determinación del problema -...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA
TEMA
"ANEMIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN
PACIENTES RENALES CRONICOS SOMETIDOS A DIALISIS
PERITONEAL AUTOMATIZADA”
AUTOR
MD. ANGY PAOLA VALAREZO ALARCÓN
TUTOR
DRA. LAURA MENÉNDEZ REYES
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
TABLA DE CONTENIDO
Introducción ................................................................................................................. 1
CAPITULO I ................................................................................................................ 3
Planteamiento Del Problema ........................................................................................ 3
Justificación .................................................................................................................. 5
Objetivo General .......................................................................................................... 7
Objetivos Específicos ................................................................................................... 7
Hipotesis ....................................................................................................................... 7
Variables ...................................................................................................................... 8
CAPITULO II .............................................................................................................. 9
Marco Teórico .............................................................................................................. 9
Enfermedad Renal Crónica .......................................................................................... 9
Etiología ..................................................................................................................... 11
Clasificación ............................................................................................................... 12
Fisiopatología ............................................................................................................. 13
Factores De Riesgo De Lesión Renal ......................................................................... 14
Tratamiento Sustitutivo Renal .................................................................................... 15
CAPITULO III ........................................................................................................... 28
Materiales Y Métodos ................................................................................................ 28
Tabla 1 Operacionalizacion De Las Variables ........................................................... 32
CAPITULO IV ........................................................................................................... 33
RESULTADOS .......................................................................................................... 33
Discusión .................................................................................................................... 38
Conclusiones .............................................................................................................. 40
Recomendaciones ....................................................................................................... 41
Bibliografía ................................................................................................................ 42
Anexos ........................................................................................................................ 45
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 3 Operacionalizacion De Las Variables .....................................................................32
RESUMEN
La anemia está presente en el conglomerado de las manifestaciones de enfermedad renal
crónica, a su vez es relacionada como un factor de riesgo cardiovascular no tradicional
debido a que ocasiona un aumento del gasto cardiaco, llevando a provocar patologías
cardiacas, mientras más avanzado es el estadio de la enfermedad mayor es la
morbimortalidad especialmente en los más jóvenes y definitivamente peligroso en quienes
reciben tratamientos de sustitución renal. El objetivo fue determinar la anemia como una
entidad causante de originar enfermedad cardiovascular en pacientes renales crónicos
sometidos a diálisis peritoneal. Se usó método correlacional descriptivo transversal, se eligió
grupos de niños con enfermedad renal crónica que reciben diálisis peritoneal automatizada
para relacionar anemia con la presencia de enfermedad cardiovascular en el periodo de enero
a noviembre del 2017. Se obtuvo como resultado que el grupo de pacientes presentó con
mayor frecuencia anemia moderada en un 34.5%, mientras que el 44,8% tuvo enfermedad
cardiaca, lo que representó una asociación estadísticamente significativa menor de 0,05.
PALABRAS CLAVE: anemia, cardiovascular, diálisis peritoneal.
SUMMARY
Anemia is present in the conglomerate of manifestations of chronic kidney disease, in turn is
related as a non-traditional cardiovascular risk factor because it causes an increase in cardiac
output, leading to heart disease, while the stage is more advanced of the major disease is
morbidity and mortality especially in the youngest, and definitely dangerous in those who
receive renal replacement treatments. The objective was to determine anemia as a cause of
cardiovascular disease in chronic kidney patients undergoing peritoneal dialysis. We used
cross-sectional descriptive correlation method, we choose groups of renal terminal children
who receive automated peritoneal dialysis to relate anemia with the presence of
cardiovascular disease in the period from January to November 2017. We obtained as a result
that the group of patients presented more frequently moderate anemia in 34.5%, while 44.8%
had heart disease, which represented a statistically significant association less than 0.05.
Keywords: anemia, cardiovascular, peritoneal dialysis
1
Introducción
El daño en el riñón presente por un tiempo mayor de tres meses, con filtrado glomerular
menor de 60 ml/min/1.73 m2, se conoce como enfermedad renal crónica, de etiología
variada, independiente del diagnóstico clínico, o lesión renal, ha sido clasificada en 5 estadios
según la tasa de filtrado glomerular, siendo el grado cinco en el que los individuos son
tratados con medidas de sustitución renal. Cuando se trata de niños se prefiere la diálisis
peritoneal automatizada porque genera menor impacto, es menos invasivo, de fácil manejo, y
dependiendo de la edad que tenga puede ser entrenado para realizar el mismo el
procedimiento eficazmente.
El bienestar de la población pediátrica se acrecienta al recibir tratamiento dialítico, aunque
se ve ensombrecido por la alta morbilidad y mortalidad de eventos cardiovasculares, siendo
mayor en estos pacientes que en un grupo no tratado con terapia de sustitución renal. Se
describen agentes de peligro de experimentar enfermedad cardiovascular tradicionales y no
tradicionales, dentro del segundo grupo de estos factores llama la atención la anemia, siendo
parte de la enfermedad ya que existe déficit de eritropoyetina, por presencia de inhibidores de
la eritropoyesis, otra causa es la disminución de la semivida de los eritrocitos como efecto de
los productos tóxicos de la uremia, o por déficit de hierro.
