determinaciÓn de la prevalencia de somnolencia … · escala de somnolencia de epworth (ese)........
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DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA
EXCESIVA Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN CADETES
DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE
JUNIO DEL 2014
IVONNE SORAYA DE LA VEGA GRANIZO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS
CARRERA DE POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA
QUITO, JUNIO 2015
i
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA
EXCESIVA Y SU RELACIÒN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN CADETES
DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE
JUNIO DEL 2014
Trabajo de Tesis para optar
Por el Grado de Especialista en Psiquiatría
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y DE POSTGRADO
POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA
Autora: Ivonne Soraya De la Vega G
DIRECTOR: Dr. José Mosquera Médico Especialista en Psiquiatría
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Psiquiatría
ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Washington Paz Universidad Central del Ecuador
QUITO, JUNIO 2015
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por Ivonne Soraya
De la Vega Granizo para optar el Título de Médico Psiquiatra cuyo título es de
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA
EXCESIVA Y SU RELACIÒN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN CADETES
DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE
JUNIO DEL 2014, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte
del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, 23 de Abril del 2015
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es):
IVONNE SORAYA DE LA VEGA GRANIZO
Correo electrónico personal:
Título de la obra:
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA Y SU RELACIÒN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN
CADETES DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE JUNIO DEL 2014
Tema del trabajo de investigación: Somnolencia diurna excesiva en cadetes de la Esmil
De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: somnolencia diurna excesiva, calidad de sueño, consumo de
sustancias, hábitos, salud auto informada
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo Ivonne Soraya De la Vega Granizo en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA Y SU RELACIÒN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN
CADETES DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE JUNIO DEL 2014, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que
contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de
conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
reglamento.
IVONNE SORAYA DE LA VEGA GRANIZO
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc”
(Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
iv
AGRADECIMIENTO
Es un maravilloso placer poder culminar esta etapa de mi carrera, por ello
quiero agradecer a la fuerza de voluntad, a la fe que me hace creer que los
sueños se hacen realidad, al ser supremo que hace posible que se cristalicen
todos los ideales : DIOS.
Agradezco a todas las personas que me ayudaron a todo este proceso
académico.
Al Dr. José Mosquera, Dr. Hugo López por ser maestros y guías en este
proceso de crecimiento.
Al Ejército Ecuatoriano que me abrió las puertas hace 13 años y me ha dado la
oportunidad de crecer.
A la Escuela Militar Eloy Alfaro por brindarme su apoyo en la realización de la
presente tesis.
v
DEDICATORIA
A mi padres Romeo y Rosita fuente de apoyo constante e incondicional en
toda mi vida.
A mi esposo Marco por su amor, sacrificio, esfuerzo, tolerancia y paciencia.
A mis hijos Christopher y Anthony por ser la sal y la pimienta de mí existir.
A mis hermanas Diana y Estefanía, a mi Cuñado Antonio, a mis sobrinos Mateo
y Valentina, tíos y familiares, que ha sido testigos y el aliento en este caminar.
A mis amigos y compañeros civiles y militares de ayer, de hoy y de siempre.
vi
CONTENIDOS
INDICE DE CUADROS ...................................................................................... x
INDICE DE TABLAS .......................................................................................... xi
INDICE DE GRAFICOS .................................................................................... xii
RESUMEN ....................................................................................................... xiii
ABSTRACT ...................................................................................................... xiv
INTRODUCCION ............................................................................................... 1
CAPITULO I ....................................................................................................... 9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 9
Descripción del Problema Objeto de Estudio.................................................. 9
Interrogantes de la Investigación .................................................................. 11
Hipótesis de la Investigación ........................................................................ 11
Objetivos de la Investigación ............................................................................ 12
Objetivo General ........................................................................................... 12
Objetivos Específicos ................................................................................... 12
Limitaciones de la Investigación ................................................................... 13
Justificación de la Investigación ....................................................................... 13
CAPITULO II .................................................................................................... 15
MARCO REFERENCIAL .................................................................................. 15
Antecedentes ................................................................................................ 15
Arquitectura del sueño .................................................................................. 17
El Sueño y los Ritmos Circadianos ............................................................... 20
a) Proceso de regulación del sueño ........................................................ 21
b) Retraso de los ritmos circadianos ....................................................... 21
c) Adelanto de los ritmos circadianos ...................................................... 22
Neurobiología del sueño y de la vigilia ......................................................... 22
El espectro del despertar .......................................................................... 22
vii
Células piramidales como conductores de circuitos corticales en el espectro
del despertar ................................................................................................. 23
Espectro del sueño y vigilia .......................................................................... 24
Circuitos del sueño y excesivo sueño diurno ................................................ 24
El mecanismo sueño/vigilia y somnolencia ................................................... 25
Calidad del Sueño ........................................................................................ 26
Clasificación de los trastornos del sueño ...................................................... 27
Sueño excesivo diurno (hipersomnia) y agentes promotores del despertar . 28
Prevalencia ................................................................................................... 28
NEUROTRASMISORES IMPLICADOS ........................................................ 29
Histamina ...................................................................................................... 29
Serotonina .................................................................................................... 30
Noradrenalina ............................................................................................... 31
Dopamina ..................................................................................................... 32
Acetilcolina .................................................................................................... 32
Adenosina ..................................................................................................... 34
Gaba ............................................................................................................. 34
Melatonina .................................................................................................... 35
Interleucina ................................................................................................... 36
Mecanismos de acción de los agentes promotores del despertar ................ 36
Elmodafinilo ............................................................................................... 36
Estimulantes .............................................................................................. 37
Cafeína ...................................................................................................... 38
Gamma Hidroxibutirato ............................................................................. 38
Evaluación y detección de la somnolencia diurna ........................................ 38
Cuantificación de la somnolencia diurna ...................................................... 39
Severidad ...................................................................................................... 40
viii
Consecuencias de la somnolencia ............................................................... 43
Privación del sueño ...................................................................................... 44
Efectos de los medicamentos y las drogas ................................................... 45
Efectos del consumo de cafeína y bebidas energizantes ............................. 46
Efectos en el organismo ............................................................................ 46
La somnolencia diurna excesiva como factor de riesgo en el ámbito laboral 48
Especificad de salud mental en el Ámbito Militar .......................................... 49
Descripción General de los Instrumentos a Utilizar ...................................... 53
Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) ................................................... 53
Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP) .......................................... 54
Test de AUDIT .............................................................................................. 54
Preguntas Socio Demográficas y Consumo de substancias........................ 55
CAPITULO III ................................................................................................... 57
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 57
Diseño de la Investigación ............................................................................ 57
Población y Muestra ..................................................................................... 57
Matriz de relación de variables ..................................................................... 58
Operacionalización de variables ................................................................... 59
Sistema de Categorías y Dimensiones ......................................................... 65
Criterios de inclusión ................................................................................. 65
Criterios de exclusión ................................................................................ 66
Procedimiento de Recolección de Datos ...................................................... 66
CAPITULO IV ................................................................................................... 68
RESULTADOS ............................................................................................. 68
CAPITULO V .................................................................................................... 82
DISCUCIÓN .................................................................................................. 82
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 84
REFERENCIAS ................................................................................................ 87
ix
Material electronico: ......................................................................................... 93
ANEXOS .......................................................................................................... 96
ANEXO A: FLUJOGRAMA DE ESTUDIO..................................................... 96
ANEXO B: Cuestionario de Somnolencia Diurna de Epworth...................... 97
ANEXO C: Pittsburgh Sleep Quality Index.Índice de Calidad del sueño de
Pittsburgh (PSQI206,207:) ............................................................................ 99
ANEXO D: AUDIT ...................................................................................... 103
ANEXO E: Preguntas Socio Demográficas y hábitos ................................ 105
Anexo F Documento para el Consentimiento Informado ............................ 112
Anexo G: Gráficos ...................................................................................... 115
Anexo H: Gráficos de Barras ...................................................................... 120
CURRICULUM VITAE .................................................................................... 123
x
INDICE DE CUADROS
Cuadro no.1 .................................................................................................... 27
Clasificación de disomnias .............................................................................. 27
Cuadro no. 2 ................................................................................................... 42
Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de las condiciones que causan somnolencia diurna excesiva ........................................................................... 42
Cuadro no. 3 ................................................................................................... 43
Consecuencias que causala somnolencia ....................................................... 43
Cuadro no. 4 ................................................................................................... 46
Tipos de medicamientos comunmente asociados a somnolencia diurna ......... 46
xi
INDICE DE TABLAS
TABLA N 1: Etnia ........................................................................................... 68
TABLA N 2: Lugar de nacimiento ..................................................................... 69
TABLA N 3: Zona residencia .......................................................................... 69
TABLA N 4: Sexo ............................................................................................ 70
TABLA N 5: Estado civil .................................................................................. 70
TABLA N 6: Formación militar .......................................................................... 71
TABLA N 7: Tabaquismo ................................................................................. 71
TABLA N 8: Consumo de café o té .................................................................. 72
TABLA N 9: Consumo de energizantes ............................................................ 72
TABLA N 10: Consumo de energizantes en fiestas ......................................... 73
TABLA N 11: Consumo de energizantes en bares o discotecas ..................... 73
TABLA N 12: Consumo de energizantes previo al deporte ............................. 74
TABLA N 13: Consumo de energizantes después del deporte ....................... 74
TABLA N 14: Consumo de energizantes previa instrucción ............................ 75
TABLA N 15: Consumo de energizantes después de instrucción ................... 75
TABLA N 16: Consumo de energizantes y manejo vehicular ........................... 76
TABLA N 17: Consumo de energizantes en otras ocasiones ......................... 76
TABLA N 18: Antecedentes (n=261) ................................................................ 77
TABLA N 19: Preferencia sexual ..................................................................... 77
TABLA N 20: Víctima de abuso sexual ............................................................ 78
TABLA N 21: Enfermedades ............................................................................ 78
TABLA N 22: Grado de somnolencia diurna (Test de Epworth) ...................... 79
TABLA N 23: Calidad del sueño (Test de Pittsburgh) ..................................... 79
TABLA N 24: Calidad del sueño y somnolencia diurna ................................... 80
TABLA N 25: Calidad del sueño (Test de Pittsburgh) .................................... 80
TABLA N 26: Problemas con el alcohol (Test de AUDIT) ............................... 81
xii
INDICE DE GRAFICOS
Grafico 1 : Consumo de energizantes y desempeño militar ........................... 115
Grafico 2:Consumo de energizantes y desempeño deportivo ........................ 115
Grafico 3: Consumo de energizantes y diversion ........................................... 116
Grafico 4:Consumo de energizantes y sabor de la bebida ............................. 116
Grafico 5 Consumo de energizantes y estimulacion ...................................... 117
Grafico 6: Consumo de energizantes y gusto por la bebida ........................... 117
Grafico 7: Consumo de energizantes y estudio .............................................. 118
Grafico 8: Consumo de energizantes y curiosidad ........................................ 118
Grafico 9 : Consumo de energizantes y otras causas .................................... 119
Gráfico de barras 1: Problemas familiares ..................................................... 120
Gráfico de barras 2: Problemas económicos.................................................. 121
Gráfico de barras 3: Problemas de pareja ...................................................... 121
Gráfico de barras 4: Problemas con la formación militar ................................ 122
Gráfico de barras 5: Castigos ......................................................................... 122
xiii
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO DE INVESTIGACION Y POSGRADO
POSTGRADO EN PSIQUIATRIA
“DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA MEDIA Y SU RELACIÒN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN
CADETES DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE JUNIO DEL 2014”
Autora: Ivonne De La Vega DIRECTOR: Dr. José Mosquera
ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Washington Paz Fecha: Abril 2015
RESUMEN
El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia y gravedad de somnolencia diurna excesiva y su relación con la calidad de sueño en el personal de cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, mediante un estudio cuantitativo, de tipo transversal con técnica de encuesta, aplicando la Escala de somnolencia de Epworth; Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg; Test de Audit; Cuestionario sobre antecedentes socio demográficos y hábitos y estilo de vida. Los cadetes evaluados tuvieron un promedio de edad de 20,56 años, presentaron somnolencia diurna excesiva el 51.7%. . Se halló que el 91,2% de cadetes son considerados como malos dormidores, de estos últimos quienes manifestaron mala calidad del sueño tienen 1,66 veces mayor probabilidad de tener somnolencia diurna entre moderada y patológica (p < 0,05). En relación a los hábitos el 22, 1 % fuma, el 9,6% presenta problemas con el consumo de alcohol, el 49% consume café o té; el 90,4% consume energizantes, de estos últimos el 21,5% presenta consumo combinado con alcohol.
La prevalencia de somnolencia diurna excesiva en la población de cadetes es cuantitativamente importante y superior a la hallada en otros estudios.
Descriptores: somnolencia diurna excesiva, calidad de sueño, consumo” de sustancias, hábitos, salud auto informada.
xiv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO DE INVESTIGACION Y POSGRADO
POSTGRADO EN PSIQUIATRIA
“DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA MEDIA Y SU RELACIÒN CON LA CALIDAD DE SUEÑO, EN
CADETES DE LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO EN EL MES DE JUNIO DEL 2014”
AUTORA: Ivonne De La Vega DIRECTOR: Dr. José Mosquera
ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Washington Paz Fecha: Abril 2015
ABSTRACT
The objective of the present study is to determine the prevalence and severity of excessive daytime sleepiness and its relationship with the quality of sleep in the staff of cadets of the Superior Military School Eloy Alfaro, through a quantitative study of transverse type with survey technique, applying the Epworth Sleepiness Scale; Pittsburgh Sleep Quality Index; Audit Test; Questionnaire on socio-demographic background and habits and lifestyle. For this study we randomly selected 256 cadets. They had an average of age of 20.56, 51,and 7% showed excessive daytime sleepiness. It was found that 91,2% of cadets are considered as bad sleepers, the latter who expressed bad quality of sleep have 1.66 times are more likely to have moderate to pathological daytime sleepiness ( p<0.05). In relation to the 22 habits, 1% smoke, 9,6% has problems with the consumption of alcohol, 49% consumes coffee or tea; 90,4% consume energy-drinks, of the latter 21,5% presents a combined consumption with alcohol. The prevalence of excessive daytime in the population of cadets is quantitatively important and superior to the one found in other studies. KEYWORDS: Excessive Daytime sleepiness/ Sleep Quality/ Substance use/Habits/Self-Informed Health
1
INTRODUCCION
Los trastornos del sueño en general, constituyen uno de los problemas de
salud más relevantes de la sociedad occidental. La calidad del sueño es
fundamental como factor determinante de salud y elemento propiciador de una
buena calidad de vida.
Uno de los principales trastornos del sueño es la somnolencia diurna excesiva
(SDE).El individuo con SDE manifiesta un deseo de dormir irresistible ante
cualquier circunstancia, incluso en actividades que demandan un alto nivel de
alertamiento, se considera patológica si se presenta por períodos de semanas
y meses.
La prevalencia en el ámbito global se calcula en alrededor del 16%. Las
investigaciones realizadas de la SDE han priorizado la población de
estudiantes principalmente en la carrera de medicina, encontrando una
prevalencia entre el 59,6% al 63,72%. (Escoba-Córdova 2008).
Se calcula que del 15 al 30% de los accidentes de tránsito se deben a la
somnolencia frente al volante; además se asocia con mayor prevalencia a
diversas enfermedades somáticas y trastornos psiquiátricos. (Radón I,
Summala H, 2005), así como problemas sociales, provocando una jornada
diurna de mala calidad, irritabilidad, cefalea y/o dificultades cognitivas.
La llamada privación voluntaria aguda o deuda crónica de sueño, usualmente
se produce por estrés ante factores sociales o económicos (American Sleep
2
Disorders Association; 1997). Al no conciliar un sueño suficiente, se puede
estar ante una privación severa que empeora el desempeño y el rendimiento en
las actividades de la vida diaria.
La falta de estudios en ciertas poblaciones impide evaluar el efecto sobre la
salud de los trabajadores por turnos como vigilantes, personal de salud,
conductores, pilotos, controladores de tránsito aéreo, auxiliares de vuelo,
policías, militares, entre otros.
Tomando en cuenta que “la privación del sueño es parte de la cultura militar”,
(Mysliwie2013) también es importante que sin suficiente sueño pueda tener
consecuencias devastadoras, afectando al individuo y a la misión total de la
unidad.
El abuso de café, alcohol, energizantes, especialmente en los varones, y de
fármacos (p. ej., hipnóticos) especialmente en las mujeres, es más frecuente
entre las personas que sufren algún tipo de somnolencia (Asplund, 1996;
Kojima y cols., 2000). Otras dificultades frecuentes de las personas con
somnolencia son los sentimientos de pérdida de control, la sensación de fatiga
y falta de energía persistente, las dificultades en el cumplimiento de roles
sociales y en el funcionamiento social, todo lo cual suele llevar a una pobre
calidad de vida autoevaluada (Ohayon y cols., 1997; Splegel, Leproult& Van
Cauter, 1999).
3
En ocasiones se ha encontrado que los sujetos que duermen siestas
frecuentemente presentan más trastornos psiquiátricos, más fallos en el
examen de su estatus cognitivo y más mortalidad que los que no duermen
siestas con tanta frecuencia (Hays, Blazer & Foley, 1996).
La pérdida de sueño es una experiencia frecuente en la vida cotidiana. Muchas
personas podrían estar privadas de sueño de forma crónica debido a las
exigencias laborales, actuales estilos de vida, etc. En el caso de los cadetes de
la ESMIL una de las exigencias militares es la realización de guardias que
equivale a la realización de un trabajo nocturno razón que los hace vulnerables
para una noxa en su calidad de vida.
Las estadísticas publicada en el NIDA (National Institute on Drug Abuse) en
Estados Unidos nos demuestran que de acuerdo a una encuesta del 2008 del
Departamento de Defensa de ese país sobre los comportamientos relacionados
con la salud del personal militar en servicio activo, solamente el 2.3 por ciento
había usado una droga ilícita en el mes anterior a la encuesta en comparación
con el 12 por ciento de los civiles. En el grupo de 18 a 25 años de edad (que
son los que tienen más probabilidad de usar drogas), la tasa entre el personal
militar fue del 3.9 por ciento en comparación con el 17.2 por ciento entre los
civiles.
Es probable que una de las razones por las que el uso de drogas ilícitas se ha
mantenido en un nivel bajo entre el personal militar durante dos décadas sea la
política de tolerancia cero para el consumo de drogas. Los miembros del
4
servicio militar corren el riesgo de una baja deshonrosa e incluso el de
enfrentar un proceso penal frente a una prueba positiva de consumo de drogas
en EE, UU. Realidad aun no estudiada en nuestro país.
La mayor disponibilidad de estos medicamentos y el aumento de las
prescripciones para los miembros de las fuerzas armadas pueden haber
contribuido al creciente uso indebido de los mismos por el personal militar. El
número de prescripciones para analgésicos recetadas por médicos militares se
cuadruplicó entre el 2001 y el 2009, llegando a casi 3.8 millones. Las lesiones
relacionadas con el combate y las tensiones musculares resultantes de cargar
equipos pesados durante los numerosos despliegues, probablemente
contribuyan a esta tendencia.
El consumo de alcohol también es mayor entre los hombres y las mujeres en el
servicio militar que entre la población civil. Casi la mitad de los miembros en
servicio activo (el 47 %) informaron haber bebido en exceso (“bingedrinking”)
en el 2008, en comparación con el 35% reportado en 1998. En el 2008, el 20%
del personal militar informó haber bebido en exceso todas las semanas del mes
anterior al que fueron encuestados. Esta tasa fue considerablemente más alta
del 27% entre los militares que habían estado expuestos al combate con
frecuencia.
