actualitzaciÓ en anticoagulaciÓ i antiagregaciÓ · f va f v cellular effects platelet activation...

of 99 /99
ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ MANRESA JUNY 2010

Upload: lekhanh

Post on 26-Nov-2018

219 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I

ANTIAGREGACIÓ

MANRESA JUNY 2010

Page 2: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

• HEMOSTASIA: conjunt de mecanismes fisiològics dirigits a impedir que la sang es extravase.

• Hemostàsia primària: formació del "tap hemostàtic primari" o "tap plaquetari", iniciat segons després del traumatisme vascular

• Hemostàsia secundaria (fase plasmàtica de la coagulació): procés enzimàtic complex, pel qual el fibrinogen soluble

es converteix en fibrina insoluble, capaç de polimeritzar i entrecreuar, formant el coàgul secundari, estable i insoluble.

• Fibrinòlisi: disolució del coàgul

Page 3: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

• Anticoagulants: interfereir o inhibir la coagulació de la sang i per tant prevenció de la formació del coàgul i de la seva extensió

• Antiagregants: interferir en l'activitat plaquetària

• Trombolítics: dissoldre un coàgul existent

Page 4: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 5: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 6: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

F Va

F V

Cellular effects Platelet

activation

Fibrinolysis inhibition

F XIII

F XIIIa

Fibrinolysis activation

Fibrin Fibrinogen

F XI

Coagulation inhibition

Thrombin

F XIa

F VIIIa

F VIII

Page 7: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

• PERQUÈ NECESSITEM FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

• PERQUÈ NECESSITEM NOUS FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

• QUE FÀRMACS ANTICOAGULANTS TENIM ARA?

Page 8: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PERQUÈ NECESSITEM FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

INDICACIONS DELS ANTICOAGULANTS:

• Profilaxis primaria TEV en cirugía (HPBM dosis baixes)

• Tractament i profilaxis secundaria de TEV (HBPM i AVK)

• Prevenció de cardioembolia en fibilació auricular (AVK)

• Prevenció de trombosis valvulars i episodis cardioembòlics en portadors de protesis valvulars cardiaques (AVK)

• Cardiopatia isquémica (HNF, HBPM, Fondaparinux, Bivalirudina, Lepirudina)

Page 9: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PERQUÈ NECESSITEM FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

• CAUSES DE MORT EN LA UE (2004)

• TEV: 543.454 (12%)

• HIV:5.860

• Cancer pulmó: 86.831

• Cancer prostata: 63.636

• Accidents de trànsit: 53.599

Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost.

2007;98:756-764.

Page 10: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PERQUÈ NECESSITEM FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

• RISC TEV PACIENT INGRESAT MÉDIC O CIRURGIA GENERAL: 10-40%

(Ingresos 2008 HUB 33.000)

• RISC TEV CIRURGIA ORTOPÈDICA: 40-60%

(Artroplastia de genoll sense profilaxis 60% TEV)

Page 11: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PERQUÈ NECESSITEM FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

FIBRILACIÓ AURICULAR

• 4,5 millons pacients en la UE

• Risc de ictus 4.5% / any (doble en > 75 anys)

TROMBOEMBOLISME VENÓS

• Risc recurrencia sense anticoagulació: 20-40%

PRÒTESI VALVULARS

• Mitral: 22% anual

• Aòrtica: 12% anual

Page 12: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

• PERQUÈ NECESSITEM NOUS FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

• QUE FÀRMACS ANTICOAGULANTS TENIM ARA?

Page 13: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

FÀRMACS ANTICOAGULANTS

Anti vitamina K

• Acenocumarol (sintromR)

• Warfarina (aldocumarR)

• Fenindiona

Inhibidors del factor Xa

• Fondaparinux (SC) (arixtraR)

• Idraparinux (SC semanal)

Heparines

• HPN (EV)

• HBPM (SC)

Inhibidors de la trombina

• Bivalirudina (EV)

• Lepirudina (EV)

• Argatroban (EV)

Page 14: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

NOUS FÁRMACS ANTICOAGULANTS

INHIBIDORS FACTOR X

• Rivaroxaban (Xarelto®) (oral)

• Apixaban (oral)

• Otamixaban (parenteral)

INHIBIDORS DIRECTES TROMBINA

Ximegalatran (oral, retirat)

Dabigatran (Pradaxa®) (oral)

Odiparcil (oral)

INHIBIDORS FT / VIIa

• rFTPI

• NAPc2

• F VIIai

VIA PROTEINA C

• rPCa

• Trombomodulina

Page 15: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

MECANISME ACCIÓ FÁRMACS ANTICOAGULANTS

• Antagonistes de la vitamina K (AVK): inhibició síntesis hepàtica de factors II (protrombina), VII, X, IX y proteina C i S (anticoagulants).