Al disminuir la resistencia vascular periférica, baja la viscosidad sanguínea, estos cambios
producidos por la anemia hacen que aumente el retorno venoso, de esta manera transporta
menos oxígeno, provocando algunos cambios como elevación de la frecuencia cardiaca,
aumento del gasto cardiaco que desencadenan hipervolumen, hipertrofia ventricular
2
izquierda, miocardiopatía e insuficiencia cardiaca, por tanto es un factor importante en la
incidencia de las complicaciones cardiovasculares en pacientes que padecen esta enfermedad.
A medida que progresa la patología renal se acentúa la anemia, baja más la tasa de filtrado
glomerular, entonces serán más significativos los cambios que ocasionen enfermedad
cardiovascular, gracias a los diferentes tratamientos se ha podido aumentar el grado de
bienestar de los enfermos, sin embargo, las afecciones cardiovasculares siguen siendo un
índice elevado de morbimortalidad en quienes reciben terapia sustitutiva renal, es menor el
índice en pacientes que reciben la modalidad de diálisis peritoneal automatizada, se requiere
ampliar los estudios acerca de cómo les afecta la presencia de anemia .
En Ecuador no se encontraron trabajos de investigación en la población pediátrica en
diálisis peritoneal, con respecto a la conexión evidente entre los niveles bajos de hemoglobina
y las complicaciones cardiovasculares. La mayor parte de los estudios realizados refieren
pacientes adultos de otros países, con realidades diferentes al grupo de muestra, o que datan
de algunos años atrás, solamente se ubicó trabajos relacionados con la afectación de la
función ventricular, pero enlazados a otros tipos de factores de riesgo como hipertensión
arterial o parathormona.
El método que se usó fue de tipo correlacional descriptiva y transversal, tomando un grupo
de pacientes pediátricos evaluados por presentar enfermedad renal crónica, sometidos a
Diálisis Peritoneal automatizada y que llevan su control por consulta externa de nefrología
entre enero a noviembre del 2017 en el Hospital de Niños Francisco Icaza Bustamante. Se
llevó a cabo una revisión del nivel de hemoglobina que presentaron, además de la valoración
especializada en el área de cardiología en busca de patología cardiaca.
3
CAPITULO I
Planteamiento Del Problema
Determinación del Problema
En el mundo, la enfermedad renal crónica se presenta como un problema de salud, en
Europa según estudio realizado en 15 países europeos en 24 registros, la distribución de la
población pediátrica en general llega a 264779 entre 0-19 años, de los que padecen
enfermedad renal que requieren terapias de reemplazo hasta el 2014 fueron 2161 pacientes,
equivale a 8,2 pmarp (por millón de población relacionada con la edad), de los que 554
reciben diálisis peritoneal y representan 2.1 pmarp (European Renal Association, European
Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), 2016), la Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión que registra en estudio a 20 países afiliados en Latinoamérica con
481835,06 de población en millón, una incidencia en 149 de enfermos renales con terapia de
reemplazo, en la prevalencia tiene una tasa de pacientes de 67 en diálisis peritoneal, en
Ecuador con una incidencia de 177.6 y prevalencia de diálisis peritoneal de 48. (González,
2017).
En América Latina la causa más frecuente de muerte es la enfermedad cardiovascular con
un 57%, semejante en Norteamérica y Europa, en Ecuador no existen estudios referentes al
riesgo de enfermedad cardiovascular en niños siendo que las cifras de pacientes con
enfermedad renal que reciben terapia dialítica ha ido aumentando, la presencia de esta
complicación cardiovascular se atribuye por lo general a la hipertensión arterial pero existen
otros factores de riesgo con tendencia a minimizarse como la anemia que es tratada como
parte de las manifestaciones de la enfermedad renal, pero que aun así está presente,
dependiendo de cada niño con niveles de hemoglobina variables, que en algún momento
4
puede llevar a cambios en la pared de los ventrículos llevando a enfermedad cardiovascular
provocando mortalidad por esta causa.
Estando la anemia presente en la totalidad de pacientes atendidos con esta patología,
tratados con diálisis peritoneal en los que al no haber presencia de la fistula arteriovenosa es
muy reducida la posibilidad de afectación cardiaca, si es muy importante buscar, evidenciar y
documentar la relación de la anemia como factor de riesgo cardiovascular específicamente en
los niños en modalidad de diálisis peritoneal automatizada, colaborando así con la
concientización de la presencia de este factor de riesgo y posiblemente el aumento de la
frecuencia en la evaluación cardiaca, buscando atacar a futuro el impacto en la morbi-
mortalidad por causas cardiovasculares.
El Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante, a través de los servicios que
ofrece tiene en su misión dar prestación servicios de calidad mediante las especialidades
ofertadas, así cumple con la rehabilitación integral de la salud, prevención, promoción,
docencia e investigación, apegado a las normativas del Ministerio de Salud Pública, la
justicia y la equidad social. Ésta institución tiene como enfoque prestar una atención de
calidad para solucionar los problemas de salud presentes en la población siguiendo principios
de la bioética, usando la tecnología y los recursos públicos eficientemente de manera
transparente.
En esta casa de salud pediátrica se realiza la terapéutica para Insuficiencia Renal Crónica
infantil, en el Servicio de Nefrología y cuenta con un equipo multidisciplinario de
profesionales y equipamiento con tecnología de punta para atender esta patología, sin
embargo se presentan casos de complejidad cuando el paciente no responde a los tratamientos
5
que se les administran, es así como se ha detectado que de acuerdo a los diferentes grados de
severidad de esta enfermedad pueden presentar diferentes niveles de anemia a pesar de
tratamiento con eritropoyetina que reciben, lo que puede conectarse con complicaciones
cardiacas, siendo el objetivo de la investigación.
