DIAGNOSTICO FONOCARDIOGRAFICO,ELECTROCARDIOGRAFICO Y

ECOCARDIOGRAFICODE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

S. PASCUAL Y MARCOS

Servicio de Cardiología. ResidenciaSanitaria «La Paz». Universidad

Autónoma. Madrid.

Fonocardiograma

La hipertensión pulmonar da lugar a unos sig-nos acústicos, que reflejan la elevación de lapresión en la arteria pulmonar. Son varios losdatos, tanto sistólicos como diastólicos, que tie-nen lugar y que seguidamente vamos a expo-ner 1'2.

Soplo de regurgitación (insuficiencia)trie us pide a

La hipertensión pulmonar conlleva un forza-miento del ventrículo derecho, dando lugar a

Chasquido eyectivo pulmonar

Este ruido se atribuye a un brusco movi-miento de la válvula pulmonar hacia arriba. Selocaliza mejor en los espacios intercostales se-gundo y tercero y presenta como característicala atenuación durante la inspiración y el au-mento durante la espiración. La separación deeste chasquido desde el primer ruido guarda re-lación con la presión diastólica pulmonar, y asícuanto más elevada sea ésta, más tardío resul-tará el comienzo de la eyección ventricular de-recha y más tardío también el inicio del chas-quido de eyección (fig. 1).

Soplo de eyección pulmonar

La dilatación de la arteria pulmonar, que se daen la hipertensión pulmonar, da origen al soplosistólico de eyección. La localización suele seren el segundo espacio intercostal izquierdo, deforma creciente-decreciente, y no raramenteprecedidos por un chasquido de eyección pul-monar (fig. 1).

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DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

una insuficiencia funcional tricuspídea. Este so-plo se recoge mejor en borde esternal inferiorizquierdo. Es un soplo pansistólico sin llegar acubrir el segundo ruido. Se puede aumentar conla inspiración (signo de River o-Carvallo), refle-jando la capacidad del ventrículo derecho paraconvertir el aumento del retorno venoso trasinspiración, en aumento del volumen sistólico ydel flujo de regurgitación, razón por la cual anteun agravamiento de la insuficiencia ventricularderecha desaparece aquella capacidad, y portanto no se da el fenómeno de Rivero-Carvallo.

El incremento de retorno venoso que ocasionala inhalación de nitrito de amilo, aumenta la in-suficiencia tricuspídea haciendo más notorio elsoplo (figs. 2 y 3).

Segundo ruido cardiaco

La hipertensión del círculo menor, al influirsobre el cierre de la válvula pulmonar, hace queel segundo ruido se recoja reforzado o acen-tuado. Cuando existe claro desdoblamiento delsegundo ruido, puede ser un signo útil de evi-dencia de un ventrículo derecho anormal. Gene-ralmente un segundo ruido desdoblado recogidoen la punta o apex, es muy sugestivo de hiper-tensión pulmonar (figs. 2 y 3).

Soplo de insuficiencia pulmonar

Generalmente se recoge mejor en segundo ytercero espacio intercostal izquierdo en zona pa-raesternal. Su configuración es de un soplo endecreciente. El aumento de la presión diastólicaen la arteria pulmonar origina una mayor veloci-dad de flujo regurgitante; de ahí la elevada fre-cuencia y carácter soplante del referido soplo.Como existe una notable diferencia entre pre-siones diastólicas del ventrículo derecho y arte-ria pulmonar, el fenómeno se va a producir du-rante toda la diástole, de modo tal que, el soploque se origina por esta diferencia de presióntendrá tendencia a ser más bien largo. Los so-plos suaves de tipo Graham-Steel se auscultanmejor que se recogen con el fonocardiógrafo.

Ruido auricular

En la hipertensión pulmonar, el ventrículo de-recho tenso va a necesitar de una fuerte con-tracción auricular (así pueden verse grandes on-das A en el pulso yugular, se puede palpar ladistensión presistólica del ventrículo derecho),dando origen a un ruido auricular que puedeacompañar aquella distensión presistólica. Estosruidos se recogen mejor en el borde esternal in-ferior izquierdo. El ruido auricular es un fenó-meno de baja frecuencia, que aumnta con lacampana del estetoscopio apoyada ligeramente

sobre el pecho y se atenúa al apretar con fuerzala campana (figs. 1 y 3).

Tercer ruido cardíaco

Es un signo de insuficiencia ventricular o deun aumento de la cuantía del flujo auriculoven-

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cuando la insuficiencia tricuspídea aumenta elflujo de llenado rápido ventricular. Es un fenó-meno acústico de baja frecuencia que se recogemejor en la punta, y al igual que el ruido auricu-lar, se oye mejor apretando ligeramente la cam-pana del estetoscopio. Puede aumentar de inten-sidad tras el esfuerzo o elevando las extremida-des inferiores.

