diagnòstic de tvp: a qui, quan i com. · especificitat 100% (respecte a flebografia) eco-doppler...
TRANSCRIPT
S E R G I B E L L M U N T
H O S P I T A L D E L A S A N T A C R E U I S A N T P A U
Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com.
Comunitat / Hospitalària
Retrombosi
Anticoagulats
Embaràs
Extremitat superior
Sospita…
Pregunta 1
A qui?
SOSPITA DE TVP?
Signes i símptomes Context
Dolor
Edema
Calor local
Cianosi/eritema
Circulació col·lateral
“Signe de Homans”
…
Majors: Fractures, IQ maluc / genoll, IQ general major, lesions medulars
Moderats: Artroscòpia genoll, insuf. cardiaca/respiratòria, hormones, ictus+seqüeles, càncer, embaràs, TEV prèvia, trombofília
Menors: Repós llit >3 dies, viatges perllongats, edat avançada, cirurgia laparoscòpica, obesitat
Sospita
Sospita
Paràmetre Puntuació
Càncer actiu 1
Paràlisi o immobilització recent de MMII 1
Cirurgia major en el darrer mes o enllitament >3 dies 1
Dolor al trajecte venós profund 1
Tumefacció a la extremitat inferior 1
Augment del perímetre de l’extremitat >3 cm respecte a la contralateral
1
Edema amb fòvea a l’extremitat afectada 1
Circul·lació colateral superficial 1
Diagnòstic alternatiu tant probable o més que la TVP -2
Estudi Sant Pau-Primària
116 pacients derivats del CAP amb sospita de TVP
Factors relacionats amb diagnòstic:
Paràlisis, parèssia o immobilització
OR 85 (IC95% 2,2-3309)
Diagnòstic alternatiu probable
OR 0,02 (IC95% 0-0,22)
Sospita
Paràmetre Puntuació
Càncer actiu 1
Paràlisi o immobilització recent de MMII 1
Cirurgia major en el darrer mes o enllitament >3 dies 1
Dolor al trajecte venós profund 1
Tumefacció a la extremitat inferior 1
Augment del perímetre de l’extremitat >3 cm respecte a la contralateral
1
Edema amb fòvea a l’extremitat afectada 1
Circul·lació colateral superficial 1
Diagnòstic alternatiu tant probable o més que la TVP -2
QUAN i COM?
Factors depenents
Tecnologia (Eco Doppler)
Experiència dels exploradors:
Guàrdies localitzades
Guàrdies per personal no expert
Analítica (Dímer-d)
Possibilitat de recitar al pacient a la setmana:
Per infraestructura
Per carcterístiques del pacient
Altres carácterístiques del centre/servei/pacient
Especificitat / Sensibilitat
Alta sensibilitat (Dímer-D):
SENEX:
quan alta SEnsibilitat un resultat Negatiu EXclou el diagnòstic
Alta especificitat (Eco-Doppler)
ESPIN (SnNOut):
quan alta ESpecificitat, un resultat Positiu INclou el diagnòstic
Eco Doppler
Eco- doppler PROXIMAL:
Venes proximals: femorals i poplíties
Exploració “incomplerta”
Deixa porta oberta a segona visita a la setmana
Eco-doppler COMPLERT (proximal + distal):
Risc de “sobretractament”
Explorador experimentat
Exploració SUFICIENT
Pregunta
Pacient amb sospita de TVP:
Quina exploració podriem escollir per fer d’entrada en qualsevol cas?
Pacient amb sospita de TVP:
Quina exploració podriem escollir per fer d’entrada en qualsevol cas?
ECO DOPPLER
3.5. If risk stratification is not performed in patients with suspected first lower extremity DVT, we recommend one of the following initial tests:
(i) proximal CUS or
(ii) whole-leg US
rather than
(i) no testing (Grade 1B),
(ii) venography (Grade 1B),
(iii) or D-dimer testing (Grade 2B) .
Grups de risc segons Wells:
Alt risc (>=3 punts): 75%
Moderat risc (1-2 punts): 17%
Baix risc (<1 punt): 3%
Pregunta 5
Quina serà la primera exploració si existeix una ALTA SOSPITA pre-test?
Pregunta
Primera exploració si ALTA SOSPITA?
Alta probabilitat
Pregunta 6
Primera exploració si SOSPITA MODERADA o BAIXA?
Baixa sospita
Baixa sospita
Pregunta
Flebo/TAC/RM: quan?
Pregunta
Flebo/TAC/RM: quan?
MAI: Baixa probabilitat
Moderada probabilitat
EXCEPCIONAL: Alta probabilitat
No estratificació del risc
Balanç risc/benefici
Recurrències
Diagnòstic diferencial
Recurrència de la malaltia:
Diagnòstic clau: anticoagulació perllongada (vitalícia)
Incomoditats
Elevat cost
Risc de sagnat
Exacerbació d’una síndrome postrombòtica
Problemes aliens
Possibilitats
Altres extremitats o sectors: 10-20% dels casos
Mateix sector i extremitat:
Dificultat per trombus residual: 80% als 3 mes0s/ 50% a l’any
Reducció del volum del trombe:
Als 3 mesos: 60% a femoral comú i 50% a poplítia
Criteri ultrasonogràfic de recurrència
Absència de compressibilitat en un NOU segment
Augment del volum del trombus residual >=4 mm
Pla transversal
Màxima compressió
Especificitat 100% (respecte a flebografia)
Eco-Doppler basal previ:
•Bilateral •Al finalitzar anticoagulació
Dímer-D
Es normalitza en els 3 mesos de tractament
Es manté negatiu després del tractament
Pot ser útil en el diagnòstic de la recurrència (sobretot si no disposem d’un Eco doppler basal)
Dímer-D com a primera exploració
Eco com a primera exploració
Eco dubtosa
Missatges a la maleta
PRIMERA TVP
“Sospita de TVP”
Estratègies segons disponibilitat
Eco “complerta” per explorador experimentat: valor diagnòstic
Combinar tècniques
ECO: ESPIN
Dímer: SENEX
Dubte: repetir ecografia en 7 dies
RECURRÈNCIES
Eco basal bilateral: molt útil
Localització
(Volum trombus)
Escollir estratègia segons disponibilitat:
Primer eco (millor si Eco basal)
Primer Dímer
Flebografia: Eco +
Eco + , sense eco basal i dubtosa
Moltes gràcies