Diagn6stico precoz de ladiabetes mediante estudiohistol6gico de la gingiva

Introducci6n

En las investigaciones realiza-das sobre lesiones vasculares,

que los autores han llarnadomicroangiopatfa, muchos de ellosla consideran como patognom6-nica a diabetes mellitus's; es porello que para el diagn6stico de ladiabetes se han realizado estudiosa nivel vascular en diferentessectores del organismo, siendo asfque el primer hallazgo fue la re-tinopatfa diabetica", posterior-mente las lesiones vasculares encapilares glomerulares", en loscapilares de pieP, en el tejidosubcutaneo? yen otros 6rganos. Elestudio de la microangiopatfagingival diabetica ha sido hechopor autores de otros pafses, queincluyen la ultraestructura ca-pilarv", y por peruanos en mi-croscopio de luz1o,12.14. El diag-n6stico precoz de Ia diabetes porlesi6n vascular se realiz6 buscandola prevenci6n, por medio de ladetecci6n de la microangiopatfa

diabetica, que indica propensi6n ala enfermedad 17. Estos mismosestudios se realizaron en nuestropais, para el diagn6stico precoz dela diabetes latente", Nosotros noshemos fundamentado en estosparametres para intentar el diag-n6stico precoz de la diabetes enpacientes sanos que sean hijos depadres diabeticos mediante elestudio histol6gico de la gingiva.

I. Antecedentes

En investigaciones realizadas envasos sanguineos de pacien tes dia-beticos se han determinado lesio-nes vasculares glomerulares'', reti-nianas? yen otros 6rganos, tenien-do como marco referencialla reti-nopatia, nefropatfa y glomeru-loesclerosis intercapilar':". Se lesha llamado a estas lesiones vas-culares microangiopatfa diabetica.

Roberto Romero RivasJuan Gutierrez Manay

Martha Rojas*

En nuestro pais los primeros es-tudios de microangiopatia diabe-tica gingival fueron realizados porJulio Sotelo" en su tesis de ba-chiller en medicina de 1964 en laUniversidad de San Marcos; 1uego,en 1965, el grupo medico-estorna-tol6gico de la UNMSM, con sedede docencia en el Hospital Dos deMayo, public6 un trabajo" en elque report6Iesiones vasculares enel tejido gingival, que determina-ban el diagn6stico en pacientesdiabeticos, Con respecto al diag-n6stico precoz de la diabetes, secompar6 los casos diabeticos conla microangiopatfa y poblaci6nsana con el fin de evitar que semanifieste la diabetes, (VILA YALVAREZI7, 1983),concluyendoquela prevenci6n de la microangio-patfa diabetica se hara en base aldiagn6stico precoz de la enferme-dad. En 1966, GARMENDIA Y loRENApublicaron un trabajo sobre eldiagn6stico precoz de la diabeteslatente",

ALMA MATER8: 65-78 (Lima, UNMSM, agosto 1992)----------------------- 65

II. Planteamiento del problema

Teniendo en consideracion 10referente a la microangiopatfagingival diabetica y al diagnosticoprecoz de la diabetes, nos vimosmotivados a investigar las lesio-nes vasculares en pacientes meta-b6lica y clfnicamente sanos hijosde padres diabeticos: precisandoque al determinar el grado de le-sion vascular serfa motivo funda-mental realizar una evaluacioncuantitativa y porcentual con loscasos de pacientes diabeticos ypacientes de control no diabeticos.

Objetivo

Atendiendo al problema plan-teado, el objetivo principal de lainvestigacion esta referido a:

1. Comprobar mediante el estu-dio histologico de la gingiva eldiagnostico precoz de la dia-betes en pacientes sanos hijosde padres diabeticos.

Hipateeie

De acuerdo al objeti vo planteadose anuncia la siguiente hipotesisde trabajo:

. En pacientes metabolica y elf-nicamente sanos que sean hi-jos de padres diabeticos, la pre- .disposicion heredada a esaenfermedad producira un de-terminado grado de lesion vas-cular en la gingiva.