En el 2008, el 30%de todos los miembros del servicio militar indicaron ser
fumadores actuales de cigarrillos, una tasa similar a la de los civiles (29 %). Sin
5
embargo, al igual que con el consumo del alcohol, las tasas de tabaquismo
eran significativamente mayores entre el personal que había estado expuesto
al combate.
Según la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of
Sleep Medicine), los adultos necesitan de siete a ocho horas de sueño por
noche para sentirse bien descansados y alertas.
El mayor bien psicológico lo obtienen los sujetos que duermen entre 7 y 8
horas, el ejercicio moderado y los hábitos regulares de sueño son predictores
de mejor salud mental (Duncan 1995). Una duración insuficiente del sueño se
ha relacionado con un mayor riesgo de sufrir depresión, ansiedad o problemas
con el abuso de alcohol, drogas o nicotina y otras substancias. (Breslau 1997)
Diversos estudios sugieren la existencia de una relación positiva entre calidad
de sueño y salud auto informada. Los principales factores que contribuyen a la
satisfacción del sueño eran la cantidad de sueño, la calidad y profundidad, y de
forma negativa los despertares nocturnos. Es interesante saber que a mayor
satisfacción de sueño autoevaluada menores síntomas de depresión y
ansiedad, menor número de enfermedades existentes y menor cantidad de
medicamento consumido. Mientras que la depresión es la que mejor se
correlaciona con la satisfacción del sujeto.
En un estudio Mahon (1995) analiza la relación entre diversas dimensiones de
calidad y cantidad de sueño y el estatus de salud percibida en una muestra de
330 adolescentes. En esta muestra la presencia de alteración de sueño se
6
relacionaba inversamente con la salud, lo que sugiere que las relaciones entre
cantidad de sueño y salud son más débiles que entre los índices de calidad de
sueño y salud (Miró, Cano-Lozano y Buela-Casal, 2005; Miró, Iáñez y Cano-
Lozano, Pía Borquez;: Asunción (Paraguay)8(1): 80-91, 2011 ISSN 2218-0559;
E-ISSN2220-9026 82 2002). Varios autores sugieren la existencia de una
relación positiva entre calidad de sueño y salud autoinformada (Miró, Cano-
Lozano y Buela-Casal; 2005; Miró, Iáñez y Cano-Lozano, 2002).
Estudios realizados por (Cano 2003) de estudiantes universitarios indican
que el estado de ánimo disfòrico se relaciona tanto con medida de cantidad
como de calidad de sueño; los sujetos con un estado de ánimo más disfòrico
eran aquellos que duermen habitualmente menos horas de las que necesitan.
Además el ánimo deprimido se relaciona con la latencia de sueño, el número
de despertares nocturnos, la regularidad del sueño y el grado de satisfacción
con la calidad del sueño.
La mayoría de la gente consume drogas psicoactivas para relajarse, divertirse
con amigos y desconocidos, o para “elevarse” en escenarios específicamente
diseñados para la recreación y embriaguez o de manera privada en su hogar.
Ya sea de manera social o solitaria
El consumo de drogas altera la calidad del sueño, el abuso de café y/o alcohol,
en los varones y fármacos (hipnóticos) en las mujeres, es más frecuente en las
personas que sufre algún tipo de somnolencia (Asplund 1996). Otras
dificultadas frecuentes de las personas con somnolencia son los sentimientos
7
de pérdida de control, sensación de fatiga, falta de energía persiste, dificultades
en el cumplimiento de roles sociales y en el funcionamiento social, lo que suele
llevar a una pobre calidad de vida autoevaluada (Ohayon y cols., 1997;
Splegel, Leproult& Van Cauter, 1999)
La actividad física está asociada con el sueño de mejor calidad, Morris (2002)
afirma que la actividad física moderada, puede favorecer el dormir, a su vez
los efectos del sobre entrenamiento que se observa en determinadas
disciplinas y profesiones se reflejará en: reducción del apetito, alteraciones del
sueño, disminución de la energía, sensación de agotamiento, irritabilidad,
descenso del rendimiento físico.
La medida de aspectos subjetivos relacionados con la salud está siendo
utilizada en muchos estudios epidemiológicos actuales, pues permite descubrir
información novedosa sobre los componentes físico, social y psíquico de la
salud (Bergner, 1985; March, Prieto, Pérez, Minué & Danet, 2011), los cuales
se ha demostrado que están íntimamente relacionados (Ware, 1986).
Las personas con una autopercepción negativa de su salud tienden a padecer
con más frecuencia trastornos relacionados con la depresión y ansiedad
(Barsky, Cleary & Klerman, 1992), y de la misma forma, la propia percepción
subjetiva de salud general se relaciona directamente con medidas objetivas del
estado de salud y mortalidad de la población (Davis &Ware, 1981; Idler &
Benyamini, 1997)
8
Es importante la comprensión de la relación entre los trastornos del sueño y de
servicios relacionados con las enfermedades asociadas a las operaciones de
combate, conllevará a mejorar la política y la cultura en nuestras
organizaciones militares dentro del personal militar en formación, en
operaciones o administrativos, como también en transición a la vida civil y en
última instancia, reducir al mínimo el costo de la atención de salud del personal
militar en servicio pasivo, de Fuerzas Armadas.
9
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Descripción del Problema Objeto de Estudio
La Escuela Superior Militar "Eloy Alfaro", se encuentra ubicada en la antigua
hacienda “Parcayacu”, al norte de la ciudad de Quito; es el Alma Máter del
Ejército Ecuatoriano, es el primer centro de formación de la oficialidad en el
Ecuador, por ende los cadetes son de toda la nación.
Las actividades que realiza el cadete dentro para su formación militar son:
académicas, ceremonias cívico-,militares, actividades culturales y sociales,
deportivas, tradicionales, formales, recreativas y artísticas lo que hace que los
cadetes, tengan gran demanda en responsabilidad, rapidez, inmediatez,
precisión, esfuerzo físico y/o mental, por esta formación los hace un grupo
vulnerable para la génesis de diversos tipos de patología tanto físicas como
contingencias mentales.
Existe una estrecha interrelación entre los procesos de sueño y el estado
general de salud física y mental de una persona. (Cano, Lozano y Buela Casal,
2003). El sueño es esencial en la vida y no sólo por la cantidad de tiempo que
dedicamos a dormir sino también por la significación que atribuimos a una
10
noche de descanso y el efecto que el sueño tiene en nuestra salud. (Miró
Martínez y Arriaza, 2006)
Una duración insuficiente del sueño se ha relacionado con un mayor riesgo de
sufrir depresión, ansiedad, o un problema de abuso de drogas, alcohol o
nicotina (Breslau, Roth, Rosenthal & Andreski, 1997).
La somnolencia por sí misma se ha asociado a bajo estatus funcional, pobre
calidad de vida, incremento de la tasa de accidentabilidad (Newman y cols.,
2000; Ohayon, Caulet, Philip y cols., 1997) y bajo rendimiento académico en
adolescentes (Reid, Maldonado & Baker, 2002).
Los trastornos del sueño son una serie de alteraciones relacionadas con el
proceso de dormir, existiendo tanto en las etapas de inicio, de mantenimiento,
como durante el ciclo sueño-vigilia. (Miño 2008). Constituyen en la actualidad,
un problema de salud pública en general y laboral en particular, como
consecuencia de sus manifestaciones clínicas, principalmente la
hipersomnolencia diurna y sus efectos en la atención – concentración, su
repercusión en la actividad diaria (social laboral y familiar) y en la calidad de
vida, que conlleva un importante coste social, por incremento de absentismo
laboral, accidentes de trabajo, de tráfico e incluso domésticos. Hasta la primera
mitad del siglo XX, se pensaba que el sueño era un proceso pasivo producido
por una disminución de la actividad cerebral. (Miller 2011; Germain 2013)
Definición conceptual
La somnolencia diurna, los autores Dement y Vaughan (2000) lo definen
como el grado de déficit de sueño acumulado, entendido este último como
aquella deuda hipotética que es resultado de prolongar la vigilia más allá del
ciclo natural circadiano propio de cada sujeto (Marín et al., 2005a).
11
La calidad de sueño se refiere al hecho de dormir bien durante la noche y
tener un buen funcionamiento durante el día (Domínguez, Oliva y Rivera,
2007; Rosales, Egoavil, La Cruz y Rey de Castro, 2007, 2008; Sierra, Jiménez
y Martín, 2002; Sierra, 2006); y no solamente es importante como factor
determinante de la salud, sino como elemento propiciador de una buena
calidad de vida (Sierra, Jiménez y Martín, 2002; Sierra, 2006)
Definición operacional
Somnolencia diurna: Puntaje obtenido por los sujetos en la Escala de
somnolencia excesiva de Epworth
Calidad de sueño: Puntaje obtenido por los sujetos en el Índice de Calidad de
sueño de Pittsburgh.
Interrogantes de la Investigación
¿Cuál es la prevalencia de somnolencia excesiva diurna y su relación con la
calidad de sueño detectado en los cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy
Alfaro en el mes de Junio del 2014?
Hipótesis de la Investigación
Existe relación directa entre la somnolencia diurna excesiva y la pobre
calidad de sueño detectados mediante la aplicación de la escala de
somnolencia de Epworth (ESE) y el Índice de Calidad de sueño de Pittsburgh
en los cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro en el mes de Junio del
2014.
12
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Establecer la prevalencia de somnolencia diurna excesiva y su relación con la
calidad de sueño, en el personal de cadetes de la Escuela superior militar Eloy
Alfaro mediante la aplicación de la escala de somnolencia de Epworth (ESE)
y el Índice de Calidad de sueño de Pittsburgh.
Objetivos Específicos
Identificar la presencia de somnolencia diurna excesiva en cadetes de la
ESMIL
Determinar la somnolencia diurna excesiva en los cadetes de la ESMIL
Determinar la calidad de sueño en los cadetes de la ESMIL
Establecer cuáles son los características sociodemográficos: sexo, edad,
procedencia, curso militar;
Identificar los principales hábitos de consumo de substancias: tabaco,
café, té, drogas ilegales, alcohol, bebidas energizantes, medicamentos.
en los cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro.
Identificar antecedentes sexuales, enfermedades y problemas sociales
en el cadete
Demostrar la relación entre somnolencia diurna excesiva , calidad de
sueño , identificada en los cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy
Alfaro
13
Limitaciones de la Investigación
Se requiere para la aproximación al diagnóstico de problemas de sueño y
específicamente de somnolencia diurna excesiva como una evaluación
médica completa que incluya el uso de cuestionarios y estudios de laboratorio
de sueño como la polisomnografía (PSG), la prueba de latencias múltiples del
sueño (PLMS) y de mantenimiento de la vigilia. La PSG y la PLMS permiten
establecer la etiología de la SDE crónica.
La SDE puede ser primaria o secundaria, se diagnostica inicialmente SDE
secundaria si hay una condición subyacente y SDE primaria una vez
descartada otras causas.
Aunque la prueba de latencias múltiples del sueño es el método ideal para
evaluar la somnolencia porque permite obtener una estimación objetiva de su
severidad, es un procedimiento que no se puede realizar de manera rutinaria
ya que requiere de un laboratorio de sueño, personal capacitado y la estancia
del paciente por al menos 8 horas
En este estudio se tratará de realizar la aproximación de somnolencia diurna
excesiva secundaria mediante la aplicación de la Escala de Somnolencia de
Epworth (ESE)
Justificación de la Investigación
A nivel teórico, se busca aportar al esclarecimiento de los principales
generadores de problemas de sueño en una población vulnerable como es el
personal militar que permitirá la corroboración de hallazgos ya
conceptualizados y hasta categorizados en las líneas de investigación
efectuadas hasta el momento.
En el plano vivencial y profesional permitirá tomar conciencia de la importancia
que reviste este complejo problema, cuyos efectos y causas tienen
dimensiones que deben llamar la atención del modelo de formación militar y de
la opinión pública para pautar una visión estratégica compartida para su
solución.
14
En el plano práctico, habrá información directa sobre la presencia de este
fenómeno, lo que permitirá abordar con mejor perspectiva y precisión la
problemática de la psiquiatría militar. Además, se podrá establecer guías
específicas de desarrollo humano alineadas a la formación militar lo que dará
como resultado una mejor calidad de vida al personal de cadetes.
15
CAPITULO II
MARCO REFERENCIAL
Antecedentes
La Organización Mundial de la Salud desde el 2004 señala sobre los efectos
del sueño en la salud, Los afectados de una pobre calidad del sueño sufren las
consecuencias conocidas de una falta de sueño crónica y consecuencias en su
conducta y respuestas cognitivas. Se asocia un incremento del consumo de
alcohol y otras sustancias, y algunos individuos jóvenes tienden a un
comportamiento antisocial. Existe una fuerte relación entre los trastornos de los
ritmos circadianos y trastornos psiquiátricos, como el trastorno afectivo
estacional, la depresión clínica primaria y el trastorno bipolar.
La cantidad de horas de sueño necesarias para responder satisfactoriamente a
las exigencias de la vida cotidiana varían a lo largo de la vida, están
condicionadas tanto por las características y necesidades personales como por
las tendencias propias de cada cuerpo.
El ciclo natural del Sueño y la Vigilia, se ha visto afectado a lo largo de la
historia, por diversos cambios debidos al progreso, pero sin ninguna duda que
el factor que definitivamente rompe con la sincronía natural de nuestros ritmos
biológicos ha sido la introducción de la luz artificial. Este elemento finalmente
condiciona y regula todas las actividades humanas, terminando por imponer
16
ritmos no naturales y, el mundo laboral y sus actividades productivas, han
debido adaptarse a estos nuevos horarios, con la creación de diferentes tipos
de turnos laborales, y elementos “culturales” como uso de internet y redes
sociales. Se considera que el número total de horas de trabajo ha aumentado
de un 12% de 1969 al 2000. Por lo tanto, no es de extrañar que los expertos
aseguren que actualmente la población activa duerme 7-8 horas en contra de
8 a 9 horas hace 50 años y que se duerme, una media de 1,5 horas menos que
a principios del siglo veinte. Esto refuerza la idea de que nuestra sociedad
actual padece de un estado de Insuficiencia Crónica de Sueño Nocturno.
Motivos por los cuales la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.) no
recomienda realizar turnos rotatorios y nocturnos a individuos que sobrepasen
una determinada edad, a mujeres embarazadas o criando sus hijos pequeños.
Una de las consecuencias directas de la "Falta de Sueño Nocturno", es el
Exceso de Sueño Diurno, más conocido como Somnolencia Diurna Excesiva.
Este estado patológico que afecta entre el 2 al 5 % de la población general de
las sociedades occidentales, se caracteriza por la incapacidad o dificultad para
mantener el rendimiento psicológico, intelectual y físico, tanto en las
actividades laborales como de ocio.
El individuo con Excesiva Somnolencia Diurna, utiliza medidas suplementarias
que disminuyan su Somnolencia, como la ingestión de substancias activantes o
excitantes, entre las cuales las más recurridas son la Cafeína, la Nicotina,
anfetaminas o el Alcohol, además de la utilización de diferentes sustancias con
propiedades farmacológicas excitadoras o euforizantes que se consumen al
borde de lo legalmente permitido, como es el caso de los energizantes; en
muchos países se encuentra restringida la comercialización de éste bajo
prescripción médica lo que no sucede en nuestro país, que es de venta libre .
Por otra parte, se reconoce la somnolencia y fatiga, provocada por cualquiera
de las causas, como la culpable del 83 % del número total de muertes por
accidentes de tráfico y laborales. La Agencia Nacional Americana para la
Seguridad del Tráfico en Autopistas (NHTSA), asegura que 100.000 accidentes
17
de tráfico se deben a la conducción con Fatiga y Somnolencia, siendo
anualmente unas 71.000 personas las que sufren lesiones por este motivo. Los
estudios muestran que el 51 %de la población adulta ha conducido con
Somnolencia y este porcentaje sube a 60 % en los jóvenes de 18 a 29 años. El
coste material de este tipo de accidentes se sitúa alrededor de los 60 mil
millones de dólares.
Arquitectura del sueño
Existen dos tipos de sueño bien diferenciados: el sueño de movimientos
oculares rápidos, conocido como sueño REM (Rapid Eye Movement) o sueño
paradójico y el sueño de ondas lentas, también conocido como sueño No-REM
(Non Rapid Eye Movement), por contraposición al sueño REM.
El sueño de ondas lentas o No-REM lo componen cuatro estadios, que se
hallan relacionados con los distintos grados de profundidad del sueño.
Aparecen así, sucesivamente, estadios 1 y 2 o de sueño superficial o ligero y
estadios 3 y 4, que corresponden al sueño de ondas lentas o profundas.
Durante el mismo, disminuye la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y el flujo
sanguíneo cerebral, aumentando el flujo sanguíneo muscular y la secreción de
hormona del crecimiento.
El sueño REM o paradójico se caracteriza por movimientos oculares rápidos,
atonía muscular y un EEG muy parecido al del estado de vigilia. La frecuencia
cardiaca y la tensión arterial son fluctuantes, con frecuentes
braditaquiarritmias. El flujo sanguíneo cerebral es similar al de vigilia, con
marcada actividad neuronal y metabólica.
En un adulto, durante una noche de sueño normal, el 75 al 80% corresponden
al sueño No-REM que se reparte de la siguiente forma: 5% para el estadio 1,
50% para el estadio 2 y 20% para los estadios 3 y 4. La duración del sueño
REM ocupa entre el 20 y el 25% del total del sueño.
18
Cuando nos dormimos iniciamos el sueño en fase 1, que dura unos pocos
minutos, seguido de fase 2 y, posteriormente, pasamos a sueño profundo o
lento, estadios 3 y 4. Este período de sueño No-REM se sigue de un período
REM, que en condiciones normales no debe aparecer hasta transcurridos 60 a
90 minutos del comienzo del estadio 1. Esta alternancia sueño No-REM –
sueño REM se sucede a lo largo de la noche formando ciclos; cada uno de
ellos dura 90-120 minutos y se repiten de 4 a 6 veces a lo largo de una noche.
La composición de estos ciclos varía durante la noche. En el primer tercio de la
noche, predomina el sueño de ondas lentas. A medida que progresa el sueño,
aumenta el porcentaje de sueño superficial y de sueño REM. El índice de
alertamientos en un adulto sano es de 10 por hora de sueño, sumando la
vigilia intrasueño menos del 5%.
Para evaluar el sueño como fisiológico es tan importante el mantenimiento de
los porcentajes relativos de las distintas etapas como la valoración de la
arquitectura del sueño.
Esta arquitectura puede verse modificada por diferentes factores: la privación
de sueño, la hora de inicio del sueño, la temperatura ambiental, el consumo de
tóxicos (café, alcohol, nicotina, marihuana), la utilización de fármacos
(benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos) y por la existencia de algunos
trastornos del sueño y trastornos médicos.
La proporción de cada estadio de sueño con relación al total del sueño, sufre
variaciones a lo largo de la vida. En el período neonatal, la transición de la
vigilia al sueño se realiza en fase REM (sueño activo), el cual supone el 50%
del tiempo de sueño. La alternancia cíclica REM-No-REM sucede cada 50-60
minutos, encadenándose en grupos de 3 o 4 ciclos que se separan entre sí por
períodos de vigilia y no tienen distribución circadiana. El número de horas de
sueño a esta edad está alrededor de las 16. En la infancia, la cantidad de
sueño de ondas lentas es máxima, disminuyendo cerca del 40% en la segunda
década.