Page 16: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

MECANISME D’ACCIÓ DE LES HEPARINES

• Heparines: Accelera 1000 vegades l’inhibició de l’AT III sobre la trombina (IIa) i el factor Xa.

• Heparines de baix pes molecular (HBPM): quan mes petita es la molecula menys activitat anti-IIa

• Fondaparinux: pentasacarit sintétic anti-Xa

Page 17: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

HEPARINES DE BAIX PES MOLECULAR (HBPM)

• Heparina s’obte de pulmó boví o budell de porc. Pes molecular mig 12000-15000 D (3000-35000)

HBPM

Despolimerització de HNF

• Bemiparina 3600 D

• Enoxaparina 4500 D

• Nandroparina 4500 D

• Dalteparina 5000 D

• Tinzaparina 6500 D

• Fondaparinux: Pentasacarit sintétic. 1700 D

Page 18: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 19: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

INCONVENIENTS

Page 20: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Intervalo terapéutico limitado con AVK

Índice internacional normalizado (INR)

INR objetivo

(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

0

20

40

60

80

Epis

od

ios

/ 1

00

0 a

ño

s-p

acie

nte

Hemorragia intracraneal

Ictus isquémico

El efecto anticoagulante de

los antagonistas de la

vitamina K se optimiza al

mantener las dosis

terapéuticas dentro de un

intervalo muy limitado

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

Page 21: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

INCONVENIENTS DELS AVK

• Estret marge terapeútic

• Metabolitzación citocrom P450

• Elevada unió a proteines

• Gran variabilitat de la resposta.

• Interacció amb aliments i fármacs

• Inici d’acció lent

• Necessitat de monitorització (INR)

• 30% del temps fora de marge

• RISC HEMORRÁGIC

Page 22: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

INCONVENIENTS DE LES HEPARINES

• Administració parenteral (sc, ev)

• Necesitat de monitorizació HNF (TTPA)

• Contraindicació en insuficiencia renal aclariment de creatinina < 30 ml/min (HBPM)

• Osteoporosis

• Trombopenia induïda per heparina

• RISC HEMORRAGIC

Page 23: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

RISC HEMORRAGIC

WARFARINA:

• Hemorragia major: 1-5% anual

• Hemorragia fatal: 0.5-1% anual

• Hemorragia intracraneal: 0.3% anual

Page 24: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

MANEIG PRÀCTIC

Page 25: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ACENOCUMAROL WARFARINA

Nom comercial SINTROM ALDOCUMAR

Presentacions 1, 4 mg 1,3,5,10 mg

Via administració Oral Oral

Unió a proteïnes (%) 99 99

Biodisponibilitat (%) > 60 100

T max (h) 1-3 0.3-4

Inici efecte 24-48 h 36-72 h

Durada efecte 2 dies 5 dies

Metabolització Hepàtica Hepàtica

Eliminació Renal Renal

Vida mitja (h) 8-11 31-51

Dosis inicial 2-3 mg 5-10 mg

Dosis manteniment 1-8 mg 2-10 mg

INR terapèutic 2-3

2.5-3.5

2-3

2.5-3.5

Nº preses Una Una

Page 26: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

CIRURGIA MAJOR PROGRAMADA

• Suspendre acenocumarol 3 dies, warfarina 5 dies

• HBMP dosis terapèutiques a partir del 2n dia si l´INR està normalitzat

• HBPM dosis profilàctiques des del dia de l´intervenció i durant 24-72 hores segons tipus de cirurgia.

