REFERAT

DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTAL CANCER

Oleh

Husnul Ghaib

Pembimbing :

Prof. P Soetamto Wibowo,dr., SpBKBD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 (PPDS 1)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR / RSU.Dr. SOETOMO SURABAYA

TAHUN 2009

*Peserta PPDS 1 Ilmu Bedah Umum FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo Surabaya**Staff Pengajar Ilmu Bagian Bedah Digestiv FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo Surabaya

1

DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTAL CANCERHusnul Ghaib*, P Soetamto Wibowo**

PENDAHULUAN

Karsinoma kolorektal adalah keganasan yang terjadi pada colon atau rectum

sekitar 15 cm dari anal verge. Di United State, karsinoma kolorektal merupakan

penyebab kematian kedua setelah keganasan pada paru. American Cancer Society

(ACS) memproyeksikan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru dan 49.960

(sekitar 10%) diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Sembilan puluh

tiga persen terjadi pada usia lebih dari 50 tahun, dimana antara laki-laki dan

perempuan mempunyai resiko yang hampir sama (5,5% dan 5,1%). Sekitar 20%-25%

terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang positif, dan 75% tanpa adanya

riwayat keluarga.1,2,3

Penanganan karsinoma kolorektal sangatlah rumit sehingga membutuhkan

perencanaan yang matang mulai dari persiapan preoperative sampai follow up

postoperative. Seorang ahli bedah membutuhkan data yang lengkap sebelum bisa

memutuskan metode penangannya, salah satu modalitas untuk mendapatkan data

tersebut adalah dengan imaging.

Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalah penemuan

karsinoma pada stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah

kuratif. Peranan skrining sangat penting pada deteksi dini sebuah karsinoma.

Pengalaman di berbagai negara menunjukkan bahwa skrining yang adekuat terbukti

menurunkan angka kematian akibat karsinoma kolorektal, karena dengan program

2

skrining yang baik akan lebih banyak menemukan kasus dalam stadium dini sehingga

terapi dapat dengan pembedahan kuratif.4

ANATOMI

Kolon adalah usus besar proksimal dari rektum. Pada orang dewasa yang

dimaksud dengan rektum intra-operatif adalah batas fusi dua taenia mesenterik

dengan area amorfus rektum (true rectum). Sedangkan pada pemeriksaan

sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge.4

Pilihan penanganan karsinoma rekti memerlukan ketepatan lokasi tumor.

Rektum dibagi 3 bagian yaitu 1/3 atas, 1/3 tengah, dan 1/3 bawah. Bagian 1/3 atas

dibungkus oleh peritoneum pada bagian anterior dan lateral, bagian 1/3 tengah

dibungkus oleh peritoneum hanya di bagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak

dibungkus peritoneum. Lipatan tranversal rektum bagian tengah terletak 11 cm dari

garis anokutan dan merupakan patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawah

katub media disebut ampula rekti. Bila bagian ampula direseksi maka frekuensi

defekasi secara tajam akan meningkat. Bagian posterior rektum tidak tertutup oleh

peritoneum tapi dibungkus oleh lapisan tipis fasia propria. Pada sisi rektum di bawah

peritoneum terdapat pengumpulan fasia yang dikenal sebagai ligamen lateral yang

menghubungkan rektum dengan fasia pelvis parietal. 4

Bagian utama saluran limfatik rektum melewati sepanjang trunkus

a.hemoroidalis superior menuju a.mesenterika inferior. Hanya beberapa saluran limfe

yang melewati sepanjang v.mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di

