diabetes articulo

Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de I año de Ginecobstetricia

Universidad del SinúSEPTIEMBRE de 2008

DIABETES GESTACIONALMANEJO

Dr. Ricardo ParedesDr. Freddy Briceño

Docentes

ISSISS HGBHGBISSISS HGBHGBISSISS HGBHGB

UNIVERSIDAD LIBREFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Tratamiento médico nutricional

Tratamiento farmacológico: INSULINA

-. Criterios glicémicos y ultrasonográficos

-. Esquemas sugeridos

Papel del ejercicio en la embarazada diabética

Control glicémico y sus implicaciones perinatales

Protocolo de manejo anteparto

A) Evaluación fetal anteparto

B) Evaluación de madurez pulmonar fetal

C) Tiempo y vía del parto

DIABETES GESTACIONAL

CONTENIDO

MaternoMaterno

Embarazo Parto

FetalFetal

Embrionario Perinatal


PRONÓSTICO MATERNO-FETAL

Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta Edición. 2003

Parto pretérminoRuptura de membranasPre-eclampsiaPolihidramniosInfeccionesIntervención obstétrica


EFECTOS DE LA DM SOBRE LA MADRE


A largo plazoA largo plazo

DM tipo 2

Macrosomía

Inmadurez Pulmonar

Prematurez

Parto traumático

Mortalidad Perinatal

Hipoglicemia

Hipocalcemia

Enfermedad Membrana Hialina

Riesgo Apnea Bradicardia

S. Hiper-viscosidad Sanguínea


EFECTOS DE LA DM SOBRE EL FETO Y EL NEONATO


A largo plazoA largo plazo

Obesidad [Infancia]

DM tipo 2 [Adultez]

Morbi-mortalidad materna perinatal


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Control prenatal adecuado

Educación

Control metabólico

Atención obstétrica y neonatal

Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

Insulina

EjercicioDieta

Control metabólico


PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Participación activa de la gestante y su familia

Control dietético

Control metabólico

Manejo de insulina

Importancia control prenatal

Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones

Participación activa de la gestante y su familia

Control dietético

Control metabólico

Manejo de insulina

Importancia control prenatal

Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones

Educación

Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78



Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar post-prandial <120 mg/dL

Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL

HbA1C < 6,6%

Hipoglicemias Ausentes

Cetonurias Negativas

Control metabólico



Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

Diseñado para conseguir:

Adecuada ganancia de peso.

Evitar la cetosis.

Control glucémico óptimo.

Menor excreción postprandial de

glucosa.

ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

Dieta



TMN

La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada

IMCIMCBajo peso

< 19.8 Kg/m2

Peso normal

19.8 - 26 Kg/m2

Sobrepeso

26.1-29 Kg/m2

Obesas

>29Kg/m2

Ganancia de peso

Kg.

12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7

Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica


GANANCIA DE PESO

Peso actual

Calorías

Totales

Kcal/kg/día

35 De peso insuficiente ó Bajo peso

[BMI] < 19.8)

30 Peso corporal normal

(BMI 19.8–29.9)

25

Sobrepeso (BMI 30-40)

Obesas(BMI >40)

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .

J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

DietaDIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓNTMN

40% Carbohidratos

35% Grasas

25% Proteínas1880 - 2600

Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionalesDistribución Calórica Para Conservar Normoglicemia

Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionalesDistribución Calórica Para Conservar Normoglicemia

HORA COMIDAFRACCION

Kcal/24 horas

08:00 a.m. Desayuno 2/18

10:30 a.m. Colación 1/18

12:00 m Almuerzo 5/18

03:00 p.m. Colación 2/18

06:00 p.m. Comida 5/18



GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .

J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

DietaDIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓNTMN


Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

Evaluar si el tratamiento DMG

complicaciones perinatales

Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal



ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

ResultadosResultados

La tasa de complicaciones perinatales serias fue significativamente más baja entre los infantes de las 490 mujeres en el grupo de intervención que entre

las 510 mujeres en el grupo de cuidados de rutina




ResultadosResultados

No ocurrieron muertes perinatales entre los infantes de las madres en el grupo intervenido, pero hubo cinco muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes neonatales) entre los infantes nacidos de las mujeres del grupo cuidados de rutina




ConclusionesConclusiones

El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo consejo dietético, monitoreo de glucosa en sangre, y la terapia con insulina reduce la tasa de resultados perinatales serios del 4 % al 1 %:

MuerteDistocia de hombrosFractura de hueso y Parálisis de nervios





No había consenso acerca de unas guías prácticas de manejo nutricional en pacientes con DGM.

La prescripción dietética óptima sería una que cubra los requerimientos calóricos para mantener el embarazo, pero que no produzca hiperglucemia postprandial ni cetosis, con una restricción calórica no más del 33%.





Una dieta con

40 – 50 % de CHO

30% de grasas y

20% de proteínas

es actualmente recomendada para un mejor control glucémico, principalmente postprandial.




Efectos hipoglucemiantesEfectos hipoglucemiantes

• Muscular: rápido en la captación de glucosa, independiente de insulina.

• Insulina: la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas.

• Glut-4: Glut-4: la concentración en membrana mejorando las señales de insulina y el control glucémico.

