diabete et grossesse - université de nantes · • transfert placentaire passif facilité (glut 1...
TRANSCRIPT
![Page 1: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/1.jpg)
DIABETE ET GROSSESSEDIABETE ET GROSSESSE
Alain Fournié, Angers
Journées des DES, Poitiers, 10 mars 2006
![Page 2: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/2.jpg)
DEFINITIONS
![Page 3: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/3.jpg)
• Diabète prégestationnel– 0.1 à 0.2 % des grossesses
• Diabète gestationnel– 1 à 4 %– soit troubles transitoires, mais de pronostic au
long cours incertain– soit diabète, en général de type 2, révélé par la
grossesse
![Page 4: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/4.jpg)
Classification de Classification de PriscillaPriscilla WhiteWhite
Classe A : - diabète équilibré par le régime seul
Classe B : - diabète insulinodépendant découvert après l’âge de 20 ans- durée inférieure à 10 ans- sans lésions vasculaires
Classe C : - diabète insulinodépendant découvert avant l’âge de 20 ans- durée supérieure à 10 ans et inférieure à 20 ans- sans lésions vasculaires
Classe D : - diabète insulinodépendant découvert avant l’âge de 10 ans- durée d’évolution supérieure à 20 ans- rétinopathie non proliférative
Classe F-R : -néphropathie et/ou rétinopathie proliférative
![Page 5: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/5.jpg)
Signes de mauvais pronostic de Signes de mauvais pronostic de PedersenPedersen
• « neglectors »
• pyélonéphrites aigues (1,5 à 12 %)
• prééclampsies (15 à 30 % d’HTAG)
• acido cétose
![Page 6: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/6.jpg)
PEDERSEN DIAMOND (1977-1983)
PBSP-7.3%
PBSP+17.1%
7.525.9TOTAL10.837.5F
21.1D+F+R10.525.2D14.9C9.029.4C11.1B3.819.1B2.9B gest3.014.3A
absentsprésentsPBSP
![Page 7: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/7.jpg)
PHYSIOPATHOLOGIE
![Page 8: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/8.jpg)
Chez la mèreDébut de grossesse : tendance à l’hypoglycémieDeuxième partie de la grossesse :
Facteurs hypoglycémiants
• demande fœtale• consommation
placentaire• glycosurie
Facteurs hyperglycémiants
• HPL• PRL, coticoïdes
![Page 9: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/10.jpg)
Chez le foetus
• Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3)
• Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L• Saturation possible : seuil 11 à 13 mmol/L
• Stabilité de la glycémie fœtale, et sécrétion tonique d’insuline
![Page 11: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/11.jpg)
Grossesse normale : stabilité de la glycémie, au prix en fin de grossesse d’une sécrétion d’insuline plus importante (résistance à l’insuline)
![Page 12: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/12.jpg)
Grossesse normale : le fœtus n’est pas habitué à répondre à l’hyperglycémie par une sécrétion d’insuline
![Page 13: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/13.jpg)
Diabète gestationnel : la sécrétion d’insuline de la mère est insuffisante pour maintenir l’euglycémie
![Page 14: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/14.jpg)
Grossesse diabétique : le foetus répond à l’hyperglycémie par une sécrétion d’insuline
![Page 15: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/15.jpg)
COMPLICATIONS
![Page 16: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/16.jpg)
COMPLICATIONS MATERNELLES
• Risque de déséquilibre• Avortements spontanés• Sensibilité aux infections• En fin de grossesse :
– Excès de liquide amniotique– Prééclampsies
• Accouchement prématuré
![Page 17: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/17.jpg)
• Excès de liquide amniotique– Malformations– Polyurie fœtale– Prédiction de macrosomie à 20°-26° sa
![Page 18: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/18.jpg)
• PrééclampsieAttention aux prééclampsies surajoutées– Aggravation de la protéinurie ???– Aggravation de la HTA, inversion du
rythme nycthéméral– Baisse importante des plaquettes,
hémoconcentration, élévation de l’uricémie de 150 µmol/L
– Signes fonctionnels
![Page 19: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/19.jpg)
• Cas particulier des diabètes compliqués de lésions vasculaires
– Rétinopathie– Néphropathie
• Évolution de la protéinurie• Contrôle de l’HTAC• Aggravation possible• Dépistage des prééclampsies
surajoutées
![Page 20: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/20.jpg)
• Prématurité– ALFEDIAM : 79 cas (37.1 %)
• Néphropathie 15 (19 %)• Aggravation de la rétinopathie 9 (11 %)• HTAG / prééclampsie 23 (29 %)• Causes non documentée 32 (40.5 %)
– Prématurité iatrogène ?