3

atas pertengahan katub rektum mengalir sepanjang cincin limfatik hemoroidalis

superior. Di bawahnya (7-8 cm di atas garis anokutan), beberapa saluran limfe

menuju ke lateral. Saluran-saluran limfe ini berhubungan dengan kelenjar getah

bening sepanjang a.hemoroidalis media, fossa obturator dan a. Hipogastrika serta

a.iliaka komunis. 4

Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti mengikuti pembuluh

darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah bening mesenterika inferior. Aliran

limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum

bagian tengah dan berakhir di kelenjar getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti

bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat menjalar ke kelenjar

inguinal superfisial karena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen yang

menuju ke anus bagian bawah. 4

GEJALA KLINIS

Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air

besar (change of bowel habits), bisa diare bisa juga obstipasi. Semakin distal letak

tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin

keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri

dan perdarahan.5

Perdarahan merupakan gejala kedua yang sering dikeluhkan pada karsinoma

kolorektal, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang,

4

purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor

warna merah makin pudar. Perdarahan sering disertai dengan lendir, kombiasi

keduanya harus dicurigai adanya proses patologis pada kolorektal.5

Nyeri anorektal, sering muncul pada hemorrhoid, fisura ani, abses perianal.

Nyeri pada karsinoma anorektal terjadi bila lesi terletak di distal dan sudah terjadi

sphincteric invasion, sehingga menimbulkan sensitisasi pada anal canal dan

menimbulkan gejala urgency to defecate. Nyeri abdominal sering kali disebabkan

adanya obstruksi parsial dari kolon, sifat nyerinya biasanya kolik diserta distensi,

mual dan muntah.5

Gejala lain yang kadang dikeluhkan pasien adalah adanya massa yang teraba

pada fossa iliaka deksta dan secara perlahan makin lama makin membesar.

Penurunan berat badan sering terjadi pada fase lanjut, dan 5% kasus sudah

metastase jauh ke hepar.4,5

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR

Pemeriksaan colok dubur dilakukan pada setiap penderita dengan gejala

anorektal dengan tujuan untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat

fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Pada pemeriksaan colok dubur yang

harus dinilai adalah pertama, keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta

letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. Kedua, mobilitas tumor untuk

5

menegtahui prospek terapi pembedahan. Ketiga, ekstensi penjalaran yang diukur dari

ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi.

Ada 2 gambaran khas pada pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya

suatu penonjolan tepi yang dapat berupa:4

a. Suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu

plateau keil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.

b. Suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak tetapi umumnya

mempunyai daerah indurasi dan ulserasi.

c. Suatu bentuk yang khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol

dengan suatu kubah yang dalam.

d. Suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin.

DIAGNOSTIC IMAGING PADA KARSINOMA KOLOREKTAL

Diagnostic imaging sangat membantu menentukan keputusan penanganan

karsinoma kolorektal. Diagnostic imaging dapat menentukan lokasi tumor (anterior

atau posterior, sebagian atau sirkuler), ukuran, ekstensi ke jaringan sekitar, penjalaran

ke kelenjar getah bening. Metastase jauh ke liver juga dapat didteksi dengan imaging.

Dari data di atas keputusan resectable tidaknya karsinoma kolorektal dapat ditentukan

preoperative. Sehingga modalitas terapi (bedah, kemoterapi, radioterapi) dapat

ditentukan dengan tepat.

6

1. DOUBLE CONTRAS BARIUM ENEMA (DCBE)

DCBE dengan x-ray merupakan pemeriksaan penunjang yang paling tua

dan paling sering digunakan untuk mendiagnosis kelainan pada kolorektal.