Preguntas de Investigación
¿Cuál es la frecuencia de distribución en los grupos etarios en cuanto al inicio de ERC, el
inicio de diálisis peritoneal y sexo?
¿Cuál es el grado de anemia evidenciada en los niños sometidos a diálisis peritoneal
automatizada?
¿Cuáles son las enfermedades cardiovasculares que se presentan en el grupo de niños que
padecen ERC en diálisis peritoneal automatizada?
¿Qué rango de hemoglobina presenta relación con la presencia de enfermedad
cardiovascular en pacientes pediátricos renales crónicos dializados peritonealmente?
Justificación Es prioritario los estudios que se realizan con los pacientes que se ajustan a cada realidad
geográfica, cultural y social, es conveniente aportar con conocimientos basados en las
evidencias, dar énfasis en las valoraciones de hemoglobina no solo por ser parte de la entidad
renal sino dándole importancia para evitar posibles alteraciones cardiovasculares y tomando
conciencia de la frecuencia con la que se realiza la evaluación cardiológica.
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Diálisis Peritoneal es el procedimiento de elección para los niños que requieren terapia de
sustitución renal, en los que no es posible un trasplante, es necesario todo tipo de aportes que
puedan hacerse para mejorar su calidad de vida, ya que un alto porcentaje están inmersos en
estilos de vida que favorecen una alimentación desbalanceada, o tienen múltiples ingresos
hospitalarios por infecciones, condiciones que acentúan la baja hemoglobina y que
indirectamente favorecen su tendencia a descender, por lo que sin duda este estudio
contribuye con los esfuerzos de elevar el bienestar de los niños bajo este tratamiento.
Tiene implicación práctica al concientizar acerca de la posible enfermedad cardiovascular
al subestimar las consecuencias ocasionadas por la presencia de anemia, enfatizando que es
una entidad permanente en los pacientes pediátricos que padecen esta patología, que además
año tras año va en aumento también en la población pediátrica, notoriamente su tasa de
mortalidad por patologías cardiacas asociadas a los factores de riesgo es alta, entonces se
debe ser más cuidadoso en cuanto al manejo de la anemia y a la detección de posibles
complicaciones derivadas de ella.
Si bien es cierto en países como Estados Unidos, México, Chile y España tienen estudios
específicamente sobre anemia como factor predisponente a enfermedad cardiovascular, no
hay investigaciones en Ecuador para recabar información de lo que está pasando con los
pacientes pediátricos en cuanto al tema de estudio que se propuso, esta investigación estaría
colaborando con la evidencia en pacientes ecuatorianos.
Al realizar la investigación llama la atención el hecho de que no se realizan valoraciones
cardiológicas con periodicidad sino más bien previo a intervenciones quirúrgicas o frente a
posibilidad de lesiones como pericarditis, derrame pericárdico, endocarditis infecciosa u
7
otras, sería interesante sugerir que se realice una valoración cardiológica anual para observar
la presencia o evolución del aumento ventricular izquierdo, cardiomiopatías o lesiones
valvulares que puedan atribuirse a la presencia de anemia u otros factores.
El estudio no representó ningún gasto para los pacientes que formaron parte de la
investigación, el 80 % fue financiado por el hospital respecto a exámenes y valoraciones
periódicas y el 20 % por el responsable de la investigación.
Objetivo General Determinar la anemia como factor de riesgo cardiovascular en pacientes pediátricos
renales crónicos sometidos a diálisis peritoneal, atendidos en el hospital Francisco Icaza
Bustamante entre enero y noviembre del 2017
Objetivos Específicos Determinar la frecuencia de distribución de los grupos etarios de inicio de ERC, inicio de
diálisis peritoneal y sexo.
Determinar niveles de hemoglobina y grado de anemia en los pacientes pediátricos renales
dializados peritonealmente.
Identificar el tipo de enfermedad cardiovascular que se evidencia en los niños que reciben
diálisis peritoneal.
Demostrar la relación entre los niveles de anemia y enfermedad cardiovascular en
pacientes pediátricos renales crónicos dializados peritonealmente.
Hipótesis La anemia constituye un factor de riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal sometidos a diálisis peritoneal automatizada.
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Variables
Variables Independientes
Enfermedad Renal Crónica
Terapia Dialítica.
Variable Dependiente
Anemia
Enfermedad Cardiovascular
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CAPITULO II
Marco Teórico
Enfermedad Renal Crónica
Según Lorenzo (2017) la enfermedad renal crónica es el conjunto de lesiones estructurales
que afectan el filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1.73 m2 en un tiempo mayor de
tres meses, es de carácter progresivo e irreversible, fisiopatológicamente multifactorial que
lleva al paciente a un estado terminal, llegando a necesitar terapias de sustitución renal como
trasplante, diálisis peritoneal o hemodiálisis.