19
En las personas mayores, la latencia de sueño no está habitualmente
alargada, pero es una queja frecuente la aparición de despertares precoces y
la imposibilidad de volver a conciliar el sueño. El sueño es más fragmentado,
con mayor número de alertamientos (27/hora de sueño), lo que hace que los
períodos de vigilia nocturnos aumenten hasta ocupar del 12% al 15% del
tiempo dedicado al sueño. Además, los mayores presentan mayor facilidad
que las personas más jóvenes, para efectuar siestas y cabezadas durante el
día. También, con frecuencia, pierden la capacidad de recuperación del sueño,
es decir, la aparición de los largos períodos de sueño ininterrumpido que
presentan los sujetos más jóvenes después de períodos de privación de éste.
El sueño lento profundo se afecta precozmente con el paso de los años. A
partir de los 40 disminuye progresivamente la proporción del estadio 4, y
puede llegar a desaparecer totalmente a partir de los 70 años. Así, en el
anciano el porcentaje del sueño de ondas lentas es del 5% al 10%, mientras
que hay un aumento del estadio 1, que representa del 4% al 10% del total de
sueño.
El sueño REM se modifica poco con la edad y su proporción permanece
estable en los sujetos sanos hasta edades muy avanzadas. Lo que se modifica
es su distribución a lo largo de la noche: el primer REM aparece más
precozmente en los ancianos que en sujetos más jóvenes y desaparece su
incremento a lo largo de la noche así, el primer sueño REM es más duradero
que en los jóvenes, sin diferencias notables con los correspondientes a los
ciclos posteriores
Una alteración circadiana frecuente que presentan los ancianos es el avance
de fase del ritmo circadiano sueño-vigilia, que da lugar tanto a una
somnolencia vespertina temprana como a un despertar precoz.
20
El Sueño y los Ritmos Circadianos
Los ritmos circadianos (del latín circa que significa alrededor y diez que
significa al día). Cada ser humano cuenta con un reloj biológico interno que
reside en el cerebro y recibe el nombre de núcleo supraquiasmático, éste es el
responsable de mantener el orden en lo que a ritmos de alerta, temperatura y
producción hormonal. Un ritmo circadiano se define como una condición
específica que se repite todos los días a la misma hora, es decir, que se repite
a cada 24 horas.
Investigaciones han revelado que el ritmo circadiano correspondiente al sueño
y la vigilia en el ser humano dura 25 horas, lo que significa que si no se
adquiere un hábito firme de dormirse todos los días a la misma hora, poco a
poco se irá desplazando y terminará el individuo acostándose a dormir cada
vez más tarde, algo no ideal desde el punto de vista de rutina de trabajo normal
en la que hay que levantarse todos los días a la misma hora.
El ritmo circadiano del sueño puede verse afectado también por la exposición a
la luz incandescente ya que en nuestro código genético reside la información
de que cuando es de día se hace actividad y cuando es de noche, se debe
descansar, el problema existe cuando, luego de la puesta del sol, nuestra piel
continúa en contacto con luz de otros tipos como la de los fluorescentes, los
televisores e inclusive las computadoras, afectando así los ritmos normales de
recuperación en el sueño.
En este caso la recomendación es tratar de minimizar la exposición a la luz
fuerte por medio de interruptores que dosifican la cantidad de luz y, de manera
ideal, dejar el trabajo de computadora para las horas de oficina, así como tratar
de no ver televisión al menos 2 horas antes de dormirse.
21
Otros ritmos circadianos de los que depende también la recuperación física por
medio de los ciclos de sueño son los correspondientes a los niveles de cortisol,
melatonina, testosterona, hormona del crecimiento humana y la DHEA-S.
El cortisol es una hormona cuyo ritmo circadiano inicia con la salida del sol al
amanecer, llega a su punto más alto alrededor de las 9 a.m. y de ahí comienza
su lento descenso hasta alcanzar su nivel mínimo alrededor de las 6 p.m. con
la puesta del sol, para subir de nuevo a las 6 a.m. con el amanecer. Como se
ve, es una hormona dependiente de la luz solar, sin embargo esta hormona es
también la hormona que se produce cuando el cuerpo se ve sometido a
cualquier tipo de estrés (físico, mental, emocional, espiritual, químico,
nutricional, electromagnético o térmico), es decir que sin importar de qué vía
provenga el estímulo de estrés.
a) Proceso de regulación del sueño
La función circadiana del despertar es el resultado de los estímulos (de la luz,
de la melatonina y de la actividad o del movimiento) en los núcleos
supraquiasmaticos. La función homeostática reguladora del sueño se activa
durante el periodo de vigilia y desciende su activación durante el sueño.
Conforme progresa el día, la actividad circadiana del despertar disminuye y la
actividad homeostática del sueño aumenta hasta que se alcanza un punto
extremo en el que se dispara el promotor del sueño de los núcleos pre ópticos
ventrolaterales que descargan GABA en los núcleos tuberomamilares y se
inhibe el estado de alerta. El sueño consiste en sí mismo en la suma de
múltiples fases que se repite de forma cíclica este proceso se conoce como
ciclo ultradiano.
b) Retraso de los ritmos circadianos
El desplazamiento del ritmo circadiano del despertar aumenta los problemas
del mecanismo sueño/vigilia. Cuando el ritmo circadiano se retrasa el
mecanismo sueño/vigilia se activa demasiado tarde en el ciclo de 24 horas,
22
esto es frecuente en adolescentes y en pacientes con depresión provoca sueño
diurno porque el mecanismo sueño/vigilia está todavía apagado a la hora de
despertarse. Aquellos sujetos que tienen un retraso en el ritmo circadiano
puede beneficiarse de tratamiento con luz matinal y melatonina nocturna, lo
que puede reajustar los núcleos supraquiasmáticos y de esta forma activar de
manera temprana el mecanismo sueño vigilia.
c) Adelanto de los ritmos circadianos
El desplazamiento del ritmo circadiano del despertar aumenta los problemas
del mecanismo sueño/vigilia. Cuando el ritmo circadiano se adelanta el
mecanismo sueño/vigilia se activa demasiado pronto en el ciclo de 24 horas.
Esto es frecuente en personas mayores y hace que se levanten muy temprano
por las mañanas. Aquellos sujetos que tienen adelantado el ritmo circadiano
pueden beneficiarse de la luz nocturna y de la melatonina en la mañana, lo
que puede ayudar a que se reajusten los núcleos supraquiasmaticos y de esta
forma conseguir que el mecanismo sueño/vigilia permanezca inactivo durante
más tiempo.
Neurobiología del sueño y de la vigilia
El espectro del despertar
Muchos autores consideran el insomnio y el sueño excesivo diurno como
síntomas claves presentes en diferentes situaciones y que aparecen a lo largo
de un espectro que va del estado de alerta deficiente al de alerta excesiva.
Es así que una persona despierta, alerta, activa con capacidad para resolver
problemas presenta un balance adecuado entre los estados extremos de alerta,
excesiva y alerta deficiente; un estado de alerta incrementado más allá de lo
23
normal durante el día , daría como resultado un estado de hipervigilancia, si
este incremento ocurriese durante la noche, se traduciría en insomnio. En el
otro extremo cuando aparece una disminución en el nivel de alerta, los
síntomas pueden pasar progresivamente de una simple atención deficiente a
formas más graves de disfunciones cognitivas, llegando al estado de excesiva
somnolencia diurna, en el que pueden sufrir crisis de sueño; en este último
caso el sueño podría ser entendido por tanto como un trastorno por estado de
alerta deficiente durante el día en el que los agentes estimulantes trataran de
mover al paciente desde ese estado de alerta pobre a su estado de vigilia
donde el nivel de alerta esta normalizado.
Células piramidales como conductores de circuitos corticales en el
espectro del despertar
Un importante circuito es el bucle cortico-estriatal- talámico cortical (CETC). La
corteza prefrontal se proyecta al complejo estriatal, el cual proyecta al tálamo,
que retroalimenta a la corteza pre- frontal. Cada uno de los bucles CETC
comienza y terminan con una célula piramidal en la corteza, influir en estas
neuronas con fármacos que alteran la entrada y la salida del neurotransmisor
de estas células tiene un psicofarmacología un papel importante.
Recordemos que las células piramidales tienen forma de pirámide triangular,
cada una tiene una dendrita apical espinosa extensamente poblada y otras
dendritas más pequeñas basales, así como un axón que emerge del polo basal
del cuerpo celular.
La corteza está conformada por una serie de capas o láminas y las células
piramidales están localizadas en cuatro de las seis láminas corticales. De
acuerdo a la localización en la lámina cortical de la célula piramidal ésta
envía su señal de salida.
El glutamato y el GABA ejercen principalmente un efecto de “encendido-
apagado” (Stahl 2010). Sobre las neuronas piramidales, las mono aminas y
24
otros neurotransmisores pueden ejercer un efecto de “sintonización fina” (Stahl
2010) sobre las células piramidales tales como las mono aminas dopamina,
norepinefrina y serotonina así como neurotransmisores claves como la
acetilcolina e histamina.
Al hacer una comparación al afinar una cuerda de guitarra, demasiada tensión
sobre una cuerda de la guitarra puede hacer que suene tanto fuera de tono
como demasiado poco. Esto es también aparentemente cierto para
neurotransmisores como la dopamina, donde encontrar la cantidad optima de
estimulación de receptor es lo que necesita para una sintonización optima, así
para una sintonización optima, algunas neuronas “fuera de tono” necesitan más
neurotransmisores y otras menos.
Espectro del sueño y vigilia
El estado de alerta va más allá del simple despertar y dormir. La fase del
espectro que determina el estado de vigilia está condicionado por la acción de
cinco neurotransmisores: histamina, dopamina, noradrenalina, serotonina y
acetilcolina. Habitualmente la suma de estos circuitos se conoce con el nombre
del sistema reticular activarte ascendente, pues se sabe que trabajan de forma
conjunta para regular el estado de alerta.
Conforme nos vemos hacia la derecha del dial, existe un estado de mayor
alerta que puede probar hipervigilancia y como consecuencia insomnio durante
la noche, cuando el estado de alerta se incrementa aún más puede originarse
disfunciones cognitivas, pánico e incluso, en casos extremos, se podrían llegar
a producir alucinaciones. En el lado contrario cuando el estado de alerta
disminuye, los sujetos pueden presentar déficit de atención, alteraciones
cognitivas, somnolencia y finalmente sedación.
Circuitos del sueño y excesivo sueño diurno
Las neuronas piramidales glutaminèrgicas salen de la corteza prefrontal y
llegan al estriado donde conectan con las neuronas de ácido gamma-amino
25
butírico que se proyectan en el tálamo. La descarga de GABA en el tálamo crea
un filtro sensorial, que, cuando es efectivo, filtra la mayoría de los estímulos
externos que llegan al tálamo, por lo que solo algunos se transmiten en la
corteza. La entrada dopaminèrgica en el núcleo accumbens por la vía
dopamina meso límbica tiene un efecto inhibitorio en las neuronas GABA, lo
que reduce la efectividad del filtro sensorial talámico dado que se descarga
menos GABA a través de las neuronas que se proyectan desde el núcleo
accumbens en el tálamo.
Si las proyecciones dopaminérgicas sobre el núcleo accumbens están
hipoactivas durante el día el filtro impide que gran parte de los estímulos
lleguen a la corteza por lo que aparece excesivo sueño diurno. Si se
incrementa la neurotransmisión de dopamina durante el día puede que se
reduzca la capacidad de filtro y por lo tanto sean suficientes los estímulos de
entrada que se reflejan en la corteza para permitir el estado de alerta norma.
El mecanismo sueño/vigilia y somnolencia
Además de los circuitos y neurotransmisores anotadas anteriormente existe
un conjunto de circuitos en el hipotálamo que regulan el sueño y el despertar
de manera cualitativa, como un sistema de encendido y apagado, de hecho
este sistema se le denomina “mecanismo sueño-vigilia”. (Stahl 2010) El
mecanismo de “encendido” se conoce como “promotor del despertar” y se
localiza en el interior de los tuberomamilares (NTM) del hipotálamo, ; mientras
que el mecanismo de “apagado” se conoce como “promotor del sueño” y está
localizado en los núcleos pre ópticos ventrolaterales (POVL) del hipotálamos.
Otros dos conjuntos de neuronas que actúan también como reguladoras del
mecanismo de sueño vigilia son las neuronas que contiene orexina en el
hipotálamo lateral (LAT) y las neuronas sensitivas a la melatonina de los
núcleos supraquiasmaticos (NSC). El hipotálamo lateral sirve para estabilizar y
estimular el despertar a través de un neurotransmisor la orexina e hipocretina.
26
Estas neuronas del hipotálamo lateral y la orexina que contienen se pierden en
la narcolepsia, especialmente en la narcolepsia con cataplejía. Los NSC son el
reloj interno del cerebro y regulan los ciclos circadianos de sueño y vigilia
respondiendo al programado por hormonas, como la melatonina y por el ciclo
de luz y oscuridad.
Cuando el NTM está activo y descarga histamina en la corteza y en núcleo
POVL, el promotor de la vigilia permanece encendido y el del sueño por tanto
inhibido. Cuando el POVL se activa y el GABA se descarga en el NTM, el
promotor del sueño permanece encendido y el de vigilia inhibida.
Los trastornos caracterizados por el excesivo sueño diurno se pueden explicar
cómo una desconexión del mecanismo sueño vigilia/durante el día. Los
tratamientos para activar la vigilia que se dan durante el día pueden variar el
balance del estado de alerta a través de la descarga de histamina desde el
NTM. Se desconoce el mecanismo exacto para esta estimulación de la
secreción de histamina a través de la modafinilo de otros estimulantes pero
existe la hipótesis que es la consecuencia de la acción de estas sustancias
promotoras de la vigilia sobre las neuronas de dopamina.
Calidad del Sueño
Se considera que el sueño está determinado por cuatro dimensiones
diferentes: tiempo circadiano, factores intrínsecos del organismo, conductas
que facilitan o inhiben el sueño y el ambiente.
El tiempo circadiano se refiere a la hora del día en que se localiza, los factores
intrínsecos del organismo están caracterizados por edad, sexo, patrones de
sueño, estado fisiológico, etc., Las conductas y el ambiente son dimensiones
que hacen referencia a la higiene del sueño.
La higiene del sueño tiene varios aspectos determinantes como: factores
ambientales y entre ellos la nutrición, el ejercicio físico y consumo de
27
determinadas sustancias como alcohol, cafeína, nicotina, barbitúricos y las
benzodiacepinas.
Según el Dr. Alexandros Vgontzas, del Centro Hershey de Investigación y
Tratamiento del Sueño de la Universidad Estatal de Pensilvania indica que “La
'epidemia' de somnolencia es paralela a la 'epidemia' de obesidad y estrés
psicosocial", "La pérdida de peso, la depresión y los trastornos del sueño
deben ser prioridades en términos de prevenir las complicaciones médicas y
peligros de salud pública asociados con la somnolencia excesiva".
Clasificación de los trastornos del sueño
La Clasificación internacional de los trastornos del sueño (International
Classification of Sleep Disorders o ICSD) distingue tres grandes grupos de
enfermedades del sueño: disomnias, parasomnias (trastornos patológicos que
suceden durante el sueño) y trastornos psiquiátricos del sueño
Cuadro No.1
Clasificación de Disomnias
Trastornos intrínsecos del sueño
Trastornos extrínsecos del sueño
Trastornos del ritmo circadiano del sueño:
Insomnio psicofisiológico Higiene del sueño inadecuada
Síndrome del cambio rápido de zona horaria (síndrome transoceánico)
Insomnio idiopático Trastorno ambiental del sueño
Trastorno del sueño en el trabajador nocturno
Narcolepsia Insomnio de altitud Síndrome de la fase del sueño retrasada
Hipersomnia recurrente o idiopática
Trastorno del sueño por falta de adaptación
Síndrome del adelanto de la fase del sueño
Hipersomnia postraumática Trastorno de asociación en la instauración del sueño
Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas
Síndrome de apnea del sueño
Insomnio por alergia alimentaria
Trastorno de los movimientos periódicos de las piernas
Síndrome de la ingestión nocturna de comida o bebida
Síndrome de las piernas inquietas
Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas
Fuente: Stahl 2010 Diseño: La autora
28
Sueño excesivo diurno (hipersomnia) y agentes promotores del despertar
“Somnolencia” es un término que se ha utilizado en ocasiones como sinónimo
de “hipersomnia”. La causa más frecuente de excesivo sueño diurno es la
deprivación de sueño y su tratamiento consiste en dormir no en tomar fármacos
(Stahl 2010). Otras causas de excesivo sueño diurno son los problemas de
sueño nocturno, trastornos psiquiátricos, determinados fármacos y
enfermedades médicas.
La pérdida de sueño produce una reducción de la capacidad de funcionamiento
equivalente a la intoxicación con alcohol.
Prevalencia
La prevalencia de la excesiva somnolencia diurna varía en función de la
metodología empleada y la población estudiada. Se ha descrito una severidad
de moderada-grave en un 15% de la población y, grave entre un 4-6,6%. En el
Wisconsin Sleep Cohort Study, un 25% de los sujetos estudiados presentaban
un grado de somnolencia de latencias múltiple del sueño (TLMS).
La prevalencia de somnolencia diurna en niños se estima entre el 13 y 20%
(Chervin 2006)Se ha observado que en el Síndrome de apnea obstructiva de
tipo obstructivo, la inatención y la hiperactividad son los síntomas diurnos, que
se correlacionarán con la excesiva somnolencia diurna.
Rosales en el 2007 realizó estudios en estudiantes de medicina de Perú,
encontrando que 58% de los estudiantes fueron ‘malos durmientes’ y 34% tuvo
somnolencia diurna excesiva. En Colombia el estudio de Ulloque realizado en
2013 arrojo una prevalencia del 60%.
29
NEUROTRASMISORES IMPLICADOS
Histamina
La histamina es uno de los neurotransmisores reguladores del estado de alerta
y es la diana en el mecanismo de acción de muchos fármacos promotores del
despertar (liberadores de histamina) y promotores de sueño (antihistamínicos y
nuevos antagonistas selectivos de la histamina y agonistas inversos).La
histidina, pues el precursor de la histamina, es transportado al interior de las
terminales nerviosas de neuronas histaminérgicas y transformada en histamina
a través de la enzima histidindescarboxilasa. Tras la síntesis, la histamina
queda incluida en vesículas donde se almacena hasta ser segregada en la
sinapsis durante la neurotransmisión. Hay que anotar que no existe bomba de
receptación para la histamina, por lo tanto se difunde ampliamente desde su
sinapsis, como ocurre con la dopamina en la corteza prefrontal.
Existen varios receptores de histamina el más conocido el H1 porque es diana
de los antihistamínicos. Cuando la histamina H1 actúa sobre los receptores de
histamina activa la proteína G asociada al segundo mensajero que activa
fosfatidilinositol y factores de transcripción dando lugar al estado de vigilia, de
alerta normal y de actividad pro cognitiva. Cuando se bloquean estos
receptores H1 en el cerebro, se interfiere la función promotora del despertar de
la histamina y de esta manera se puede producir sedación, somnolencia o
sueño.
Los receptores de histamina H2 se conocen por la acción en la secreción acida
del estómago y por ser diana de múltiples fármacos anti- ulcerosos. La acción
en el cerebro de los receptores H2 todavía está siendo clarificada pero
aparentemente no está asociada con el estado de alerta.