• HBPM dosis terapèutiques cada 12h i TAO fins INR terapèutic

Page 27: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

CIRURGIA MAJOR URGENT

• Infusió endovenosa 10-20 mg de vitamina K

• Pot realitzar-se l´intervenció quan INR<1.5

8 hores acenocumarol

12 hores warfarina

• Transfusió PFC, administració de complex de protrombina fins correcció del TP

Page 28: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS MENORS

• Valoració en cada cas de la necessitat de suspendre el tractament

• Suspensió 2-3 dies acenocumarol o 4-5 warfarina

• Alt risc trombòtic: HBPM dosis profilàctica d´alt risc des del 2n dia de suspensió fins 4 dies post intervenció

• Baix risc trombòtic: no és necessària la profilaxis excepte en cas d´immobilització

• No cal suspendre en extraccions dentals INR < 3.5

• No cal suspendre en cataractes amb anestèsia tòpica

Page 29: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES

Hemorràgies amb risc vital imminent

• Intracraneals (postraumàtiques o espontànies), administració de complex protrombinic (10-30 u/Kg) i/o PFC fins INR < 1.3

• Administració de 10 mg de vitamina K

• HBPM dosis profilàctica quan risc hemorràgic controlat

Hemorràgies importants sense risc vital

• Requereixen ingrés per control (HDA, hematúria severa, hematomes importants)

• Administració complex protrombinic i/o PFC fins INR < 1.5

• Administrar vitamina K y HBPM dosis profilàctica quan sigui possible

Page 30: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES

Manifestacions hemorràgiques menors

• Epistaxis no severa, hematúria no greu

• Suspendre l´anticoagulació 1-2 dies

• Si INR elevat administrar vitamina K

• Si suspensió del TAO més d´un dia valorar necessitat de profilaxi amb HBPM en malalts d´alt risc

Page 31: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ANTICOAGULACIÓ EXCESSIVA SENSE MANIFESTACIONS HEMORRÀGIQUES

Segons nivell d'anticoagulació, risc hemorràgic de la situació clínica del pacient i risc trombòtic:

• Reducció de la dosi.

• Reducció de la dosi i suprimir la primera o reduir-la i, ocasionalment, la segona presa.

• Reducció de dosi, suprimir alguna presa i administrar vitamina K oral en prolongacions molt intenses lNR > 8

Page 32: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PERQUÈ NECESSITEM NOUS FÀRMACS ANTICOAGULANTS?

Page 33: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

CASCADA DE LA COAGULACIÓ

Antitrombina

Antitrombina

Trombina (IIa)

Intrínseca

(contacto)

Xa Xa inactivado

Trombina

inactivada Protrombina

Fibrinógeno Fibrina

X

Extrínseca

(factor tisular)

INHIBIDORS DIRECTES DE LA

TROMBINA

Heparina/HBPM

Inhibidores

indirectos del FXa

Inhibidors

directos del Xa

Warfarina*

*Además, la warfarina afecta a los siguientes factores dependientes de la vitamina K:

Factor VII, Factor IX, Proteína C y Proteína S

Page 34: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

NOUS FARMACS

• Dabigatran (Pradaxa®): inhibidor directe de la trombina.

• Rivaroxaban (Xarelto®): inhibidor del factor Xa

• INDICACIONS: Cirurgia electiva protesis genoll i malluc

Page 35: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

DABIGATRAN

Page 36: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 37: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

INTERACCIONES

• Inhibidores de la glicoproteína-P:

Amiodarona: reducir dosis de dabigatran a 150 mg / dia

Quinidina: contraindicado

Page 38: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

SITUACIONES ESPECIALES

• INSUFICIENCIA RENAL:

Aclaramiento creatinina < 30 ml/min: contraindicación

Aclaramiento creatinina 30-50 ml/min: ajustar dosi

• ANESTESIA ESPINAL / EPIDURAL /PL:

Administrar mínimo 2 horas después de retirar el catéter

Page 39: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Prevención Primaria de TVP (Cir. Ortop) Tratamiento TVP

SPAF Prevención sec. TVP

Programa de desarrollo clínico Fase III

Prótesis Cadera (EU) Prótesis Rodilla (US) Prótesis Rodilla (EU)

8 centros en España

8 centros en España

9 centros en España

11 centros en España

El programa de ensayos clínicos en enfermedad tromboembólica más amplio realizado hasta el momento

con más de 34.000 pacientes

SCA

ABCD

Page 40: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

RE-MODEL

Aleatorización

Enoxaparina

Inicio 12 horas

antes de la

intervención*

Inicio 1-4 horas

después de la

intervención

40 mg 1 vez al día

75 / 150 mg una vez al día

110/220 mg 1

vez al día

Flebografía Día 6-10

Seguimiento 12-14

semanas

Dabigatrán

etexilato

A

2101 pacientes aleatorizados

*La tarde antes de la intervención Eriksson BI et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007:doi:

10.1111/j.1538-7836.2007.02748.x

Se administró dabigatrán etexilato y enoxaparina durante 6-10 días después de la intervención.