En Europa estudio realizado en infantes que padecen enfermedad renal crónica estadio 3-5
la prevalencia varió 56-74.7 por millón de población relacionados con la edad (pmarp) una
incidencia de 11.9-12.1 pmarp, la filtración glomerular promedio fue de 42ml/min/1,73 m2,
en los pacientes pediátricos que reciben terapias de reemplazo renal la tasa de prevalencia
aumentó tanto en Europa como en Estados Unidos, El estudio de la Asociación Renal
Europea-Asociación Europea Diálisis y Trasplante que incluye 12 países, niños de 0-19 años,
en 1980 la prevalencia de 22,9 pmarp, ya para el año 2000 la tasa subió a 62 pmarp, la última
década la prevalencia fue de 58 pmarp. (Ylva Tranæus, 2016)
El registro ESPN/ERA-EDTA de Europa reporta en los pacientes de 0-14 años una
prevalencia de los que recibes terapia de reemplazo renal en 27,9 pmarp, el 74,6% vivían con
trasplante (19.4 pmarp), el 23,1% en diálisis peritoneal (6,0 pmarp) y el 13.8% para
hemodiálisis (3,6 pmarp), en datos suecos los pacientes de las mismas edades con trasplante
renal tienen la prevalencia de 41,3 casos pmarp, y diálisis peritoneal, hemodiálisis llegan al
10
5,1 pmarp cada uno, la incidencia de terapia sustitutiva renal para el conjunto europeo entre
2009 y 2011 fue de 5,5 pmarp para 0-14 años, es una tasa menor que la de adultos, en niños
suecos fue de 10.8 pmarp, el filtrado glomerular medio fue de 9ml/min/1,73m2 (Ylva
Tranæus, 2016)
La prevalencia de enfermedad renal crónica en Estados Unidos de Norteamérica ha ido en
aumento de 12 a 14% luego baja a 13,6%, en el 2014 en el grupo poblacional de 0 a 21 años
se encontró una prevalencia de 9812 casos, con la tasa por millón de población de 101,4; la
incidencia de casos fue de 1415 casos, con predominio de varones, raza afroamericana, no
hispanos, en cuanto a la tasa por millón de habitantes en el mismo rango de edad reporta 14.7,
1144 en incidencia de casos con diálisis, de los que 420 estuvieron siendo tratados con
diálisis peritoneal, en la prevalencia respecto a tratamiento sustitutivo fue de 2923 pacientes
de los que 1131 encasillados en diálisis peritoneal, según datos recogidos de (NHANES)
National Health and Nutrition Examination Survey. (United States Renal Data System
USRDS, 2015)
En el registro más actualizado de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión con 20 países afiliados en Latinoamérica con 481835,06 de población en millón,
registró una incidencia en 149 de enfermos renales con terapia de reemplazo, con una tasa de
prevalencia de pacientes en diálisis peritoneal de 67, en Ecuador con una incidencia de 177.6
y prevalencia de diálisis peritoneal de 48. (González, 2017).
Según el estudio de la Asociación Europea Renal los pacientes que comienzan terapia de
reemplazo renal con diálisis tienen 6.6 veces más de riesgo de muerte que los trasplantados,
la tasa bruta de mortalidad en pacientes pediátricos que se dializan entre 0-19 años fue 20
11
muertes por cada 1000 pacientes, entre 0-14 años 23 muertes por cada 1000 pacientes, es 55
veces mayor que la población infantil general que es de 0,42 muertes por cada 1000 niños de
la misma edad, en las causas mortales en un 40.9% fue desconocida, infecciones, eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares con 19.9% cada una, en los pacientes trasplantados
28.6% fueron idiopáticas, infecciosas 35,7% eventos cardiovasculares y cerebrovasculares
24%. (Ylva Tranæus, 2016)
El estudio ANZDATA evidencia que en comparación con los que no padecen enfermedad
renal crónica la tasa de mortalidad es 30 veces mayor en los niños que la padecen, entre las
causas de mortalidad están las cardiacas, según estudio publicado en Chile, debido a
enfermedades cardiacas como hipertrofia ventricular izquierda hubo más del 50% de
mortalidad (Lehmann & Cano, 2017) . Aunque los países sudamericanos comparten
determinantes sociales, económicas y culturales que hacen estar presentes en cada uno
problemas de salud parecidos, no hay en Ecuador el registro de esta mortalidad
cardiovascular específicamente en los enfermos renales crónicos pediátricos.
Etiología
Las malformaciones congénitas son en los niños las causas más frecuentes de enfermedad
renal crónica llegan al 57%, en segundo lugar están las enfermedades quísticas y hereditarias
con un 16%, patologías vasculares 9.4%, por ultimo las glomerulopatías con 5.1%
(Fernandez & Melgosa, 2014).En Colombia, se realizó estudio de investigación acerca de las
causas de ERC en su población infantil, encabeza la lista el reflujo vesiculo ureteral con
37.1%, le sigue hidronefrosis 24%, valvas de uretra posterior 13.4%, glomerulonefritis aguda
12.3 %, síndrome nefrótico 11.2% e hipoplasia renal 9.3%, argumentando que las
enfermedades obstructivas son la principal causa del deterioro renal en los niños, dato que
12
difiere de las causas encontradas en los adultos en los que las enfermedades obstructivas
llegan apenas al 10%. (Piedrahita Echeverry, y otros, 2011)
Clasificación
La última clasificación de la Sociedad Española de Nefrología SEN (2015) es un estadiaje
que permite el pronóstico de la enfermedad en torno al filtrado glomerular y al rango de
albuminuria, tiene una subdivisión en el estadío 3 que ahora tiene 3a y 3b, esta diferencia
debido a la mortalidad y morbilidad más marcada en el 3b, la albuminuria ayuda a representar
el riesgo en mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o
trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad.
