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Diagnose und Management von zystischen Neoplasien des Pankreas
Bruno Schmied und Markus W. Büchler
Klinik für Allgemeine-, Viszerale-, und Transplantationschirurgie
Zystische Tumore Pankreas
Wissenschaftliche Publikationen
2007 2008
ASCO-Meeting:Pankreaskarzinom allg. 37 101
- zystische Tumore 0 0
Pubmed:zystische Tumore
Metaanalysen (1) 0 0RCT (1, 2) 0 0Clinical Trial (2b) 1 2Fallserien/Reviews (3) 93 33
Editorial 0 1
Zystische Tumore Pankreas
Klinische Signifikanz
Zunehmende Bedeutung:
- PrävalenzAutopsiepräparate:bis 50% mit zystischen Läsionen
- Bessere DiagnostikMRT, CT, EUS
Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003
Zystische Tumore Pankreas
BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)
BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie
MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom
NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial
Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom
NEOPLASTISCH, nichtepithelial
NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial
Pseudozyste
Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004
parasitäre Zyste
Zystische Tumore Pankreas
BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)
BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie
MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses ZystadenokarzinomDuktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom
NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial
Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom
NEOPLASTISCH, nichtepithelial
NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial
Pseudozyste
Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004
parasitäre Zyste
Zystische Tumore Pankreas
BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)
BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie
MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom
NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial
Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom
NEOPLASTISCH, nichtepithelial
NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial
Pseudozyste
Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004
parasitäre Zyste
Zystische Tumore Pankreas
Zystische Tumore des Pankreas
-Über 90% sind:
-Muzin produzierend:
- Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN)
-Hauptgang-Typ
-Seitenast-Typ
- Muzinös-zystische Neoplasien (MCN)
-Nachweis von „Ovarien-like stroma“
-Seröse Flüssigkeit produzierend:
Serös zystische Tumore (SCN)
Longnecker et al., WHO Classification of Tumors 2000Fernandez-del Castillo, Warshaw; Pancreatol. 2001, Kosmahl et al., Virchows Arch. 2004
Zystische Tumore Pankreas
K-ras Mutation: 16.7% 28.6% 57.1%p53 Expression: - - ja p16 Verlust: 56% 92%Smad 4 Verlust: 0% 3-38%
Promoter Methylierung von TumorsuppressorgenenZ‘graggen K et al, Ann Surg 1997Iacobuzio-Donahue CA et al, Am J Pathol 2000 Biankin AV et al, Gut 2002House MG et al, Carcinogenesis 2003
Adenom Borderline Karzinom
IPMN, Adenom-Karzinom Sequenz
Zystische Tumore Pankreas
Procacci et al., J Comput Assist Tomogr. 1999Brugge et al., Gastroenterology 2004Garcea et al., Pancreatology 2008Takeshita et al., J Comput Assist Tomogr 2008
Spezifität (Bsp. muzinöse Tumore)
CT: ~60%
EUS: ~56%
EUS plus CEA: ~75%
Diagnostik
Zystische Tumore Pankreas
24´039 CT/MRI davon 168 Patienten mit zystischen Tumore
Spinelli et al., Ann. Surg. 2004
Geschlecht, Zystengrösse, oder Lage kein Prädiktor für Malignität
benign premalignant malignant0
10
20
30
40
50
60
% p
atie
nts
> 70
yea
rs
benign premalignant malignant0
1020304050607080
% p
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nts
sym
ptom
atic
Bo
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e
Ad
eno
m
CA
Zystische Tumore Pankreas
Sohn et al., Ann. Surg. 2004
relevantes malignes Potential Risiko steigt mit dem Alter
IPMN - Malignitätskriterien
aden
oma
borderl
ine
ca in
situ
inv. ca
rcinoma
0
10
20
30
40
50
60
num
ber
of p
atie
nts
aden
omabord
erline/i
n situ
inv. ca
rcinoma
