Disminución de ingresos hospitalarios y de la duración de los días de hospitalización.
Identificación más apropiada de pacientes que necesitan esteroides y tratamiento con agentes tocolíticos.
Disminución del uso de agentes tocolíticos en pacientes que no están en riesgo de nacimiento pre término.
Reducción del estrés y ansiedad para la mujer embarazada y su familia debido a la tranquilidad de no realizar una transportación u hospitalización innecesaria.
FIBRONECTINA FETAL INDICACIONES.
Embarazos de 24 a 34 SDG.
Síntomas de parto pretérmino (contracciones uterinas regulares >6 por hora y/o presión pélvica).
Membranas amnióticas intactas.
Cérvix <3 cm de dilatación.
Bienestar fetal documentado
FIBRONECTINA FETAL (FNF)CONTRAINDICACIONES.
Edades gestacionales <24 ó >34 semanas.
Ruptura prematura de membranas.
Cérvix >3 cm de dilatación.
Cerclaje.
Sangrado genital activo.
Examen vaginal.
Relaciones sexuales en las últimas 24 horas.
LONGITUD CERVICAL
USG endo vaginal.
Punto de corte 2.5 cms.
Normal.- Forma en T.
Anormal.- Forma en Y,V o U.
FACTORES PREDICTORESAPP.
El nacimientos dentro de 7 días
siguientes ocurre en el 75% de mujeres
con una longitud cervical <15 mm y
FNf positiva.
PREDICTORES DE PPFIBRONECTINA FETAL (FNF)
“Un resultado de FNf negativo confiere
más de un 95% de posibilidad de que no
habrá nacimiento pretérmino en los
siguientes 14 días
posteriores a la prueba”.
MANEJO
Medidas generales.
Esteroides.
Tocolíticos y antibióticos.
MANEJOMEDIDAS GENERALES.
Reposo.
Hidratación.
MANEJOCORTICOIDES.
Betametasona 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM.
Dexametasona a dosis de 6 mg cada 12 h(4 dosis) IM.
ANTIBIÓTICOS
Con RPM.
Biometría hemática alterada.
Cultivos positivos (vaginal, urinario).
Presencia de EGB.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Antibioticoterapia.- Profilaxis
del estreptococo del grupo B.
Tocolisis.- Prolongar el embarazo de 1 a 7 días para administrar inductores de madurez pulmonar fetal y neuro protecciónasi como valorar referencia a tercer nivel.
La tocolisis no se usa como mantenimiento ni como esquema de repetición.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Progesterona.-
- 400 mgs. Cada 24 hrs.,
vía oral o intra vaginal.
REFERENCIA A TERCER NIVEL.
Fetos
potencialmente
viables (27 a 32
semanas) y en caso
de no contar con
terapia de cuidados
intensivos pre
natales.
CONCLUSIONES Los neonatos extremadamente prematuros tienen una tasa de sobrevida que aumenta
del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g.
El factor de riesgo más poderoso para predecir un nuevo parto pre término es el antecedente de un nacimiento pre término
En mujeres con nacimientos pre término previos, la búsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (reducen la posibilidad de nacimientos pre término.
El manejo médico debe incluir: Uso antenatal de un curso de esteroides en todas las mujeres con riesgo de PP entre las 24 y 34 SDG. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado.
En las pacientes que cursan con PP no está clara una primera línea de manejo de tocolíticos. Las circunstancias clínicas, la preferencia y la experiencia del médico serán definitorias.
Los agentes tocolíticos prolongan el embarazo de 2 a 7 días, tiempo necesario para la administración de esteroides para madurez fetal y para considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atención.
En pacientes con riesgo de PP, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la determinación de FNf en SCV, o la combinación de ambas, puede ser de utilidad.
CONCLUSIONES
No existen datos actuales para apoyar el uso del estriol ni el monitoreo domiciliario de la actividad uterina como estrategias para identificar o prevenir el PP.
La búsqueda de riesgo de PP, por la forma de factores de riesgo, no es benéfica en población obstétrica general.
El ultrasonido para determinar la longitud cervical, la FNf, o la combinación de ambos, pueden ser de utilidad en identificar mujeres con riesgo de parto pre término.
La fibronectina fetal puede ser de utilidad en mujeres con síntomas de PP para identificar a aquellas con valores negativos y riesgo reducido, evitando así intervenciones innecesarias.
AMENAZA DE PARTO PRE TERMINO
SINTOMAS Y SIGNOS
POSITIVOS
Fibronectina +Cérvix >2.5
cms.
Fibronectina -Cérvix < 2.5
cms.
Fibronectina -Cérvix >2.5
cms.
Fibronectina +Cérvix < 2.5
cms.
Inductores de madurez pulmonarTocolisis
Seguimiento y remisión.
UROCULTIVOEXUDADO VAGINAL
(-)Antibiótico
(-)Seguimiento
Signos y síntomas
no activos
Tx. del TPP entre la 24 y 34 semanas de
embarazo Fibronectina
fetal Longitud cervical
Longitud
cervical x USG
Longitud cervical< 2 cms.
Longitud cervical>3 cms.
Longitud cervical
2 a 3 cms.
Fibronectina +
Fibronectina -Tocolisis y
esteroidesRepetir
Longitud cervical en 1
semana.
Contracciones
persistentes, medir longitud cervical
Acortamiento > 5 mm, esteroides y tocolisis, mas con antec. de
APP.
Longitud cervical > 2.5 cms. sin antec.
de APP, manejo conservador.
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Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
¿PREGUNTAS?
MANEJO CLÍNICO DEL PARTO PRE
TERMINO
Cérvix borrado < 70 %Dilatación < 2 cms.
Contracciones = o – 4 en 10 min.
HidrataciónReposo
Monitorización fetalFactores predictores
Cambios cervicales y/o fibronectina +
APP Fase activa
Observación de 2 a 4 hrs.
Persisten signos y síntomas de
APP
Ceden contraccion
es , no cambios
cervicales
Alta y control
de embara
zo
Cérvix borrado > 80 %Dilatación > 2 cms.
Contracciones 4 en 20 min.
Cambios cervicales progresivos
Tratamiento farmacológico.- - Tocoliticos.- Esteroides.
- Antibióticos.
ÉxitoSi.
Suspender
tocolisis
No.Parto pre
termino