diagnosis dan manajemen toksoplasmosis pada ibu hamil
TRANSCRIPT
PendahuluanIndonesia negara tropisInsidensi toksoplasmosis tinggi Umumnya ibu hamil sudah terpapar toksoplasmosis
sebelum kehamilan. KENDALA :Sarana laboratorium mahal dan kurang memadai
penapisan dan diagnosis tidak akurat, merugikan ibu hamil dan janinnya.
• Infeksi aktif umumnya hanya SATU KALI
• Risiko terkena janin HANYA bila infeksi pertama kali terjadi saat ibu hamil atau 2-3 bulan sebelum hamil.
• Imunitas yang didapat umumnya SEUMUR HIDUP
• Parasit tinggal dalam otot, jantung atau otak sebagai infeksi laten umumnya TIDAK AKTIF dan TIDAK BERBAHAYA
• REAKTIVASI hanya pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah (immunocompromised ), kemoterapI, kortikosteroid, HIV/AIDS dan transplantasi jaringan .
Toksoplasmosis
Toksoplasmosis dalam kehamilan
BUKAN penyebab abortus berulangBUKAN penyebab infertilitasHanya infeksi primer dalam kehamilan yang
menyebabkan penularan janinMembentuk kekebalan yang melindungi kehamilan
berikutnya.
Manifestasi Klinis
Umumnya berlangsung tanpa diketahui. Bila gejala ada (10-20%), biasanya tidak spesifik,
ringan atau sedang, Lesu, cepat lelah, nyeri otot, sakit menelan, demam
ringan (Flu like syndrome) Pembesaran kelenjar di belakang leher (monositosis,
seperti gejala mononukleosis) .Gejala ini dapat berlangsung beberapa minggu
sampai beberapa bulan dan sering diabaikan.
Transmisi ke JaninInfeksi 6-9 bulan sebelum hamil – imunitas sudah
terbentuk, jarang sekali janin terinfeksi2–3 bulan sebelum konsepsi < 1% risiko tertular,
angka keguguran tinggiTrimester pertama 10 - 15% risiko tertular,
penyakit berat, kecacatan tinggiTrimester kedua - 25% risiko tertular Trimester ketiga - 60%, derajat penyakit pada
janin ringan, sering tanpa gejala.
DiagnosisTidak dapat dari gejala klinis
Pemeriksaan laboratorium menjadi andalan.
Diagnosis pasti, ditemukannya parasit
Spesimen: cairan serebrospinal, darah atau urin.
Pemeriksaan lain: PCR, untuk cairan amnion
Pemeriksaan Serologis
WHO : Sabin-Feldman dye test sebagai standar emas.
Hanya sedikit laboratorium yang menyediakan
fasilitas ini.
Alternatif lain: ELISA/EIA (enzyme immune assay),
HA (hemagglutination), IFA (indirect fluorescent
antibody test), dan ISAGA (immunosorbent
agglutination assay)
Tujuan pemeriksaan laboratorium Untuk memastikan fetus terinfeksi atau tidak
Pemeriksaan dilakukan pada trimester pertama.
Bila risiko infeksi fetus ada, tindakan klinik dan
pemeriksaan lanjutan harus dilakukan sesuai dengan
fasilitas yang ada.
KENYATAAN SAAT INIPemeriksaan toksoplasmosis TIDAK rutin dilakukanInfeksi dicari apabila ibu mengalami
keguguran/kematian janin/cacat pada janin Ibu hamil dengan IgG positif rendah dan IgM negatif
menunjukkan ibu telah terpapar infeksi.IgM positif dipercaya sebagai marker kejadian infeksi
akut.IgM yang negatif diinterpretasikan sebagai tidak ada
infeksi akut, sehingga tidak relevan untuk memberi terapi pada IgG yang positif dengan IgM negatif
Strategi pemeriksaan toksoplasmosis pada ibu hamil.