60
62
64
66
68
70
age
in y
ears
38%
(n=136)
Zystische Tumore Pankreas
Tanaka et al., Pancreatology 2006
Zystische Tumore Pankreas
Prävalenz für Entartung
Tanaka et al., Pancreatology 2006
IPMN- Hauptgang-Typ: 57-92%- Seitengang-Typ: 6-46%
MCN 6-27%
Zystische Tumore Pankreas
Empfehlungen Consensus KonferenzIPMN:
Hauptgang-Typ: Resektion
Seitengang-Typ:
MCN: Resektion, da maligne Entartung hochwahrscheinlich
Tanaka et al., Pancreatology 2006
Zystische Tumore Pankreas
IPMN vom Seitengang-Typ
Follow-up Studie von 60 primär nicht operierten IPMN vom Seitengang-Typ
• Follow up median 87 Monate
• Inzidenz zum Pankreaskarzinom 12% (n=7)– davon 5 duktale Adenokarzinome,– unterschiedliche Lokalisation zum IPMN
Uehara et al., Gut 2008
Zystische Tumore Pankreas
IPMN vom Seitengangtyp:Indikatorläsion für maligne Transformation:
„Tip of the Iceberg“
Weitz J, Büchler M, Gut 2008
Zystische Tumore Pankreas
• Pankreastumore 2554• Andere Tumore 190
• Chronische Pankreatitis 805
• Andere Pathologien 165
Pankreaschirurgie 1993 – 2008 (n=3714)
Indikationen
74%
26%
Zystische Tumore Pankreas
0
10
20
30
40
50
60
70
Oct 01
Jan 0
2Apr
02Ju
ly 02
Oct 02
Apr 03
Oct 03
Apr 04
Oct 04
Apr 05
Oct 05
Apr 06
Oct 06
Apr 07
Oct 07
Jan 0
8Apr
08Pankreaschirurgie
Zystische Tumore Pankreas
Kopfresektionen 1742 (64%)
pylorus-erhaltend 1112
Whipple 295
duodenum-erhaltend 335
Pankreas Resektionen(n=2711)
Zystische Tumore Pankreas
Linksresektionen 513 totale Pankreatektomien 255andere (segmental, Enukleationen) 201
Andere Resektionen 969 (36%)
Pankreas Resektionen(n=2711)
Zystische Tumore Pankreas
• Reoperationen 226 (8,3%)• Fisteln 126 (4.6%)
• Mortalität 86 (3.2%)
Pankreas Resektionen(n=2711)
Komplikationen
Zystische Tumore Pankreas
Zystische Tumore des Pankreas
1993-2006: 212 Patienten
IPMN 53% MCN 18% SCN 28%
Schmied et al., submitted
Zystische Tumore Pankreas
Histologie und Entität
Adenoma Borderline Cis/Carcinoma total
serous 59 -- 1 60
mucinous 21 5 11 37
IPMN 36 29 47 112
Main 10 11 20
Branch 16 10 5
Mixed 10 8 22
pseudopapillary -- -- 3 3
total: 116 34 62 212
Schmied et al., submitted
Zystische Tumore Pankreas
ÜberlebenInsgesamt (n= 212)
grün: SCN (n=60)
rot: MCN (n= 36)
schwarz: IPMN insgesamt (n=110)
IPMN (n=110)
schwarz: Seitenast-Typ (n=31)
rot: Hauptgang-Typ (n=39)
grün: Gemischter Typ (n=40)
Schmied et al., submitted
Zystische Tumore Pankreas
Überleben
schwarz: Adenom (n=16)
rot: Borderline (n= 10)
grün: Maligne (n=5)
IPMN vom Seitenast-Typ (n= 31) IPMN vom Hauptgang-Typ (n= 39)
rot: Borderline (n= 11)
schwarz: Adenom (n=9)
grün: Maligne (n=18)
Schmied et al., submitted
Zystische Tumore Pankreas
Morbidität und MortalitätChirurgische MorbiditätRelaparotomie 5.1%Hernien 2.4%Nachblutung 1.9%Anastomoseninsuffizienz 3.3%Abszess 1.9%Wundinfektion 3.7%Pankreasfisteln 3.8%
Nicht-chirurgische MorbiditätDelayed gastric emptying 13%Postoperativer Diabetes 16.5%
Mortalität60 Tage 0.9% Schmied et al., submitted
Zystische Tumore Pankreas
Seitengang- IPMN, Enukleation
Prospektive Datenerhebung Heidelberg, n=7
Fischer et al., ready for submission
Zystische Tumore Pankreas
• Alter median 62 Jahre (46-73J), Geschlecht m:w 5:2• Tumorlokalisation: Pankreaskopf 6, - korpus 1• Tumordurchmesser median: 1,5cm• Ø Op-Dauer: 161 min. (85-250 min.)• Ø Blutverlust: 50 ml (0-400 ml)• Histologie: Adenom 6, Carcinoma in situ 1• Krankenhausaufenthalt: median 9 Tage (7-14 Tage)
Seitengang- IPMN, Enukleation
Zystische Tumore Pankreas
• Mortalität: 0%
• Morbidität: 42%
Seitengang- IPMN, Enukleation
Zystische Tumore Pankreas
Schlussfolgerung I
Operative Versorgung bei:
SCN– Symptomatik, Grössenprogredienz und >3cm
MCN– Immer Resektion, da hohes Entartungsrisiko
IPMN– Hauptgang-Typ: immer, – Seitengang-Typ: Stufenschema– Bei unklarer Dignität Resektion, da gute Prognose
Zystische Tumore Pankreas
Schlussfolgerung II
IPMN vom Seitengangtyp:Indikatorläsion für maligne Transformation:
„Tip of the Iceberg“
Weitz J, Büchler M, Gut 2008
Zystische Tumore Pankreas
If in doubt,
take it out!
Kleeff, Friess, Büchler, Nature Clin Pract 2004: 1: 1-2.