PROTESIS RODILLA

Page 41: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Criterios secundarios de valoración de la eficacia

Criterio de valoración

Dabigatrán etexilato Enoxaparina

40 mg 1 vez al

día

150 mg 220 mg

TVP asintomática total 208/524

(39,7%)

181/503

(36,0%)

184/511

(36,0%)

Proximal 18/525 (3,4%) 13/506 (2,6%) 16/510 (3,1%)

Sólo distal 190/524

(36,3%)

168/503

(33,4%)

168/511

(32,9%)

TVP sintomática 3/696 (0,4%) 1/675 (0,1%) 8/685 (1,2%)

EP sintomática 1/696 (0,1%) 0/675 (0,0%) 1/685 (0,1%)

Muerte 1/696 (0,1%) 1/675(0,1%) 1/685 (0,1%)

ETV grave y mortalidad causada

por ETV 20/527 (3,8%) 13/506 (2,6%) 18/511 (3,5%)

Eriksson BI et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007:doi:

10.1111/j.1538-7836.2007.02748.x

Page 42: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Criterio de valoración

Dabigatrán etexilato Enoxaparina

40 mg 1 vez

al día

n = 694

150 mg

n = 703

220 mg

n = 679

Hemorragia importanteŦ

(IC del 95%)

9 (1,3%)

(0,6; 2,4)

10 (1,5%)

(0,7; 2,7)

9 (1,3%)

(0,6; 2,4)

Mortal, n 0 0 0

En un órgano principal, n 1† 0 0

Necesidad de una nueva intervención, n 1 3 1

Justifica la interrupción de la administración

del fármaco del estudio, n 0 2 0

Evidencia clínica,

reducción de Hb ≥ 2 g/dl, n 7 7 7

Evidencia clínica, necesidad de transfusión

de ≥ 2 unidades, n 6 8 5

Criterios de valoración de la seguridad:

Hemorragia importante*

Eriksson BI et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007:doi:

10.1111/j.1538-7836.2007.02748.x

Page 43: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

RE-NOVATE

Aleatorizaci

ón

Enoxaparina Inicio la tarde

antes de la

intervención

Inicio 1-4 horas

después de la

intervención

40 mg 1 vez al

día

110/220 mg 1

vez al día

Flebografía Días 28-35

Seguimiento 12-14 semanas

Dabigatrán

etexilato A

Se administró dabigatrán etexilato y enoxaparina durante 28-35 días

después de la intervención

75/150 mg 1 vez

al día

Eriksson BI et al Lancet 2007; 370:949-56

PROTESIS CADERA

Page 44: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Criterios secundarios de valoración de la eficacia

Criterio de valoración

Dabigatrán etexilato Enoxaparina

40 mg 1 vez al

día

150 mg 220 mg

TVP asintomática total 63/871 (7,2%) 40/874 (4,6%) 56/894 (6,3%)

Proximal 28/885 (3,2%) 18/905 (2,0%) 32/914 (3,5%)

Sólo distal 35/871 (4,0%) 22/874 (2,5%) 24/894 (2,7%)

TVP sintomática 9/1156 (0,8%) 6/1137 (0,5%) 1/1142 (0,1%)

EP sintomática 1/1156 (0,1%) 5/1137 (0,4%) 3/1142 (0,3%)

Muerte 3/1156 (0,3%) 3/1137 (0,3%) 0/1142 (0,0%)

ETV grave y mortalidad causada por

ETV 38/888 (4,3%) 28/909 (3,1%) 36/917 (3,9%)

Eriksson BI et al Lancet 2007; 370:949-56

Page 45: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Criterios de valoración de la seguridad: Hemorragia importante

Criterio de valoración

Dabigatrán etexilato Enoxaparina 40 mg 1 vez al

día

n = 1154

150 mg

n = 1163

220 mg

n = 1146

Hemorragia importante

15 (1,3%)

