03 Diabetes mellitusActividad acreditada

con 9,8 crditos(nmero de expediente 12-11312)

03 Diabetes mellitus

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Toms Pascual Sanz.

Autor:

Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo Mdico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.

Actividad acreditada con 9,8 crditos

(nmero de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-183-0

CAPTULO 3Diabetes mellitus

Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo Mdico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.

Introduccin 5

Clasificacin de la diabetes 6

Diagnstico de diabetes 6

Objetivos de control en la persona con diabetes 7

Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes 8

Tratamiento del resto de factores de riesgo 17

Bibliografa recomendada 18

Introduccin

Ladiabetesmelllitus(DM)esunprocesocrnicoqueafectaagrannmerodeindividuos,constituyendounpro-blemapersonalydesaludpblicadeenormesproporciones.

LaDMesdefinidaporlaAsociacinAmericanadeDiabetes(ADA)comoungrupodeenfermedadesmetablicascaracterizadas por la aparicin de hiperglucemia causada por defectos en la secrecin de insulina, disminucin de laaccindelainsulinaolacombinacindeambosmecanismos.

VariosprocesospatognicosestnimplicadoseneldesarrollodeestaenfermedadsegneltipodeDM,oscilan-dodesdeunadestruccinautoinmunolgicadelasclulasbetadelpncreas,conlaconsiguientedeficienciadeinsulina,caractersticaesencialdeladiabetesmellitustipo1(DM1),hastaladiabetesmellitustipo2(DM2),conalteraciones que originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y dficit insulnico final. La accin deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o ms puntos de la complejatramametablicaenlaqueestahormonatieneacciones.

Lapresenciadepersonascondiabetesnohadejadodeincrementarseenlosltimosaos.SegnlosltimosdatosproporcionadosporlaInternationalDiabetesFederation(IDF),afectaproximadamenteal8,3%delapoblacinmundialen2011(unos366millonesdepersonas,delosqueun85-90%presentaunadiabetestipo2).Esteimpor-tanteaumentodeprevalenciaestaradirectamenterelacionadoconelenvejecimientodelapoblacinyelcambiodelosestilosdevida,enespecialelincrementodelastasasdeobesidad,elseguimientodedietasnosaludables,lavidasedentariaylaprogresivaurbanizacineindustrializacin,loquehacequeparaelao2030seespere,segnlaIDF,queladiabetesafectea552millonesdepersonasentodoelmundo.LaprevalenciadediabetessegnelestudioDi@bet.es,recientementepublicadoennuestropas,esdel13,8%enpersonasmayoresde18aos,siendoun7,8%delospacienteslosqueconocenquelapadecen,mientrasqueel6%lodesconocen(tabla1).Lapreva-lenciavaaumentandoconlaedad,detalmaneraquesuperael20%entrelaspersonasmayoresde75aos.

LaspersonasconDMdesarrollancomplicacionesalargoplazo,quesondebidastantoalaintensidadyduracindelahiperglucemiacomoalapresenciadeotrosfactoresderiesgo,comoson,sobretodo,lahipertensinarterial(HTA),ladislipemiayeltabaquismo.

Lascomplicacionesdelaenfermedad,tantomicrovasculares(retinopata,nefropatayneuropata)comomacro-vasculares(enfermedadcoronaria,enfermedadcerebrovascularyarteriopataperifrica),incrementanlamorbi-mortalidadydisminuyendemaneraimportantelacalidaddevidadelaspersonascondiabetes.

LaDMdebeserconsiderada,ademsdeunaenfermedadendocrina,comounaenfermedadvascular,yaqueelriesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las personas con DM es 2-5 veces ms elevado que en lossujetossinDMdesimilaredad.Estascomplicacionesconstituyenlaprincipalcausademorbilidadymortalidadasociada a esta patologa, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclertica, y muy en particular la enferme-dadcoronaria,lacausamsimportantedemorbi-mortalidadentrelospacientescondiabetes.

Tabla 1. Prevalencia de diabetes en adultos mayores de 18 aos en Espaa segn el estudio Di@bet.es.