![Page 21: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/21.jpg)
COMPLICATIONS FOETALES
• MALFORMATIONS• MACROSOMIE• RISQUE METABOLIQUE• HYPERTROPHIE SEPTALE• MORTALITE ACCRUE
![Page 22: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/22.jpg)
11-- Les malformationsLes malformations
• 3 à 6 %• Alfediam 2000 : 3,4 %
• Dbte type 1 1986-88 8,7 %2000 5,9 %
• Dbte type 2 2000 2,8 %
• Rôle de l’hyperglycémie• Miller et al HbA1c ≥ 8,5 % 22,4 %
HbA1c < 8,5 % 3,4 %
![Page 23: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/23.jpg)
malfmalf avortavort01020304050
< 9,3
9,4-11
11,1-12,7
12,8-14,4
> 14,4
HB A1 %HB A1 %
GreeneGreeneJoslinJoslin clinicclinic 19901990
![Page 24: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/24.jpg)
Malformations : rôle de l’hyperglycémie
cultures d’embryons de rat
ReeceClin Perinat1993
![Page 25: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/25.jpg)
Performance de l’échographie dans le dépistage des malformations
• Globalement moins bonne qu’en dehors du diabète en raison de l’échogénicité médiocre
• Albert et al 1996 détectent 72 % des anomalies majeures à 18 SA et 22 SA dans les diabètes de type I
![Page 26: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/26.jpg)
Les malformations cardiaques
• 2,1 à 4,9 %• Défauts septaux et anomalies conotroncales• La coupe des 4 cavités est insuffisante
– Sensibilité 33 %• Si étude des flux aortiques
– Sensibilité 82 %• Si échocardiographie
– Sensibilité 92 %
![Page 27: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/27.jpg)
Le syndrome de régression caudale
• Défaut de développement de la moitié postérieure de l’axe mésodermique
• Vertèbres: agénésie de la totalité ou de la moitié de plusieurs vertèbres du coccyx au niveau lombaire
• Autres : tube neural, rectum, app génital, membres inférieurs.
![Page 28: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/28.jpg)
Le syndrome de régression caudale
![Page 29: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/30.jpg)
2 2 –– La macrosomieLa macrosomie& le traumatisme obstétrical& le traumatisme obstétrical
![Page 31: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/31.jpg)
la circonférence abdominalela circonférence abdominale
• Intègre les particularités de la macrosomie diabétique
• Mesure directe par curvimètrie ou par la méthode des ellipses
• Calcul à partir d’un diamètre abdominal« moyen ».
• Reproductibilité satisfaisante
![Page 32: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/32.jpg)
Prédiction d’un poids ≥ 4000 chez les enfants de mères diabétiques ( Pedersen )
8610010055> 37
91809473> 36
93698882> 35
1006178100> 34
vpnvppspécificitésensibilitécirconférence abdominale
![Page 33: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/33.jpg)
En pratique : En pratique : Circonférence abdominaleCirconférence abdominale
• ≥ 38 cmcésarienne
• ≥ 35 cmdiscuter un déclenchement
![Page 34: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/34.jpg)
3 - Le risque métaboliqueLe risque métabolique
L’hypoxie et l’acidose pourraient rendre compte des morts fœtales inexpliquées
• Sur une macrosomieen relation avec une cardiomyopathie hypertrophique
• Sur un RCIU, formel ou relatif
![Page 35: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/35.jpg)
Troubles métaboliques en relation avec le diabèteHyperglycémie maternelle
→ hyperglycémie fœtale→ glycolyse aérobie → demande en O²→ hypoxie tissulaire relative→ glycolyse anaérobie→ acide lactique, acidose lactique
Hypoglycémie→ hyperglycémie réactionnelle
![Page 36: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/36.jpg)
Les facteurs d’hypoxie
• Hémoglobine glyquée• Consommation accrue d’O² par un fœtus
macrosome• Pathologie vasculaire
prééclampsielésions vasculaires
• Certaines complications de la grossesse : les pyélonéphrites aigues
![Page 37: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/37.jpg)
On retrouve ici les facteurs de mauvais pronostic de Pedersen
• Les « neglectors »• Les acido cétoses• Les prééclampsies• Les infections urinaires fébriles
La présence d’un de ces facteurs augmente la mortalité périnatale, pour une même classe de P White
![Page 38: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/38.jpg)
Attention aux Attention aux restrictions à la restrictions à la croissancecroissance
Bradley RJ, Nicolaides KH, Brudenell JM. Are all infants of diabeticmothers « macrosomic »? BMJ, 1988; 297: 1583-4.