El receptor H3 es de tipo pre sináptico y funciona como auto receptor. Esto es
cuando la histamina se une a estos receptores se produce un descenso en su
liberación. Una novedosa aproximación de los fármacos para promover el
estado de alerta y las funciones cognitivas consiste en bloquear estos
30
receptores de histamina y permitir que de esta forma la histamina actúe sobre
los receptores H1 para producir los efectos deseados. Hay antagonistas H3 en
ensayos clínicos en estos momentos. Hay un cuarto tipo de receptor de la
histamina H4 pero se desconoce que actué en el cerebro.
Serotonina
Muchos estudios apoyan la participación de la serotonina (5-HT) en el sueño,
ya que la administración del L-triptófano induce al sueño y se le llama hipnótico
natural. La síntesis y liberación de serotonina dependen de la disponibilidad de
aminoácidos precursores del L-triptófano (de 1 a 15g), que reduce la latencia
de sueño y los despertares nocturnos. Por el contrario, la deficiencia de L-
triptófano se asocia a una reducción del sueño MOR. Sin embargo no se utiliza
a nivel clínico, porque se le relacionó con el síndrome de mialgia eosinofílica.
Lesiones en el núcleo dorsal del rafe se acompañan de agotamiento de
la serotonina e insomnio que dura días. La administración de p-clorofenilalanina
inhibe a la hidrosilasa de triptófano y también produce insomnio en el gato
durante 3 o 4 días. Este insomnio puede revertirse con la administración de 5-
hidroxitriptófano, otro precursor de la serotonina que evita el sitio de inhibición
enzimática de la p-clorofenilalanina. Por otro lado, la serotonina regula la
aparición de espigas ponto-geniculo-occipitales (PGO), las cuales aparecen
segundos antes del inicio del sueño NMOR y durante todo el tiempo que dura
éste.
Los niveles de serotonina varían a lo largo del día, así como el número y
afinidad de sus receptores. Los 5-HT tienen niveles máximos durante el día y
disminuye durante la noche; los receptores muestran una curva inversa, ya que
son más abundantes y afines durante la noche. En experimentos de
deprivación de sueño se detectó aumento de los niveles de serotonina, pero los
receptores no se modificaban.
31
Noradrenalina
En un estado de activación intervienen dos áreas cerebrales, cada una con un
neurotransmisor propio, son el locus coeruleus y la sustancia negra. Las
neuronas que contienen noradrenalina, cuyos cuerpos celulares se localizan en
el locus coeruleus, están muy activas durante la vigilia, pero se encuentran
silentes durante el sueño MOR. Las lesiones en esta área producen
hipersomnia (exceso de sueño), aumentando tanto el sueño de ondas lentas
como el sueño MOR (Jones, Bobillier y Jouvet, 1969). En seres humanos, la
estimulación eléctrica del locus coeruleus, altera profundamente todos los
parámetros del sueño.
Los estudios farmacológicos ofrecen resultados contradictorios. La inhibición de
la hidrosilasa de tirosina con alfa-metil-paratoroxina (AMPT), produce un
descenso de la noradrenalina y la dopamina con hipersomnia y disminución de
la latencia hasta el NMOR. Estudios posteriores que analizaron el papel de los
receptores alfa1, alfa2 y adrenérgicos-b, mostraron que hay una interacción
importante entre ellos en el mantenimiento y equilibrio del ciclo sueño-vigilia. La
administración periférica de clonidina, un agonista alfa2 que disminuye la
liberación de noradrenalina, disminuye el sueño NMOR y MOR; la aplicación
local de clonidina en el locus coeruleus suprime el NMOR. El empleo de un
antagonista alfa1 como la fenoxibenzamina también reduce el NMOR. También
es probable que la noradrenalina participe en la aparición del ritmo theta, ya
que la administración de clonidina y p-aminoclonidina induce la actividad theta
hipocámpica. En general, los agentes que aumentan la disponibilidad de
la noradrenalina en la hendidura sináptica suprimen el NMOR, no obstante, hay
excepciones como la clonidina, la cual disminuye la liberación de este
neurotransmisor y también suprime el MOR.
32
Dopamina
El segundo sistema de activación se localiza en la sustancia negra, cuyas
neuronas utilizan un neurotransmisor catecolaminérgico, la dopamina. Este
centro está implicado en la coordinación motora y en el tono muscular postural.
Los efectos de las anfetaminas y la cocaína sugieren el papel este
neurotransmisor en el mantenimiento de la vigilia. Las anfetaminas son
estimulantes que aumentan la vigilia y disminuyen el NMOR. Los efectos de las
anfetaminas pueden bloquearse con pimocida, un antagonista que se utiliza
como neuroléptico en la práctica clínica.
Los niveles de dopamina son altos durante la vigilia y el recambio disminuye en
la transición del estado de despierto a dormido. En estudios animales, la
apomorfina (un antagonista dopaminérgico), origina un predomino de la vigilia a
expensas del sueño, sobre todo del NMOR. Se obtiene el efecto contrario con
la administración de pimocida y otros neurolépticos (sulpiride y haloperidol)
antagonistas de los receptores dopaminérgico D2.
En general, las sustancias que incrementan la dopamina cerebral producen
activación y vigilia, por el contrario los bloqueadores de la dopamina como la
pimocida y las fenotiacidas, tienden a incrementar el tiempo de sueño.
Acetilcolina
La Acetilcolina cerebral también está implicada en la regulación del sueño, en
particular en la producción del MOR. En humanos, los agentes agonistas
colinérgicos como la fisostigmina, arecolina, RS-86 y pilocarpina inducen el
NMOR; por el contrario la escopolamina, un antagonista no selectivo y el
biperideno selectivo para los receptores muscarínicos M1, tienen efectos
opuestos.
Parece que un grupo de neuronas colinérgicas en la formación reticular de la
33
protuberancia se encargan del inicio y mantenimiento del NMOR. La
administración sistemática de atropina produce ondas lentas de gran amplitud,
mientras que la infusión local de agonistas en la formación reticular aumenta la
desincronización cortical y la intensidad del despertar conductual.
La actividad theta es uno de los componentes tónicos del NMOR, el sistema
colinérgico es un mediador parcial de éste, de manera que la atropina puede
modificar elementos de la actividad theta. La atonía también tiene componente
colinérgico, ya que la inhibición de los músculos anti gravitatorios proviene de
la activación de grupos de neuronas no aminérgicas que se localizan en la
periferia del locus coeruleus (peri-LC-alfa). La infusión de carbacol dentro del
tegmentopontino induce cataplexia rápida en el gato.
También se asocia la Acetilcolina (Ach) con la actividad PGO. La
administración de atropina reduce significativamente los trenes de estas
espigas, sin embargo también neuronas naradrenérgicas y serotoninérgicas
tienen influencia inhibitoria sobre las espigas PGO. La administración de
reserpina, que bloquea el almacenamiento de mono aminas e índoles, da lugar
a la aparición de PGO en vigilia y en otras fases de sueño diferentes a la de
MOR.
Las alteraciones en la actividad colinérgica central se asocian a cambios de
sueño observados en el Trastorno Depresivo Mayor, que muestran
anormalidades importantes en los patrones del MOR, entre ellas: acortamiento
de la latencia MOR (60´), incremento del porcentaje de sueño MOR, y un
cambio en la distribución del mismo desde la primera mitad de la noche hasta
la última. La administración de un agonista muscarínicos, a pacientes
deprimidos durante el primer o segundo periodo NMOR provoca un rápido
inicio del sueño MOR. Así, la depresión puede asociarse a una
hipersensibilidad subyacente a la Acetilcolina (Kaplan y cols., 1996).
Las sustancias que reducen el sueño MOR, como los antidepresivos, producen
efectos beneficiosos sobre la depresión, además casi la mitad de los pacientes
34
con un trastorno depresivo mayor experimentan mejorías temporales cuando
se les depriva del sueño. Por el contrario, la reserpina, que es una de las pocas
sustancias que aumentan el sueño MOR, también produce depresión.
Los pacientes con Demencia tipo Alzheimer presentan alteraciones en el sueño
caracterizadas por una reducción del MOR y sueño de ondas lentas. La pérdida
de neuronas colinérgicas en el cerebro anterior se implican en estos cambios
Adenosina
La adenosina es un nucleósido de purina tiene efectos sedantes e inhibitorios
sobre la actividad neuronal. La cafeína disminuye el sueño precisamente por el
bloqueo del receptor de adenosina. La adenosina aumenta el sueño NMOR
(sobre todo en el estadio IV) y también el NMOR. Cuando se aplica un inhibidor
de la desaminasa de adenosina (desoxicoformicina) se incrementa el NMOR.
Se observó el mismo efecto con el precursor de la adenosina, el S-
adenosilhomocisteína.
Aún no se identifica el papel de la adenosina en la vigilia, pues los receptores
de adenosina A1 tras la privación de NMOR estaban elevados, sin embargo los
niveles de adenosina a las 48 horas de abstinencia no estaban altos.
Gaba
La principal evidencia que relaciona al Ácido gammaaminobutírico (GABA) con
los mecanismos del sueño son las asociaciones entre los
receptores GABAérgicos y las benzodiacepinas, que hoy día son los
medicamentos hipnóticos de mayor prescripción. La administración de l-
cicloserina inhibe la destrucción del GABA, y tiene un efecto similar al de las
benzodiacepinas en el sueño, con la diferencia que las dosis bajas no suprimen
el NMOR. Es muy probable que el efecto del GABA sobre el sueño sea
35
indirecto, a través de los otros neurotransmisores que tienen una actividad más
específica.
Melatonina
La melatonina es la principal hormona de la glándula pineal. Su precursor
primario es la serotonina, cuya concentración en la glándula pineal durante el
periodo luminoso es superior a la de cualquier estructura del SNC. El nivel
máximo de actividad de sus enzimas sintéticas se alcanza durante la
oscuridad, por lo tanto el periodo de mayor secreción es por la noche. Es decir,
la secreción de melatonina desde la glándula pineal queda inhibida por la luz
brillante, por lo tanto la menor concentración de melatonina sérica se observa
durante el día.
Se informa que la melatonina aumenta el sueño delta; la administración de
50mg intravenosa acorta la latencia hasta el sueño, mientras que 80mg por vía
oral aumenta la somnolencia. A dosis menores se refiere un aumento de
latencia a NMOR. La privación de sueño demuestra un aumento de la amplitud
de secreción de melatonina, sin cambios de cortisol. La administración continua
de melatonina (2mg) en la tarde originó cansancio excesivo y aumento en la
concentración plasmática que excedió entre 10 y 100 veces la concentración
fisiológica nocturna.
En el hombre, la melatonina se ha estudiado en relación al síndrome afectivo
estacional, conocido como depresión estacional o invernal, donde se refieren
bajos niveles de melatonina. Ello se debe a que las terminales nerviosas que
activan a los pinealocitos son noradrenérgicas y si en la depresión hay bajo
nivel de este NT, explica la baja producción de melatonina Uno de los
tratamientos utilizados es el aumento de luz artificial o fototerapia.
36
Interleucina
Se supone una relación entre el sueño y el sistema inmunitario. En el humano,
se ha encontrado que la interleucina 1 (IL-1) sérica se eleva en el sueño, y
sabemos que ésta se libera a partir de los macrófagos para activar a los
linfocitos T e induce la fiebre por su acción sobre las células hipotalámicas. En
animales la IL-1 incrementan el sueño NMOR en forma dependiente de la
dosis. También previene el aumento de temperatura cuando se administra por
vía intravenosa, lo cual no impide el efecto somnogénico. En el hombre se
detecta un pico de IL-1, durante la primera etapa de ondas lentas de inicio del
sueño.
Mecanismos de acción de los agentes promotores del despertar
El modafinilo
Este fármaco es validado como agente promotor del despertar. Activa con
relativa especificidad neuronas de los NTM promotores de la vigilia y del
hipotálamo lateral, lo que conlleva la liberación de histamina y orexina.
El lugar más probable de unión de la molécula de modafinilo es el trasportador
de la bomba de recaptación de dopamina (DAT). La farmacocinética sugiere
que el modafinilo actúa a través de elevaciones lentas de los niveles de plasma
y de niveles mantenidos durante 6 u 8 horas con ocupación incompleta de
DAT, estas propiedades parecen ser ideales para mejorar la actividad de la
dopamina que puede facilitar el reforzamiento y el abuso. Una vez que se
facilita la liberación de la dopamina por el modafinilo y la corteza se activa, se
puede desencadenar la liberación de la histamina de los NTM y, de esta
manera activa el hipotálamo lateral con la liberación de orexina que estabiliza el
despertar. Lo mismo parece ocurrir tras la administración de los estimulantes
anfetamina y metilfenidato.
37
Un posible avance terapéutico sobre nuevos agentes promotores del despertar
es el enantiomero R del modafinilo llamado armodafinilo, esta última se
caracteriza por necesitar un largo periodo de tiempo hasta llegar a niveles
pico, por tener una vida media larga y por alcanzar unos niveles más altos en
plasma hasta 6 o 14 horas después de su administración oral que la forma
comercializada del modafinilo que es una mezcla racémica del modafinilo R y
S. Las propiedades farmacocinéticas del modafinilo podrían mejorar
teóricamente el perfil clínico del modafinilo al conseguir activar la liberación en
fases de la dopamina lo que eliminaría la necesidad de una segunda dosis
diaria, como se requiere frecuentemente con el modafiniloracémica.
Armodafinilo está actualmente en las últimas fases de desarrollo como
promotor del despertar. Otro fármaco promotor del despertar en desarrollo
reciente que podría tener similitudes con el modafiniloes VSF-173, que está
siendo probado en la somnolencia excesiva y en las alteraciones cognitivas.
Estimulantes
Los dos principales estimulantes utilizados como agentes promotores del
despertar son el metilfenidato y la anfetamina, especialmente la d-anfetamina.
La anfetamina funciona como activador competitivo y sustrato para el DAT y
también como liberador de la dopamina e inhibidor del transportador vesicular
de la monoamina. El metilfenidato es conocido como inhibidor de DAT quien
actúa de forma no muy diferente a los antidepresivos IRND (Inhibidores de la
receptación de la norepinefrina y dopamina). Otra propiedad de los
estimulantes es el bloqueo del transportador de la norepinefrina (NET),
especialmente a bajas dosis, en formulaciones de liberación sostenida.
Básicamente, los estimulantes incrementan la eficacia sináptica de la dopamina
y la noradrenalina y mejorar el estado de alerta.
38
Cafeína
La Cafeína actúa sobre unos neurotransmisores endógenos llamados purinas,
entre los que se destaca la adenosina, a nivel de los receptores purínicos. Los
receptores de purina funcionalmente están emparejados a los receptores de
dopamina, de tal forma que las acciones de los receptores D2 de la dopamina
son antagonizadas cuando la adenosina se une a sus receptores. Es porque
cuando está presente un antagonista de la adenosina como la cafeína, se
promueva indirectamente la acción de la dopamina.
Gamma Hidroxibutirato
Conocido como oxibato de sodio. Este agente está aprobado para el
tratamiento de excesivo sueño diurno asociado con narcolepsia asó como
cataplejía, está en estudio en la fibromialgia. Al parecer promueve el estado de
alerta actuando profundamente en el sueño de onda lenta durante la noche,
haciendo que el paciente descanse más y, de esta forma, esté más alerta
durante el día siguiente. Está catalogada como sustancia controlada por el
potencial riesgo de abuso, especialmente en los años 1980 los atletas lo
utilizaban como droga para mejorar su rendimiento, se ha visto en el
tratamiento del alcoholismo. Se forma a partir del neurotransmisor GABA y
también actúa sobre los receptores GABA-B como agonista parcial.
Evaluación y detección de la somnolencia diurna
Cuestionarios como la Stamford Sleepiness Scale y la Epworth Sleepiness
Scale son determinaciones validadas, a llenar por el paciente, que se pueden
emplear como pruebas de detección. La puntuación mayor de 12 en la Epworth
39
Sleepiness Scale o el antecedente de que el paciente se queda dormido
mientras conduce son claras indicaciones de la necesidad de más estudios.
Se debe evaluar a los pacientes en riesgo de sufrir causas médicas o
psicológicas de somnolencia diurna secundaria mediante la anamnesis, el
examen físico y las pruebas de laboratorio dirigidos. Se debe interrogar sobre
todas las medicaciones de venta bajo receta o de venta libre y sobre el abuso
de drogas. A veces puede ser fácil tratar la somnolencia diurna simplemente
suspendiendo o modificando el empleo de estos fármacos. La información
sobre los patrones del sueño debe identificar la privación del sueño. Es más
frecuente entre adolescentes y trabajadores con turnos rotativos y puede
producir excesiva somnolencia diurna. La información sobre el sueño
proporcionada por el paciente o por su compañero/a, si lo hay, puede indicar
AOS, que aparece aún en personas que no son obesas o que no tienen
enfermedades concomitantes frecuentes, como hipertensión, diabetes o
enfermedad coronaria. Casi siempre es necesaria la polisomnografía nocturna
para confirmar el diagnóstico de AOS y para determinar los niveles de presión
apropiados para el tratamiento con presión positiva continua de las vías
respiratorias (CPAP) o un sistema similar. Si la AOS no se confirma por
polisomnografía en el paciente con somnolencia diurna importante o si ésta
persiste en el paciente con AOS a pesar del tratamiento adecuado es necesario
continuar la investigación para cuantificar el nivel de somnolencia diurna y
evaluar para el posible diagnóstico de narcolepsia
Cuantificación de la somnolencia diurna
La evaluación subjetiva de los síntomas con los cuestionarios, y la
determinación clínica del impacto sobre la conducta quizás no reflejen con
exactitud el grado de somnolencia. Los efectos de la somnolencia sobre el
desempeño diurno se pueden determinar con pruebas que evalúan tareas
complejas que probablemente resulten afectadas, como conducir vehículos. Sin
40
embargo, estas pruebas son susceptibles a otras influencias, como la
motivación o la distracción
Las pruebas más conocidas para determinar las variaciones psicológicas en la
somnolencia diurna son la Múltiple Sleep Latency Test (MSLT) y
la Maintenance of Wakefulness Test (MWT). Ambas emplean la
polisomnografía modificada para determinar el tiempo de latencia hasta que el
paciente se duerme durante varias oportunidades. Es necesario efectuar la
polisomnografía nocturna antes del MSLT o el MWT para determinar que hay
trastornos en el patrón de sueño y ver si hay AOS significativa. El MWT se
puede emplear para evaluar las mejorías en el rendimiento después del
tratamiento en personas con somnolencia diurna que podrían ser peligrosas
para sí mismas y para otros, como los conductores profesionales y los pilotos
de aviación.
Severidad
Se cuantifica el grado de severidad de la somnolencia por la presencia de unos
determinados condicionantes. Los pacientes que padecen insomnio crónico
tienden a infra estimar su propia somnolencia, toman mayor conciencia del
problema cuando pierden varias horas de sueños en una noche aislada. Los
rangos subjetivos de somnolencia muestran que los pacientes con narcolepsia
tienen las tasas más altas de somnolencia percibidas. Sin embargo los
médicos residentes de anestesiología que permanentemente tienen
deprivación crónica del sueño no están muy por debajo en su valoración, así
como los pacientes con apnea moderada del sueño. Las medidas objetivas del
sueño muestran que el 30% de la población general presentan somnolencia
moderada y que alrededor del 8% padecen somnolencia severa, sobre todo por
deprivación de sueño (Stahl 2008).