Soplo presistólico, mesodiastólico

Se han atribuido estos soplos a una estenosistricuspídea relativa como consecuencia de la ex-cesiva dilatación de ventrículo derecho. Los so-plos mesodiastólicos pueden aparecer en la insu-ficiencia tricuspídea y estarían relacionados conun aumento del flujo auriculoventricular (meca-nismo que puede intervenir en la hipertensiónpulmonar en el caso de que la válvula tricúspidefuese insuficiente).

También se ha invocado al fenómeno derechode Austin-Flint como explicación del soplo me-sodiastólico, que ocurre en algunos casos de hi-pertensión pulmonar.

Chasquido de apertura

Parece ser que se originaría en la válvula tri-cúspide en algunos casos de hipertensión pul-monar. La rareza de este hallazgo hace que laverificación del fenómeno y su naturaleza quedefuera de comentario.

tricular. Un tercer ruido puede producirse si lahipertensión pulmonar da lugar a una insuficien-cia ventricular y el ruido puede ampliarse

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Electrocardiograma 3'4

La hipertensión pulmonar origina una sobre-carga sistólica del ventrículo derecho de la de-nominada tipo barrera, ya que el ventrículo debeluchar contra el obstáculo que significa la hiper-tensión pulmonar.

El ECG mostrará onda R dominante en deri-vaciones precordiales derechas V, a Vi, e in-cluso V4-V-, y V(, si se enfrentan la zona hiper-trofiada (fig. 4).

Cuando la hipertensión en ventrículo derechoes superior a la sistémica, en V, se pueden reco-ger complejos de tipo R sola con muescas en lacima o del tipo qR o qRs. La onda T es negativaen Vi con desnivel negativo del segmento ST. Sila presión sistólica del ventrículo derecho es su-perior a la sistémica puede aparecer una onda Tde tipo isquémico con ramas simétricas.

Es muy frecuente, la posición vertical del ejedel corazón y no raramente un patrón de Si , S¡,Si en las derivaciones de los miembros (fig. 4).A veces, con la adquisición de un corazón muyvertical, los electrodos de V, no exploran cavi-dad ventricular sino auricular, con lo que pue-den aparecer morfologías tipo qR llevando a undiagnóstico equívoco de infarto de miocardio.

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DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

El ritmo sinusal es lo más frecuente exceptoen los casos terminales (fig. 4). Se puede ver, aveces, un patrón de hipertrofia auricular derechacon ondas P altas y agudas en derivaciones II-IIIy aVF. El eje eléctrico de la onda P se halla en-tre +75° y +90°, excediendo raramente de esaposición (fig. 4).

Ecocardiograma 5 A

Válvula pulmonar

1. Disminución o desaparición de la onda a.La hipertensión pulmonar, dando lugar a un no-table aumento de la presión arterial diastólicapulmonar, conduciría a un impedimento en elabombamiento normal de las valvas pulmonares,como consecuencia de la contracción auricularderecha. De acuerdo con estas características, lahipertensión pulmonar originaría una marcadadisminución o abolición de la onda a (fig. 5).Cuando no existe bloqueo A-V de primer gradoy la frecuencia es menor de 150 pm, la ausenciade onda a generalmente indica una presión arte-rial pulmonar por encima de 40 mm Hg.

2. Muesca o temblor en mesosístole. En lahipertensión pulmonar se ha descrito la presen-cia de una melladura o temblor de la valva pos-terior pulmonar en mesosístole, cuya etiologíano es bien conocida.

3. Aumento de la pendiente h-c. La pen-diente de apertura de la válvula pulmonar (b-c)se ha tomado como signo de hipertensión pul-monar cuando es mayor de 350 mm/seg (en losnormales es menor de 300 mm/seg.). No obs-tante para varios autores no es un signo alta-mente recomendable (fig. 5).

4. Disminución de la pendiente e-f. Se hautilizado como signo de hipertensión pulmonar,cuando es sólo la traducción de los aconteci-mientos en la aurícula izquierda (reducida velo-cidad de vaciamiento de la aurícula izquierda).Actualmente para la mayoría de los autores nodebe tomarse este valor como signo de hiperten-sión pulmonar (fig. 5).

5. Intervalos sistólicos de ventrículo dere-cho 7'8. El período de pre-eyección ventricularderecho, transcurre desde el inicio del QRShasta el punto b o iniciación de la apertura de laválvula pulmonar. Una relación período de pre-eyección ventricular derecho/tiempo de eyec-ción del ventrículo, que exceda de 0,30 seg., seha relacionado con una hipertensión pulmonardiastólica superior a los 30 mm Hg.