Grado 1: filtrado glomerular mayor de 90 ml/min/1.73m, con un rango de albuminuria
menor de 30 mg/g o A1 que representa un bajo riesgo y que no debería llamarse enfermedad
renal crónica, albuminuria entre 30 y 300 mg/g denominado A2 que sería un riesgo
moderadamente aumentado y con una albuminuria mayor de 300 mg/g llamado A3 que
representa un alto riesgo. Grado 2: filtrado glomerular ligero o moderadamente disminuido
entre 60 y 89 ml/min/1.73m, con A1 que representa un bajo riesgo, A2 corresponde a un
riesgo moderadamente aumentado y A3 se le atribuye un alto riesgo. (Sociedad Española de
Nefrología SEN, 2015)
Grado 3a: descenso ligero a moderado del filtrado glomerular entre 45-59 ml/min/1.73 m,
representando en A1 un riesgo moderadamente aumentado, en A2 riesgo alto y en A3 muy
alto riesgo. Grado 3b: moderado a gravemente disminuido con filtrado glomerular de 30-44
ml/min/1.73 m, en A1 con alto riesgo, A2 y A3 representan muy alto riesgo. Grado 4:
descenso grave del filtrado glomerular entre 15-29 ml/min/1.73 m, en el que A1, A2 y A3
representan muy alto riesgo y Grado 5: filtrado glomerular menor de 15 ml/min/1.73m que
13
claramente el riesgo de mortalidad es muy alto. (Sociedad Española de Nefrología SEN,
2015)
Fisiopatología
Al haber la lesión renal, inicia el recorrido hacia el fallo renal, desde la primera instancia
se pierden nefronas, es decir, disminución de la masa renal, según la teoría de Brenner hay un
remanente de nefronas, tratando de compensar ese déficit se hipertrofian, de esa manera
provocan un mecanismo de adaptación, generan en el glomérulo cambios compensatorios, la
arteriola aferente experimenta vasodilatación, las nefronas remanentes aumentan la presión
intraglomerular, aunque sucede como nivelación, ocasiona continuo daño a la nefrona, Todo
ese detrimento se suma la permutación progresiva del tejido sano del riñón por fibrosis
incluso en el glomérulo provocando glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo intersticial.
(Lorenzo Sellarés, 2017)
La presencia de hipertensión e hiperfiltración, estimulan que en la membrana basal
glomerular exista perdida de proteínas, habrá acción del sistema renina angiotensina,
excitación tubular debido a que las células tubulares epiteliales cambian por miofibroblastos,
el parénquima renal va perdiendo su función, y causa que la capacidad de endocitosis de las
células tubulares se sature, activando el proceso inflamatorio y de fibrosis del intersticio.
Además hipertensión sensible a sal con retención hidrosalina, la angiotensina II puede
comportarse como una citoquina proinflamatoria profibrótica e induce el factor de
transcripción NF-kB en células tubulares renales (Terán de Baudoin, 2011)
Las nefronas que han perdido su función hacen que el riñón pierda la capacidad de
sostener el adecuado equilibrio hidroelectrolítico, el balance ácido base, la habilidad de
deshacerse de sustancias tóxicas producto del metabolismo, el potencial endócrino de los
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riñones referente a la producción de eritropoyetina, prostaglandinas, sistema renina –
angiotensina, y vitamina D3. Habrá poliuria con hipostenuria con fallas en la concentración y
dilución de la orina, acidosis metabólica, refuerza el retraso de crecimiento, la hiperkalemia,
de tal manera que lleva a un estado catabólico según lo afirma Terán (2011), además baja el
fósforo en sangre sube nivel de la hormona paratiroidea.
En la evolución de la enfermedad presentan osteodistrofia, retraso del crecimiento y de
maduración ósea, resistencia a la insulina endógena, dislipemia, manifiesta Terán (2011) que
en su aspecto endócrino en la glándula tiroides puede haber descenso de T3 y T4 sin mayor
incidencia clínica, corticosuprarenal con la poca respuesta de la ACTH frente a la
hipoglicemia y gonadohipofisario provocando una pubertad retrasada. Por aumento de la
actividad de la renina plasmática lleva a la hipertensión arterial. La proteinuria como
marcador y como agente de progresión, la disfunción de la barrera capilar glomerular
ocasiona que haya un exceso de proteínas haciendo que se disparen procesos inflamatorios,
vasoactivos, fibrogénicos, que dañan el túbulo intersticial perdiendo poco a poco la función
renal.
Factores De Riesgo De Lesión Renal
A través de diversas guías y documentos de consenso existen para la enfermedad renal
crónica tres clases de agentes que provocan riesgo, los primeros que pueden propiciar por sí
mismos alguna lesión renal, son el bajo peso al nacer, historia familiar de enfermedad renal
crónica, raza negra, hipertensión arterial, obesidad, nivel socioeconómico bajo y edad
avanzada. Los factores de riesgo iniciadores de una lesión son las infecciones de vías
urinarias, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, litiasis renal, obstrucción de vía
urinaria, nefrotóxicos, hipertensión arterial y diabetes mellitus.