23 (2,0%)

18 (1,6%)

Mortal, n 1 1 0

En un órgano principal, n 0 0 0

Necesidad de una nueva intervención, n 3 2 3

Justifica la interrupción de la administración del

fármaco del estudio, n 1 1 1

Evidencia clínica,

reducción de Hb ≥ 2 g/dl, n 12 18 12

Evidencia clínica, necesidad de transfusión de ≥ 2

unidades, n 8 21 16

*Incluye las hemorragias padecidas en la zona quirúrgica

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en todos los criterios de

valoración de la hemorragia entre ambas dosis de dabigatrán etexilato y enoxaparina Eriksson BI et al Lancet 2007; 370:949-56

Page 46: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

El estudio RE-LY:

Evaluación aleatorizada del

tratamiento anticoagulante a

largo plazo Comparación de dabigatrán con warfarina en

18.113 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Page 47: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

RE-LY® – diseño del estudio

Fibrilación auricular con ≥ 1 factor de riesgo

Ausencia de contraindicaciones

A

Warfarina

1 mg, 3 mg, 5 mg

(INR 2,0-3,0)

N = 6.000

Dabigatrán etexilato

110 mg dos

veces al día

N = 6.000

Dabigatran etexilato

150 mg dos

veces al día

N = 6.000

• Objetivo principal: Determinar la no inferioridad de dabigatrán etexilato respecto a

warfarina

• Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y media de 2 años de seguimiento Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10.

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

RE-LY® – diseño del estudio

Page 48: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

1,53

1,11

1,69

0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina

RR 0,66 (IC del 95%: 0,53-0,82)

p < 0,001 (sup)

Ictus/ES

RR 0,91 (IC del 95%: 0,74-1,11)

p < 0,001 (NI)

% p

or

o

182 / 6.015 134 / 6.076 199 / 6.022

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

RRR

34%

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Ictus/ES Ictus/ES

Ictus/Embolia sistémica

Page 49: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

14,62

16,42

18,15

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina

RR 0,91 (IC del 95%: 0,86-0,97)

p = 0,002 (sup)

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

RR 0,78 (IC del 95%: 0,74-0,83)

p < 0,001 (sup)

1740 / 6.015 2142 / 6.022 1977 / 6.076

RRR

22%

RRR

9%

% p

or

o

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Tasas totales de hemorragia

Page 50: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

1,22

1,45

1,80

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina

RR 0,81 (IC del 95%: 0,66-0,99)

p = 0,037 (sup)

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

RR 0,68 (IC del 95%: 0,55-0,83)

p < 0,001 (sup)

145 / 6.015 212 / 6.022 175 / 6.076

RRR

32%

RRR

19%

% p

or

o

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Hemorragia potencialmente mortal

Page 51: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

27

36

87

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

D 110 mg 2 x día D150 mg 2 x día Warfarina

RR 0,40 (IC del 95%: 0,27-0,60)

p < 0,001 (sup)

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

RR 0,31 (IC del 95%: 0,20-0,47)

p < 0,001 (sup)

mer

o d

e ep

iso

dio

s

0,23%

0,74%

0,30%

RRR

69%

RRR

60%

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Tasas de hemorragias intracraneales

Page 52: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

RR 0,26 (IC del 95%: 0,14-0,49)

p < 0,001 (sup)

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

RR 0,31 (IC del 95%: 0,17-0,56)

p < 0,001 (sup)

mer

o d

e ep

iso

dio

s

6.015 6.076 6.022

14 12

45

0

10

20

30

40

50

D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina

0,10%

0,38% RRR

69%

RRR

74%

0,12%

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Ictus hemorrágico

Page 53: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 54: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 55: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Dosis de 150 mg frente a warfarina

• Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica

• Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico

• Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular

• Tasas comparables de hemorragia mayor

• Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracraneales

Dosis de 110 mg frente a warfarina

• Tasas comparables de ictus/embolia sistémica

• Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico

• Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayor

• Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracraneales

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.