Ejercicio



Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

Seguridad FetalSeguridad Fetal

La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada.

No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos que no más de 150 lat/min. la FC materna, con duración < 1 hora, 3 veces / semana.

El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino.

Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Ejercicio



Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

Ejercicio



Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas (Revisión Cochrane traducida). En: La

Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1.

4 ensayos, 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional.

Tercer trimestre de gestación Intervención se realizó durante aproximadamente

seis semanas. Ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45

minutos. No se encontró ninguna diferencia significativa

entre los regímenes de ejercicio y los demás en cualquiera de los resultados evaluados

CRITERIOSGLUCÉMICOS

CRITERIOS ECOGRÁFICOS

Insulina



Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003

¿Cuánto tiempo esperar con dieta?

Dieta 2 semanas:



Control glucémico óptimo

Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar 2h post-prandial

<120 mg/dL

Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL

85%

Ayunas <95mg%

15%

Ayunas >95mg%


Tratamiento de Elección

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

Glicemia Pre - 90 2

Dosis total Insulina/ día

Tratamiento de Elección

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

Glicemia Pre - 90 2

Dosis total Insulina/ día

InsulinaDIABETES GESTACIONAL


Fracaso de Dieta TMN

NPH

Cristalina

1er trimestre 0.7u x Peso actual2do trimestre 0.8u x Peso actual3er trimestre 0.9-1u x Peso actualLanger O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control.

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

0.5-1UI/Kg/día

Mañana Tarde Noche

7 am 12 pm 6 pm 8 pm

Insulina regular

NPH

Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286

Insu

lina

2h [6h]

8h [18h]




2/32/3MAÑANA

TARDE

NOCHE

MADRUGADA

2/3 NPH

1/3 Cristalina

1/31/32/3 NPH

1/3 Cristalina

AYUNAS 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h

DMGTratamiento con dieta

≥ 105 mg/dl< 105 mg/dl hasta 29 – 33 ss

PA por ultrasonido

< percentil 75 ≥ percentil 75

Tratamiento con insulina

Tratamiento con dieta

Buchanan et al. Fourth International Workshop Conference on GDM, 1998


Criterios ultrasonográficos


Control

ambulatorio Control

hospitalario Finalización de la

gestación

Semanal durante el control metabólico

Cada 3 semanas hasta 34 semanas Cada dos semanas hasta sem 38 Semanal hasta el término

• Frecuencia de visitas• Exploraciones

Crecimiento fetalBienestar fetalLíquido amniótico


PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO


Control

ambulatorio Control

hospitalario Finalización de la

gestación

• Criterios de ingreso• Controles

INGRESO:INGRESO: Mal control metabólico Necesidad de entrenamiento

intensivo Negligencia Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infección. Amenaza de parto pretérmino. Restricción de crecimiento fetal Sufrimiento fetal

CONTROLES:CONTROLES: Al ingreso Diarios




Fecha de parto. . . o cesárea ?

"Adelantar" o "esperar" ?"Madurar" vs. "muerte in útero"

Fecha de parto. . . o cesárea ?

"Adelantar" o "esperar" ?"Madurar" vs. "muerte in útero"

DMG de control excelente:

39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal

DMG de control excelente:

39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal

DMG de control inadecuado:37 - 38 sem.

(evaluar madurez pulmonar)

DMG de control inadecuado:37 - 38 sem.

(evaluar madurez pulmonar)




Las indicaciones :

Incapacidad para lograr niveles adecuados de glucosa

Incumplimiento de visitas médicas Prescripción del tratamiento Antecedente de óbito fetal Antecedentes de HTA Presencia de complicaciones vasculares

Fecha de parto. . .





EVALUACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR


< 2> 2

FETO INMADUROFETO MADURO

RELACIÓN L / E

FETO MADURO

> 10%+>

16,000

AMNIOCENTESIS

CUERPOS LAMELARES

PRUEBA DE CLEMENTS

CELULARIDAD

< 16,000

< 10%

DMG38 ss

Peso fetal estimado x ECo

40 ss

Juicio clínico &Bishop Score

3,600 gr.

Inducción del parto

Macrosomia≥ 4,000 gr.

Desfavorable

2,500 - 3,600 gr.

2,700 - 3,999 gr.

Favorable

Control yvigilancia

Parto para todos

41 ss

Peso fetal estimado x ECo

Inducción del parto

Cesárea Fallido


TIEMPO Y VÍA DEL PARTO


Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323–334

El riesgo de morbilidad perinatal

asociada a macrosomía fetal está

directamente relacionado con el

control glucémico.


CONCLUSIONES

Es el Gold Estándar de manejo farmacológico y el único que ha demostrado con solidez, el % de macrosomía fetal a cifras de la población general.

Criterios glucémicos: Ayunas >95mg/dl y 2 h postprandial > 120–130 mg/dl, evitarían un % apreciable de macrosomía fetal.


CONCLUSIONES

Insulina

El efecto hipoglucémico del ejercicio potencia los efectos metabólicos de la dieta e insulina y es un adecuado recurso para lograr la euglicemia en pacientes diabéticas.

Se muestra como una alternativa eficaz de la insulinoterapia para control glucémico.


CONCLUSIONES

Ejercicio

diabetes articulo

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