15
Entre los factores de progresión se encuentran proteinuria persistente, anemia,
hipertensión arterial mal controlada, diabetes mal controlada, tabaquismo, dislipidemia,
enfermedad cardiovascular asociada y obesidad. El último grupo son los factores que afectan
la mortalidad y la morbilidad en el último estadio, son acceso vascular temporal para diálisis,
dosis baja de diálisis, anemia, hipoalbuminemia, derivación tardía a nefrología. En todo el
transcurso de la enfermedad es vital conocer la existencia de estos factores debido a su
capacidad de progresar la patología o de provocar mortalidad más prematura. (Sociedad
Española de Nefrología SEN, 2015)
Tratamiento Sustitutivo Renal
El tratamiento de la ERC es realizado por un equipo multidisciplinario debido a las
complicaciones derivadas de la lesión renal, según las guías de práctica clínica cuando el
filtrado glomerular llega a 15 ml/min/m2 debe plantearse el tratamiento sustitutivo renal o
antes si se requiere, es decir aparecen sintomatología urémica, dificultad para la hidratación,
hipertensión arterial o empeoramiento del estado nutricional, con FG entre 5 – 10 ml/min/m2
ya debe iniciarse hemodiálisis o diálisis peritoneal. Como mejor opción de tratamiento se
considera el trasplante de donante vivo, aunque las técnicas de diálisis permiten alcanzar un
buen el crecimiento requerido para el trasplante renal (Periz & Sarria, 2017)
La diálisis peritoneal usa el peritoneo como filtro semipermeable, eliminando agua y
toxinas, lo hace mediante la implantación permanente del catéter de Tenckhoff en la cavidad
abdominal, por este medio diariamente se introduce solución estéril de diálisis, para que se
realice un intercambio hidroelectrolítico, sustancias tóxicas y luego drenarlo, con duración
entre 4-8h, puede ser manejado por los cuidadores en domicilio, como segunda opción esta
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la hemodiálisis que a través de un implante vascular lleva sangre al dializador en donde se
equilibran los líquidos, electrolitos, acido - bases, y luego de vuelta al paciente mediante una
bomba. (Tobar, 2016)
Para los líquidos usados en la diálisis existen soluciones glucosadas que se usan como
agentes osmóticos, de concentraciones diferentes, 1.5%, 2,5%, 3.5% y 4,5%: la glucosa
aumenta la velocidad de filtración pero fomenta la hiperglicemia, a su vez la osmolaridad de
la solución debe ser 30-50 mOsm superior a la del plasma sin sobrepasar los 500 mOsm.
Como tercera opción es el trasplante renal, según lo manifestado por Periz et al (2017) es el
único tratamiento que garantiza un adecuado desarrollo psicomotor, físico, intelectual y
social, hay de 2 tipos de trasplante renal, el que se lleva a cabo con un donante vivo y el de
donante cadavérico, el del primer tipo resulta el más adecuado ya que evita la isquemia fría
del órgano cadavérico mejorando las respuestas de adaptación en los pacientes.
Durante el tratamiento con diálisis peritoneal en niños puede haber una pérdida de
proteínas según edad, características de membrana peritoneal, tipo de técnica, por día hay
una posible pérdida de 0,1 a 0,4 gr/kg, se recomienda que la ingesta proteica sea para el
lactante de 2 a 2,5 gr/kg/día, para niños mayores 1,5 a 2 gr/kg/día, en los preescolares la
ingesta energética es de 40 a 70 Kcal/Kg/día, se les debe prescribir para compensar las
pérdidas en diálisis un límite alto de ingesta de proteínas, al menos el 100% de la sugerida
con niños sin enfermedad renal, además del aporte de vitamina A,B,C, ácido fólico y
oligoelementos. (López González, 2017)
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Anemia En El Paciente Renal Crónico
La anemia es la disminución de hemoglobina sérica, no siendo un valor fijo ya que
depende de varios factores como edad y sexo. En las directrices de la Organización Mundial
de la Salud, niños de 3-6 meses de edad se considera normal una hemoglobina mayor de 11
g/dl en niños mayores de 6 años mayor de 12 g/dl, cifras que son menores que las del adulto
por un aumento del 2,3 difosfoglicerato que reduce el lazo entre el oxígeno y la hemoglobina.
(Organización Mundial de la Salud, 2011)
La Organización Mundial de la Salud, en el año 2011 realiza publicación en donde define
cortes para los valores de hemoglobina en g/L en grupos de edades de niños de 6 a 59 meses
de edad, de 5 a 11 años, de 12 a 14 años clasificando anemia en leve con hemoglobina de 10-
10.9 g/Dl, moderada de 7-9,9 g/Dl y grave igual o menor a 7g/Dl. La hemoglobina puede
variar y aumentar en función de la altitud sobre el nivel del mar por lo que su valoración
puede estar infravalorada en quienes residen en altitudes superiores a 1000 metros sobre el
nivel del mar. (Organización Mundial de la Salud, 2011)
En los niños la concentración de hemoglobina deberá ser menor de 2 desviaciones
standard para su edad y sexo, entonces se define en el grupo de 6 meses a 5 años una hb de 11
g/dl, de 5 a 12 años hb de 11.5 g/dl, entre 12 a 15 años hb de 12 g/dL, los adolescentes que
sobrepasan esta edad se les atribuye la tabla como la de los adultos. Los controles en quienes
se encuentran en tratamiento sustitutivo son mensuales, no así para los que están en
tratamiento conservador siendo en el estadio 4-5 la vigilancia de hb se hará cada 3-6 meses,
el resto 1-2 veces al año. (Fernandez & Melgosa, 2014)
18
La anemia normalmente es una complicación de la patología renal, a medida que va
disminuyendo el filtrado glomerular se acentúa la disminución de hemoglobina, de
característica normocítica normocrómica, con reticulocitos normales, considerada como
urémica por la azoemia y a la vez se considera como complicación cardiaca, está presente
desde el grado 3 de la enfermedad, pero es frecuente que luego del inicio del tratamiento
sustitutivo con diálisis se agrave el proceso anémico, lo que hace evidente el tratamiento con
agentes productores estimulantes de eritropoyetina. (López Gómez & Abad Estébanez, 2016)
Al haber disminución de transporte de oxigeno hasta los tejidos, produce una hipoxia, la
misma que activa el hipoxia-inducible transcription factor (HIF), que desencadena una
cascada de señales intracelulares con el objetivo de producir eritropoyetina endógena o puede
darse también por un desequilibrio en la regulación del HIF con inhibición de la
prolinhidroxilasa y por esta vía del gen que elabora eritropoyetina endógena, otras causas son
las hemoglobinopatías, déficit de hierro, intoxicación de aluminio y la macrocitosis,
ocasionando la carencia de folatos o de vitamina B12. (Pérez Oliva Díaz, y otros, 2013)
Para definir la presencia de anemia se requiere que la hemoglobina en adultos varones sea
menor a 13 g/dl, en mujeres menor a 12 g/dl, al ser investigada es necesario una biometría
completa, índice de reticulocitos, perfil de hierro. Los índices de glóbulos rojos pueden
apuntar hacia una microcitosis lo que orienta a la disminución de hierro como causa, o una
macrocitosis que lleva a pensar en el déficit de cobalamina y folato, en la ferrocinética se
cuenta con la cuantificación de ferritina para estimar el depósito de hierro, la saturación de
transferrina para estimar el hierro en la eritropoyesis. (Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión, 2017)
19
En la deficiencia de hierro funcional hay una saturación de transferrina menor al 20% con
una ferritina normal o aumentada, en los procesos de inflamación o de infección hay un
aumento de la hepcidina que bloquea el hierro dentro del sistema retículo endotelial, entonces
no es entregado a la transferrina y así disminuye su valor, además al aumentar hepcidina
manifiestan López y Abad (2016) induce la internalización de la ferroportina en la mucosa
intestinal bajando la absorción de hierro. En la deficiencia absoluta no existe hierro en
depósito, entonces a más de la saturación de transferrina menor a 20% se adiciona ferritina
menor a 100 ng/ml.
Hepcidina es una hormona derivada del hígado, fue descubierta a inicios de este siglo, se
produce en respuesta a una serie de factores, el estado del hierro corporal, citoquinas
inflamatorias, se une en la superficie basolateral de los enterocitos intestinales a la
ferroportina marcando la disminución de absorción de hierro, hepcidina que se elimina a
través del riñón y la inflamación crónica son parte de la enfermedad renal crónica. Otro factor
es el sangrado gastrointestinal ocasionado por lesiones como angiodisplasia de la mucosa y la
disfunción plaquetaria urémica (Colin C & Glasglow Renal and Transplant Unit, 2018)
Además se considera la respuesta inadecuada de la médula ósea a la eritropoyetina debido
a las citoquinas inflamatorias, sobrevida corta de los glóbulos rojos en el enfermedad renal,
otra entidad es el hiperparatiroidismo que causa resistencia a los agentes impulsores de
eritropoyesis, se conoce poco el mecanismo molecular pero implica una serie de efectos sobre
la hormona paratiroidea que harán que exista una síntesis reducida de eritropoyetina, una
inhibición de las células eritroides precursoras de la médula ósea, acompañado de
disminución del tejido de la médula ósea por fibrosis, debido a la acción de paratiroidea.
(Colin C & Glasglow Renal and Transplant Unit, 2018)
20
Los tratamientos para aumentar las cifras de hemoglobina consisten en administrar
eritropoyetina α, β o darbepoetina, para mantener adecuados depósitos de hierro, índice de
transferrina mayor al 20%, ferritina entre 100 y 500 ng/ml utilizan hierro vía oral o
intravenosa, con lo que se describe mejoría en actividad física, función cardiaca, asistencia
escolar aumentando el bienestar general del paciente pediátrico renal, lo que se asocia con el
crecimiento estatural (Alonso Melgar & Muley Alonso, 2012)
Patología Cardiovascular en el contexto del Paciente Renal Crónico
Las patologías cardiovasculares son un conglomerado de afectaciones cardiacas y de vasos
sanguíneos, abarcan cardiopatía coronaria, cerebrovasculares, arteriopatías periféricas,
cardiopatías, embolia pulmonar así como la trombosis venosa profunda. En la población
standard se prevee que para el 2020 la mortalidad por estas causas aumentara en 15% a 20%
y en el 2030 a nivel del globo terráqueo continuará siendo la principal causa mortal, de
acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ECV es responsable de 17 millones
de muertes mundialmente. (Sánchez Arias, Bobadilla Serrano, Gómez Ortega, & González
González , 2016)
En los pacientes pediátricos que presentan enfermedad renal crónica, la principal razón de
morbimortalidad es la enfermedad cardiovascular, puede iniciar antes de la progresión de los
grados más avanzados, los grados leves presentan también este riesgo porque hay impacto en
la salud microvascular y función endotelial, en la patología renal existe una vasculopatía
generalizada, que se vincula con hipertrofia ventricular izquierda, calcificaciones vasculares y
rigidez arterial, infortunadamente los enfermos renales no suelen ser incluidos en los grandes
estudios de enfermedad cardiovascular. (López Gómez & Vega Martínez, 2015)
21
Se considera que en ERC estadio 3 la tasa de mortalidad cardiovascular se duplica y que
en estadio 4 es tres veces mayor de los que tienen función renal normal, se presentan
complicaciones cardiovasculares enlazadas a la reducción de la labor que desempeña el riñon,
entre las que se describen enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular,
accidente vascular encefálico y enfermedad vascular periférica, en tanto que pueden hacerse
presentes sin importar la edad, etnia o sexo. López y Vega (2015) manifiestan que la alta
mortalidad cardiovascular estaba relacionada solo con hipertensión arterial y diabetes
mellitus pero se demostró la independencia de la disminución del filtrado glomerular y
albuminuria.