La reciente clasificación de la Asociación Americana de Trastornos del Sueño
califica la severidad de las hipersomnias en relación a la interferencia que
producen en las actividades cotidianas. Así, una hipersomnia leve es aquella
en la que los episodios de sueño se presentan sólo en reposo o en situaciones
monótonas, que requieren de poca atención ( mirar TV, ir de pasajero en un
41
vehículo, etc.), produciendo escasa repercusión en el rendimiento. En la
moderada la somnolencia se extiende a actividades o situaciones que
requieren de mayor atención (conversación, atender en una reunión
importante). Finalmente en la hipersomnia severa los episodios de sueño son
de presentación diaria y en situaciones que requieren gran atención, tales
como manejar, comer, etc. produciendo un marcado compromiso del
rendimiento.
42
Cuadro No. 2
Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de las condiciones que
causan somnolencia diurna excesiva
CPAP= presión positiva continua en la vía aérea; OSA= apnea obstructiva del
sueño
Fuente: Tomado de la American Family Physician 2009, volumen 16 No.
43
Consecuencias de la somnolencia
Los pacientes con excesivo sueño diurno tienen problemas con sus funciones
cognitivas varias consecuencias como se detalla en la siguiente tabla
CUADRO No. 3
CONSECUENCIAS QUE CAUSALA SOMNOLENCIA
Accidentes de trafico
Errores/accidentes de trabajo
Reducción del rendimiento laboral
Fallos psicomotores
Déficit en la función cognitiva, del aprendizaje y de la memoria
Interacciones con el alcohol
Tendencia al uso de estimulantes
Efectos en el animo
Perdida de atención
Reducción en la calidad de vida
Hipoxemia
Resistencia a insulina
Aumento de la actividad simpática
Respuesta brusca al despertar
Obesidad asociada con hipersomnia
El 46,5% de los pacientes con hipersomnia tienen una enfermedad psiquiátrica
Aumento del dolor corporal
Incremento de los costes en salid
Fuente de Psicofarmacología de Stahl 2010 Diseño La Autora
La somnolencia se asocia a un deficiente grado de activación de la corteza
prefrontal dorsolateral. Cuando los agentes promotores del despertar
aumentan sutilmente la secreción dopaminèrgico se recupera el estado de
alerta. Sin embargo las neuronas dopaminérgicas y sus conexiones
44
postsinàpticas son vulnerables a los cambios neuroquímicos (Stahl 2010), una
excesiva y rápida liberación dopaminèrgica activa el mecanismo de refuerzo y
de la recompensa, estimulando el abuso de sustancias.
Los pacientes con excesivo sueño diurno tienen problemas con sus funciones
cognitivas. Por ejemplo cuando los pacientes con narcolepsia o con deprivación
de sueño tratan de realizar un test cognitivo, pueden activar, con mucho
esfuerzo, su corteza prefrontal dorso lateral normalmente, pero no pueden
mantenerla activa. Cuando toman estimulantes o modafinilo, tiene la
capacidad de mantener su corteza prefrontal dorso lateral (CPDF) activa y
también de realizar sus actividades cognitivas sin problemas. Esta mejoría es
el resultado de la optimización y del incremento de acción de la dopamina de la
CPFDL.
Por esta razón un agente como el modafinilo o la cafeína que mejoran el
estado de alerta pero no condicionan la aparición de abuso por su forma de
aumentar el tono de dopamina pero sin promover la liberación masiva de la
misma, deben ser los más indicados en pacientes con somnolencia.
Privación del sueño
La privación del sueño es la causa más frecuente de somnolencia diurna. Las
personas sanas pueden sufrir síntomas aún después de privación leve del
sueño. Estudios que limitaron a adultos a seis horas de sueño por noche
durante 14 noches sucesivas mostraron deterioro significativo de las funciones
neurobiológicas. Las personas con privación crónica del sueño a menudo no
son conscientes de sus crecientes insuficiencias cognitivas y de rendimiento.
Paradójicamente, la mayor parte de los tipos de insomnio crónico (como el
insomnio primario, el insomnio psicopatológico y el insomnio paradojal) se
asocian con hipervigilia diurna más que con somnolencia. La somnolencia
diurna excesiva en el paciente con insomnio sugiere enfermedad concomitante,
como un trastorno del sueño relacionado con la respiración o un trastorno del
estado de ánimo.
45
Efectos de los medicamentos y las drogas
La somnolencia es el efecto adverso más frecuente de los fármacos que actúan
sobre el sistema nervioso central. La regulación del sueño y la vigilia es un
proceso complejo en el que intervienen múltiples factores y sistemas. La
mayoría de los sedantes o hipnóticos afectan uno o más de los
neurotransmisores centrales que intervienen en la regulación del sueño y la
vigilia, como dopamina, adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina,
histamina, glutamato γ ácido amino butírico y adenosina .
El etanol es el agente con efectos sedantes más empleado. Los fármacos de
venta sin receta, como los antihistamínicos H1, (difenhidramina, hidroxizina o
triprolidina) también son de empleo frecuente. Los antihistamínicos sedantes,
las benzodiacepinas de acción más prolongada y los antidepresivos sedantes
se asocian con menor rendimiento en los exámenes de conducir y mayores
tasas de accidentes de automóvil atribuidos a la somnolencia diurna. Entre los
antihipertensivos más empleados, el cansancio y la somnolencia diurna son
efectos adversos frecuentes del beta bloqueantes, como propanolol, pero
también producen sedación los agonistas alfa 2 clonidina y metildopa. Los
pacientes que reciben anticonvulsivantes o anti psicóticos también informan a
menudo efectos sedantes. Entre las drogas, la marihuana tiene efectos
sedantes significativos. Los adolescentes que abusan de los estimulantes,
como anfetaminas y cocaína, pueden sufrir sedación diurna persistente
después de episodios prolongados de vigilia inducida por las drogas.
46
Cuadro No. 4
TIPOS DE MEDICAMIENTOS COMUNMENTE ASOCIADOS A SOMNOLENCIA
DIURNA
Agentes de bloqueo alfa-adrenérgico
Anticonvulsivantes (hidantoìnas, succinimidas)
Antidepresivos (inhibidores de la monoaminooxidasa, tricíclicos,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Agentes anti diarreicos
Antieméticos
Antihistamínicos
Antimuscarìninos y a antiespasmódicos
Agentes contra el Parkinson
Anti psicóticos
Antitusivos
Barbitúricos
Benzodiacepinas, otros agentes que afecten el ácido amino butírico
y otros ansiolíticos
Agentes de bloqueo beta-adrenérgicos
Relajantes del musculo luso genitourinario
Agonistas opiáceos y Agonistas opiáceos parciales
Relajantes del musculo esquelético
FUENTE: Medications that induce sleepiness 2010
Efectos del consumo de cafeína y bebidas energizantes
Efectos en el organismo
Los efectos beneficiosos o perjudiciales de la cafeína que está incluida en las
bebidas energéticas son muy discutidos en la actualidad.
47
Los efectos que han sido aceptados o no por la EFSA (European Food Safety
Authority) que es el organismo europeo que evalúa los posibles riesgos y
beneficios relacionados con los alimentos son los siguientes:
Aumento de oxidación de grasas que conduce a un descenso de la
masa grasa corporal. La EFSA establece que no hay relación causa-
efecto entre el consumo de cafeína y esta acción en el organismo.
Aumento de gasto de energía que conduce a un descenso del peso
corporal. Esta acción en el organismo se basaría en la tasa metabólica
basal y en la termogénesis. Sin embargo la EFSA establece que no hay
relación causa-efecto entre el consumo de cafeína y esta acción en el
organismo.
Aumento de rendimiento físico durante el ejercicio de alta intensidad a
corto plazo. La EFSA no encuentra relación causa-efecto entre el
consumo de cafeína y esta acción en el organismo.
La EFSA si establece relación causa-efecto entre el consumo de al
menos 75 mg en población adulta y aumento de rendimiento cognitivo y
mental (relacionado con procesos de aprendizaje, concentración,
memoria, razonamiento, así como resistencia al estrés).
La EFSA si encuentra relación entre el consumo de 3 mg/kg de peso
corporal (administrado una hora antes del ejercicio y después de por lo
menos 12 horas de abstinencia de cafeína en los consumidores
habituales) con el aumento de resistencia, disminución del esfuerzo
percibido, aumento del tiempo hasta llegar al agotamiento.
A nivel anatómico se encuentran estudios aun no concluyentes en los cuales el
consumo en exceso de refrescos o bebidas energéticas que contengan cafeína
podrían estar frenando el desarrollo cerebral, esto lo relaciona con la reducción
de la cantidad de sueño profundo, vital para las neuronas.
Estudios suizos , aseguran que el consumo de cafeína en los jóvenes y niños
ha aumentado más del 70 por ciento durante los últimos 30 años en todo el
48
mundo, probablemente se deba en parte a que antes era costumbre no dejar
que los menores tomaran café o bebidas gaseosas, pero se ha perdido con el
tiempo y desde temprana edad el consumo de cafeína ya está permitido, la
exposición de los niños a productos con cafeína se incrementará a medida que
la industria de bebidas incorporen nuevos productos energéticos con cafeína.
La preocupación aumenta por los posibles riesgos de salud causados en los
jóvenes adictos a la cafeína.
La pubertad es la etapa en la cual los patrones de sueño son más intensos, los
científicos que se han encargado de explorar los efectos de la cafeína en
ratones de laboratorio encontraron que los procesos de maduración en los
cerebros de los roedores se retrasaron, así como la reducción del sueño
profundo. En consecuencia, los problemas de desarrollo pueden conducir a
esquizofrenia, ansiedad, consumo de drogas y trastornos de la personalidad.
Las bebidas energizantes tienen altos contenidos de azúcar que también hoy
en día en cantidades exageradas son consideradas una droga en las últimas
décadas han aparecido estudios que vinculan su consumo con el aumento
brusco de la diabetes, el cáncer y enfermedades cardiovasculares, del sistema
nervioso y digestivo, desórdenes en la función de las células, aumento del nivel
de plaquetas y de provocar el síndrome de déficit de atención con
hiperactividad entre los niños.
La somnolencia diurna excesiva como factor de riesgo en el ámbito
laboral
Numerosos estudios, americanos y europeos, demuestran la relación directa
entre la falta de un descanso nocturno adecuado y el incremento de accidentes
laborales o de tráfico, así como en el Absentismo laboral. Algunos de estos
estudios atribuyen a la Fatiga y la Somnolencia la responsabilidad del 27 % de
los accidentes que implican pérdida de atención y deficiente nivel de reacción.
Por otra parte, se reconoce la Somnolencia y Fatiga, provocada por cualquiera
49
de las causas, como la culpable del 83 % del número total de muertes por
accidentes de tráfico y laborales.
La Agencia Nacional Americana para la Seguridad del Tráfico en Autopistas
(NHTSA), asegura que 100.000 accidentes de tráfico se deben a la conducción
con fatiga y somnolencia, siendo anualmente unas 71.000 personas las que
sufren lesiones por este motivo. Los estudios muestran que el 51 % de la
población adulta ha conducido con somnolencia y este porcentaje sube a 60 %
en los jóvenes de 18 a 29 años. El coste material de este tipo de accidentes se
sitúa alrededor de los 60 mil millones de dólares.
Especificad de salud mental en el Ámbito Militar
La guerra como dijo Watson, ha sido y es el único laboratorio definitivo para el
estudio de la adaptación del hombre al mayor estrés del combate. El conflicto
global y los disturbios han causado el despliegue de un gran número de
personal militar, en distintas partes del mundo. Como resultado hay la
separación familiar por largos períodos de tiempo y son enviados a lugares
distantes, peligrosos o desconocidos. La familia que pierde la presencia activa
temporal de un padre/madre mediante la separación confronta retos y
adaptaciones significativas a más de mantener la economía del hogar
(Castoriadis, 2005).
El desempeño laboral del militar, suele ser difícil de entender para el entorno
social que lo rodea; los cambios constantes de domicilio y ciudad, la
realización de “servicios o misiones especiales” durante largos periodos de
tiempo, cuando tiene que prepararse para los ascensos, cuando tiene que
cubrir guardias exhaustivas, cuando tienen que acudir a misiones, pérdida de
muchas comodidades, la variedad de alimentos buenos, tiempo para relajarse,
etc.; son factores que inevitablemente alteran de manera significativa la vida
del militar y de su entorno
50
Los innumerables conflictos en medio oriente han sido motivo de estudios de
neuroimagen en soldados con trastorno de estrés postraumático. Stole
confirmó que a mayor estrés y trauma, el hipocampo se reduce, y es allí donde
se forman nuevos recuerdos asociados a la experiencia o memoria
autobiográfica. “En ese instante se elevan los estados de adrenalina, se
incrementan el ritmo cardiaco y la respiración y, al afectar la región del
hipocampo, este se vuelve más pequeño. Entonces, las defensas responden
ante el estrés postraumático y la respuesta se vuelve crónica o adaptativa”,
Según la investigadora, la susceptibilidad al PTSD y los trastornos que este
genera en los soldados pueden ser transmitidos a través de cadenas genéticas
a sus próximas generaciones, los nietos tienen un mayor potencial para
desarrollar características de agresividad, ansiedad, adicciones, entre otras
respuestas.
Cerca del 35% de las mujeres presentaron PTSD, mientras que los hombres el
30%. “La evidencia muestra que las mujeres son más propensas a desarrollar
estos traumas, porque físicamente son más vulnerables a actos violentos; sin
embargo, también puede ser el resultado de una predisposición. Es interesante
observar en estudios del personal reservista femenino que fueron víctimas de
abuso de poder y ultrajes físicos y psicológicos el aumento de la prevalencia de
este síndrome
Un estudio de 2008 del centro de estudios RAND Corp. indicaba que 18% de
todos los militares que regresan de Irak y Afganistán desde 2001 tienen PTSD
o una gran depresión, pero sólo la mitad busca ayuda. "Se resisten por miedo a
que pueda afectar sus carreras militares", señala Stell, al referirse al por qué
tan pocos soldados buscan tratamiento para el PTSD y la depresión. Otros
dicen que el PTSD se usa demasiado como diagnóstico o como una "excusa".
Las estadísticas publicada en el NIDA (National Institute on Drug Abuse) en
Estados Unidos nos demuestran que de acuerdo a una encuesta del 2008 del
Departamento de Defensa de eses país sobre los comportamientos
relacionados con la salud del personal militar en servicio activo, solamente el
51
2.3 por ciento había usado una droga ilícita en el mes anterior a la encuesta en
comparación con el 12 por ciento de los civiles. En el grupo de 18 a 25 años de
edad (que son los que tienen más probabilidad de usar drogas), la tasa entre el
personal militar fue del 3.9 por ciento en comparación con el 17.2 por ciento
entre los civiles.
Es probable que una de las razones por las que el uso de drogas ilícitas se ha
mantenido en un nivel bajo entre el personal militar durante dos décadas sea la
política de tolerancia cero para el consumo de drogas. Los miembros del
servicio militar corren el riesgo de una baja deshonrosa e incluso el de
enfrentar un proceso penal frente a una prueba positiva de consumo de drogas
en EE, UU. Realidad aun no estudiada en nuestro país.
El abuso de medicamentos de prescripción es mayor entre los miembros de
las fuerzas armadas que entre la población civil y está aumentando. En el
2008, el 11 por ciento del personal militar informó haber usado indebidamente
los medicamentos de prescripción, un alza en comparación con el 2 por ciento
en el 2002 y el 4 por ciento en el 2005. Los opioides analgésicos son el
medicamento de prescripción de mayor uso indebido por los miembros de las
Fuerzas Armadas.
La mayor disponibilidad de estos medicamentos y el aumento de las
prescripciones para los miembros de las fuerzas armadas pueden haber
contribuido al creciente uso indebido de los mismos por el personal militar. El
número de prescripciones para analgésicos recetadas por médicos militares se
cuadruplicó entre el 2001 y el 2009, llegando a casi 3.8 millones. Las lesiones
relacionadas con el combate y las tensiones musculares resultantes de cargar
equipos pesados durante los numerosos despliegues, probablemente
contribuyan a esta tendencia.
El consumo de alcohol también es mayor entre los hombres y las mujeres en el
servicio militar que entre la población civil. Casi la mitad de los miembros en
servicio activo (el 47 %) informaron haber bebido en exceso (“bingedrinking”)
52
en el 2008, en comparación con el 35% reportado en 1998. En el 2008, el 20%
del personal militar informó haber bebido en exceso todas las semanas del mes
anterior al que fueron encuestados. Esta tasa fue considerablemente más alta
del 27% entre los militares que habían estado expuestos al combate con
frecuencia.
En el 2008, el 30%de todos los miembros del servicio militar indicaron ser
fumadores actuales de cigarrillos, una tasa similar a la de los civiles (29 %). Sin
embargo, al igual que con el consumo del alcohol, las tasas de tabaquismo
eran significativamente mayores entre el personal que había estado expuesto
al combate.
Según la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of
Sleep Medicine), los adultos necesitan de siete a ocho horas de sueño por
noche para sentirse bien descansados y alertas.
La privación del sueño es parte de la cultura militar, la prevalencia de una
duración corta del sueño es motivo de estudios realizados en personal armado
hallaron que el 85 por ciento de ellos tenían un trastorno del sueño (Mysliewiec
2012). Investigación realizada en el Centro Médico Madigan del Ejército en
Tacoma, Washington. El trastorno más común fue la apnea obstructiva del
sueño (51%), seguido del insomnio (25%). también hallaron que alrededor del
58% de los participantes sufrían de una o más afecciones médicas. Entre las
enfermedades relacionadas con el servicio, las más comunes fueron la
depresión (23%), la ansiedad (17%), el trastorno por estrés postraumático o
TEPT (13 %), y la lesión cerebral traumática leve (13 %).Los que sufrían de
trastorno de estrés postraumático (TEPT) tenían el doble de probabilidades de
padecer de insomnio, y los que tenían depresión o síndrome de dolor tenían
alrededor de 1.5 veces más probabilidades de sufrir de insomnio que los
participantes sin esas afecciones.
53
Descripción General de los Instrumentos a Utilizar
Los instrumentos de medición usados serán: la Escala de Somnolencia de
Epworth (ESE) , Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP), Test de
AUDIT,, Preguntas sociodemográficos y hábitos.
Escala de Somnolencia de Epworth (ESE)
La ESE es una encuesta de reporte individual con ocho preguntas que genera
puntajes de 0 a 24. Según el puntaje total obtenido en la escala, se puede
categorizar a cada persona censada como sigue: categoría 0= incluye las
personas cuyo puntaje total se encuentra entre 0 y siete y significa una
cantidad normal de somnolencia diurna; categoría 1= incluye a persona cuyo
puntaje total se halla entre 8 y nueve, diagnosticando así una somnolencia
diurna de severidad leve; categoría 2 individuos a los que su puntaje total dio
entre 10 y 15, se les ha determinado somnolencia diurna de severidad
moderada y a partir de este corte se considera patológica y se sugiere que el
individuo visite al médico y categoría 3: es la más grave, incluye a
encuestados cuyo puntaje total es mayor de 16. En estos casos se recomienda
una visita prioritaria al médico.
La base que soporta el origen de las preguntas está basado en el hecho de que
el cerebro tiene un requerimiento en términos de cantidad y calidad de sueño
Específica para cada sujeto, cuando este requisito presenta una deficiencia en
un nivel crítico el cerebro repone este sueño en momentos en los cuales el
sujeto se encuentra haciendo tareas que no necesite mucha actividad mental o
que se encuentre en situaciones de actividad motora reducida. Las
manifestaciones conductuales de la reposición de la deuda de sueño se
manifiesta en una reducción de la frecuencia del parpadeo, del tono muscular
que produce un fenómeno de caída de cabeza (head drops) reducción del nivel
de atención y de reactividad a los estímulos externos (Plum F, Posner J, 1972).
