Diabeetikon jalkahaava

Eija Eloranta Sisätautien ja endokrinologian elDiabeteksen hoidon erityispätevyysOYS, medisiininen tulosalue

Sidonnaisuudet

Toistuva luennointi + osallistuminen diabetesta käsitteleviin koulutuksiin ja kongresseihin sekä kotimaassa että ulkomailla Eli Lilly, Sanofi-Aventis, MSD, Novo Nordisk,

GlaxoSmithKline, Orion, Leiras, Novarti, Astra-Zeneca

Yksityislääkäri ODL Terveys Oy/ Diapolis Oy

Diabeetikon jalkaongelmat - Käypä hoito –suositus 2009

Määritelmä: Nilkan tai jalkaterän alueen haava tai

kudosvaurio ja infektio, jonka taustalla on neuropatia, iskemia tai molemmat

Diabeetikon jalkaongelmat - epidemiologiaa

Suomessa oli v. 2008 > 500 000 diabeetikkoa

Jalkahaavan saa 2-5% diabetesta sairastavista vuosittain

Elinaikana jalkahaavan saa 15-25% diabeetikoista

Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään muu diabeteksen komplikaatio

Diabeetikon jalkahaava - epidemiologiaa

Alaraajan amputaatioriski on 15-86- kertainen diabeetikolla

Suomessa puolet nilkan yläpuolisista amputatioista tehdään diabeetikoille (n. 450/v)

Alaraajan amputaatio tehdään 0.4-1.0 %:lle diabeetikoista

Yli puolet amputaatioista olisi ehkäistävissä

Jalkahaavan ilmaantumisen vaaraa lisäävät Suojatunnon puutos Amputaation jälkitila Diabeteksen kesto > 10v ja huono

glukoositasapaino Näkövammaisuus Nefropatia Iskemia Asentovirheet Miessukupuoli Tupakointi

Diabeettisen jalkahaavan patogeneesi

Käypä hoito 2009

•Jalkahaavauman kehittyminen on neuropatian tärkein komplikaatio

•Neuropaattinen haavauma sijaitsee jalan kuormitusalueella, yleensä päkiässä, kantapäässä tai varpaiden päissä (vasaravarpaat)

•Neuropaattinen haava on yleensä kivuton ja siinä on vallimainen reuna

Neuropaattinen jalkahaava

Iskeeminen jalkahaava

•Iskeemiset haavat ilmenevät jalan ääreisosissa (varpaiden kärjet,kantapää)

•Iskeemiset haavat aluksi punoittavia, gangreenat mustia

•Kynsien ja karvankasvu huonoa

•Jalkaterä viileä/kylmä

•Iskeemiset haavat ovat yleensä kipeitä

Diabeetikon jalkojen tutkiminen Kirjaa aiemmat amputaatiot ja

jalkahaavat Tutki jalan rakenne Arvioi suojatunto Arvioi jalan verenkierto Tarkista jalkineet Kirjaa löydökset Arvioi riskiluokka

Diabeetikon jalka

Jalan biomekaniikka ja jalkineet

Sensorinen neuropatia

Verenkierron arviointi

Kysy oireet: katkokävely, leposärky, raajojen palelu

Jalan lämpötila Ihon väri Mahdolliset kuoliot Sykkeiden palpaatio Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI)

< 0.9/>1.3

Diabeetikon jalkojen riskiluokitus

Tarkista myös jalkineet

Käypä hoito 2009

Haavan luokittelu (Texasin luokitus)

Tärkein diabeettisen jalkahaavan hoito on EHKÄISY

Haavan hoito

Painekuormituksen vähentäminen Paikallishoito (kallus, nekroottinen

kudos, hautomaton sidos) Verenkierron parantaminen Revisio- ja rekonstruktiokirurgia Mikrobilääkehoito, jos haava on

kliinisesti tulehtunut

Kevennyshoito

Käypä hoito 2009

Diabeetikon jalkainfektiot

Yleensä infektio komplisoi haavoja (ad 2/3), harvemmin on haavan primaarisyy

Haavat toimivat portteina syvemmille tulehduksille

Iskeemisen jalan infektiot vaikea havaita, normaalit tulehduksen merkit voivat puuttua

