diagnóstico e conduta nas principais urgências clínicas
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Diagnóstico e conduta nas principais urgências clínicas. Vandack Nobre Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Parada cardio-respiratória. Tipos de parada cardíaca. Fibrilação ventricular. Assistolia. Taquicardia ventricular. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Diagnóstico e conduta nas principais urgências clínicas
Vandack NobreDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
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Parada cardio-respiratória
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Fibrilaçãoventricular
Taquicardiaventricular
Assistolia
Tipos de parada cardíaca
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Se suspeita de lesão cervical
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Compressão torácica
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Ritmo cardíaco
Assistolia ou AESP
Choque (360 J)Drogas:Epinefrina: 1 mg IV 3-5 min
Fazer 5 ciclos de RCPDrogas:- Adrenalina: 1 mg, IV, 3-5 min)- Atropina: 1 mg, IV, 3-5 min (3 x)
5 ciclos RCP
FV / TV
1 choque (360J)
Checar ritmo
Checar ritmo
5 ciclos RCP
Choque (360 J)Manobras de RCP + Drogas:• Amiodarona: 300 mg IV 150 mg IV (bolus)• Lidocaína: 1-1,5 mg/Kg 0,5 mg/Kg (3 mg/Kg)• Magnésio: 1-3 g IV (Torsades de pointes)
AssistoliaAtividade elétrica? Pulso?
5 ciclos RCP
Checar ritmo
HipovolemiaHipoterrmiaHipoxemiaHipo/hipercalemiaTrauma ToxinasTamponamentoPneumotóraxTEPSCAAcidose metabólica
ACLS
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Crise hipertensiva
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Crise hipertensiva
Conceito
• Elevação da PA RÁPIDA
INTENSA
SINTOMÁTICA
deve ser diferenciada da “pseudo-crise hipertensiva”
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URGÊNCIA
- não há lesão de órgãos-alvo corrente - não há risco de vida iminente- redução da PA pode ser em HORAS- pode se transformar numa emerg.
EMERGÊNCIA
- há lesão de órgãos-alvo ocorrendo- há risco de vida iminente- redução da PA deve ser em MINUTOS
• CLASSIFICAÇÃO
Os níveis pressóricos não diferenciam os dois tipos
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1- História clínica
2- Sintomas
– tonteiras– cefaléia– distúrbios visuais– náuseas e vômitos– dor torácica– ansiedade ou outro desconforto– poliúria– dispnéia
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– Reduzir a PA por etapas• 20%- 25% primeira hora / PAD 100-110 mmHg
– Maior parcimônia na redução da PA• Idosos, pacientes com HAS crônica e/ou com
vasculopatias (cérebro-vascular)
– Maior rigor na redução da PA• Casos agudos, IVE, congestão pulmonar, dissecção
aguda de aorta e isquemia miocárdica, gestantes
Princípios gerais do tratamento
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TratamentoDrogas de uso oral ou sub-lingual (URGÊNCIA)
1. Captopril– 6,25-25 mg (repetir com 20-30 minutos) 200 mg/dia– Contra-indicada na estenose renal bilateral ou em rim único, tb na
gestação– Evitar se o paciente tiver IRA em progressão ou hiperpotassemia
2. Clonidina
– 0,1 mg/h até o máximo de 0,6 mg; Dose máxima diária: 2 mg– Causa sedação
3. Propranolol
4. Nifedipina EVITAR!
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Complicações agudas no
diabetes mellitus
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Cetoacidose(CAD)
Coma hiper-osmolar não
cetótico(CHNC)
Forma mista(CAD + CHNC)
Espectro das complicações agudas do diabetes mellitus
Paciente jovensDiabete tipo IMagrosQuadro agudo
Pacientes idosos, dependentesDiabete tipo IIObesosQuadro progressivo
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Estimativa de déficits
ao repor, acrescentar a necessidade basal
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Sinais e sintomas
poliúria polidipsia
perda de peso (CHNC) náuseas e vômitos
dor abdominal torpor
coma hiperpnéia (Kussmaul)
hálito cetônico desidratação
hipovolemia alteração sensório
sinais focais convulsões
Febre (mesmo baixa) hipotermia
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Critérios diagnósticos na cetoacidose diabética
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CHNC
Glicemia (mg/dl) > 600
pH (mEq/l) > 7,3
Bicarbonato (mEq/l) > 18
Cetonas negativas ou traços
Osmolalidade > 320(mOsm/Kg)
Sensório estupor/coma
Critérios diagnósticos no coma hiperosmolar
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Avaliação laboratorial
Glicemia Gasometria venosa
Cetonas Hemograma
Ions Função renal
Urina Radiografias
ECG Culturas
-HCG
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Tratamento
• Investigar e reverter fator desencadeante
• Reposição hidroeletrolítica
• Insulinoterapia
• Prevenção de fenômenos tromboembólicos
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?