DOI 10.1056/NEJMoa0905561

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso

clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

RE-LY® – resumen de resultados

Page 56: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ASH 2009

Page 57: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. S Schulman et al. RE-COVER study group

• 2564 pacientes randomizados; 1274 dabigatran, 1265 warfarina

• Tto parenteral inicial media 9 dias (HNF, HBPM, Arixtra)

• Dosis dabigatran 150 mgr dos veces al dia. Duración 6 meses

Dabigatran Warfarina Hazard Ratio

TEV o muerte

relacionada

30 (2.4%) 27 (2.1%) 1.1

TV profunda

sintomatica

16 (1.3%) 18 (1.4%) 0.87

TEP sintomatico 13 (1%) 7 (0.6%) 1.85

Muerte relacionada

TEV

1 (0.1%) 3 (0.3%) 0.33

Hemorragia mayor 20 (1.6%) 24 (1.9%) 0.82

Page 58: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 59: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

RIVAROXAVAN

Page 60: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• Alta biodisponibilidad vía oral (>80%)

• Inicio rápido de acción

• Farmacocinética y farmacodinámica predecible

• No precisa monitorización rutinaria

• Bajo potencial de interacción con fármacos o alimentos

Page 61: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• Vida media de 9 horas

• Eliminación dual: renal / biliar-heces

• Puede administrarse en dosis fija en un amplio rango de pacientes: – Edad

– Sexo

– Peso

– Insuficiencia renal • Contraindicado si aclaramiento de la creatinina <15 ml/min

Page 62: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

INTERACCIONES

Inhibidores potentes del CYP3A4)

Antimicoticos azólicos (ketoconazol ...)

Inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir)

Page 63: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

¿Cuál es el plan de estudios de Rivaroxaban?

Prevención de TEV en pacientes

medicos hospitalizados

• Prevención secundaria de

Sindrome coronario agudo

Prevención de Ictus en

fibrilación auricular

• EINSTEIN-DVT

• EINSTEIN-PE

• EINSTEIN-EXT

• ODIXa-DVT

• EINSTEIN-DVT

Tratamiento de la TEV

• RECORD1

• RECORD2

• RECORD3

• RECORD4

• ODIXa-HIP1

• ODIXa-HIP2

• ODIXa-KNEE

• ODIXa-OD-HIP

Prevención de TEV tras

cirugia ortopaedica mayor

Phase III Phase II Indicación

Page 64: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Última dosis: día

previo a la

flebogafría

Pacientes >18 años, programados para cirugía de sustitución

total de Cadera.

R

Dia 65

Enoxaparina 40 mg od

Rivaroxaban 10 mg od Flebografía

Bilateral

Obligada

CIR

UG

IA

Noche previa a la cirugía

6–8 h después de la cirugía

6-8 horas después cirugía

Dia 1 Dia 36±4

Doble ciego

Día 0

seguim

iento

Page 65: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Inci

den

cia (

%)

0.1% 0.3%

3.7%

1.1%

2.0%

0.2% 0.5% 0.3%

Total

ETEV

RRR

70%

Mayor

ETEV

RRR 88%

ETEV

sintomática

Hemorragias

mayores

0

1

2

3

4

Enoxaparina 40 mg una vez al día Rivaroxaban 10 mg una vez al día

p<0.001

p<0.001 p=0.222 p=0.178

Page 66: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Flebografía

bilateral

obligada

Pacientes ≥18 años, programados para cirugía electiva de sustitución

total de rodilla.

Día 42+5

R

C I R U G

Í A Enoxaparina 40 mg

Rivaroxaban 10 mg od 6–8 horas post-cirugía

12 horas post-cirugía

Día 1 Día 13±2

Última dosis: Noche

previa a flebografía

N = 2.531

Rivaroxaban 10 mg od

Enoxaparina 40 mg od

Día 0

Inicio Enoxaparina:

Noche previa a cirugía

seguim

iento

Page 67: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ETEV total

Hemorragia Mayor ETEV Mayor

Enoxaparina 40 mg OD Rivaroxaban 10 mg OD

Inci

den

cia

(%

)

0

5

10

15

20

18.9

%

9.6

%

0.5

%

0.6

%

2.6

% 1.0

%

ETEV Sintomático

2.7

% 1.0

%

Page 68: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ASH 2009

Page 69: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Once-daily oral rivaroxaban versus placebo in the long-term prevention of recurrent symptomatic venous thromboembolism. The EINSTEIN-exetension study. H R Buller. Amsterdam. Netherlands.