Märkäeritys Punoitus, kuumotus, turvotus, kipu, paha

haju Epäile infektiota, jos haava ei parane

normaalisti

Diabeetikko vastaanotolla

Erysipelas

Kihti

Syvä laskimotukos

Charcot

Epäile Charcot’n jalkaa jos…

Jalkaterä on Punoittava Kuumottava Turvoksissa Virheasennossa

CRP normaali Ei yleisoireita Iho on ehjä

Charcot’n osteoartropatia

Akuuttina tulehduksena alkava tila, joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumiseen ja virheasentoon

Tavallisimmin jalkaterän keskiosassa, mutta myös nilkassa, kantaluussa, tai jalkaterän etuosassa

Charcot’n jalan patogeneesi Tärkein tunnettu riskitekijä diabeettinen polyneuropatia

(kuormitusmuutokset, puuttuva suojaava kiputunto) Lisäksi tarvitaan toistuvat pienet traumat

VAIHE 1: Akuutti vaihe-Verenkierto lisääntyy alueella voimakkaasti, inflammaatio, osteoklastiaktiivisuus lisääntyy, luu resorboituu-destruktio: subluksaatiot, murtumat, luun pirstoutuminen

VAIHE 2: Murtuman paraneminen, epästabiilit nivelet

VAIHE 3: Krooninen vaihe-nivelet stabiloituvat-deformoitunut jalka

Charcot’n jalan hoito

Jalan lepo Immobilisaatio

kipsisaapas varaamattomuus

Charcot’n jalan hoito hoito aloitetaan yleensä ennen diagnoosin

varmistumista kipsisaapas (yleensä avattava) sekä

kyynärsauvat/pyörätuoli, ehdoton varauskielto! bisfosfonaatti vähentää oireita ja luudestruktiota?

(OYS:ssa kerta-annos tsoledronihappo 5 mg iv) hoitoaika 3-6 kk (ad 9 kk) kipsisaappaalla tämän jälkeen erikoisjalkineet/pohjalliset

loppuiäksi tavoitteena on Charcot’n prosessin

sammuttaminen ja virheasentojen ehkäisy korjaavat kirurgiset toimenpiteet tulevat

kysymykseen vasta täysin sammuneen prosessin jälkeen

keinutuolijalka

Myöhaisvaiheen Charcot’n jalan virheasentoja

lattajalka

Diabeettisen jalkahaavan ehkäisy

riskijalan tunnistaminen ja potilasohjaus!

diabeteksen hyvä tasapaino (HbA1c alle 7%) muiden riskitekijöiden hoito (tupakointi, verenpaine, lipidit,

lihavuus) jalkojen ihon tarkastus ja jalkahygienia (pesu+ varvasvälien

kuivaus), rasvaus, kynsien leikkaus sopivat jalkineet, niiden tarkistus (ei avojaloin kävelyä) kylmän ja kuuman varominen kirurginen hoito: vasaravarpaiden oikaisu, vaivaisenluun

poisto, metatarsaaliresektiot, akillesjänteen pidentäminen, luuprominenssien poisto

asiantuntijan arvio 1x/vuosi (lääkäri/jalkojenhoitaja)

Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa

Tutustu Käypä hoito -suositukseen

Muistakaa !

Yhteenveto

Diabeettinen polyneuropatia on tärkein yksittäinen jalkahaavalle altistava tekijä, iskemia ja infektio usein komplisoivat haavoja

Jalkahaavojen ehkäisyssä on tärkeää diabeteksen kokonaisvaltainen hoito, jalkojen säännöllinen tarkastus ja potilasohjaus sekä riskiryhmille kohdistetut jalkojenhoitopalvelut

Jalkaongelmien hoidossa korostuu saumattomasti toimiva hoitoketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä