diagnostico y evaluacion

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INTRODUCCION

MANUAL DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA

MARIA FERNANDA NOVELO CANO 2

El diagnostico fisioterapéutico abarca el proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas. Es un proceso de evaluación del pronóstico funcional, cuyas deducciones permiten: establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades observadas y escoger el modelo terapéutico apropiado a realizar.

El diagnóstico fisioterápico se diferencia del diagnóstico médico y no debe pretender reemplazarlo, confirmarlo, ni confrontarse con él, en todo caso complementarlo. Nos facilitará la comunicación interprofesional e intraprofesional a través de un lenguaje común. La responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico, no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de la realización de un diagnóstico diferencial de fisioterapia, y asegurarse que la consulta y posterior continuación de cuidados por, éste si así lo requiriese, está realmente indicado.

HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento médico-‐legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente:

Secciones que forman parte de la historia clínica.

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema.

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Enfermedad actual:

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

Antecedentes:

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisa

Hábitos.

Entre los hábitos que se investigan destacan:

El hábito de fumar Tipo de alimentación Uso de drogas no legales Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

Formato



SIGNOS VITALES

Los signos vitales comprenden el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. El médico puede observar, medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de funcionamiento físico.


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Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la tolerancia al ejercicio y la salud general.

Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras está en reposo son:

Presión arterial: 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg.

Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto.

Pulso: 60 a 100 latidos por minuto.

Temperatura: 36.5-‐37.2° C (97.8-‐99.1° F)/promedio de 37º C (98.6° F).

Frecuencia Respiratoria

Observar y contabilizar el número de veces que se eleva el tórax en un minuto. 1.-‐l paciente debe permanecer en reposo, y preferentemente en decúbito supino 2. Contabilizar las inspiraciones que realiza el paciente mediante la observación de los ascensos del tórax. 3. Si la observación es dificultosa colocar la muñeca del paciente sobre el tórax, como si se fuese a contar el pulso. Evitar que el paciente se dé cuenta de la técnica a efectuar, dado que puede alterarse el ritmo.

Presión Arterial La P/A está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.



1. Explicar al paciente la atención que se le va a prestar. 2. Colocar al paciente en decúbito supino o sentado. 3. Colocar el brazo del paciente extendido, apoyado sobre un plano duro. 4. Colocar el manguito, firmemente sujeto, alrededor del brazo. 5. Palpar la arteria humeral en la fosa anterocubital. 6. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral. 7. Cerrar la válvula del aire. 8. Insuflar rápidamente el manguito hasta 180 mm de Hg. 9. Abrir la válvula dejando salir gradualmente el aire hasta escuchar el primer latido. 10. Observar el número de la columna o del reloj; el 1er. latido nos indica la presión sistólica. 11. Continuar dejando salir el aire hasta que se detengan los sonidos; la lectura indica la presión diastólica. 12. Eliminar el resto del aire. 13. Retirar el manguito. Temperatura corporal Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. Antes de colocar el termómetro, asegurar que el mismo este por debajo de 35° C. Tomar siempre el termómetro por la zona opuesta al mercurio Al colocar el termómetro, comparar que el bulbo este en contacto con la piel Si la lectura de la temperatura es significativamente anormal, en cualquier extremo de la escala, tomas de la temperatura con otro termómetro.


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Pulso La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias 1. Explicar al paciente la atención que se le va a prestar. 2. Colocar el brazo del paciente apoyado y en reposo. 3. Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida, ejerciendo presión sobre la misma. 4. Percibir durante unos instantes los latidos antes de iniciar con la contabilidad. 5. Contar las pulsaciones arteriales durante 15 segundos y multiplicar por cuatro.



DERMATOMAS Y MIOTOMAS

Un miotoma es grupo de fibras musculares inervadas por los axones motores de cada nervio segmentario o raíz; la mayoría de las raíces inerva más de un musculo y la mayoría de los músculos son inervados por más de una raíz.

La determinación de los miotomas es más sencilla que la de los dermatomas, ya que la lesión nerviosa se traduce en una pérdida de la función del músculo, afectando la movilidad, lo que es más obvio al realizar un examen neurológico; es por esto que son una gran herramienta diagnóstica.

Un dermatoma es una zona cutánea inervada por un segmento medular, es decir, la zona de piel que entrega información sensitiva a una raíz. Es el campo segmentario cutáneo al que cada nervio espinal proporciona inervación sensitiva.

Cada uno de los nervios que salen de los plexos y de la médula espinal, contienen fibras sensitivas y motoras que provienen de varios segmentos; sin embargo, en la distribución periférica de las fibras, el origen segmentario de éstas se mantiene y así, las fibras sensitivas de un segmento espinal que corresponde a una raíz dorsal inerva una parte distinta de piel.


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DERMATOMAS

Los dermatomas están ubicados en la región anterior y posterior del cuerpo y son consecutivos en el cuello y región del torso. Hay tantos dermatomas como segmentos espinales, con excepción de C1 que no tiene distribución cutánea. Cada dermatoma representa un área contigua y diferenciada de piel; puede definirse su ubicación mediante un examen de la sensibilidad, generando una respuesta sensitiva ante estímulos externos. Los dermatomas no están separados entre sí por una frontera netamente definida, si no que existe una cierta superposición de los dermatomas vecinos.



COMO SE EVALUAN, EJEMPLOS

SE EVALUAN LAS AREAS DE PIEL CORRESPONDIENTE A CADA DERMATOMA

C3 FOSA SUPRACLAVICULAR

LI CARA ANTERIOR DEL MUSLO

C6 PULGAR


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MIOTOMAS

Las raíces se reparten en los distintos nervios, y por lo tanto inervan varios músculos; éstos en general reciban más de una raíz, y por lo tanto, una radiculopatía los afecta parcialmente. La raíz anterior de cada segmento medular inerva una región muscular.

COMO SE EVALUAN, EJEMPLOS:

SE EXAMINA EL MUSCULO DE ACUERDO A LA FUNCION DEL MIOTOMA



T1 ABDUCCION DEL DEDO MEÑIQUE

C5 FLEXION DE CODO

C6 EXTENSION DE MUÑECA


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REFLEJOS OSTEO-‐TENDINOSOS

El Reflejo Osteo-‐tendinoso es una contracción muscular inmediata e involuntaria, producto del arco reflejo y como respuesta a un estímulo suficientemente intenso que sobrepaso un umbral.

Su estudio es una de las áreas más importantes de la Semiología Médica, porque, en caso de lesión de la médula espinal, permite localizar el daño con mucha precisión, basándose en el examen físico, sin necesidad de estudios complementarios, que además son costosos, como Radiografías, Tomografías Axiales o Resonancias Magnéticas.

Los reflejos osteotendinosos según el tendón explorado son:

Ø Bicipital se investiga sobre la cara interna del codo, a nivel del tendón del bíceps en su inserción distal en el antebrazo o flexura del codo percutiendo sobre el dedo pulgar colocado encima de dicha inserción. Este reflejo pone en evidencia la raíz C5 y C6 del raquis cervical y produce la flexión del antebrazo sobre el brazo.

Ø Tricipital se busca dejando colgar el antebrazo y percutiendo el tendón del tríceps situado sobre el codo, en el olecranón. Este reflejo pone en juego la raíz C6, C7 y C8.



Ø Estilo-‐radial percutir la apófisis estilo radial, dejando el antebrazo doblado y relajado. Este reflejo pasa por la raíz C6, C7 y C8. Ø Cubito-‐pronador se percute la estiloides cubital, en posición antebrazo medio doblado y en ligera supinación, implica la pronación de la mano: raíz C6, C7 y C8 Ø Rotuliano con la rodilla flexionada y la musculatura del muslo relajada, la percusión del tendón rotuliano produce la extensión de la pierna por contracción del cuádriceps. Este reflejo está provocado por la raíz L2,L3 y L4.