Prevalencia (%) Intervalo confianza 95% (%)

Diabetesmellitustotal 13,8 12,8-14,70

DM conocida 7,8 6,97-8,59

DM desconocida 6,0 5,40-6,70

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Clasificacin de la diabetes

Enelao1997,tras2aosdetrabajo,unacomisindeexpertosdelaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)yde la ADA propuso unos nuevos criterios diagnsticos y de clasificacin de la DM, que fue apoyada en su mayor parteporelinformeprovisionaldeungrupodeexpertosdelaOMSenelao1998yestconstituidaporlassiguientes entidades:

Diabetesmellitustipo1:suelemanifestarseenlaedadinfanto-juvenil(antesdelos30aos),aunquepuedepresentarseacualquieredad.Sonpacientessinsobrepesoquedebutandeformaagudaosubaguda,conlaformaclsicadelsndromediabticoflorido(poliuria,polifagia,polidipsia,prdidadepeso).Lareservainsul-nicaesmuyescasa,ynecesitanlaadministracindeinsulinaparasobrevivir.Representaaproximadamenteun5-10%detodoslostiposdediabetes.

Ladiabetestipo1secaracterizaporundficitabsolutodeinsulina,debidoaunadestruccindelasclulasbetapancreticasporunprocesoautoinmune.SeasociaalapresenciadeantgenosdelsistemaHLA(DR3yDR4),ascomoadiferentesautoanticuerpos,comolosantiislotespancreticos(ICA),antiinsulina(IAA),antide-carboxilasadelcidoglutmico(GAD)yanti-tirosina-fosfatasas(IA-2eIA-2beta).

Lavelocidaddeaparicindelaenfermedadesmuyvariable,dependiendodelarapidezdedestruccindelasclulas , apareciendo la sintomatologa cardinal de poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces, comocomplicacingrave,lacetoacidosisdiabtica.

Diabetesmellitustipo2:estetipodeDMenglobaalospacientesquepresentanresistenciaalaaccindelainsulina,quegeneralmentesueleacompaarsedeundefectodesecrecindelamisma,predominandounouotro de estos mecanismos.

LaDMtipo2sueleaparecerdespusdelos40aos,representael90-95%detodosloscasosdediabetesyseacompaadeobesidadhastaenel80%delospacientes.Lospacientesquenoseconsideranobesosporloscriteriosnormalessuelenpresentaraumentodegrasaenlareginabdominal(obesidadabdominalhastaenun85%deDM2)yquesuelenenglobarseeneldiagnsticodesndromemetablico.

La presentacin clnica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de sn-tomasdehiperglucemiaomedianteunaanalticaderutinaodecribadodelaenfermedad.

Esimportantelacargagenticaenestecuadro,yenmuchoscasos,sinoexistenfactoresexternos(sobrepeso,obesidad,sedentarismo,etc.)nohayaparicinclnicadelcuadro.

OtrostiposespecficosdeDM:existenotrostiposmuchomenosfrecuentesdediabetessinrelacinentreellos,originadosporunmalfuncionamientodelasclulasdelpncreasodelainsulinaqueestasfabrican,porpro-blemasdemetabolismo,etc.Muchasvecesestasdisfuncionesestncausadaspordefectosgenticos,drogas,infecciones u otras enfermedades.

DMgestacional:paraelcomitdeexpertosdelaAsociacinAmericanadeDiabetes,ladiabetesgestacionalesdefinidacomoalgngradodeintoleranciaalaglucosaehiperglucemia,degravedadvariable,queseiniciaoesidentificadaporprimeravezduranteelembarazo.Sepresentaenun1-14%delasgestacionesyseasociaaunmayorriesgodecomplicacionesobsttricasyperinatales.

LamujerquepresentadiabetesgestacionalesunfactorderiesgoparasufrirDMtipo2enelfuturoy,segnapuntan datos recientes, de presentar hipertensin arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular.

Diagnstico de diabetes

La sospecha clnica de DM1 vendr dada por la presentacin aguda de prdida de peso, afectacin general impor-tante,cetosisehiperglucemia.Enmuchasocasioneslacetoacidosiseslaprimeramanifestacindelaenfermedad.

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LaDM2cursadeformaasintomticaennumerosasocasiones,existiendonicamentehiperglucemia.Otrasvecespuedeobservarsedeformainsidiosapoliuria,polidipsia,polifagiayprdidadepeso,odescubrirseporlapresenciade alguna de sus complicaciones crnicas, como retinopata, neuropata, enfermedad coronaria o vasculopata perifrica.Enlosancianos,laprimeramanifestacinpuedeseruncomahiperosmolar.