Tujuan pemeriksaan Pemeriksaan yang diperlukan
Bukti ibu terinfeksi IgG assay
Apakah saat ini terinfeksi IgM, IgA assay
Kapan infeksi terjadi (dihubungkan dengan kehamilan)
IgG Avidity
Imunoglobulin M (IgM)Imunoglobulin M (IgM) sebagai petanda infeksi akutMuncul seminggu setelah individu terinfeksiAkan naik dengan cepat pada bulan kedua atau
ketiga, dan akan menghilang umumnya kurang dari satu tahun
< 0,89 IU : Negatif0,9 – 1,09 : Equivokal> 1,1 : Positif
Imunoglobulin GIgG mulai muncul minggu kedua dan kadar tertinggi
antara bulan ke-5 dan ke-6 dan menurun perlahan serta menetap dalam tubuh untuk waktu yang lama,
Dapat terdeteksi seumur hidupMelindungi kehamilan berikutnyaPemeriksaan serum tunggal IgG menyebabkan
interpretasi yang salah mengenai saat kejadian infeksi.
Saat ini telah lazim dipakai pemeriksaan aviditas IgG (IgG avidity).
Imunoglobulin G< 6 IU/mL : Negatif
7-8 IU/mL: Equivocal – ulangi dalam 2 minggu, pada fase akut kenaikan 3-4 kali lipat
> 9 IU/mL : Positif – mengindikasikan infeksi akut atau infeksi kronis, tergantung IgM dan IgG Avidity
Interpretasi hasil pemeriksaan serologis toksoplasmosis (laboratorium biasa)
Hasil IgG Hasil IgM Relevansi klinik
Negatif Negatif Belum pernah terinfeksi T.gondii. KIELaboratorium serial tiap bulan (setidaknya trimester 2)Bila serokonversi, potensial transmisi infeksi pada janin.
Positif Negatif Pada trimester satu atau ke dua, umumnya menunjukkan infeksi sudah terjadi sebelum kehamilan.a
Negatif Positif atau ekuifokal Awal infeksi akut Atau positif palsuUlangi pada lab yang direferensikan (Sabin Feldman)
Positif Positif atau ekuifokal Infeksi akut atau infeksi kronis, periksa IgGAvidity
SerodiagnosisIgM positif atau IgG naik 4X lipat dalam 2-3
minggu menunjukkan saat ini terinfeksiIgM yang tinggi menunjukkan infeksi terjadi
dalam 3 bulan terakhirTingginya titer tidak menunjukkan beratnya
penyakit
Uji Aviditas
Cara untuk konfirmasi diagnosis untuk pasien dengan IgM
positif atau ekuifokal
Memanfaatkan afinitas terhadap IgG (rendah pada awal
infeksi akut, dan meningkat setelah beberapa
minggu/bulan)
Infeksi FetusPemeriksaan dilakukan apabila ibu terdiagnosis
toksoplasmosis. Pemeriksaan darah fetus atau cairan amnion untuk
IgM dan IgG toksoplasma fetusApabila infeksi fetus telah ditegakkan, terapi atau
tindak lanjut opsi manajemen harus dilakukanPemeriksaan neonatus tetap dilakukan untuk
mengeksklusi toksoplasmosis neonatus atau apabila fasilitas diagnosis untuk fetus tidak ada.
Ultrasonografi fetusPemeriksaan ultrasonografi direkomendasikan untuk
ibu hamil yang terdiagnosis/diduga infeksi akut Mencari kelainan pada janin: hidrosefalus, kalsifikasi
pada otak dan hepar, splenomegali dan asites.
Ultrasonografi fetus
USG fetus harus dilakukan pada ibu hamil terinfeksi,
penting untuk diagnostik dan prognostik.
Tanda infeksi fetus didapatkan 65% pada trimester I,
hanya 20% pada trimester II.
Tidak dapat dipakai untuk penapisan, karena hanya
mendeteksi kelainan berat.
Tetap dilakukan meskipun hasil PCR amniosentesis
negatif.
TERAPI
Ibu terdiagnosis toksoplasmosis akut, harus segera diberi terapi (spiramisin)
Antibiotika menghindarkan transmisi pada janin.
Bila Fetus terinfeksi, tambahkan antibiotika lain untuk mengurangi keparahan cacat kongenital
Bila neonatus terinfeksi berikan antibiotika (1 thn) untuk mengurangi kebutaan/ kecacatan otak.
.