• Doble ciego, placebo vs rivaroxaban. 6-12 meses de tratamiento

• 1197 pacientes, 602 rivaroxaban, 594 placebo • Dosis 20 mg/dia

• TEV sintomáticos: placebo 42 (7.1%); rivaroxaban 8

(1.3%). P < 0.00001 • Hemorragia mayor: placebo 0 (0%); rivaroxaban 4

(0.7%); p = 0.106 • Muertes: placebo 2 (0.3%); rivaroxaban 1 (0.2%)

Page 70: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

CONCLUSIONS

DABIGATRAN:

• Igual efectivitat que enoxaparina en profilaxis primaria de TEV en cirurgia de protesis de maluc i genoll (220 mg/día)

• Fibrilació auricular:

110 mg/12h igual efectivitat i menys risc hemorràgic que warfarina

150 mg/12h major efectivitat i similar risc hemorràgic que warfarina

• TEV: similar efectivitat i hemorràgies que warfarina.(150 mg/12 h)

Page 71: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

CONCLUSIONS

RIVAROXABAN

• Superioritat a enoxaparina en profilaxis primaria de TEV en cirurgia de protesis de maluc i genoll (10 mg/día)

• Superioritat a placebo en profilaxis secundaria de TEV a llarg termini (20 mg/día)

Page 72: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

AVANTAGES

• Via oral

• Inhibicio directa

• Inici d’acció rápid

• Sense necessitat de monitoritzar

Page 73: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

DUBTES

• Preu: Profilaxi preu similar

Tractament ??

• No disponibilitat d’antidot

• Cumpliment

• Efectes secundaris. IAM (dabigatran)

Page 74: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 75: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

ANTIAGREGANTS

Page 76: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

TRACTAMENT ANTIAGREGANT

• Perfil benefici/risc favorable

• Utilització suficientment amplia

• Identificar pacients d’alt risc que es podrien beneficiar de l’addicio de un segon antiagregant/anticoagulant

Page 77: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

European Heart Journal (2004) 25,166-181

Page 78: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PREVENCIÓ SECUNDÀRIA

• Terapia antiagregant redueix un 25% IAM, AVC, o mort de causa vascular.

• IAM reduccio 1/3

• AVC reducció 1/4

• Mort reducció 1/6

BMJ 2002; 324:71-86

Page 79: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

SOCIETAT EUROPEA DE CARDIOLOGIA

• SCASEST: AAS recomanada en tots el pacients dosi inicial de 160-325 mg i

manteniment a llarg termini 75-100 mg (IA) CLOPIDOGREL recomanat en tots els pacients, dosi carrega

inmediata 300 mg, seguida de 75 mg/dia durant 1 any (IA) • IAM amb elevació ST: AAS 75-100 mg/dia llarg termini (IA) CLOPIDOGREL 75 mg/dia 12 mesos (IIaC) • AVC/AIT previ: AAS 75-100 mg/dia indefinit (IA)

European Heart Journal (2004) 25,166-181

Page 80: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

• Sdr. coronari agut (SCA) amb o sense elevació ST: AAS 75-100 (1 A) SCA elevació ST: clopidogrel 300 mg < 75 any; 75 mg > 75 anys, seguit de 75 mg/dia 2-4 setmanes (1 A).

Continuar 12 mesos (2B) SCASEST: AAS 75-100 + clopidogrel 75 mg 12 mesos (1A)

• Stents intracoronaris: metàl.lic AAS 75-100 mg + clopidogrel 75 mg 12 mesos (1A) alliberador de fàrmac: AAS 75-100 mg + clopidogrel 75 mg 12 mesos (2B) • By- pass coronari: AAS indefinit (1A)

• Ictus no cardioembòlic: AAS 25 mg + Dipiridamol 200 mg (1A) CHEST 2008; 133(6)suppl:7765-8145

Page 81: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

AMERCAN HEART ASSOCIATION / AMERICAN STROKE ASSOCIATION

Stroke 2008;39:1647-1652

Page 82: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PREVENCIÓ SECUNDARIA/PRIMARIA

• Pacients amb antecedents de malaltia vascular AAS redueix l’incidència d’episodis (IAM, ictus

i mort) un 25% (10-20/1000/any). Petit increment del risc hemorràgic

• Prevenció primaria el benefici és més dubtós

• Dubtes: Identificar grups que si es benefician de AAS (diabètics …) Benefici d’afegir estatina Gravetat del episodi trombótic major que la del episodi hemorragic per AAS

Lancet 2009; 373: 1849-60

Page 83: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Aspirin in the primary and secondary prevention on vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60

• 6 estudis prevenció primaria (95000 pacients)

• 16 estudis en prevenció secundaria (17000 pacients)

• Prevenció primaria:

1671 episodis vasculars (0.51% / any) prenent AAS

1883 en grup control (0.57% / any)

Reducció absoluta 0.07 % any (relativa 12%), no significativa.

