diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco - simg.it · 2. evidenza oggettiva di disfunzione...
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Diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco
Federico VancheriMedicina Interna, Ospedale S.Elia, Caltanissetta
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Questo paziente ha uno scompenso cardiaco ?
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VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO MIOCARDICO ACUTOACUTO
Ospedale S.Elia Ospedale S.Elia –– Caltanissetta; 1997 Caltanissetta; 1997 -- 20012001
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Anni di calendario
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1997 1998 1999 2000 2001
VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACOMIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACO
Ospedale S.Elia Ospedale S.Elia –– Caltanissetta; 1997 Caltanissetta; 1997 -- 20012001
IMAIMA
ScompensoScompenso
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Anni di calendario
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Problemi diagnostici nello scompenso cardiaco
Nella popolazione generale: identificazione della disfunzione ventricolare asintomatica (strategia di inclusione)
In pazienti selezionati: capacità di distinguere tra pazienti sintomatici con scompenso cardiaco e pazienti con altre patologie che si presentano con sintomatologia analoga (strategia di esclusione)
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Società Europea di Cardiologia. Linee guida per la diagnosi di scompenso cardiaco
Criteri essenziali
1. sintomi di scompenso (p.es. dispnea, affaticabilità, succulenza pretibiale
2. evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca a riposo
Criteri non essenziali
1. nei casi diagnosi dubbia, risposta al trattamento per lo scompenso
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Valutazione diagnostica dello scompenso
criteri clinici
criteri strumentali (ECG, ecocardiografia)
criteri di laboratorio (peptide natriuretico cerebrale)
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Valore predittivo dei parametri clinici _____________________________________________________________
Vp positivo % Vp negativo %____________________________________________________________________________
pregresso infarto miocardico 44 92
dispnea da sforzo 18 100
ortopnea 14 83
edema 15 83
distensione giugulare 64 86
rantoli polmonari 19 85
ritmo di galoppo 77 87
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coIn che modo gli internisti hanno valutato la probabilità di scompenso
cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un internista
Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable ? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26
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coIn che modo i cardiologi hanno valutato la probabilità di scompenso cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un cardiologo
Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable ? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26
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Qual è il valore di un ECG normale in un paziente in cui si sospetta uno scompenso ?
_____________________________________________________________
Valore predittivo positivo 35 %
Valore predittivo negativo 98 %
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frazione di eiezione
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frazione di eiezione
velocità del flusso mitralico
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frazione di eiezione
velocità del flusso mitralico
dimensioni dell’atrio
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Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
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Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
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Frazione di eiezione 54%
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Frazione di eiezione 23%
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Un terzo dei pazienti con scompenso cardiaco ha frazione di eiezione superiore
a 45%
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Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
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velocità del flusso mitralico
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La valutazione Doppler del flusso mitralico misura una velocità (non misura pressione, néfunzionalità)
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Rapporto E/A 1.2
EA
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incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo
normale pressione atriale
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Rapporto E/A 0.67
E
A
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EA
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rilasciamento isovolumetrico 160 ms
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Criteri diagnostici ecocardiografici
alterato rilasciamento ventricolare:
rapporto E/A inferiore a 1
tempo di decelerazione superiore a 220 ms
tempo di rilasciamento isovolumetrico superiore a 105 ms
assenza di segni Doppler di aumentata pressione ventricolare
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incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo
aumento della pressione atriale
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DT 205 ms
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E
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Normale ?
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Valsalva
Quadro “pseudonormale”, con aumento della pressione diastolica ventricolare
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Il flusso mitralico valutato con Doppler è in gran parte dipendente dalle condizioni del carico di volume (post carico, ritorno venoso).