A los diferentes aspectos clínicos que traducen esta recuperación cerebral se le
denomina somnolencia y la distingue de la fatiga, en la cual el sujeto describe
54
una sensación de falta de energía sin el comportamiento anteriormente
descrito. (Roth T. 1994. Carskadon MA. 1982).
Los puntajes mayores a 10 sugieren SDE. Esta escala tiene buenas
propiedades psicométricas y se ha demostrado que diferencia individuos con o
sin trastornos del sueño y aquellos que han sido o no privados de sueño, con
una sensibilidad y especificidad altas (100 % y 93.5%,
respectivamente).ANEXO B
Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP)
El ICSP es un instrumento de llenado individual con 19 preguntas que
busca evaluar la calidad de sueño y las perturbaciones del sueño
durante un mes en poblaciones clínicas y no clínicas. Se puntúa en un
rango de 0 a 21, donde un puntaje total mayor de cinco indica mala
calidad de sueño.
En el trabajo de Royuela y Macías la fiabilidad expresada como
consistencia interna fue elevada (alfa de Cronbach de 0.81), para un
punto de corte de 5, se obtuvo una sensibilidad del 88.63%, una
especificidad del 74.99% y un VPP del 80.66. ANEXO C
Test de AUDIT
Evalúa: detección de bebedores de riesgo
Consta de 10 ítems que explora el consumo de alcohol del sujeto como los
problemas derivados del mismo.
Cada ítem cuenta con criterios operáticos específicos para asignar
puntuaciones correspondientes.
Se trata de un instrumento auto aplicado.
Corrección e interpretación
Proporciona una puntuación total que se obtiene sumando las puntuaciones en
los 10 ítems. En cada ítem, el valor de la respuesta oscila entre 0 y 4 (en los
ítems 9 y 10 los valores posibles son tan solo 0, 2 y 4) el valor de la puntuación
total oscila pues entre 0 y 40. ANEXO D
55
Existen puntos de corte diferenciados para hombres y mujeres que se
proporcionan en la siguiente tabla:
HOMBRES MUJERES
No problemas
relacionados con el
alcohol
0-7 0-5
Bebedor de riesgo 8-12 6-12
Problemas físicos-
psíquicos con la bebida
y probable dependencia
alcohólica
13-40 13-40
Para la detección de consumo excesivo de alcohol, presenta una sensibilidad
de 57-59%; una especificidad de 91-96%.
Preguntas Socio Demográficas y Consumo de substancias
Son datos sociodemográficos y hábitos que nos proporcionara el cadete como
son: edad, lugar de nacimiento, género, estado civil, etnia, nivel de instrucción
militar. Consumo de té, café, bebidas energizantes, drogas y deporte. ANEXO
E.
Para registrar la información de hábitos del cadete se diseñó un cuestionario
estructurado (fuente primaria), se realizó una revisión bibliográfica de los
principales variables de hábitos de consumo, de cafeína, te, bebidas
energizantes, gaseosas, y estilo de vida como preferencia sexual, problemas
médicos y percepción de problemas sicosociales, éste cuestionario fue
evaluado por el director de tesis y tres usuarios, en un inicio se diseñó el
cuestionario con 15 preguntas, con las consideraciones de los usuarios se
aumentaron a 17 preguntas. Posteriormente se validó en una encuesta piloto
en 30 sujetos militares, que cumplieron los criterios de inclusión del presente
estudio. Los resultados obtenidos se sometieron a prueba estadísticas, para la
56
validación se midió la fiabilidad de este cuestionario a través del Alfa de
Cronbach obteniendo un índice de 0,245. Por la poca fiabilidad demostrada se
tomaron 6 preguntas representativas para el interés del estudio y se adjuntaron
a las preguntas sociodemográficos.
57
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Diseño de la Investigación
Se realizó un estudio cuantitativo observacional, para lo cual se utilizó un
diseño epidemiológico analítico transversal
Población y Muestra
El universo en estudio es finito heterogéneo y la variable dependiente es
cualitativa por lo que se realizó un muestreo aleatorio estratificado cuya
fórmula se describe a continuación:
58
Para este estudio se escogerán 256 cadetes seleccionados aleatoriamente, 64
por cada curso
Matriz de relación de variables
V MODERADORA
CONDICIONES SOCIODEMOGRÁFICAS (SEXO, EDAD, PROCEDENCIA,
CURSO MILITAR)
V INDEPENDIENTE V DEPENDIENTE
V INTERVINIENTE
CONSUMO DE SUBTANCIAS
Tamaño de la población N 600
Error Alfa α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la Enfermedad p 0,60
Complemento de p q 0,40
Precisión d 0,05
Constante de estratificación k 1,2
Tamaño de la muestra n 255,42
CALIDAD DE SUEÑO
SOMNOLENCIA DIURNA
EXCESIVA
59
Operacionalización de variables
Nombre de la Variable
Definición Conceptual
Indicador Escala o Medición
Somnolencia Diurna Excesiva
Trastorno por estado de alerta deficiente durante el día
Escala de Somnolencia de Epworth
0-7=Normal 8-0=Somnolencia diurna de severidad leve 10-15=Somnolencia diurna de severidad moderada +16=Somnolencia diurna de severidad patológica
Calidad de sueño
se refiere al hecho de dormir bien durante la noche y tener un buen funcionamiento durante el día
Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg}
+5=mala calidad de sueño
Factores socio demográficos
Los indicadores demográficos son el reflejo de las características demográficas de una población
Educación Lugar de nacimiento Edad Género Estado Civil
Primer Curso Militar Segundo Curso Tercer Curos Cuarto Curso militar Costa, Sierra, Oriente, Otros. Años Masculino Femenino Soltero, Unión libre, casado, viudo. Divorciado, separado
60
Etnia
Afro-Ecuatoriano/Negro Mestizo Mulato Blanco Indígena Montubio Otros
Hábitos Definido como cualquier comportamiento repetido regularmente, que requiere de un pequeño o ningún raciocinio y es aprendido, más que innato. Cabe mencionar que para que un habito se forme en una persona debe practicarlo durante varias ocasiones así tanto el cuerpo como la mente se acostumbra a este hecho a lo que el cuerpo va a realizar esto de manera común
Test de Audit Consumo de Tabaco Consumo de Te Café Consumo de Bebidas energizantes
M:0-7;F:0-5=No problemas relacionados con el alcohol M:8-12;F:6 12= Bebedor de riesgo M:13-40;F:13-40=Problemas físicos-psíquicos con la bebida y probable dependencia alcohólica No consumo cigarrillo 1-2 al día 3-4 al día Mayor de 5 al día 1 cajetilla diaria 0 tazas/botellas de café o té diaria 1 taza/botella de café o té diaria 2-3 tazas/botellas de café o te Más de 4 tazas/ botellas de café o te Nunca en la vida ha consumido bebidas energizantes Consumió por lo menos una vez en el último mes Consumió por lo
61
Consumo de substancia no prescrita por el médico Víctima de Abuso Sexual o maltrato Preferencia Sexual Antecedentes de enfermedades en el último mes Percepción de Problemas
menos una vez en la última semana Consumió de 2 a 3 ocasiones en la última semana Consumió 4 o más ocasiones en la última semana Si/no Si/no Diferente género, similar género, Indiferente en relación al género No me decido todavía No he tenido; Traumatológicas; Ginecológicas; Gastrointestinales; Respiratorias, otras familiares Económicas De pareja formación militar castigos otros
Los indicadores demográficos son el reflejo de las características demográficas
de una población en este estudio se determinara: edad, lugar de nacimiento,
zona de proveniencia, sexo estado civil, pertenencia étnica, curso de
formación militar.
62
Edad: definida como el tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un
individuo. Se refiere a la edad cumplida en el último cumpleaños y no al número
de años que la persona va a cumplir ni a fracciones de años
Lugar de nacimiento: definida como el sitio donde el individuo nació en la
Costa, Sierra, Oriente u otro lugar.
Proveniencia: se define como el lugar de procedencia del individuo. Se
denomina zona urbana a aquella porción geográfica altamente poblada,
mínimo de 2000 habitantes El concepto de lo rural se aplica, en distintas
escalas, al territorio de una región o de una localidad cuyos usos económicos
son las actividades agropecuarias, agroindustriales, extractivas, de silvicultura y
de conservación ambiental
Sexo: Se refiera a la variable biológica que clasifica a la población en hombres
y mujeres
Estado civil: relación con el matrimonio teniendo en cuenta las leyes y
costumbres del país. Se trata de conocer el estado civil actual incluyendo las
uniones de hecho.
Soltero: Se consideran solteras a las personas que nunca han contraído
matrimonio ni han vivido en unión libre.
Unión Libre: Personas que, al momento del estudio, viven en unión marital
y han constituido una familia, sin que exista vínculo matrimonial civil o
religioso.
Casado: Incluye a las personas que han contraído matrimonio según la ley
civil (ante un Juez ó Notario) y que en el momento del estudio vivan en
ese estado.
Viudo: personas que estuvieron casadas o en unión libre y no han vuelto a
casarse ni viven en unión libre después de la muerte de su último cónyuge.
Divorciado /separado: Persona cuya unión (casado o en unión libre) ha
sido disuelta por vía legal o de hecho y no se ha vuelto a casar, ni vive en
unión libre
63
Pertenencia étnica: es el reconocimiento que una persona hace de un conjunto
de características socioeconómicas y culturales, que considera como propias
tales como el idioma, cosmovisión, formas de producción, relaciones de
parentesco, etc.; frente a grupos con particularidades diferentes.
Etnia indígena, poseer rasgos fenotípicos de indígenas, hijo de padres
indígenas y naturales de asentamientos indígenas.
Afro descendiente, poseer rasgos fenotípicos negros, ambos padres de
piel negra y naturales de poblaciones consideradas asentamiento afro
ecuatorianos.
Etnia mestiza, poseer características fenotípicas diferentes a la señalada
e hijos de padre y madre de distintas características raciales
Etnia blanca, persona que presenta ascendencia caucásica o europea
reconocida
Etnia mulata, persona nacida de la mezcla negro(a)-blanco; mestizo(a)-
negro(a), negro(a)-indígena.
Etnia montubia, persona perteneciente a la zona rural de la costa
ecuatoriana
Años de formación miliar: Se refiere al grado de instrucción militar en el cual está
cursando la persona de acuerdo con los niveles del sistema educativo de la
ESMIL: primer curso militar, segundo curso militar, tercer curso militar, cuarto
curso militar y especialistas.
Se define ciertos hábitos de consumo de sustancias: café, té, alcohol, bebidas
energizantes, y estilo de vida como preferencia sexual, antecedentes de abuso
sexual, enfermedades causantes de discapacidad y conflictos de índole
personal.
Consumo de tabaco: se define a la práctica de fumar o consumir tabaco en sus
diferentes formas y posibilidades.
64
Consumo de café o té: se define a la práctica de ingerir café o té en sus
diferentes forma.
Consumo de bebidas energizantes: se define a la práctica de ingerir bebidas a
alcohólicas, generalmente gasificadas, compuestas básicamente por cafeína,
hidratos de carbono (azúcares diversos de distinta velocidad de absorción),
más otros ingredientes como aminoácidos, vitaminas, minerales, extractos
vegetales, acompañados de aditivos, acidulantes, conservantes, saborizantes y
colorantes
Consumo de alcohol: se define a la práctica de ingerir alcohol. Se lo categoriza
para este estudio según el test de AUDI en: no problemas relacionados con el
alcohol, bebedor de riesgo, problemas físicos, psíquicos con la bebida y
probable dependencia
Consumo de substancias: el uso o consumo de sustancias como una expresión
que encierra conductas que van desde el uso ocasional de esa sustancia
psicoactiva al uso compulsivo de la misma, pudiendo el sujeto tener o no
conductas asociadas con efectos adversos
Víctima de abuso sexual: definido como cualquier actividad sexual entre dos o
más personas sin consentimiento de una persona. Se incluye: cualquier tipo de
penetración de órganos genitales en contra de la voluntad, o aprovechando la
incapacidad de un menor para comprender ciertos actos. También se incluye
el inducir u obligar a tocar los órganos genitales del abusador y cualquier
acción que incite al menor a escuchar o presenciar contenido sexual impropio
Preferencia sexual: sugiere un grado de elección voluntaria, que determina la
vida sexual de una persona al establecer un género como objeto de deseo
Enfermedad causante de discapacidad temporal: definido como la situación de
una persona cuando por causa de una enfermedad común o profesional, o por
65
un accidente está temporalmente incapacitado para realizar sus actividades
diarias por indicación médica y precisa asistencia médica. Patología
identificada en las opciones
Conflictos: definido como una situación en que dos individuos o dos grupos de
individuos con intereses contrapuestos entran en confrontación, oposición o
emprenden acciones mutuamente neutralizantes de las del otro individuo o
grupo, con el objetivo de dañar, eliminar a la parte rival y lograr la consecución
de los objetivos que motivaron dicha confrontación. Incluso cuando la disputa
sea de palabra (en tal caso se substituye la eliminación física por la búsqueda
de humillación y vergüenza del rival) Puntaje obtenido mediante el termómetro
evaluatorio del 1 al 10.
Somnolencia diurna excesiva: se define como la incapacidad de permanecer
despierto y alerta durante el período de vigilia, con episodios no intencionados
de somnolencia y/o sueño. Puntaje obtenido por los sujetos en la escala de
somnolencia excesiva de Epworth
Calidad de Sueño: definido como el hecho del dormir bien durante la noche,
además tener un buen funcionamiento diurno. Puntaje obtenido por los
sujetos en el Índice de Calidad de sueño de Pittsburgh.
Sistema de Categorías y Dimensiones
Criterios de inclusión
Cadetes de la Escuela Militar Eloy Alfaro cursando el año lectivo 2013-
2014.
Sujetos entre los 18 a 35 años
Capaz de comprender las preguntas del test
Atento durante la entrevista
Desarrollando alguna actividad, física o intelectual antes del estudio
66
Criterios de exclusión
No voluntariedad a responder los instrumentos a utilizar
Haber viajado en la última semana a otro continente en donde exista
más de 8 horas de diferencia en el uso horario o viajes que hayan
repercutido en el ciclo sueño vigilia en las últimas 72 horas.
Sujetos inactivos, visiblemente somnolientos, o cualquier condición que
interfiera la veracidad de las respuestas de la entrevista (inatención,
desinterés, prisa por contestar)
Que se encuentre fuera de los rangos de edad.
Que a juicio del entrevistador el sujeto sea incapaz de comprender el
contenido del test.
Procedimiento de Recolección de Datos
Los cadetes recibieron una introducción como grupo al tema de somnolencia
excesiva y factores asociados por la investigadora.
De manera individual, se le proporcionó los detalles del estudio y se le solicito
la firma en el documento del consentimiento informado de los cadetes
interesados en participar en el estudio.
Los cadetes del estudio llenaron los cuestionarios: Escala de Somnolencia
de Epworth, Índice de calidad de sueño de Pittsburg, Test de Audit, , Preguntas
sociodemográficos y hábitos de consumo ; con la supervisión de la
investigadora , quien brindó apoyo en los cuestionarios, test aplicados.
ANEXO A
67
Procedimiento para el análisis de los datos
Las variables cualitativas se expresaran en porcentajes y los principales
hallazgos con su intervalo de confianza del 95%. Las variables cuantitativas se
expresaran en promedio y desviación estándar. Para el análisis inferencial se
utilizará la prueba de Chi cuadrado, con un error tipo I o alfa del 5%.
Los datos será analizados en un paquete estadístico IBM SPSS Statistics 20.0,
(2011)
Consideraciones bioéticas
Procedimiento para abandonar el estudio: como parte del consentimiento
informado, ANEXO F los cadetes serán informados que pueden elegir el no
responder a cualquier pregunta y que pueden dejar de participar en el estudio
en cualquier momento, sin tener que proveer razón.
Protección de confidencialidad durante el estudio y de los datos: Una vez que
el cadete ha expresado interés en participar en el estudio, se lo/a invitará a
proceder a una sala privada donde revisará el formulario de consentimiento
informado y llenar los cuestionarios
Los datos se protegerán en un servidor seguro con clave. Los nombres de los
cadetes no serán registrados ni vinculados con los datos. No se compartirá
información personal de los cadetes con personal civil o militar. El
consentimiento informado explica al cadete las condiciones y las precauciones
que se tomarán para asegurar la confidencialidad de los datos.
68
CAPITULO IV
RESULTADOS
TABLA N 1: Etnia
Etnia Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
MESTIZO 245 93,9
BLANCO 9 3,4
AFROECUATORIANO 3 1,1
MULATO 3 1,1
MONTUBIO 1 0,4
Total 261 100,0
Se estudiaron 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, escogidos
aleatoriamente, de entre 18 y 24 años de edad con un promedio de 20,56 ±
1,38 años. De los encuestados el 93,9 % son mestizos, el 3,4% se señalar que
son de etnia blanca, el 1,1% se menciona que son afro ecuatorianos y mulatos
y el 0,40% señalo que son montubios.
69
TABLA N 2: Lugar de nacimiento
Lugar de nacimiento Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
SIERRA 217 83,1
COSTA 30 11,5
ORIENTE 12 4,6
OTROS 2 0,8
Total 261 100,0
De los 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro se señala que
son provenientes de la Sierra un 83,1%, son procedentes de la Costa un
11,5%, siendo originarios del Oriente 4,6%y el 0,80% señalan otros.
TABLA N 3: Zona residencia
Zona residencia Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
URBANA 226 86,6
RURAL 35 13,4
Total 261 100,0
De los encuestados el 86,6 % se manifiesta que son residentes en el área
urbana y el 13,40% se señala que pertenecen a una zona rural.
70
TABLA N 4: Sexo
Sexo Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
MASCULINO 233 89,3
FEMENINO 28 10,7
Total 261 100,0
De la población investigada se señala en un 89,3% de sexo masculino y en un
10,70% se indica que son de sexo femenino.
TABLA N 5: Estado civil
Estado civil
Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
SOLTERO 258 98,9
UNION LIBRE 3 1,1
Total 261 100,0
De los 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro se señala soltero
el 98,9% y el 1,1% se manifiesta que el estado civil corresponde a unión libre.
71
TABLA N 6: Formación militar
Formación militar
Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
PRIMER CURSO 106 40,6
SEGUNDO CURSO 91 34,9
TERCER CURSO 51 19,5
CUARTO CURSO 13 5,0
Total 261 100,0
De los encuestados el 95% se señala que su formación militar especialmente
de primero a tercer curso 40,6 % y el 5,00% se manifiesta que pertenecen a
cuarto curso.
TABLA N 7: Tabaquismo
Tabaquismo Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NO CONSUME 203 77,8
DE 1 A 2 AL DIA 51 19,5
DE 3 A 4 AL DIA 4 1,5
MAS DE 5 AL DIA 3 1,1
Total 261 100,0
De la población investigada en relación a los hábitos el 77, 8 % se señala que
no consume tabacos, el 19, %se manifiesta que su consumo es de 1 a 2 veces
al día, el 1,5% indica que su dispendio es de 3 a 4 veces al día, y el 1,1%
revela que su consumo es más de 5 veces al día, teniendo un 22,1% total de la
población que si consume tabaco.
72
TABLA N 8: Consumo de café o té
Consumo de café o té Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NO CONSUME 133 51,0
1 TAZA O BOTELLA 107 41,0
DE 2 A 3 TAZAS 19 7,3
MAS DE 4 TAZAS 2 0,8
Total 261 100,0
De los encuestados en relación a los hábitos el 51,0 % se señala que no
consume café o té, el 49% se manifiesta su afirmación a este consumo; el
41%señala que su consumo es de 1 taza o botella, el 7,3% indica que su
dispendio es de 2 a 3tazas, y el 0,8% revela que su consumo es más de
4tazas
TABLA N 9: Consumo de energizantes
Consumo de energizantes Frecuencia ( n
)
Porcentaje
(%)
NO CONSUME 25 9,6
1 VEZ EL ULTIMO MES 171 65,5
1 VEZ LA ULTIMA SEMANA 43 16,5
2 A 3 EN LA ULTIMA SEMANA 16 6,1
4 O MAS EN LA ULTIMA SEMANA 6 2,3
Total 261 100,0
De la población investigada en relación a los hábitos el 9,6% señala que no
consume energizantes, el 90,4% manifiesta que su consumo es afirmativo;
siendo el 65,5% el último mes, el 16,5% indica que su consumo lo realiza 1
vez en la última semana, el 6,1 indica que es de 2 a 3 en la última semana, y el
2,3% revela que su consumo es de 4 o más en la última semana
73
TABLA N 10: Consumo de energizantes en fiestas
Consumo en fiestas Frecuencia Porcentaje
NUNCA 135 51,7
EVENTUALMENTE 92 35,2
FRECUENTEMENTE 25 9,6
SIEMPRE 9 3,4
Total 261 100,0
De los 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro se señala que el
consumo de energizantes se lo relaciona con fiestas en el 48,3%, de los
cuáles el 51,7% menciona que nunca lo consumen en fiestas, el 35,2% indica
que eventualmente lo hacen, el 9,6% manifiesta que su consumo es
frecuentemente y el 3,4% indica que su consumo es siempre.
TABLA N 11: Consumo de energizantes en bares o discotecas
Bares o discotecas Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NUNCA 127 48,7
EVENTUALMENTE 96 36,8
FRECUENTEMENTE 27 10,3
SIEMPRE 11 4,2
Total 261 100,0
Del total población estudiada se señala en un 51,3% que el motivo de consumo
de energizantes es causado por la asistencia a bares o discotecas, de los
cuáles el 48,7% menciona que nunca lo consumen en estos lugares, el 36,8%
señala que eventualmente lo hacen, el 10,3% manifiesta que su consumo es
frecuentemente y el 4,2% indica que su consumo es siempre
74
TABLA N 12: Consumo de energizantes previo al deporte
Previo deporte Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NUNCA 209 80,1
EVENTUALMENTE 35 13,4
FRECUENTEMENTE 12 4,6
SIEMPRE 5 1,9
Total 261 100,0
De los 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro se señala que el
consumo de energizantes lo realizan previo al deporte en un 19,9% de los
cuáles el 80,1% menciona que nunca lo consumen, el 13,4% señala que
eventualmente lo hacen, el 4,6% manifiesta que su consumo es
frecuentemente y el 1,9% indica que su consumo es siempre.
TABLA N 13: Consumo de energizantes después del deporte
Después deporte FRECUENCIA ( N ) PORCENTAJE (%)
NUNCA 170 65,1
EVENTUALMENTE 50 19,2
FRECUENTEMENTE 28 10,7
SIEMPRE 13 5,0
Total 261 100,0
Del total de población investigada el consumo de energizantes se lo realiza
después del deporte en un 34,9%, de los cuáles el 65,1% menciona que
nunca lo consumen, el 19,2% señala que eventualmente lo hacen, el 10,7%
manifiesta que su consumo es frecuentemente y el 5% indica que su consumo
es siempre
75
TABLA N 14: Consumo de energizantes previa instrucción
Previa instrucción Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NUNCA 198 75,9
EVENTUALMENTE 43 16,5
FRECUENTEMENTE 18 6,9
SIEMPRE 2 ,8
Total 261 100,0
De los 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro se señala que el
consumo de energizantes se lo relaciona previa a la instrucción militar en
24,10%, de los cuáles el 75,9% menciona que nunca lo consumen, el 16,5%
señala que eventualmente lo hacen, el 6,9% manifiesta que su consumo es
frecuentemente y el 0,4% indica que su consumo es siempre.
TABLA N 15: Consumo de energizantes después de instrucción
Después instrucción Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NUNCA 197 75,5
EVENTUALMENTE 38 14,6
FRECUENTEMENTE 20 7,7
SIEMPRE 6 2,3
Total 261 100,0
Del total de población investigada el consumo de energizantes se lo realiza
después de la instrucción militar en un 24,10%, de los cuáles el 75,5%
menciona que nunca lo consumen, el 14,6% señala que eventualmente lo
hacen, el 7,7% manifiesta que su consumo es frecuentemente y el 2,3% indica
que su consumo es siempre
76
TABLA N 16: Consumo de energizantes y manejo vehicular
Manejar vehículo Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NUNCA 181 69,3
EVENTUALMENTE 46 17,6
FRECUENTEMENTE 24 9,2
SIEMPRE 10 3,8
Total 261 100,0
De los 261 cadetes de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro señalaron que el
consumo de energizantes lo realizan al manejar un vehículo en un 30,7% de
los cuáles el 69,3% menciona que nunca lo consumen, el 17,6% señala que
eventualmente lo hacen, el 9,2% manifiesta que su consumo es
frecuentemente y el 3,8% indica que su consumo es siempre.
TABLA N 17: Consumo de energizantes en otras ocasiones
Otras ocasiones Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
NUNCA 128 49,0
EVENTUALMENTE 94 36,0
FRECUENTEMENTE 28 10,7
SIEMPRE 11 4,2
Total 261 100,0
Del total de población investigada el consumo de energizantes se lo realiza en
otras ocasiones en un 51 %, de los cuáles el 49% menciona que nunca lo
consumen, el 36% señala que eventualmente lo hacen, el 10,7% manifiesta
que su consumo es frecuentemente y el 4,2% indica que su consumo es
siempre
77
TABLA N 18: Antecedentes (n=261)
Antecedentes Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
CONSUMO ENERGIZANTES Y
ALCOHOL
56 21,5
SUBSTANCIAS NO PRESCRITAS 50 19,2
CONSUMO DE DROGAS 11 4,2
En relación a los antecedentes personales de los cadetes, se menciona que el
21,5% ingieren una mezcla peligrosa de alcohol y energizantes, un 19,2%
manifiesta que consumen substancias no prescrita, y el 4,2% revelo el
consumo de drogas.
TABLA N 19: Preferencia sexual
Preferencia sexual
Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
DIFERENTE GENERO 256 98,1
SIMILAR GENERO 4 1,5
NO ME DECIDO 1 0,4
Total 261 100,0
Del total de población investigada en relación a la preferencia sexual se
menciona que el 98,1% lo realiza con diferente género, el 1,5 %, menciona
con similar género y el 0,4% indica que no se decide.
78
TABLA N 20: Víctima de abuso sexual
Víctima de abuso sexual Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 4 1,5
No 255 97,7
Recelo a contestar 2 0,8
Total 261 100,0
En relación a los antecedentes personales de los cadetes, se menciona que el
1,5% ha sido víctima de abuso sexual, el 97,7% manifiesta que no ha sido
víctima de abuso sexual, y el 0,8% revelo su recelo a contestar.
TABLA N 21: Enfermedades
Enfermedades Frecuencia ( n ) Porcentaje (%)
Traumatológicas 56 21,5
Respiratorias 25 9,6
Gastrointestinales 7 2,7
Ginecológicas 3 1,1
Otras 9 3,4
No tiene 161 61,7
Total 261 100,0
Del total de población investigada en relación a las enfermedades el 21,5% se
aqueja de problemas de índole traumatológica, el 9,6% indica que posee
problemas en las vías respiratorias, el 2,7% manifiesta molestias
gastrointestinales, el 1,1% se inquieta con enfermedades ginecológicas, el
3,4% presenta enfermedades en otras áreas y el 61,7% no presenta
enfermedades.
79
TABLA N 22: Grado de somnolencia diurna (Test de Epworth)
Somnolencia diurna Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Normal 69 26,4
Somnolencia diurna leve 57 21,8
Somnolencia diurna moderada 92 35,2
Somnolencia diurna patológica 43 16,5
Total 261 100,0
Del total de población investigada en relación al grado de somnolencia, se
menciona que el 51,7% IC 95%: 45,68 – 57,72%, tiene problemas de
somnolencia diurna (moderada y patológica) medida mediante el Test de
Epworth.
TABLA N 23: Calidad del sueño (Test de Pittsburgh)
Calidad del sueño Frecuencia Porcentaje
Buena calidad del sueño 23 8,8
Mala calidad del sueño 238 91,2
Total 261 100,0
Del total de población investigada en relación al grado de somnolencia, se
menciona que el 91,2% IC 95%: 87,12 – 94,06%, manifiesta mala calidad de
suelo medida mediante el Test de Pittsburgh
80
TABLA N 24: Calidad del sueño y somnolencia diurna
Calidad del sueño y somnolencia diurna Somnolencia
moderada y
patológica
Somnolencia
normal y leve
Total
Mala calidad del sueño 128 110 238
95% 87% 91%
Buena calidad del sueño 7 16 23
5% 13% 9%
Total 135 126 261
100% 100% 100%
OR: 2,66; ic95%: 1,056 – 6,07; Xi²: 4,578; GL: 1; P 0,032
El 51,7 % IC 95%: 45,68 – 57,72%, tiene problemas de somnolencia diurna
(moderada y patológica) medida mediante el Test de Epworth (Tabla 23); y el
91,2 % IC 95%: 87,12 – 94,06% manifiesta mala calidad del sueño (Tabla 24).
Quienes manifiestan tener mala calidad del sueño tienen 1,66 veces mayor
probabilidad de tener somnolencia diurna entre moderada y patológica (p <
0,05)
TABLA N 25: Calidad del sueño (Test de Pittsburgh)
Calidad del sueño N Media S EEM
Buena calidad del sueño 23 8,35 3,039 ,634
Mala calidad del sueño 238 11,25 4,522 ,293
T: - 3,012; GL: 259; p 0,003
81
Existe diferencia en la evaluación del sueño diurno con la calidad del sueño (p
< 0,05). Una buena calidad del sueño se relaciona con un promedio de
somnolencia diurna normal o leve, en cambio una mala calidad del sueño con
moderados problemas de somnolencia diurna.
TABLA N 26: Problemas con el alcohol (Test de AUDIT)
No problemas con el
alcohol
Bebedor de
riesgo
Probable
dependencia
alcohol
Total
Masculino 196 (84,1%) 23 (9,9%) 14 (6,0%) 233 (100,0%)
Femenino 24 (85,7%) 3 (10,7%) 1 (3,6%) 28 (100,0%)
Existe probable dependencia alcohólica en el personal masculino
evidenciándose en un 6%, femenino 1%, considerado como bebedor de riesgo
en personal masculino 9.9% y femenino 10,7%. El restante no presenta
problemas con el alcohol
82
CAPITULO V
DISCUCIÓN
Es conocido que el personal militar tiene una deuda del sueño; reducen su
tiempo dedicado al mismo, desarrollando largas jornadas de estudio e
instrucción física y deportiva para satisfacer sus exigencias dentro de este
régimen, por lo que el objetivo principal fue determinar la relación entre las
variables calidad de sueño, somnolencia diurna percibida en una muestra de
cadetes de la Escuela Militar Eloy Alfaro.
Se observa una correlación entre las variables que constituyen la hipótesis de
trabajo; existe la diferencia en la evaluación del sueño diurno con la calidad del
sueño. Una buena calidad del sueño se relaciona con un promedio de
somnolencia diurna normal o leve, en cambio una mala calidad del sueño con
moderados y patológicos problemas de somnolencia diurna.
En cuanto a la somnolencia y la calidad de sueño se observaron correlaciones
significativas en concordancia con investigaciones que reportan relación entre
somnolencia diurna y calidad de sueño (Rosales, Egoavil, La Cruz y Rey de
Castro, 2007, 2008).
Rosales en el 2007 realizó estudios en estudiantes de medicina de Perú,
encontrando que 58% de los estudiantes fueron ‘malos durmientes’ y 34% tuvo
somnolencia diurna excesiva. En Colombia el estudio de Ulloque realizado en
2013 arrojo una prevalencia del 60%.Se ha descrito una severidad de
moderada-grave en un 15% de la población y, grave entre un 4-6,6%
83
Acerca del nivel de somnolencia la mayor parte de los cadetes obtuvieron
puntuaciones fuera de límites normales de la literatura consultada; el 51,7%
representó el grado de somnolencia moderada y patológica; y un 91,2% de
los resultados indica mala calidad de sueño.
Otro hallazgo interesante es la percepción de los principales problemas que
determinaron los cadetes según el termómetro evaluatorio, se observa un
mayor malestar en relación a formación militar y castigos como lo demuestras
los gráficos de barras. Se destaca el consumo de drogas, la preferencia sexual,
los antecedentes de abuso sexual, el consumo de substancias no prescritas, el
consumo y patrón de alcohol y bebidas energizantes.
En un estudio realizado desde el 2001 hasta el 2008 del centro de estudios
RAND Corp. En el 2008, el 20% del personal militar informó haber bebido en
exceso todas las semanas del mes anterior al que fueron encuestados. Esta
tasa fue considerablemente más alta del 27% entre los militares que habían
estado expuestos al combate con frecuencia, en este estudio los bebedores de
riesgos y la probable dependencia alcohólica suman el 32% , lo que es superior
al estudio estadounidense.
El 30% de todos los miembros del servicio militar estadounidense indicaron ser
fumadores actuales de cigarrillos, una tasa similar a la de los civiles (29 %). En
este estudio se observa que el 22.1% de los cadetes consumen cigarrillo,
puntuaciones inferiores a las citadas anteriormente.Esto afianza los estudios
realizados en los cambios en el consumo de tabaco en la población general,
con una tendencia a la disminución
84
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Para la población de este estudio, la prevalencia puntual de SDE (51,7 % IC
95%: 45,68 – 57,72%) indica que más de la mitad de la población estudiada
sufre de SDE, de moderada a grave según la clasificación de la ESE. Incluso
se encontró que la prevalencia de SDE es mayor a la reportada en médicos
internos y residentes de algunas muestras recolectadas pero con
características diferentes.
En cuanto a la calidad de sueño se halló que 91,2 % IC 95%: 87,12 – 94,06%
superan la puntuación de cinco en el ICSP siendo definidos como malos
dormidores o con pobre calidad de sueño. Este hallazgo es muy superior a los
estudios previos realizados bajo parámetros similares en distintas poblaciones.
En la parte descriptiva de este estudio en cuanto a los hábitos el 22, 1 %
fuma; el 49% consume café o té; el 90,4% consume energizantes; de estos
últimos 21,5 % ingieren una mezcla peligrosa de alcohol y energizantes.
Según Joao Breda, representante europeo de la OMS, señala que más del 70
% de personas de 18 a 29 años de edad que beben bebidas energéticas las
mezclan con alcohol. Esto, según los estudios, es más riesgoso que el
consumo de alcohol por sí solo, posiblemente debido a que las bebidas
energéticas hacen que sea más difícil que las personas se den cuenta de que
se están emborrachando.
El consumo de altas cantidades de cafeína contenidas en las bebidas
energéticas reduce la somnolencia, sin disminuir los efectos del alcohol que
resulta en un estado de “embriaguez muy despierta”, es decir que mantiene al
individuo alerta por más tiempo con la oportunidad de seguir bebiendo.
En el caso de los adolescente, la OMS agrega que el consumo de bebidas
energizantes se asocia con comportamientos potencialmente negativos y de
alto riesgo, incluyendo el uso de la marihuana, peleas, toma de riesgos
85
sexuales, falta de uso de cinturones de seguridad, fumar, beber, así como
problemas derivados del abuso del alcohol y drogas ilícitas.
Otro estudio en militares estadounidenses indicó que los soldados que
consumen bebidas energéticas tenían una mayor prevalencia de tendencias
suicidas y los soldados que combinan las bebidas energéticas con alcohol
tienen una prevalencia aún mayor.Y es que el consumo de estas sustancias no
está exento de efectos secundarios como la alteración de la conducta, cambios
bruscos de humor, irritabilidad, insomnio, y trastornos paranoides, con ideas
delirantes como principal síntoma.
En términos generales, se hacen evidentes las limitaciones de este estudio, los
cuestionarios son auto aplicados y por ende sometidos a la subjetividad de
quienes los diligencian, con la posibilidad de tener sesgo de memoria. Tanto la
calidad de sueño y la somnolencia son variables subjetivas e individuales y se
subestiman o sobrestiman al criterio del cadete además la evaluación se realiza
teniendo en cuenta un periodo específico correspondiente al mes de formación
militar, dejando por fuera el periodo vacacional.
Aún no son claras las causas de la SDE en este grupo, por ello es pertinente
seguir realizando investigaciones que logren dilucidar los factores que juegan
un rol importante en el desarrollo de esta condición patológica, que permitirían
llevar una mejor calidad de vida para los cadetes y evitar los riesgos a los que
se exponen los que padecen de SDE.
En general, se debe promover los buenos hábitos de higiene del sueño en el
personal militar, ya que se trata de una población especial que se halla en
continuo riesgo.
Es importante diagnosticar y tratar a quienes padecen esta condición
patológica que deteriora la funcionalidad, calidad de vida e impacta no solo al
militar sino a su entorno, para evitar que se ponga en riesgo su vida y la de
otras personas.
86
Es pertinente continuar con la realización de investigaciones somnológicas,
para ampliar los conocimientos no solo en el tratamiento de los pacientes sino
en los efectos de la privación del sueño en distintos grupos poblacionales de
cualquier característica, para mejorar la calidad de vida de las personas.
La limitación del trabajo está centrada en que la relación causal de variables
sobre la calidad de sueño o ESD no puede ser establecida a partir de un diseño
transversal. Sin embargo, resulta lógico entender la dirección de los eventos y
afirmar que la mala calidad de sueño conduce a somnolencia y no a la inversa.
Además, los estudios transversales son el inicio para establecer pautas para
estudios futuros que permitan desarrollar estudios longitudinales y establecer
con certeza causalidad entre variables. También debe mencionarse que todas
las herramientas como esta tienen limitaciones inherentes al cuestionario
específico y con mayor razón si se indaga por variables subjetivas como la
calificación de la somnolencia en el Epworth y la de la calidad del sueño en el
Pittsburg. En conclusión, la mala calidad de sueño y excesiva somnolencia
diurna está presente en la población de cadetes, en un porcentaje importante.
Además, nos llama la atención los altos porcentajes de mala calidad de sueño,
consumo de substancias especialmente bebidas energizantes combinadas con
alcohol.
87
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5/1766
96
ANEXOS
ANEXO A: FLUJOGRAMA DE ESTUDIO
ANEXO A
FLUJOGRAMA DE ESTUDIO
Auditorio de la Esmil
Identificación de cadetes
interesados
Explicación del consentimiento informado de
manera personal
Administración de cuestionarios, Inventarios y
escalas
Recopilación de información
demográfica y hábitos
Presentación del estudio y su
importancia en Fuerzas Armadas
97
ANEXO B: Cuestionario de Somnolencia Diurna de Epworth
Este cuestionario pretende valorar la facilidad para amodorrarse o quedarse dormido encada una de las diferentes situaciones. Aunque no haya vivido alguna de estas situaciones recientemente, intente imaginar cómo le habría afectado. Situación Probabilidad de que le dé sueño 1.- Sentado y leyendo a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño 2.- Viendo la TV a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño 3.- Sentado, inactivo en un lugar público (ej.: cine, teatro, conferencia, etc.) a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño 4.- Como pasajero de un coche en un viaje de 1 hora sin paradas a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño 5.- Estirado para descansar al mediodía cuando las circunstancias lo permiten a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño 6.- Sentado y hablando con otra persona a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño
98
7.- Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño 8.- En un coche, estando parado por el tránsito unos minutos (ej.: semáforo, retención,...) a) Nunca tengo sueño b) Ligera probabilidad de tener sueño c) Moderada probabilidad de tener sueño d) Alta probabilidad de tener sueño Baremación del cuestionario: Asigne los siguientes puntos a cada situación: 0 puntos --------Nunca….. 1 Punto………..Ligera… 2 Puntos………Moderada… 3 Puntos……….Alta… Suma total:……………….. Si su puntuación es inferior a 6 puntos su somnolencia diurna es baja o ausente; si está comprendida entre 7 y 8, se encuentra en la media de la población y si es superior a 9 su somnolencia es excesiva y debe consultar a un especialista.
99
ANEXO C: Pittsburgh Sleep Quality Index. Índice de Calidad del sueño de
Pittsburgh (PSQI206, 207:)
INSTRUCCIONES: Las siguientes cuestiones hacen referencia a tus hábitos de sueño sólo durante el último mes. Tus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayoría de días y noches del último mes. Por favor contesta a todas las preguntas. 1. Durante el último mes, ¿a qué hora solías acostarte por la noche? HORA HABITUAL DE ACOSTARSE: ________ 2. Durante el último mes, ¿cuánto tiempo (en minutos) te ha costado quedarte dormido después de acostarte por las noches? NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEÑO: ________ 3. Durante el último mes, ¿a qué hora te has levantado habitualmente por la mañana? HORA HABITUAL DE LEVANTARSE: _________ 4. Durante el último mes, ¿cuántas horas de sueño real has mantenido por las noches? (puede ser diferente del número de horas que estuviste acostado) HORAS DE SUEÑO POR NOCHE: __________ Para cada una de las cuestiones siguientes, selecciona la respuesta más adecuada a tu situación. 5. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de....? (a) no poder conciliar el sueño después de 30 minutos de intentarlo: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (b) despertarse en mitad de la noche o de madrugada: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (c) tener que ir al baño: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (d) no poder respirar adecuadamente: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (e) tos o ronquidos: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes
100
(f) sensación de frío: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (g) sensación de calor: No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (h) pesadillas No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (i) sentir dolor No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (j) otra causa(s), describir: ___________________________________________________ ¿Con qué frecuencia ha tenido un sueño alterado a consecuencia de este problema? No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último 6. Durante el último mes, ¿cómo calificarías, en general, la calidad de tu sueño? Muy buena Bastante buena Bastante mala Muy mala 7. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuviste que tomar medicinas (prescritas o auto medicadas) para poder dormir? No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último 8. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuviste dificultad para mantenerte despierto mientras conducías, comías o desarrollabas alguna actividad social? No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes 9. Durante el último mes, ¿cómo de problemático ha resultado para ti el mantener el entusiasmo por hacer las cosas?
101
No ha resultado problemático en absoluto Sólo ligeramente problemático Moderadamente problemático Muy problemático 10. ¿Tienes pareja o compañero/a de habitación? No tengo pareja ni compañero/a de habitación Si tengo pero duerme en otra habitación Si tengo, pero duerme en la misma habitación y distinta cama Si tengo y duerme en la misma cama Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido... (a) ronquido fuerte No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (b) largas pausas entre las respiraciones mientras dormía No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (c) temblor o sacudidas de las piernas mientras dormía No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (d) episodios de desorientación o confusión durante el sueño No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes (e) otro tipo de trastorno mientras dormía, por favor descríbelo: __________________ No me ha ocurrido Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces durante el último mes Interpretación: Las 4 primeras preguntas se contestan de forma concreta. Las restantes se contestan mediante una escala con 4 grados. Al ser corregido sólo se valoran las 18 primeras preguntas, que son las que debe contestar el propio sujeto (las 5 últimas las debería contestar el compañero de cama). De la puntuación se obtienen 7 puntuaciones que nos informan de otros tantos componentes de la calidad de sueño: calidad subjetiva, latencia de sueño, duración de sueño, “eficiencia de sueño”, perturbaciones de sueño (frecuencia de alteraciones como tos, ronquidos, calor, frío…), uso de medicación hipnótica, disfunción diurna (facilidad para dormirse realizando alguna actividad como cansancio). Cada componente recibe una puntuación discreta que puede ir de 0 a 3. Una puntuación 0 indica que no existen problemas a ese respecto,
102
mientras que si es de 3 señala graves problemas a ese nivel. La suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los componentes parciales genera una puntuación total (PT), que puede ir de 0-21. Según Buysse y cols, una PT de 5 sería el punto de corte que separaría a los sujetos que tienen buena calidad de sueño de aquellos que la tienen mala, una puntuación igual o inferior a 5 señalaría a los buenos dormidores
103
ANEXO D: AUDIT
CADETE/ASPIRANTE: Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestas serán confidenciales, así que le agradecemos su honestidad. Para cada pregunta en la tabla siguiente, marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta. 1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica? 0=Nunca 1=Una o menos veces al mes 2=De 2 a 4 veces al mes 3=De 2 a 3 más veces a la semana 4=4 o más veces a la semana 2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal? 0=1 o 2 1=3 o 4 2=5 o 6 3=De 7 a 9 4=10 o más 3. ¿Con qué frecuencia toma 5 o más bebidas alcohólicas en un solo día? 0=Nunca 1=Menos de una vez al mes 2=Mensualmente 3=Semanalmente 4=A diario o 0casi a diario 4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado? 0=Nunca 1=Menos de una vez al mes 2=Mensualmente 3=Semanalmente 4=A diario o casi a diario 5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido? 0=Nunca 1=Menos de una vez al mes 2=Mensualmente 3=Semanalmente 4=A diario o casi a diario 6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior? 0=Nunca
104
1=Menos de una vez al mes 2=Mensualmente 3=Semanalmente 4=A diario o casi a diario 7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido? 0=Nunca 1=Menos de una vez al mes 2=Mensualmente 3=Semanalmente 4=A diario o casi a diario 8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo? 0=Nunca 1=Menos de una vez al mes 2=Mensualmente 3=Semanalmente 4=A diario o casi a diario 9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido? 0=No 2=Sí, pero no en el curso del último año 4=Sí, el último año 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupación por un consumo de bebidas alcohólicas o le ha sugerido que deje de beber? 0=No 2=Sí, pero no en el curso del último año 4=Sí, el último año
105
ANEXO E: Preguntas Socio Demográficas y hábitos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE PSIQUIATRIA
CUESTIONARIO SOCIODEMOGRAFICOS, HÀBITOS Y ESTILO DE VIDA
El presente cuestionario estructurado tiene como objetivo investigar hábitos de
consumo y estilo de vida en personal militar, mismo que será aplicado en el
estudio de somnolencia diurna excesiva y su relación con calidad de sueño,
rendimiento académico y salud auto percibida, detectados en cadetes de la
Escuela Superior Militar Eloy Alfaro periodo 2014
INSTRUCCIONES: Las siguientes cuestiones hacen referencia a sus
antecedentes sociodemográficos, hábitos y estilo de vida durante el último
mes. Sus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayoría del tiempo.
Sus respuestas son totalmente confidenciales, no afectara su trayectoria militar.
Por favor conteste a todas las preguntas.
1-Edad ¿Cuántos años tiene Ud.? __________ 2 – Señale con una X su lugar de nacimiento
1=costa 2=sierra 3=oriente 4=otros
3.- Proviene de zona urbana o rural. Señale con una X
1=urbana
2= rural
106
3.- Especifique su sexo. Señale con una X
1=masculino
2= femenino
4-¿Cuál es su estado civil? Señale con una X
1 = soltero(a)
2 = unión libre
3 = casado(a)
4 = viudo(a)
5 = divorciado(a)
6 = separado(a)
5-¿Cómo se identifica?
1 = Mestizo
2 = Blanco
3 = Afro-Ecuatoriano/Negro
4 = Mulato
5 = Indígena
6 = Montubio
7 = Otro Especifique……………….
107
6- En qué año de formación militar se encuentra al momento. Señale con una X
1= Primer Curso Militar
2= Segundo Curso Militar
3=Tercer Curso Militar
4= Cuarto Curso Militar
5= Especialista
7.- ¿Ha consumido tabaco durante el último mes? Señale con una X
8- ¿Consume café o té de manera diaria? Señale con una X
0 tazas/botellas
de café o té
diaria
1 taza/botella de
café o té diaria
2-3 tazas/botellas de
café o te
Más de 4 tazas/
botellas de café o
te
No consumo
cigarrillo
1-2 al día 3-4 al día Mayor de 5 al
día
1 cajetilla
diaria
108
9.- Identifique el patrón de consumo de bebidas energizantes. Señale
con una X
Nunca en la vida
ha consumido
bebidas
energizantes
Consumió por
lo menos una
vez en el último
mes
Consumió por
lo menos una
vez en la última
semana
Consumió de 2
a 3 ocasiones
en la última
semana
Consumió
4 o más
ocasiones
en la última
semana
10.- Identifique la mejor ocasión o mejores ocasiones en que consume
bebidas energizantes. Señale con una X
OCASION 0=NUNC
A
1=EVENTUALMENT
E
2=FRECUENTEMENT
E
3=
SIEMPR
E
Fiestas
En bares
o
discotecas
Antes de
practicar
deportes
Después
de
practicar
deportes
Antes de
instrucció
n militar
109
Después
de
instrucció
n militar
Para
manejar
vehículos
Para
estudiar
Por otras
ocasiones
11.- ¿Si consumes bebidas energizantes que esperas de su uso? Califique
de acuerdo al termómetro evaluatorio y coloque la numeración en el
paréntesis
1=Mejorar el desempeño militar ( )
2=Mejorar el desempeño deportivo ( )
3=Divertirse toda la noche ( )
4=Mejorar el sabor de la bebida alcohólica ( )
5=Estimularse ( )
6=Gustar de la bebida ( )
7=Poder estudiar más ( )
8=Por curiosidad ( )
9=Otros ( )
110
12.- Consumo de bebidas energizantes con alcohol. Señale con una X
Si No
13.- ¿Ha sentido el efecto de otras substancias (marihuana, cocaína,
tranquilizantes, euforizantes etc? Señale con una X
Si No
14.- ¿Ha consumido algún tipo de sustancia no prescrita por el médico
en este mes? Señale con una X
Si No
15.- ¿Hay antecedentes de haber sido víctima de abuso sexual o cualquier
tipo de maltrato? Señale con una X
Si No Recelo a
contestar
16.-Identifique la mejor opción que caracteriza tu preferencia sexual.
Señale con una X
Diferente genero Similar genero Indiferente en
relación al genero
No me decido
todavía
111
17.- ¿En el último mes ha tenido algún tipo de enfermedad que haya
causado alguna discapacidad temporal?. Escoja la mejor o mejores
respuestas. Señale con una X.
1= No he tenido
enfermedades
2=
traumatológica
3= ginecológica
4=
gastrointestinal
5= respiratoria
6=otras
18.- ¿En el último mes ha presentado problemas? Califíquelas de acuerdo
al termómetro evaluatorio. Coloque la numeración en el paréntesis
GRACIAS POR SU COLABORACION
1=familiares ( )
2=Económicas ( )
3= De pareja ( )
4=formación militar ( )
5= castigos ( )
6= otros ( )
112
Anexo F: Documento para el Consentimiento Informado
Investigadora: Dra. Ivonne De la Vega
Organizaciones: Dra. Ivonne De la Vega, en colaboración con el Instituto Superior de Posgrado de la UCE y la Escuela Militar Eloy Alfaro. Introducción e invitación a participar: Le invitamos a participar en esta investigación clínica, que busca determinar la prevalencia de somnolencia diurna excesiva y factores determinantes para esta patología como la calidad del sueño, depresión, ira y ciertos hábitos de consumo. Antes de aceptar ser parte de este estudio, usted tendrá la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas completas, respecto a cualquier punto del proyecto Objetivos del estudio: Procedimientos: Todo cadete o aspirante mayor a 18 años de edad perteneciente a la ESMIL será invitado a participar y a llenar cuestionarios y escalas breves para evaluar la presencia de somnolencia excesiva diurna, calidad de sueño, hábitos y estilo de vida e información demográfica (datos generales de información personal). Usted será invitado a participar y a llenar los siguientes cuestionarios:
1.-Escala de Somnolencia de Epworth 2.-Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg 3.- TEST DE AUDIT 6.-Preguntas sociodemográficos y hábitos
Se tomará información demográfica básica incluyendo, su edad, género, curso militar, lugar de nacimiento y residencia, etc. y hábitos de consumo. El tiempo necesario para obtener estos datos es de aproximadamente 10 minutos. La descripción y evaluación inicial del estudio puede demorarse hasta 1 hora, pero generalmente se concluirá en 20 – y 30 minutos. Su participación en este estudio se terminará cuando usted haya completado cuestionarios y la información demográfica. Recolección y almacenamiento de datos: La información obtenida con los cuestionarios descritos anteriormente junto con la información demográfica y hábitos se almacenará en forma digital sin su nombre y utilizando un número único que será asignado a usted para el propósito de este estudio. Se guardara sus respuestas a las encuestas e información demográfica en el computador, a las cuales solo podrá acceder el investigador del presente estudio. Los formularios de consentimiento informado y el archivo de referencia con su nombre y el número único serán guardados en un archivador cerrado, solo la Dra. Ivonne De la Vega tendrá acceso a esta información.
113
Todos los datos personales de los cadetes y médicos que este estudio recoja, se mantendrán completamente confidenciales. . La información recopilada será analizada y publicada, pero su nombre y cualquier otra información que pudiera identificarlo no serán compartidos con nadie, sin su autorización por escrito. La base de datos generados será guardada en una computadora asegurada con contraseña, la cual subirá los datos a un servidor seguro y codificado secretamente. Sólo la investigadora tendrá acceso a los datos. Se guardarán los datos por un mínimo de 5 años. Diseño: Esperamos conseguir 300 participantes en este estudio, lo que orientara a un mejor abordaje de la detección de esta patología Riesgos: Las preguntas sobre preferencia sexual, hábitos de consumo de bebidas alcohólicas, energizantes y síntomas depresivos que pueden causar algo de ansiedad y preocupación, y si llega a sentir esto, usted puede pedir aclaraciones o informar a los investigadores que ya no desea participar. El investigador cumplirá su deseo, a menos que existan dudas acerca de su seguridad personal; en tal caso el investigador notificará a su médico y director médico de la clínica sobre sus inquietudes. Beneficios: Usted no recibirá ningún beneficio directo ni incentivo monetario por participar en este estudio. Los resultados de esta investigación pueden ayudar a Declaración de que su participación es voluntaria y de que usted tiene derecho u opción a retirarse del estudio: Usted ha sido informado de que su participación en este estudio es libre y voluntaria. Usted también tiene derecho a retirarse del estudio en cualquier momento, sin necesidad de dar explicaciones y sin afectar en lo absoluto en su formación militar. Si usted deja el estudio temprano, no mantendremos la información que ya hemos recolectado de usted. Si usted tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a este estudio, por favor póngase en contacto con la autora de este estudio: Dra. Ivonne De la Vega
114
Documento para el Consentimiento Informado Página para firmar
He leído cuidadosamente (o me han leído) las páginas 1 ,2 de este documento para el consentimiento informado. He escuchado con atención la información proporcionada por el investigador, se han aclarado cualquier duda y pregunta que he tenido sobre el estudio, y entiendo que tengo derecho a retirarme del estudio en cualquier momento, sin que ello afecte mi formación y trayectoria militar. Entiendo bien toda la información presentada en este documento, y tuve la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas de la investigadora, quienes han explicado todo lo que ha sido necesario. También reconozco que los investigadores me han proporcionado las páginas 1 y 2 de este documento para el consentimiento informado.
POR FAVOR LLENAR ESTA SECCIÓN Al firmar, acepto libre y voluntariamente a participar en este estudio y certifico que tengo por lo menos 18 años de edad. Nombres y apellidos del cadete ________________________________________________ Firma del (de la) participante___________________________________Fecha _____________ Número de celular: _____________________Número telefónico convencional:______________ Número de CI: _______________________Fecha de nacimiento: ________________________
115
Anexo G: Gráficos
GRAFICO 1: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y DESEMPEÑO MILITAR
GRAFICO 2: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y DESEMPEÑO DEPORTIVO
116
GRAFICO 3: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y DIVERSION
GRAFICO 4: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y SABOR DE LA BEBIDA
117
GRAFICO 5 CONSUMO DE ENERGIZANTES Y ESTIMULACION
GRAFICO 6: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y GUSTO POR LA BEBIDA
118
GRAFICO 7: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y ESTUDIO
GRAFICO 8: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y CURIOSIDAD
119
GRAFICO 9: CONSUMO DE ENERGIZANTES Y OTRAS CAUSAS
120
Anexo H: Gráficos de Barras
Gráfico de barras 1: Problemas Familiares
121
Gráfico de barras 2: Problemas Económicos
Gráfico de barras 3: Problemas de pareja
122
Gráfico de barras 4: Problemas con la formación militar
Gráfico de barras 5: Castigos
123
CURRICULUM VITAE
Nombres: Ivonne Soraya Apellidos: De la Vega Granizo Cédula de identidad: 1715723373 Dirección Domicilio: Pedro de Alvarado y Pasaje “B” Oe8-58 Teléfono Móvil: 098037904 Teléfono Domicilio: 022290614 E-mail: [email protected] Lugar de nacimiento: Pichincha – Quito –Santa Prisca Fecha de nacimiento: 15 de Diciembre de 1979 Nacionalidad: ecuatoriana IDIOMAS: Español Inglés (nivel intermedio) ESTUDIOS REALIZADOS SECUNDARIOS: Colegio particular “NUESTRA MADRE DE LA MERCED. Quito– Prov. Pichincha. TITULO: QUIMICO –BIOLOGO (1995) SUPERIOR: UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina. TÍTULO: Doctora en Medicina y Cirugía. (2004) POSTGRADO: Egresada del Postgrado en Psiquiatría. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina. 2011-2013 CURSOS Y SEMINARIOS.
Pedagogía Educativa - Comando de Educación y Doctrina
Curso virtual de Derechos Humanos - Escuela Politécnica del Ejército.
Curso Taller de auditoría medica y administración hospitalaria – Instituto de Seguridad Social de las FF AA
Planificación 2006 para la Salud Mental de la Fuerza Terrestre y capacitación en intervención en crisis – Dirección de Sanidad de la Fuerza Terrestre.
Manejo de trauma en el nuevo milenio – Hospital General de la Fuerzas Armadas
Curso internacional de Adolescencia – Facultad de Filosofía de Ciencias Medicas
Curso de auto cuidado de la fertilidad y sexualidad – Ministerio de Educación y Cultura.
124
EXPERIENCIA LABORAL:
Hospital General de las Fuerzas Armadas
Centro Médico del Cuerpo de Ingenieros del Ejercito
Hospital Básico de la IV División Ejercito “Amazonas” -Coca
Hospital Psiquiátrico Julio Endara
Hospital Carlos Andrade Marín IESS
Hospital General Eugenio espejo
Hospital Pablo Arturo Suarez
Hospital Solca Núcleo Quito