Page 84: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 86: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2009 Mar 17; 150(6): 405-10

• Revisió publicacions gen/01-ago/08

• Analitza 3 estudis i un metanalisi (6 estudis)

RESULTATS

• Reducció risc d’ictus isquèmic en dones (OR 0.76)

• Reducció risc d’infart agut de miocardi en homes (OR 0.68)

• Sense reducció de la mortalitat total

HEMORRAGIES

• No increment d’ictus hemorràgics en dones, pero si en homes (OR 1.69)

• Increment d’hemorragies majors en homes OR 1.72 i en dones OR 1.68.

Page 87: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

QUE DIUEN LES GUIES?

Page 88: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PREVENCIÓ PRIMÀRIA AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

• Moderat/alt risc de malaltia cardiovascular (superior al 10% en 10 anys): AAS 75-100 mg (2A) (Framinham Heart Study > 5 punts))

• Dones < 65 anys amb risc d’ictus i baix risc hemorràgic: AAS 75-100 mg (2A).

• Dones > 65 anys amb risc d’ictus o IAM: AAS 75-100 mg (2B)

CHEST 2008; 133(6)suppl:7765-8145

Page 89: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 90: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

European Heart Journal (2004) 25,166-181

Page 91: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PREVENCIO PRIMARIA CONCLUSIONS

• Beneficis del tractament superen els riscos

• Disposar d’eines de prediccio de riscos

(Framinham Coronary Heart Disease ..)

• Informar els pacients dels riscos i beneficis del tractament

Page 92: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

NOUS ANTIAGREGANTS

TIENOPIRIDINAS: Inhibició del receptor de membrana P2Y12 del ADP

• CLOPIDOGREL: Profàrmac, transformació pel citocrom P450 (CYP2C19) en metabolit actiu.

• PRASUGREL: Profàrmac. Hidrólisi intestinal. Metabolitzat en citocrom P450 (CYP3A5, CYP2B6) a metabolit actiu.

• TICAGRELOR: No necessita metabolització per ser actiu. Inhibició P2Y12 reversible.

Page 93: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

PRASUGREL

• TRITON-TIMI: 13608 pacients SCA sotmesos a ICP. Clopidogrel 300 mg dosi carga + 75 mg manteniment / Prasugrel 60 mg + 10 mg manteniment 6-15 mesos.

• Eficacia (mort causa cardiovascular, IAM, ictus).

Clopidogrel 12.1% / Prasugrel 9.9% p < 0.001

• Seguretat: hemorràgia major

Clopidogrel 1.8% / Prasugrel 2.4% p = 0.03

• Indicació: Associat a ASS en sdr. coronari agut en pacients sotmesos a intervenció coronaria percutanea.

• Evitar en pacients amb antecedents d’ictus o AIT

N Engl J Med 2007;357:2001-15

Page 95: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

TICAGRELOR

• Assaig PLATO 18624 pacients.

• SCA amb o sense elevació de ST

• Clopidogrel 300-600 mg + 75 mg/dia

• Ticagrelor 180 mg + 90 mg/12 h

• Seguiment 12 mesos

Page 96: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 97: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin
Page 98: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

INHIBIDORS BOMBA DE PROTONS

• Juliol 2009: FDA i EMEA adverteix dels riscos d’asociar IBP i clopidogrel.

• TRITON-TIMI 38

Eficacia: clopidogrel + PPI 11.8% / no IBP 12.2%

prasugrel + PPI 10.2 % / no IBP 9.7 %

Lancet 2009; 374:989-97

Page 99: ACTUALITZACIÓ EN ANTICOAGULACIÓ I ANTIAGREGACIÓ · F Va F V Cellular effects Platelet activation Fibrinolysis inhibition F XIII F XIIIa Fibrinolysis activation Fibrinogen Fibrin

GRACIES