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Ø Aquiles o Aquíleo Se busca percutiendo el Tendón de Aquiles, estando el paciente por ejemplo arrodillado sobre la camilla de exploración y con los pies colgando fuera de la camilla. Se explora así la raíz S1 que provoca la contracción del músculo tríceps sural que produce la extensión plantar del pie.

EXAMEN CLINICO POSTURAL

La Postura es la posición que toman los distintos segmentos corporales (cabeza-tronco- miembros inferiores y superiores) en el espacio. Para tener una acción postural uno debe tener contracciones parciales de toda la musculatura. Esto se consigue gracias al desarrollo de un circuito nervioso elemental que permite mantener un cierto grado de contracción y que se denomina tono muscular. El tono muscular es la base de la postura. Es el estado parcial de contracción muscular de origen reflejo y el inicio de cualquier acto-motor. La postura se clasifica en: estatica y dinamica. La Postura estática se la puede observar cuando el cuerpo se encuentra en reposo o sin movimiento (bipedestación, sentado o acostado). La Postura dinámica es aquella que se adquiere para la ejecución de cualquier movimiento (caminar, correr, saque de tenis, golpe de boxeo, etc.).



VISTA POSTERIOR Lo que debemos observar: • Inclinación hacia uno de los lados, de

un segmento corporal o todo el cuerpo del usuario y ver si se acompaña de una rotación.

• Hombros nivelados y simetría de la masa muscular de los músculos trapecio.

• Escapulas aladas, en aducción, elevadas o deprimidas, simétricas o asimétricas.

• Alineación rectilínea de la columna vertebral se valora con ayuda de la línea de la plomada

• Nivelación de las espinas iliacas. • Nivelación de los pliegues glúteos • Rodilla , nivel de los pliegues

poplíteos • Tamaño y simetría de las pantorrillas Alineación de los tobillos


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Vista Lateral En este plano se estudian las curvas fisiológicas de la columna vertebral, las condiciones de la línea de la plomada que sigue la proyección del eje de la gravedad divide el cuerpo en dos mitades: anterior y posterior. Esta línea debe de cruzar por el conducto auditivo externo, el acromion y el trocánter mayor, y pasa ligeramente por delante del eje articular de la rodilla y el maléolo del peroné. • Posición de la cabeza respecto a

línea de referencia • Posición de los hombros , si hay

proyección hacia adelante, • Estudio de las curvas fisiológicas de

la columna vertebral: lordosis cervical y lumbar y cifosis torácica.

• Alineación y forma del tórax

• Abdomen prominente

• Rodillas en posición neutra Altura y alineación de la bóveda plantar.



VISTA ANTERIOR El propósito del análisis postural en vista del anterior es corroborar el registro del estudio de la vista posterior y análisis de los segmentos que no son finalmente observables en las otras vistas. • Cabeza alineada con respecto al

tórax • Simetría facial • Nivelación de los hombros • Nivelación de las crestas iliacas • Orientación espacial de las rodillas • Alineación del pie altura dos arcos

longitudinales mediales • Alineación de los ortejos del pie,

presencia de callosidades en los ortejos e los pies


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El objetivo de la evaluación postural es determinar las alteraciones mecánicas del cuerpo para poder luego desarrollar un plan de ejercicios que ayuden a revertir o mejorar dichas alteraciones y/o en ultima instancia derivar a un especialista. Dado que su mejoría se plasmara en la eficiencia y economía de cualquier movimiento sea deportivo o de la vida diaria

Bibliografia:

• By M. Lynn Palmer, Marcia E. Eple. http://www.medicina.uanl.mx/medicinainterna/?page_id=321. UANL. 2012. Disponible en: [email protected]. 2012.

• oscar alberto villegas arenas. http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/html/publicaciones/edicion_12-2/10-%20Semiolog%C3%ADa%20de%20los%20signos%20vitales.pdf. UMANIZALES. 2000. Disponible en: [email protected]. 13 MARZO DEL 2012.

• CASTRO M. GÁMEZ. http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf. SEFH. 2000. Disponible en: [email protected]. 2001.

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