III. Material y metoda

El material clfnico 10 constituyola observacion efectuada en 68 pa-dentes en diez etapas durante dosafios: la primera parte, en 1991,

66

correspondio a las cinco primerasetapas y la segunda parte, en 1992,comprendio otras cinco etapas. Serealiz6 en sedes de docencia de laUNMSM, como el Instituto deMedicina Tropical,el Hospital Dosde Mayo, el Laboratorio de Histo-patologia de la Facultad de Odon-tologia, en poblacion domiciliariayen el Centro de Diagnostico Esto-matologico. El material humanoestuvo constituido por pacientesde hospital, ambulatorios y pa-cientes captados en sus domici-lios. La investigacion clinica,metab6lica y oftalmologica se rea-lizo en el Hospital General Dos deMayo; la histopatologica en el Ins-tituto de Medicina Tropical y en laFacultad de Odontologia.

Para el estudio clfnico se utili-zaron fichas clfnicas y tarjetas decontrol clfnico, metab6lico e histo-patologico, En la gingivectomia seemple6 instrumental quirurgico

especializado, anestesia, antibio-ticos, coagulantes en determina-dos casos, guantes, mascarilla, 80-

lucion desinfectante yesterilizante.En la reseccion del materialhistopatologico se empleo lo nece-sario para los cortes, fijacion ycoloracion, esto es, entre otros, al-cohol corriente, alcohol absoluto,xilol, H.E. PAS, etc.

Los pacientes fueron divididosen tres grupos:

Primer grupo: pacientes sanos, hi-jos de padres diabeticos.Segundo grupo: pacientes diabe-ticos.Tercer grupo: pacientes de control,no diabeticos,

Para lograr los objetivos se em-pleo el metoda de analisis, proce-diendo a la recopilacion de datosmediante tres tarjetas de control yun consolidado. Las tarjetas decontrol contenfan:

Primera tarj eta: 1.1. Filiacion1.2. lnuestigacion clinica

1.1. Filiacion1.1.1. Numero de caso1.1.2. Ntimero de historia1.1.3. Procedencia. Fecha1.1.4. Edad-sexo1.1.5. Raza

1.2. Inuestigacuin dinica1.2.1. Antecedente familiar diabetico1.2.2. Manifestacion clfnica1.2.3. Diagnostico clfnico .1.2.4. Presion arterial1.2.5. Retinopatia diabetica

ALMA MATER

Segunda tarjeta: 2.1. Investigaci6n metab6lica2.2. Gingioeciomia.

2.1. Inoesiigacion metab6lica2.1.1. Primera glicemia. Fecha2.1.2. Segunda glicemia. Fecha2.1.3. Prueba de tolerancia de glucosa. Fecha

2.2. Gingivectomia2.2.1. Fecha del especimen2.2.2. Nombre del especimen2.2.3. Lugar de laboratorio. Fecha2.2.4. Tarnafio2.2.5. Aspecto

Gingivectomia. Pasos:JO Localizacion de la zona gingival adecuada.2Q Anestesia local infiltrativa, aguja descartable calibre 25.3Q Tecnica del colgajo.4Q Especimen, trozo de 5-6 mm como minimo.5Q Medicar antes y despues del acto quinirgico.6Q Inclusi6n en formal all0% por 24 horas.

Tercera tarjeta: 3. Investigaci6n histopatol6gica

Estudio del vasa capilar en los siguientes aspectos:3.1. Porcentaje de ruimero de vasos3.2. Engrosamiento de la membrana basal3.3. Presencia 0 no de masa hialina3.4. Grado de estrechamiento vascular3.5. Neoformaci6n vascular3.6. Inflamaci6n vascular

Sedetermin6 el grado de lesi6nvascular de acuerdo a la escala: Noafectado y Afectado: Leve (+),Moderadof+O y Avanzadcf+-r+).