Dengan menggunakan bahan kontras Barium Enema, seorang radiologist dapat

mengekplorasi anatomi dan fungsi dari rektum, kolon, dan sebagian kecil dari

ileum. Metode ini sering dugunakan oleh ahli bedah untuk mendiagnosis

adanya tumor jinak seperti polip, karsinoma kolorektoal, kelompok

inflammatory bowel disease seperti crohn’s disease, colitis ulserative serta

kelainan-kelainan pada usus kecil.6

Keuntungan dari DCBE pada kolorektal antara lain prosedur ini

minimally invasive dengan efek samping yang tidak banyak, menghasilkan

cukup banyak informasi anatomi maupun fungsi, tidak menimbulkan reaksi

alergi. Sedangkan kerugiannya antara lain: pada beberapa kasus bisa terjadi

kebocoran bahan kontras barium yang sulit dibersihkan dengan operasi

sekalipun, walupun jarang barium bisa menyebabkan obstruksi, X-Ray bisa

menimbulkan radiasi, sehingga prosedur ini tidak bisa dilakukan pada wanita

yang sedang hamil.6

Pemeriksaan dengan barium enema dapat dilakukan dengan Single

contras procedure (barium saja) atau Double contras procedure (udara dan

barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang

7

lebih detail. Akan tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang

signifikan (lebih dari 1 cm).7

DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai

prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di

rectosigmoid-kolon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 sedangkan

pada Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.8

Gambaran karsinoma kolorektal dengan barium enema dapat berupa,

radiolucent filling defect, apple-core lesion, missing haustral folds dan

sebagainya, seperti pada gambar. 1 di bawah ini.5

A

B C

Gb. 1 Double Contrast Barium Enema (DCBE)

(A) Gambaran colon normal (B) Apple-core lesion pada rectosigmoid (C) Irregularly marginated (filling defect) pada sigmoid.

(diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5th ed. 2005)

8

2. FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY

Flexible Sigmoidoscopy (FS) merupakan bagian dari endoskopi yang

dapat dilakukan pada rektum dan bagian bawah dari kolon sampai jarak 60 cm

(sigmoid) tanpa dilakukan sedasi. Prosedur ini sekaligus dapat melakukan

biopsi. Hasilnya terbukti dapat mengurangi mortalitas akibat karsinoma

kolorektal hingga 60%-80% dan memiliki sensistivitas yang hampir sama

dengan kolonoskopi 60%-70% untuk mendeteksi karsinoma kolorektal.

Walaupun jarang, FS juga mengandung resiko terjadinya perforasi 1/20.000

pemeriksaa.7,9

Intepretasi hasil biopsi dapat menentukan apakah jaringan normal, pre-

karsinoma, atau jaringan karsinoma. ACS merekomendasikan untuk dilakukan

kolonoskopi apabila ditemukan jaringan adenoma pada pemeriksaan FS.

Sedangkan hasil yang negatif pada pemeriksaan FS, dilakukan pemeriksaan

ulang setelah 5 tahun.9

3. KOLONOSKOPI

Kolonoskopi merupakan Gold standar untuk diagnosis karsinoma

kolorektal, karena selain bisa lebih dalam masuk ke kolon, kita dapat melihat

langsung gambaran mukosa kolon, selain itu juga dapat melakukan biopsi dan

polipektomi pada jaringan yang patologis (gambar 2). Tingkat sensitivitas

9

dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun

tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya sangat tergantung

pada persiapan kolon, sedasi, dan kompetensi operator.4,7,9

Kolonoskopi memiliki resiko dan komplikasi yang lebih besar

dibandingkan FS. Angka kejadian perforasi pada skrining karsinoma kolorektal

antara 3-61/10.000 pemeriksaan, dan angka kejadian perdarahan sebesar 2-

3/1.000 pemeriksaan.7,9

A B

Gb 2. Kolonoskopi

(A)Polip hiperplastik (B)Karsinoma kolon(diambil dari: Screening for Colorectal Cancer, 2006)