SpiramisinDirekomendasikan untuk mengobati toksoplasmosis
pada ibu hamilTerbukti menurunkan transmisi vertikal
(terkonsentrasi pada plasenta, tempat transfer T.gondii menginfeksi janin)
Spiramisin mempunyai efek protektif pada trimester pertama, dan insidensi infeksi kongenital berkurang sekitar 60%
Tidak dapat dipakai untuk terapi pada fetus yang terinfeksi
Pengobatan diberikan selama kehamilan
SpiramisinDosis yang dipakai adalah 1 Gram ( 3Million Unit) setiap 8
-12 jamBila transmisi ke fetus (+) / PCR+
terapi spiramisin diganti dengan pirimetamin, sulfadiazine dan asam folinik pada kehamilan usia 18 minggu.
Ada kontroversi tentang efektivitas spiramisin dalam mencegah infeksi kongenital
EMSCOT (European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis) melakukan penelitian dan membuktikan spiramisin efektif dalam mencegah penularan pada janin
Pirimetamin, Sulfadiazin dan Asam folinikTidak diperkenankan untuk sebelum usia kehamilan
18 minggu.
Efek samping: depresi sumsum tulang (reversibel, bertahap dan tergantung dosis).
Diberikan Asam folinik (BUKAN ASAM FOLAT), untuk reduksi dan pencegahan toksisitas pirimetamin terhadap darah.
Drug Toxo during pregnancy
Remarks
Spiramycin 6-9 MIU/day in 2 or 3 divided doses for 3 wks followed by 2 wks intervals until parturition
safest amongst the antitoxoplasma agents
Pyrimethamine in combination with sulphonamides
After 16 weeks -pyrimethamine 25 mg/day with sulphadiazine 1-2 gm gid alternating with the cycles of spiramycin 6-9 MIU/day for 3 weeks until parturition
Pyrimethamine is teratogenic. used in pregnancy only if potential benefit justifies the risk to foetus.
PUSTAKA ACUAN1. Montoya JG, Liesenfeld O. Toksoplasmosis. Lancet 2004;363:1965-76.2. Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital toksoplasmosis.Am Fam
Physician 2003;67: 2131-8.3. Jones JL, Lopez A, Wilson M, Schulkin J, Gibbs R.Congenital
toksoplasmosis; a review. Obstet Gynecol Surv 2001;56:296-3054. Liesenfeld O, Montoya JG, Tathineni NJ, Davis M, Brown BW Jr,
Cobb KL, et al. Confirmatory serologic testing for acute toksoplasmosis and rate of induced abortions among women reported to have positif Toxoplasma immunoglobulin M antibody titers. Am J Obstet Gynecol 2001;184:140-5.
5. Willis MS, Southern P, Latimer MJ. Toxoplasma infection: making the best use of laboratory tests. Infect Med 2002;19:522-32.
PUSTAKA ACUAN6. Ijpelaar H. Serodiagnosis of toxoplasmosis using the IMMULITE toxoplasma
IgM (u-Capture) assays, an international evaluation. DPC, Diagnostic product corporation, Los Angeles, 2005.
7. Wilson M, Remington JS, Clavet C, Varney G, Press C,Ware D. Evaluation of six commercial kits for the detection of human immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1997;35:3112-5.
8. Montoya JG, Liesenfeld O, Kinney S, Press C,1 and RemingtonJS. VIDAS Test for Avidity of Toxoplasma-Specific Immunoglobulin G for Confirmatory Testing of Pregnant Women J Clin Microbiol 2002;40: 2504–8.
9. Investigation of toxoplasma infection in pregnancy,QSOP 59.Issued by Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training Centre for Infections , Issue no: 2 Issue date: 04.03.2010, Issued by: for Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training Page: 1 – 14.
PUSTAKA ACUAN10. Montoya JG and RemingtonJS. Management of Toxoplasma gondii Infection
during Pregnancy CID 2008:47 (15 August).11. Gilbert R, Gras L, European Multicentre Study on Congenital
Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003; 110:112–20.
12. Desmonts G, Couvreur J. Congenital toxoplasmosis: a prospective study of the offspring of 542 women who acquired toxoplasmosis during pregnancy. In: Thalhammer O, Pollak A, Baumgarten K, eds. Perinatal medicine: proceedings of the 6th European Congress, Vienna. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Publishers, 1979:51–60.
13. Couvreur J, Desmonts G, Thulliez P. Prophylaxis of congenital toxoplasmosis: effects of spiramycin on placental infection. J Antimicrob Chemother 1988; 22:193–200.
14. Thiebaut R, Leproust S, Chene G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data. Lancet 2007; 369:115–22.