En estas coloraciones se siguie-ron las tecnicas normales, para lacoloraci6n addo periodica de Schifflos ruicleos se tifieron de coloracionazul y los dep6sitos hialinos decolor violaceo 0 magenta (PAS+).Procesamiento del especimen. Pasos:

10 Inclusi6n en parafina20 Corte de 5 a 6micras de espesor30 Montaje en lamina portaobjeto40 Coloraci6n:

Procesado en colapiz 24 horasColoracion hematoxilina-eosinaColoracion acido periodica deSchiff (PAS)

IV. Resultados

De los 68 casos de pacientes, 18casos se perdieron por diferentescausas, sobre todo los correspon-dientes a los hijos de diabeticos,pues muchos de ellos se rehusa-ron a la gingivectomia (cirugfa de

ALMA MATER

encia): a estos pacientes,como eransanos, se les buscaba en sus domi-cilios; en cambio, los grupos dia-beticos y de control estaban hospi-talizados.

Se evaluaron 50 casos, repar-tidos en tres grupos de pacientes:

El primer grupo fueron pa-cientes sanos, comprobados clfnicay metabolicamente, eran hijos depadres diabeticos que requerfan eldiagnostico precoz de la diabetes;corresponden 13 casos, 26%.

EI segundo grupo fueron pa-cientes diabeticos: corresponden 8casos, 16%.

El tercer grupo fueron pacientesde control, no diabeticos compro-bados; corresponden 29casos,58%.

En el estudio histologico y pato-logico del tejido gingival se detec-taron vasos no afectados y vasosafectados, perteneciendo estos ul-timos a los grados de lesi6n vas-cular leve (L), moderado (M) yavanzado (A).

Observamos en la Tabla NQ1 elporcentaje de vasos afectados: enel primer grupo, hijos de padresdiabeticos.Ias lesiones leves alcan-zaron el 4%, las lesiones modera-das e12%y las avanzadas, eI8%; encomparacion al segundo y tercergrupos, donde los vasos afectadosalcanzaron, en los diabeticcs, el4% de lesion vascular avanzada yen el grupo control no hubo le-siones moderadas, ni avanzadas,aunque sf en grado leve, en 18%.

El resultado cuantitativo y por-centual del grado de engrosa-miento de la membrana basal 10

67

observamos en la Tabla Nil 2: en elprimer grupo, hijos de padres dia-beticos.los vas os capilares no esta-ban afectados por lesiones en 14%,pero sf en 12%.

Los tres tipos de lesiones vascu-lares: leves, moderadas y avanza-das, se hallaron en un 4% cada unoen los pacientes del primer grupo:asi, por ejemplo, en las lesionesmoderadas (Foto Nil I, caso 37)que se observa en el vasa capilar(inmersi6n PAS + Girley, que daun color caoba), el engrosamientode la membrana basal visible sedebe al aumento de espesor de lapared del capilar, que es efecto dela acumulaci6n del material hialinohornogeneo en dicha membranadel vaso. En los casos de lesionesvasculares avanzadas (Foto Nil 2,caso 39) se observa, a 65x panora-mica, una arteriola, con la hema-toxilina-eosina ligeramente maseosin6fila que el estroma conjun-tivo; en la Foto Nil 3, del mismocaso, a 400x, se observa la arteriolacon desprendimiento de la mem-brana basal, cuya masa hialina seva al centro del campo, que enestos casos lesiona el endotelio.

En los casos de pacientes diabe-ticos es mayor el porcentaje, pre-sentandose en cuatro de ellos (8%)las lesiones vasculares avanzadas,y menor en el grupo control quemostr6 s610 lesiones vasculares le-yes, en porcentaje de 14 %.

Cuantitativa yporcentualmente,la presencia de masa hialina y elgrado de estrechamiento vascularestan fuertemente relacionados,dependiendo de la acumulaci6n 0deposito de masa hialina que seproduzca la estrechez vascular,aparentemente originada en lamembrana basal. Asi, observamos

68

Tabla N'2 1. PORCENTAJE DE VASOS AFECTADOS

GruposN'2 No afecto

Casos % Nfl %

Afectados

L M %% % A

10 Hijos depdrs. diab. 13 26 6 12 2 4 1 2 4 8

20 Diabet. 8 6 1 2 2 4 3 6 2 4

30 Grupecontrol 29 58 20 40 9 18

TOTAL 50 100 27 54 13 26 4 8 6 12

Tabla N'2 2. GRADO DE ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL

N'2 No afect6 AfectadosGrupos

Casos % Nil % L % M % A %

10 Hijos depdrs.diab. 13 26 7 14 2 4 2 4 2 4

20 Diabeiicos 8 16 1 2 1 2 2 4 4 8

30 Grupecontrol 29 58 22 44 7 14

TOTAL 50 100 30 60 10 20 4 8 6 12

Foto N91 (caso 37) En inmersuin PAS+, Cirleydando Uti colorcaoba se observa vasa capilarcan menbrana basal engrosada debido al aumento de espesar de la pared capilar.

ALMA MATER

Foto 2 (caso 39) 65x panoramica. Se observa una arteriola que con la H-O es ligeramente maseosinoiilo que el estroma coniuntito.

Foto NQ 3. MisT/w caso anterior, 4UUx. Se observa la arteriola con desprcndimienio de lamembrana basal, cuya masa hialina se va al centro del campo, que en estos casos lesiona elendotelio.

Foto N94. (caso 20) lnmersion PAS+, Girley. Se aprecia capilar can deposito granular en elespesor del vasa.

ALMA MATER

en las Tablas Nils 3 y 4 que enambas fueron afectados los vasosen un 14%, siendo lalesi6n vascularleve (el 6%) apreciables en la FotoNil 4 (caso 20, inmersi6n PAS +Girley, capilar de dep6sito fina-mente granular en el espesor delvaso, de color caoba): las lesionesvasculares moderadas (el 4%) sepresentan en la Foto Nil 5 (caso 44,400x PAS +, dep6sito moderadode masa hialina y estrechez vas-cular), donde el dep6sito de masahialina con contenido de mucopo-lisacaridos se dispone alrededor yentre los vasos; esta caracterfsticase aprecia con gran claridad en loscasos de lesi6n vascular avanzada(que fueron eI4%) yen las lesionesmoderadas. En la Foto Nil 6 (caso39) se aprecia 400x H-E, dos capi-lares gemelos con notable dep6si-to avanzado de masa hialina demucopolisacaridos: en la Foto Nil7(del mismo caso) se muestra eninmersi6n a 1OOOxun vasa gemelocon sustancia hialina eosin6fila; enlas Fotos Nils 8 Y 9 (caso 37) seobserva en una vista panoramicaun capilar que muestra un gradode estrechamiento vascular avan-zado cuya luz, muy estrecha, seaprecia como una mimiscula grie-ta inferior a causa del engrosamien-to hialino de la pared; en 6ptica a400x se observa el detalle de la luzdel capilar que ha sido reducidapor la invasi6n de mucopolisa-caridos en una pequefia grieta. EnFoto Nil 10 (caso 40) se aprecia envista panoramica, en 65x (colora-ci6n PAS + Girley) capilares conlesiones avanzadas de dep6sito demasa hialina.

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Foto 5. (caso 44). PAS+. Se observa deposito moderado (++) de masa ilia/ilia yestrechezestrechez vascular, el dep6sito de masa hialina con contenido de mucopolisaoiridos; sedisponen alrededor y entre los vasos.

Foto NQ 6. (caso 39).400 H-E se aprecia 2 capilares gemelos con notable dep6sito de masahialina avanzada (+++) de mucopolisacdridos.

Tabla N" 3. PRESENCIA DE MASA HIALINA

N'l No afect6 AfectadosGrupos

Casos % Nil % L % M % A %

1° Hijos depdrs.diab. 13 26 6 12 3 6 2 4 2 4

2° Diabeticos 8 16 1 2 1 2 3 6 3 6

3° Grupocontrol 29 58 21 42 8 16

TOTAL 50 100 28 56 12 24 5 10 5 10

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En la Foto N° 11 se aprecia a400x PAS + Girley, capilar con de-p6sito avanzado de mucopolisa-caridos, de color caoba.

En los casos de diabeticos, lapresencia de masa hialina y el gra-do de estrechez vascular fue ma-yor porcentualmente en las lesio-nes vasculares avanzadas,6%; sien-do el porcentaje de lesiones vascu-lares leves, para los casos del gru-po control, 16%, en corresponden-cia con la cantidad de pacientes deeste grupo.

Teniendo en consideraci6n s610el primer grupo,de hijos de padresdiabeticos.Ialesion vascular (comose observa en la Tabla N° 5) noafect6, de los trece casos (100% deinvestigados), a seis casos (46%),que no tuvieron lesi6n vascular, ysiete casos (54%) sf la tuvieron.

Respecto de este subgrupo, sanopero constituido por los hijos depadres diabeticos afectados porlesi6n vascular en la encfa,los sietecasos (54%), observamos en la Ta-bla Nil 6 que el porcentaje de lalesi6n vascular leve fue del 15,34(dos casos), de lesi6n moderadafue del 7,71% (un caso) y de lesi6navanzada fue del 30,86% (cuatrocasos).

En el engrosamiento de la mem-brana basal; la lesi6n vascular leveen tres casos (23%); lesiori vascularmoderada,un caso (7,7%); y lesi6navanzada,tres casos, (15,3%).

La presencia de masa hialina yel grado de estrechamiento vascu-lar van equilibradas. Ello se debe aque concomitantemente la inva-si6n y la acumulaci6n de la masahialina se han ubicado en el con-torno y entre los vasos, estrechan-

ALMA MATER

Tabla N'l4. GRADO DE ESTRECHAMIENTO VASCULAR

No afecto AfectadosGrupos

N'lCas os % N2 % L % M % A %

1° Hijos depdrs.diab. 13 26 6 12 3 6 2 4 2 4

2° Diabeiicoe 8 16 1 2 1 2 3 6 3 6

3° Grupocontrol 29 58 21 42 8 16

TOTAL 50 100 28 56 12 24 5 10 5 10

Tabla N'l5. LESI6N VASCULAR EN HIJOS SANOS DE PADRES DIABtTICOS

PRIMER GRUPO

Nl! de NoCasos Afecto % Afectado %

13 6 46 7 54

TOTAL100% 46 54

Tabla N'l6. PORCENTAJE DE LOS AFECTADOS DEL PRIMER GRUPO HIJOS SANOS DE

PADRES DIABtTICOS

7 CASOS: 54%

Lesion vascular Casos % L % M % A %

Porcentaje de vasos 7 54 2 15,43 1 7,71 4 30,86

Engrosam. Membrana basal 6 46 3 23 1 7,7 2 15,3

Presencia masa hialina 7 54 3 23,14 2 15,43 2 15,43

Grado estrecham. Vascular 7 54 3 23,14 2 15,43 2 15,43

do el lumen vascular; asf, ambasafectaron en siete casos: tres(23,14%)con lesion vascular leve;dos (15,43)con lesion moderada eigualmente dos (15,43%) con le-sion vascular avanzada.

V. Discusi6n de 10s resultados

En la casufstica del primer gru-po, que fueron pacientes sanoshijos de padres diabeticos, se de-tect6 seis casos (46%) que no te-

ALMA MATER

nfan afecci6n vascular; en cambio,en siete casos (54%) sf hubo lesio-nes vasculares en el engrosamientode la membrana vascular, con pre-sencia de masa hialina y una con-secuente estrechez vascular cuyogrado iba de leve a moderada yavanzada, determinandose unamicroangiopatfa diabetica precoz.Esta aseveraci6n se basa en los es-tudios realizados acerca de la mi-croangiopatfa diabetica como sus-tento del diagn6stico precoz de laenfermedad": ademas, se ha com-probado que las lesiones vascularesen tejido gingival determinaron eldiagn6stico en pacientes diabeti-COS2,3,12,14; estas lesiones vascularesse han denominado microangio-patfa diabetica 13. En los hijos sanosde diabeticos, no todos ellos llegana presentarlas, su formaci6n depen-de de un factor genetico precozdominante transmitido por lospadres.

Otro factor importante de la le-si6n vascular de nuestros paden-tes fue el hallazgo de trastomosdel metabolismo de los mucopoli-sacaridos, descritos por PICARd.