4. CT COLONOGRAPHY

CT Colonography (CTC) yang juga populer dengan istilah “Virtual

Colonography” merupakan pengembangan dari teknologi multiple helical

(multi slice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam

dua atau tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak

invasif, tapi tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi.7,9

Persiapan pemeriksaan CTC hampir sama dengan kolonoskopi yaitu

membersihkan usus besar dengan bahan laxan, ditambah memasukkan udara ke

10

dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaan dilakukan pada posisi supinasi

dan pronasi serta tidak membutuhkan sedasi.9

Penelitian meta analisis mengatakan bahwa CTC memiliki sensitifitas dan

spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10 mm, yaitu 88% dan

95%. Penelitian lainnya CTC dengan 4-detector-row scanners menghasilkan

sensitifitas 82% - 100% dan spesifisitas 90% - 98% untuk mendeteksi polip

ukuran > 10 mm. CTC juga memiliki resiko terjadinya perforasi, dan

dilaporkan hanya 1/22.000 pemeriksaan. 8,9

A

BGb.3 CT/Colonography

(A)gambaran kolon(B)gambaran intralumen kolon(diambil dari koleksi image Prof. P Soetamto Wibowo)

5. ULTRASONOGRAFI

11

Ultrasonografi merupakan modalitas imaging dengan efek samping dan

radiasi yang minimal, sering digunakan untuk mendeteksi adanya proses

metastase di hepar.

Pada suatu penelitian menggunakan USG dengan kondisi kolon distensi

oleh air, sensitivitas dan spesifisitasnya dalam mendiagnosis suatu karsinoma

cukup tinggi yaitu 94% dan 100%. Sensitivitas dan spesifisitas untuk

mendiagnosis polip yang > 7 mm sebesar 91% dan 100% (gambar 4).8

Dengan USG endoluminal transrektal dapat menentukan tingkat infiltrasi

perirektal tumor primer sebesar 81%-96%. Akurasi menetapkan adanya

metastase kelenjar getah bening perirektal 60%-83%. Namun USG merupakan

alat diagnostik yang operator ependent.4

Gb.4 Ultrasonografi

Gambaran massa yang hipoekoik dengan bagian tengah yang ekogenik(diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5th ed. 2005)

6. A. COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN)

12

CT Scan sering menjadi andalan untuk mendeteksi kelainan intra

abdominal yang minimally invasive. Dengan menggunankan kontras intravena

akan memperjelas gambaran patologis tumor dan dapat mendeteksi proses

metastase ke hepar, karena kontras tersebut akan memperjelas visualisasi

parenkim hepar.5

A BGb.5 CT Scan Tumor dan proses metastase hepar

(A)Massa berupa polip mengisi sebagian dari lumen kolon ascenden (gambaran apple-core pada barium enema) (B)Multiple defect pada parenkim hepar: proses metatstase

(diambil dari Colon and Rectal Surgery. 5th ed. 2005)

CT Scan dan MRI dapat memperlihatkan invasi ekstra rektal dan invasi

ke organ sekitar rektum, tetapi tidak bisa membedakan lapisan-lapisan usus,

sedangkan untuk mendignoasis metastase ke kelenjar getah bening akurasinya

tidak setinggi ultrasonografi.

Akurasi pembagian stadium dengan CT Scan adalah 80%, untuk menilai

metastase ke kelenjar getah bening akurasinya 65%, spesivisitas pemeriksaan

pelvis 90%, dan sensitifitasnya adalah 40%.4

B. PET/CT SCAN

13

Penerapan positron emission tomography (PET) pada karsinoma

kolorektal mulai diperkenalkan sejak tahun 1982 bersamaan dengan

ditemukannya bahan tracer berupa glucose analog 2-[18F] fluoro-2-deoxy-D-

glucose (FDG). FDG terakumulasi lebih banyak pada sel-sel malignant dan

akan tertangkap oleh imaging.5,10

CT Scan memberikan informasi tentang anatomi-morfologi, sedangkan

PET dapat memberikan informasi tentang fungsi pada karsinoma kolorektal.