![Page 39: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/39.jpg)
44-- L’Hypertrophie septaleL’Hypertrophie septaleLa cardiomyopathie hypertropique
• Hypothèses pathogéniques– Richesse des parois des ventricules et
notamment du septum interventriculaireen récepteurs à l’insuline
• Hypertrophie septale asymétrique– Définition : épaisseur septale > 5 mm– Rarement majeure, avec obstacle– Régresse en 3 à 6 mois
![Page 40: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/40.jpg)
Cooper AJCD 1992
![Page 41: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/41.jpg)
CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUESFrançois HEITZ
nov 1991 - mai 1997
• 170 foetus > 28 sa– dbtes insulino dépendants 81 cas (51 %)– dbtes gestationnels 89 (49 %)
• résultats– 83 examens normaux (49 %)– 3 malformations cardiaques– 84 hypertrophies biventriculaires (49,3 %)
![Page 42: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/42.jpg)
84 hypertrophies 84 hypertrophies biventriculairesbiventriculaires
légère-modérée (4,5 à 6mm) 85 %importante (> 6mm) 14 %obstructive 1%
![Page 43: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/43.jpg)
Septum normal 22 SA, 1.7 mm
![Page 44: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/44.jpg)
Septum normal 34 SA,mode B : 3.2 mm
![Page 45: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/45.jpg)
Septum normal 34 SA, (même patiente) mode TM : 3,5 mm
![Page 46: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/46.jpg)
Septum 36 sa, 5 mm (dbte prégestationnel)
![Page 47: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/47.jpg)
Septum 36 SA, 10 mm (dbte gestationnel)
![Page 48: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/48.jpg)
55-- La mortalité périnatale accrueLa mortalité périnatale accrue
Évolution de la mortalité périnatale en fonction de la glycémie moyenne (Jovanovic et Peterson, 1980)
![Page 49: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/49.jpg)
1961
![Page 50: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/50.jpg)
COMPLICATIONS NEONATALESCOMPLICATIONS NEONATALES
METABOLIQUES• Hypoglycémies :
– rôle du contrôle glycémique – autres facteurs de risque SFA, RCIU …
• Hypocalcémie– rôle du contrôle ( 50% DpréG, 10-20% DG)– acidose, préécl
• Hyperbilirubinémie– Polycythémie
![Page 51: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/51.jpg)
RESPIRATOIRES– Risque x 5.6 (1976)– De 31 % avant à 3 % avec un bon contrôle du
diabète
– MMH : anomalies du surfactant (protéines de structure)
– Anomalies de la résorption du LA
–– Mais attention aux corticoïdesMais attention aux corticoïdes
![Page 52: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/52.jpg)
Les complications néonatalesLes complications néonatalesdiabète gestationnel, Langerdiabète gestationnel, Langer
1.51 ns4.43212Cx respiratoires
1.61 ns10.881.42.213Polyglobulie
1.13 ns3.8723.614Hyperbilirubi-némies
2.9810.382618Hypoglycémies
OR TT vs contrôles
OR non TT vs contrôles
contrôlesDG TTDG non TT
![Page 53: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/53.jpg)
Complications néonatales précoces relevées dans 160 cas de diabètes prégestationnels très strictement controlés (d’après Merlob et Hod)
7.5> 2 DSHypertrophie septum IV
3.7Clinique + gazométrie + radio
RDS19.4> 12 mg %hyperbilirubinémie
7.5> 70 % à 2-4 heures> 68 % à 6 heures> 65 % après 12 heures
polycythémie
7.5< 8 mg % à terme< 7 mg % chez prématuré
Hypocalcémie26.3< 44 mg %Hypoglycémies
prévalencecritères
![Page 54: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/55.jpg)
CONDUITE A TENIR
Travail d’équipeTravail d’équipe
![Page 56: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/56.jpg)
PRINCIPES THERAPEUTIQUESDIABETE PREGESTATIONNEL
• Avant la grossesse• Le diabète• La grossesse• L’accouchement• Le nouveau né• Après la grossesse
![Page 57: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/57.jpg)
Avant la grossesse
Prise en charge pré conceptionnelle• Programmation de la grossesse :
• Dbtes type 1 – 1986-88 ≈ 50 %– 2000 51.6 % (15.3% dans les type 2)
Datation précise
![Page 58: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/58.jpg)
Contre-indications à la grossesse
• Permanentes – Rétinopathie évolutive très importante– Néphropathie diabétique avec insuff rénale– Lésions cardiaques (age artériel = age civil + 2
anciennetés du diabète)• Temporaires
– Absence de bilan prégestationnel– Mauvais équilibre– Mauvaise coopération (structuro-psychologiques)
![Page 59: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/59.jpg)
Surveillance diabétologique
– Avis préconceptionnel– Equilibre et surveillance
• L’idéal est d’obtenir une glycémie plasmatique à jeun < 100 mg/ml en post-prandial < 120 mg/100 ml.