LaconfirmacindeldiagnsticodeDMserealizaporladeterminacindelaglucemiaodelahemoglobinaglu-cosilada(HbA1c),considerndosediabticaaaquellapersonaquecumplealgunodeloscriteriosdefinidosporlaAsociacinAmericanadeDiabetesquefiguranenlatabla2.

LasprincipalesdiferenciasentrelaDMtipo1ytipo2quedanreflejadasenlatabla3.

Objetivos de control en la persona con diabetes

Enlaspersonascondiabetesdebellevarseacabounabordajenosolodelahiperglucemiasinodetodoslosfac-toresderiesgopresentes,intentandoalcanzarlosobjetivosdecontrolquehandemostradomejorarlacalidadyexpectativadevidadelospacientesdiabticos(tabla4).

Tabla 2. Criterios diagnsticos de diabetes.

HbA1cigualosuperiora6,5%realizadaporunmtodocertificadoporNGSPyestandarizadoconelensayodeDCCT*.

Glucemiabasalenplasmavenosoigualosuperiora126mg/dl*.

Glucemiaenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlalas2horastrassobrecargaoralde75gramosdeglucosa*.

Glucemiaalazarenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlenpresenciadesntomas(poliuria,polifagia,polidipsia,prdidainexplicabledepeso).

*Enausenciadehiperglucemiainequvocaelresultadodebeserconfirmadomediantelarepeticindeltest.

Tabla 3. Caractersticas diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

Sexo. Igualproporcindehombresymujeres. Mayorproporcindemujeresafectadas.

Edaddeaparicin. Msfrecuenteenjvenes. Apartirde35-40aos.

Forma de presentacin. Brusca. Insidiosa.

Sntomas. Poliuria,polidipsia,polifagia,adelgazamiento. Escasos.

Peso. Normal. Obeso.

Predisposicingentica. RelacinHLA. Polimorfismogentico(norelacinHLA).

Factoresambientales. Virus,toxinas,estimulacinautoinmune. Obesidad.

Autoanticuerpos. 50-85%. 10%.

Insulinemia. Descendida. Variable.

Cetoacidosis. Propensos. Resistentes.

Tratamientoconinsulina. Casisiempreindispensable. Inicialmentenoespreciso,sibienpuedeser necesarioparamejorarelcontrolmetablico.

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Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes

EnlaDM1,elcontroldelaglucemiaexigeunaadecuadaterapiainsulnicay,simultneamente,consejohiginico-diettico profesional.

EnlaDM2,elconsejodiettico,lareduccindepesoyelaumentodelaactividadfsicadebenserlasprimerasme-didasdirigidasaintentarconseguirelcontroldelaglucemia.Enelcasodequeestasmedidasnoseancapacesdecontrolarla,sedebeaadirtratamientofarmacolgico.Lamayorparte,pornodecirlatotalidaddeguasdeprcti-caclnica,recomiendaneliniciodeltratamientofarmacolgicodelaDM2conmetformina.Sielobjetivoglucmiconosealcanzaconunsolofrmacoantihiperglucemiante,serecomiendaaadirunsegundofrmaco.Cuandonoseconsiguenlosobjetivosdecontrolglucmicocondosfrmacosorales,elsiguienteescalnteraputicoesaadiruntercerfrmacooral,unagonistaGLP-1oaadirinsulina(manteniendounoodosfrmacosorales).

Existenenlaactualidadvariosalgoritmosdetratamientodelahiperglucemiaenpersonascondiabetestipo2.Acontinuacinexponemoselalgoritmodetratamientofarmacolgicodelahiperglucemiaenladiabetestipo2,promovidoporlaSociedadEspaoladeDiabetesyconsensuadopornuevesociedadescientficasmsdenuestropas(figura1).

Lasprincipalesmedidasteraputicasdisponiblesparacontrolarlahiperglucemiaenelpacientediabticoson:

Educacin diabetolgica

Eslamedidateraputicaconmayorimpactoenlareduccindecomasdiabticos,amputacionesydasdehospi-talizacin,yenelladebenimplicarsetodoslosprofesionalesdelequipoasistencial.

Alimentacin

EneltratamientodelaDM,ladietaconstituyelabasefundamentalsobrelaqueseajustacualquierotramedidacomplementariadeltratamiento,constituyendoenalgunasocasioneslanicaterapianecesaria.

Laprdidadepesoenlospacientesconsobrepesouobesidadhadeserunodelosobjetivosfundamentalesdeltratamiento.

Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63.

Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus.

Parmetro Objetivo

Control glucmico: Normoglucemia: HbA1c