Sehingga gabungan PET/CT Scan dapat memberikan informasi tentang

morfologi dan fungsi untuk mendeteksi sekaligus staging karsinoma

kolorektal.5,11

Beberapa penelitian mengatakan bahwa PET dapat mendeteksi karsinoma

kolorektal, baik primer maupun recurrent. Vitola et al melaporkan bahwa pada

pasien yang diduga recurrent pada liver (gambar 6A), PET memiliki sensitifitas

90% dengan akurasi 93%. Ito et al, melaporkan bahwa untuk mendeteksi

recurrent pada pelvic PET memiliki sensistifitas 84% dan spesifisitas 94%

(gambar 6B).10

14

A B

Gb 6. Whole body PET/CT Scan(A)Coronal PET Scan pada hepar metastectomy

(B)Sagital PET Scan pada recurrent lokal di pelvik(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)

Haibach et al, dalam penelitiannya terhadap 47 pasien membandingkan

antara PET/CT, CT diikuti PET (CT+PET), dan CT saja yang digunakan untuk

menilai TNM karsinoma kolorektal. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa

PET/CT secara signifikan lebih akurat (74%) dibandingkan dengan CT+PET

maupun CT saja (64% dan 52%).11

A BGb.7 Perbedaan CT Scan alone(A) vs PET/CT Scan(B)

(A)Gambaran massa jar. lunak pada lumen colon ascenden, (B)Terlihat peningkatan metabolisme glukosa patologis jar. lunak pada lumen colon ascenden

(diambil dari JAMA, December 6, 2006; 296: 2590-600)

7. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

15

MRI merupakan pengembangan dari CT Scan, dapat menggambarkan

jaringan lunak lapis demi lapis di sekitar tumor dengan menggunakan kontras,

dapat melakukan multiplanar imaging tanpa menggerakkan pasiennya dengan

tujuan untuk mendapatkan gambaran tumor yang tepat termasuk 5 lapis

jaringan lunak di sekitarnya (gambar 8). Dengan kelebihan tersebut MRI dapat

digunakan untuk menentukan T staging preoperative dengan tepat. Beberapa

penelitian (Urban, et al) dengan menggunakan kontras gadolinium intravena

dapat menentukan infiltasi sampai ke spinkter ani dengan sensitivitas 100%

dan spesifisitas 98% .10

A B

Gb.8 Potongan Aksial dan Koronal MRI (A)Aksial (B)Coronal. Extensi tumor ke Soft tissue meso-rectal fat (panah) T3. KGB meso-rectal

4 mm kemungkinan reactive (panah pendek).(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)

MRI juga dapat membedakan antara kelenjar getah bening yang benign

dan malignan dengan menggunakan maximum short axis, sampai diameter 10

mm dengan tingkat akurasi 64%. Metastase karsinoma kolorektal ke hepar yang

mencapai 40%, juga dapat dideteksi dengan baik oleh MRI yang menunjukkan

gambaran hiperintens (T2) dan hipointens (T1).10

16

A B

Gb.9 Proses metastase ke hepar

(A)Coronal T1, (B)Aksial T1. Tanda panah menunjukkan gambaran hipointens metastase hepar (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)

Penulis lain mengatakan bahwa MRI dapat memprediksi surgical

circumferential resection margins dengan spesifisitas 92%. Teknik ini dapat

mengevaluasi batas radikalitas reseksi tumor, sehingga dapat memberikan

peringatan pada tim bedah akan keberhasilan pembedahan dan menentukan

langkah penanganan selanjutnya.2

IMAGING PADA MANAGEMENT KARSINOMA KOLOREKTAL

Pembedahan merupakan terapi paling efektif, namun keberhasilannya juga

dipengaruhi oleh penentuan staging suatu tumor. Seorang ahli bedah harus memiliki

informasi lengkap mengenai 3 hal berikut local disease, distant disease, dan

synchronous colonic lesion.

Local Disease

Kelainan pada kolon bisa dideteksi dengan Computed Tomography. Adanya

informasi staging T4 sangat penting untuk rencana operasi. Pada rektum, penentuan

17

invasi tumor (T stage) dan invasi kelenjar getah bening (N stage) bisa menggunakan

MRI dan transrectal untrasonography.12

Distant Disease

Karsinoma kolorektal sering metastase ke liver dan paru. CT Scan dan USG

abdomen direkomendasikan untuk mendeteksi metastase pada organ intra abdomen.