Pertanto non indicano, in senso stretto, alterazioni della muscolatura ventricolare
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Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
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aumento della pressione telediastolica
ulteriore aumento della pressione atriale
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Flusso mitralico di tipo “restrittivo”
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Criteri diagnostici ecocardiografici
Disfunzione diastolica con aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra
rapporto E/A superiore a 1
tempo di decelerazione inferiore a 150 ms
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Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei
parametri Doppler mitralici_______________________________________________________________________
< 12 mmHg 12 – 18 > 18_______________________________________________________________________
rapporto E/A < 1 1 – 1.5 > 1.5
decelerazione (ms) > 220 220 – 130 < 130
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Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei
parametri Doppler mitralici_______________________________________________________________________
< 12 mmHg 12 – 18 > 18_______________________________________________________________________
rapporto E/A < 1 1 – 1.5 > 1.5
decelerazione (ms) > 220 220 – 130 < 130
alterato rilasciamento pseudonormale restrittivo
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frazione di eiezione
velocità del flusso mitralico
dimensioni dell’atrio
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Il peptide natriuretico cerebrale (BNP)
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BNP: indicatore bioumorale di aumento del volume e delle pressioni di
riempimento ventricolari
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Quanto è affidabile il BNP nella diagnosi di scompenso cardiaco ?
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Studio NT-BNP / Sicilia
• Valutazione valore predittivo NT-BNP per la diagnosi di Insufficienza Cardiaca in Medicina Generale
• 4 Centri ospedalieri (Caltanissetta; Cefalù; Palermo-Villa Sofia; Trapani) come riferimento di 25-30 MMG del territorio
• Esame sistematico (visita + ECG + eco*) di tutti i nuovi casi di“sospetta IC” riferiti dai MMG del territorio conferma/esclusione diagnosi (criteri ESC) confronto con NT-BNP (Elecsys – Roche Diagnostic)
* (incluso studio della funzione diastolica)
• Arruolamento 1/3/01 30/6/02
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Studio NT-BNP / Sicilia• Inclusione: pazienti consecutivi con sospetta diagnosi di IC di
nuova insorgenza osservati in MG, anche con storia nota di cardiopatia ischemica e/o ipertensione arteriosa e/o aritmie ; (consenso informato)
• Esclusione: IC già nota; valvolopatie
• Età > 18 anni
• Trattamento farmacologico per IC da iniziare dopo la valutazione
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Studio NT-BNP / Sicilia• ANMCO Regionale• Centro Studi ANMCO• Istituto “Mario Negri” di Milano
• SIMG
• Roche Pharma
Nessun conflitto di interessiNessuna retribuzione
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Caratteristiche dei pazienti
19 (43)37 (44)56 (44)Sesso: n. M (%)
69 (13)66 (12)67 (12)Età: media (SD)
43 (34%)85 (66%)128N
Scompenso SIScompenso NO
Popolazione generale
VARIABILE
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Concentrazioni plasmatiche di NT-BNP (pg/ml)
2194 (2478)12non-ischemica
6734 (17487)7Eziologia: ischemica
2940* (8146) 42Scompenso SI
311* (642)82Scompenso NO
1202 (4894)124Popolazione generale
Media (SD)N
*P = 0.0036
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Riepilogo della casistica
1166NT-BNP < 305
2516NT-BNP > 305
Scompenso SIScompenso NO
•Sensibilità 69%•Specificità 80%•Valore predittivo positivo 61%•Valore predittivo negativo 86%
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Conclusioni
I dati di questo studio • confermano il valore predittivo negativo elevato del NT-BNP
per la diagnosi di IC in Medicina Generale• suggeriscono che questo marcatore ormonale – relativamente
semplice ed economico da dosare – possa essere usato in questo ambito per escludere la diagnosi in pazienti con segni e sintomisospetti
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Diagnostica dello scompenso cardiaco
esame clinico
ECG, RX
ecocardiogramma
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Diagnostica dello scompenso cardiaco
esame clinico
ECG, RX
BNP
nessun esame ecocardiogramma
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Frazione di eiezione: valori inferiori a 45% indicano ridotta funzionalità sistolica
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Frazione di eiezione 54%
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Rapporto E/A 1.2
EA
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A2
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Riassunto• 128 pazienti in prevalenza D (66%); età media 67 a; storia di
ipertensione (63%), diabete (19%), FA (10%), IMA (5%)
• Diagnosi di IC confermata nel 34% dei casi
• NT-BNP più elevato nei paz con diagnosi di IC confermata (mediana 545 pg/ml) che in quelli con diagnosi negativa (106 pg/ml ; p < 0.0001)
• Livelli di NT-BNP non dipendenti dall’eziologia della IC
• Con cut off di 305 pg/ml: sensibilità 69% - specificità 80% - VPP 61% - VPN 86%