Otras alteraciones

En casos de hipertensión pulmonar se ha re-cogido un aumento del ventrículo derecho (fig.6), acompañado a veces de movimiento plano o

paradójico del septum interventricular. Puedeestar reducida la pendiente diastólica mitral E-Fen la hipertensión pulmonar (fig. 6).

Algunos pacientes han presentado hipertrofiaseptal asimétrica y/o movimiento sistólico ante-rior de la válvula mitral, lo que debe tenerse encuenta para no hacer un diagnóstico ecocardio-gráfico erróneo de miocardiopatía hipertróficaobstructiva.

Caso clínico

Como caso ilustrativo de hipertensión pulmonar expone-mos brevemente su historia y las gráficas relativas a lafono-cardiografía, electrocardiografía y ecocardiografía.

Paciente A.Q.M. de 38 años de edad que vive bajo régi-men especial por su retraso mental. La familia relata quedesde hace varios años tiene aspecto cianótico y cierta limi-tación a los esfuerzos físicos. Se ha encontrado subjetiva-mente en estado aceptable hasta julio de 1980, que comienzacon disnea, cianosis, edemas y ascitis. Por agravamiento delcuadro ingresa en el Servicio de Cardiología de la CiudadSanitaria La Paz.

A la exploración cabe destacar: bien nutrida, corta talla,cianosis central y periférica, presión venosa elevada a 5 cmdel ángulo de Louis. La auscultación pulmonar era normal yla cardíaca se puede ver en las figuras 1, 2 y 3. Hepatomega-lia de tres cm, no dolorosa. No explenomegalia. Edemas entercio inferior de ambas piernas. Pulsos conservados. Uñasen vidrio de reloj. Tensión arterial 11/7.

Analítica: Poliglobulia de 6.370.000 hematíes, resto nor-mal. ECG: véase la figura 4. Radiografía de tórax: cardio-megalia a expensas de cavidades derecha y arterias pulmo-nares. Pobre vascularización pulmonar periférica.

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Ecocardiogramu: VD 41 mm, tabique 11 mm tipo B, ven- BIBLIOGRAFÍAtrículo izquierdo en diástole 40 mm. Aurícula izquierda 22.Válvula mitral con descenso de pendiente diastólica mitral.Válvula tricúspide normal. Válvula pulmonar con pendientediastólica aplanada y disminución de onda A (fig. 5).

1. PERLOFF, J. K.: Manifestaciones auscultatorias yfonocardiográficas de la hipertensión pulmonar. Prog. Enf.Cardiovasculares Vol. I I I , 321-360. Editorial Científico Mé-dica. Barcelona, 1968.

2. GATEWOOD, R. P. y YU, P. N.: Primary pulmonaryhypertension. Progress in Cardiology 8, pág. 305-349. Edito-rial Lea-Febiger. Chicago, 1979.

3. TRILLO, E.: Curso de Electrocardiografía, pág. 225-245. Editorial Científico Médica. Barcelona, 1975.

4. LIPMAN, B. S.: Electrocardiografía Clínica, pág.247. Editorial Interamericana, S. A. Madrid, 1965.

5. MARTÍNEZ ELBAL, L. y BAÑUELOS, C.: El eco-cardiograma. Medicine, 36: 2199, 1979.

6. SHAH, P. M.: Ecocardiograma de las válvulas aórticay pulmonar. Prog. Enf. Cardiovasc., 18: 700, 1978.

7. DE MARÍA. A. N.: Applications of the pulmonaryvalve echogram in the diagnosis of congenital and acquiredcardiac disorders. Advances in Heart Disease 1, pág. 377-389. Editorial Grune-Stratton. New York, 1977.

8. SHAH, P. M.: Echocardiography of the pulmonaryvalve: physiological correlates and clinical usefulness. Pro-gress in Cardiology 8, pág. 85-94. Editorial Lea-Febiger.Chicago, 1979.

Hemodinámica: Presión capilar normal (9). Tronco pul-monar 124 sistólica, 74 diastólica y 100 de media. Ventrículoderecho 122 sistólica, 14 de telediastólica. Aurícula derecha9. Aorta 114 sistólica, 80 diastólica, 94 media. VI 120 sistó-lica, 8 telediastólica. Presiones pulmonares a nivel sistémico.Saturación en aorta 97 %. Saturación entronco pulmonar63%. índice cardíaco 1,39.

Se practica inyección manual en capilar enclavado, obser-vándose imagen de relleno capilar en forma de árbol podadoo de invierno.

Diíif;n<ístic't): hipertensión pulmonar primaria severa. Insu-ficiencia tricuspídea. Fracaso ventricular derecho. Bajogasto.

Nota: La enferma fue dada de alta con la pobre ayudafarmacológica de estos casos, con un pronóstico quod vitamfunesto.

AGRADECIMIENTO

A los doctores García Gallego y Sotillo por la ayuda pres-tada en los estudios de esta paciente.

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