Foto thorax (Plain radiography) paling sering digunakan untuk mendeteksi proses

metastase pada paru. PET/CT merupakan metode yang cukup efektif untuk

mendeteksi proses metastase ke organ lainnya.12

Synchronous Colonic Lesion

Identifikasi karinoma kolorektal primer harus terdiagnosis secara lengkap,

selain itu synchronous cancer terjadi pada 2%-4% pasien dan adenoma terjadi pada

20% pasien. Metode investigasi yang paling optimal untuk mendeteksi synchronous

colonic lesion adalah kolonoskopi. Metode ini memiliki kelebihan melakukan

polipektomi atau memberi tanda pada lesi.12

Kelainan pada bagian yang lebih proximal dapat dideteksi dengan baik oleh

double contrast barium enema, termasuk juga gambaran obstruksi akibat tumor.

Metode yang lebih minimally invasive bisa menggunakan CT Colonography.12

RINGKASAN

18

Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan

di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru

dan 49.960 (sekitar 10%) diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal.

Tingginya angka kematian tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk

menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap

kelompok berisiko yang asimptomatis. Sebagian besar dari modalitas skrining yang

dimaksud adalah radiologic imaging : Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoskopy,

Double Contrast Barium Enema, dan CT Colonography. Pemilihan modalitas

skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan

keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator.

Penanganan karsinoma kolorektal membutuhkan kecermatan pemeriksaan

preoperative untuk dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan,

kemoterapi, maupun radioterapi. Penanganan postoperative dan follow up sangat

tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. Hal

ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya bisa ditentukan oleh

imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini

diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya

bisa dengan pembedahan kuratif.

19

KEPUSTAKAAN

1 Center of Medicare Service (CMS) Publication: Colorectal Cancer Facts on Screening, 11012, January 2006; 099.

2 Mercury Study Group. Diagnostic Accuracy of Preoperative Magnetic Resonance Imaging in Predicting Curative Resection of Rectal Cancer: Prospective Observasional Study. BMJ 2006; 333: 779.

3 American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008-2010.Atlanta: American Cancer Society 2008.

4 Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal. Panduan Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal. Suatu Panduan Klinis Nasional, Edisi Revisi 2006.

5 Carsinoma of the Colon. In: Corman ML, editors. Colon and Rectal Surgery. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2005.

6 American College of Radiology. Lower Gastrointestinal (GI) Tract X-ray (Radiography). RSNA 2008.

7 British Columbia Medical Association. Detection Of Colorectal Neoplasms In Asymptomatic Patients. Ministry of Health Services 2008.

8 Heiken JP, Bree RL, Foley WD, Gay SB, Glick SN, Huprich JE, Levine MS, Ros PR, Rosen MP, Shuman WP, Greene FL, Rockey DC. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. Colorectal Cancer Screening. American College of Radiology (ACR); 2006: 7.

9 Screening for Colorectal Cancer. In: Guide to Clinical Preventive Services, AHRQ 2006.

20

10 Saunders TH, Ribeiro HK, Gleeson FV. New Techniques For Imaging Colorectal Cancer: The Use of MRI, PET and Radioimmunoscintigraphy for Primary Staging and Follow-Up. British Medical Bulletin 2002;64: 81–99.

11 Haibach PV, Kuehle CA, Beyer T, Stergar H, Kuehl H, Schmidt J, Borsch G, Dahmen G, Barkhausen J, Bockisch A, Antoch G. Diagnostic Acuracy of Colorectal Cancer Staging with Whole Body PET/CT Colonography. JAMA, December 2006;296:2590-600.

12 Cunningham C. Colorectal Cancer: Management. Medical Progress October 2008: 490-4.

21