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Reposição de K+
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Reposição de HCO3
- Indicações
pH inicial < 7,0
pH < 7,1 após 3 h de tratamento adequado
Insuficiência respiratória (fadiga muscular)
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Precauções
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Insuficiência circulatória
(choque)
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Sinais clínicos do choque
1- Clínica
sinais de hipoperfusão de extremidades
taquipnéia
taquicardia e hipotensão
alteração do estado mental
redução do débito urinário
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• Identificação precoce• Tratamento precoce
Tratamento
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• Classificar o choque
• Monitorizar o paciente
• Oxigênio suplementar / ventilação mec.
• Diurese (sonda vesical de demora) 0,5 ml/Kg/hora
Tratamento geral
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1-2 litros livre de Ringer Lactato ou SF0,9% (>20 ml/kg)
avaliar resposta inicial
(2 acessos periféricos calibrosos - #16)
Obs: 3 ml de cristalóide para cada ml de sangue perdido (3 para 1)
1. Choque hipovolêmico
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Hemotransfusão no choque hemorrágico
• Hipotensão persistente após 2-3 L
cristalóide (50 ml/Kg)
• Perda sanguínea volumosa é óbvia
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2. Choque cardiogênico
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3. Choque obstrutivo
1- Tamponamento cardíaco
3- TEP maciçoEstreptoquinase – 1.500.000 U em 2 h
2- Pneumotórax hipertensivo
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• Retirar estímulo
• Volume, oxigênio
• Adrenalina IM (0,5 mg, 5-10min), EV (2-10 μg/min)
• Corticóides (dexametasona 20 mg)
• Bloqueadores H1 e H2
• Broncodilatadores
• TOT, TQT de urgência
4. Choque anafilático
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5. Choque séptico (6 primeiras horas)
1. Medir o lactate se disponível
2. Hemoculturas antes dos antibióticos
3. Primeira dose de ATB em 3h (idealmente 1h)
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RESSUSCITAÇÃO INICIAL (6h)
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Crise asmática
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• 3 ou + visitas ao PA ou 2 ou mais hospitalizações em 12 m
• uso freqüente de corticosteróide sistêmico
• crise grave prévia, necessitando intubação
• uso de 2 ou + tubos de broncodilatador/mês
• problemas psicossociais (ex.: depressão)
• co-morbidades – doença cardiovascular ou psiquiátrica
• asma lábil, marcadas variações de função pulmonar
(> 30% do PFE ou do VEF1 previstos)
• má percepção do grau de obstrução
Alto risco
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Avaliar gravidade Muito grave
β-2 agonista 20/20 min 3 dosesOxigênio Acesso venoso se grave
Avaliar resposta
CTIEncaminhar
Boa PFE > 70%
ParcialPFE 50%-70%
AusentePFE 35%-50%
PioraFE < 35%
Alta
Manter β-2Prednisona
Manter no PA
β-2 30-60 minIpratrópio
Prednisona
Manter no PA
β-2 20-30 minIpratrópio
Corticóide IV Aminofilina??
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Síndrome coronarianaaguda
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• Síndrome com elevação de ST IAM
• Síndrome sem elevação de ST IAM sem supradesnivelamento de STAngina instável
Condição cardiovascular não-coronariana Condição não-cardiovascular
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Avaliação inicial (10 minutos)
• História clínica sumária
• ECG de 12 derivações
• RX de tórax (< 30 min)
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Síndrome coronariana sem supradesnivelamento de ST
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Fisiológico
Patológico
Síndrome coronariana comsupradesnivelamento de ST
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• Monitorização eletrocardiográfica
• Acesso venoso
• Exames de laboratório– Enzimas cardíacas– Ions, hemograma
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Conduta
Condução inicial / pacientes sob avaliação:
• M Analgésico (Morfina - 2 a 4mg)• O Oxigênio por CN• N Nitroglicerina SL • A Aspirina (160 a 325 mg, VO)• C Clopidogrel (4 comp 75 mg se IAM supra ST)
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Outros medicamentos
• Heparina sódica IV (~1000 uI/hora) ou
enoxparina SC (1mg/Kg/BID)
• Propranolol: 20 mg VO 8/8h
• Captopril: 12,5-25 mg VO 8/8h
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Trombolítico
Clínica compatível com IAM associada a:
• ECG com supradesnivelamento ST > 1 mm em 2 derivações contínuas
• Bloqueio de ramo esquerdo « novo » no ECG
• Estreptoquinase: 1,5 milhão U + 100 ml SF0,9% 1h
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Fórmulas úteis