• Importance du régime • Importance d’une activité physique modérée
![Page 60: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/60.jpg)
– Choix des insulines– Fréquence des autocontrôles : 6 par jour
– Évaluation• Hémoglobine glyquée• Glycémies moyennes• Excursions glycémiques
![Page 61: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/62.jpg)
Surveillance obstétricale
• CliniqueDépistage prééclampsies, infections urinairesMacrosomie, hypotrophieExcès de liquide amniotiqueRisque d’accouchement prématuréEt ce sans oublier le carnet des glycémies
• Echographique
![Page 63: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/63.jpg)
surveillance : éléments biophysiquessurveillance : éléments biophysiques
• Le score de Manning est rarement perturbé, mais les composantes peuvent être modifiées par les variations glycémiques
• L’élévation glycémique– augmente le temps passé à respirer– diminue les mouvements corporels– diminue la réactivité du RCF
• et inversement• L’oligoamnios est plus tardif
![Page 64: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/64.jpg)
Assurer un accouchement atraumatique
• Diabète pas trop ancien, sans retentissement maternel, sans macrosomie importante : VB à terme
• Facteurs de risques : acc anticipé• Diabète ancien, compliqué : césa
![Page 65: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/65.jpg)
PROPOSITIONS DE SURVEILLANCE
• Cs couplées mensuelle (plus si nécessaire)• Bonne datation de la grossesse• Si marqueurs …• Échographie morphologique très soigneuse
± échocardiographie• Puis clinique : tous les 15 jours• Et écho : au moins mensuelle
![Page 66: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/66.jpg)
• avec• Biométries à 28-32 sa• Septum à 32-34• Puis tous les 15 jours
• Hospitalisation si necessaire• HDJ ? Monitorages ?
![Page 67: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/67.jpg)
Laisser la grossesse aller à termeLaisser la grossesse aller à terme
• Si CA < 34 cm• Sans hypertrophie septale• Si diabète jeune (gest ou classe B)• Si équilibre correct• Sans pathologie associée
• « Coup de pouce » possible
![Page 68: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/68.jpg)
Avancer la date de l’accouchementAvancer la date de l’accouchement
• Si CA ≥ 35 cm• Si septum > 5 cm• Si diabète peu stable• Si complications associées (prééclampsie)• Si biométries inférieures au 20°c
![Page 69: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/69.jpg)
DéclencherDéclencher
• Maturation : Foley, prostaglandines– Si Prostaglandines : insuline à passer à la
seringue électrique• Insuline à la SE• Précautions pour l’accouchement
– Dilatation harmonieuse– Direction du travail prudente– Attention à la stagnation à 9 cm – DC
surtout avec présentation non engagée
![Page 70: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/70.jpg)
• Prévenir la dystocie des épaules
– Équipe présente
– Épisiotomie « facile »
– Être prêt à réaliser une manœuvre de Jacquemier
– DA RU très faciles
![Page 71: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/71.jpg)
CésarienneCésarienne
• CA ≥ 38 cm• Déclenchement contre indiqué ou hasardeux• Diabète compliqué …
• Attention à l’extraction– Instrument d’extraction prêt– Épaule postérieure !!!
![Page 72: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/72.jpg)
Assurer à l’enfant une surveillance spécialisée des premiers jours
• Pédiatre à la naissance• Surveillance des glycémie• Troubles respiratoires plus fréquents
![Page 73: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/73.jpg)
Assurer la contraception
• Orale : OP discutés +++ selon les écoles• Progestatifs possibles (pilule, implant)• Stérilet
• Stérilisation
![Page 74: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/74.jpg)
En pratique
• Les choses peuvent être améliorées
• L’état actuel en France n’est pas très brillant
• Voici les données de l’Alfediam (2000)
![Page 75: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/75.jpg)
Conclusions
•Dans les diabètes pré-gestationnels:• Mortalité périnatale X 7• Malformations sévères X 2• Prématurité X 7
•Gravité du diabète de type 2 (mortalité PN X 11.5)
•Malgré l ’efficacité démontrée de la programmation, •les taux de programmation sont insuffisants
• Type 1 : 51.6% Type 2 : 15.3%
![Page 76: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/76.jpg)
Influence de la programmation Type 1
Prog +
Prog = 0
N (%) 81 (51.6) 76 (48.4)
HbA1c > 8% 3 43
Mortalité PN 0 5
Malformations 0 9
![Page 77: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/77.jpg)
Influence de la programmation Type 2
Prog + Prog = 0
N (%) 11 (15.3) 61 (84.7)
HbA1c > 8% 1 13
Mortalité PN 2 (T13, éclampsie) 4
Malformations 1 (T13) 1
![Page 78: DIABETE ET GROSSESSE - Université de Nantes · • Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3) • Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L • Saturation possible : seuil 11 à 13](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022053010/5f0d71be7e708231d43a6319/html5/thumbnails/78.jpg)
Merci de votre attentionMerci de votre attention