En el segundo grupo, constitui-do por pacientes diabeticos, resul-to un caso diabetico sin lesi6n vas-cular, que se debe a que no siemprehay lesi6n vascular, 0 se enmasca-ra por determinadas causas, peroautores como ROBBINSySTANLEYL.13la consideran patognom6nica a ladiabetes mellitus.

En el tercer grupo, control nodiabetico, el porcentaje del 18%devasos afectados levemente, se con-sidera hallazgos leves de microan-giopatfa diabetica.

71

Foto 7. EI misnio caso anterior, ell inmersiou I,UUU x. Vaso gemelo que muesira deposito desustancia hialina eosinohia.

Foto NQ8. Ell vista panordmica se aprecia capilar que ntuesira 1111 grado de estrechamientovascular avanzado.

Foto NQ9. EI nusmo caso anterior. 40Ux. En el capilar ell cuya luz muy estrecha se observauna minuscule grieta inferior par engrosamiento hialino de la pared.

72

Conclusiones

P Ene154%de13casosdepaden-tes sanos, hijos de padres dia-beticos, se han hallado lesionesvasculares 0 microangiopatfagingival.

2a El hallazgo de la microangio-patfa gingival en e154%de pa-dentes sanos, hijos de padresdiabeticcs, permite el diag-n6stico precoz de la diabetesmellitus.

3a Esa diabetes precoz probable-mente esta determinada porun factor genetico dominantetransmitido por los padres.

4a Toda persona clfnicamente sa-na ymetab61icamente normal,con diagn6stico de microan-giopa tfagingival diabetica, de-be someterse a un tratamientopreventivo.

Recomendaciones

P Como medida preventiva, esnecesario realizar el diag-n6stico precoz de la diabetes atodo hijo sana de padres diabe-ticos, mediante el estudiohisto16gico de la gingiva.

2a A un hijo sana de padres dia-beticos que tenga eldiagn6sticode microangiopatfa diabeticadebe preventivamente prescri-bfrsele un control dietetico.

3a Algunos indicadores basicospara una dieta juvenil:

• La dieta debe adaptarse alasnecesidades ca16ricas del pa-dente. Hay que evitar tanto laobesidad como la falta de peso.

ALMA MATER

· Prohibidos 105 hidratos de car-bona puros, que se absorbenmuy rapidamente en el intes-tino, como azucar de cafia,dulces, frutas, etc.· Los hidratos de carbono debenconstituir 40 650% del total decalorfas par dfa.· Se absorben de prisa los hi-dratos de carbona contenidosen el pan blanco, la harina, laspastas, el arroz sin cascara ypapas; se absorben lentamenteen alimentos que contienencelulosa, como el pan integraly las verduras (coles, lechu-gas, etc.). Foto 10. (caso 40). Vista panordmica 65x. Se aprecia coloracion PAS+, Girley, capilares con

lesiones avanzadas (+++) de dep6sito de masa hialina.

MICROANGIOPATIA GINGNAL DE HIJOS

SANOS DE PADRES DIABETICOS

Grafico N!! 1

%60 -

54%

- 46%

-

- R R

6 7-

-

50

40

30

20

10 Foto NQll.400x PAS+. Girley. Semuestracapilarcondep6sitoavanzadode mucopolisacdridosde color caoba.

NOAFECTOS AFECfADOS

(Afectados: 54%)

Grafico N!! 2. PORCENTAJES DE VASOS

30.86%

15.43% 4

7.71%2

I 1 I

%40

30

20

10

LEVE MODERADO

73ALMA MATER

AVANZADO

(Afectados: 54%)

Grtifico N!! 3. ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA

23%

15.3%

3 7.7%2

I 1 I

%40-

30-

20-

10-

LEVE MODERADO AVANZADO

Grafico NP 4 - PRESENCIA DE MASA HIALINA Grafico NP 5 - ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA

23,14%

15,43% 15,43%

3

2 2

LEVE MODERADO

• En e1presente trabajo particip6 tambienHector Valdivia.

Blbliografia

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74

23,14%

15,43% 15,43%

3

2 2

AVANZADO LEVE MODERADO AVANZADO

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ALMA MATER