En cuanto a la hipertrofia ventricular izquierda se ve relacionada con factores como la
hipertensión arterial, anemia, rigidez arterial y la hipervolemia. Le siguen los eventos de
insuficiencia cardiaca congestiva que se asocian a la disfunción diastólica y a la congestión
circulatoria.
La cardiopatía coronaria también es frecuente, en menor porcentaje arritmias. Dentro de
la enfermedad cardiovascular se pueden apreciar dos tipos, arterial y el que implica
compromiso cardiaco, el arterial se distingue por aumento del espesor en la pared de la
arteria, lo que causa rigidez arterial, llegando a la disfunción endotelial y calcificación, en
cuanto al cardiaco son modificaciones en la morfología del ventrículo izquierdo, anomalías
ultraestructurales, modificaciones en la función ventricular izquierda, enfermedad valvular y
defectos de conducción, además pueden desarrollar daño arterial como ateroesclerosis y
arterioesclerosis.
22
En cuanto a la enfermedad cardiovascular hay factores de riesgo clásicos de la
ateroesclerosis y los inherentes a uremia, en el primer grupo se pueden encontrar proteinuria,
hipoalbuminemia, dislipemia, hiperhomocistinemia, hiperparatiroidismo, hipertensión,
aumento de proteína C reactiva y anemia. La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo está
presente en pacientes pediátricos en diálisis peritoneal, la hipertensión y anemia resultan
como variables independientes para predecir el índice de masa ventricular izquierda, según
estudio acerca de tradicionales y nuevos marcadores de enfermedad cardiovascular, por esto
sugiere que el mejor manejo de la hipertensión y la anemia pueden ser prioritarios para
prevenir enfermedades cardiovasculares. (Civilibal M, 2007)
Es importante el estudio de todos los factores que pudieran llevar a una enfermedad
cardiovascular dado el alto riesgo de muerte por esta causa, en los pacientes que se dializan
están presentes los riesgos clásicos de enfermedad cardiovascular o de Framinghan como
sexo masculino, edad, historia precoz de enfermedad cardiovascular, hiperlipemia, diabetes
mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión arterial, sedentarismo; pero por si solo
el grupo no explica la tasa aumentada de mortalidad en comparación con niños que no
presentan esta patología.
Hay factores alternativos que estarían implicados en esta tasa de mortalidad muy
aumentada están hiperhomocistinuria, incremento de productos finales de glicosilación/ lipo-
oxidación avanzada (AGEs/ALEs), estrés oxidativo, elevación de la lipoproteína (a),
inflamación, apnea del sueño, hiperfibrinogenemia; y por último los agentes de riesgo
cardiovascular por uremia, por sobrecarga de volumen como hipervolemia, anemia, FAVI,
hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, o productos de calcio por fosforo elevado, y
23
almacenamiento de inhibidores internos de la composición de dióxido de nitrógeno, como
dimetil arginina asimétrica (ADMA),o simétrica (SDMA), (A.Cases, 2002).
La principal causa de muerte cardiovascular en los niños que padecen enfermedad renal
crónica es la isquemia cardiaca y cardiomiopatía dilatada, la anemia tal como el resto de los
factores mencionados afectan negativamente en la función cardiaca, contribuye en aumentar
el gasto cardiaco. (Medina, 2014)
En su mayoría entre las patologías cardiovasculares encontradas en los pacientes renales
que se dializan peritonealmente está la hipertrofia ventricular izquierda , se ha demostrado
que estas lesiones pueden producirse sin hipertensión arterial, existiendo otros mecanismos
como la anemia, así la hemoglobina menor a 11g/dl ha sido relacionada con la evolución de
hipertrofia ventricular izquierda, en consecuencia del incremento de la masa ventricular y del
volumen eyectivo, la anemia aumenta las adaptaciones cardiacas por los cambios de
volumen. (Lehmann & Cano, 2017)
Ya se describen como manifestaciones tempranas de daño ventricular el aumento del
volumen ventricular izquierdo y la disfunción ventricular izquierda pudiendo considerarse
como predictores independientes de morbimortalidad inclusive antes de disminuirse la
fracción de eyección; la anomalía de la diástole ventricular izquierda es un síndrome clínico
con sintomatología de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal y llenado
anormal del ventrículo izquierdo, esta presentación con fracción de eyección normal o casi
normal es más frecuente que con fracción de eyección disminuida. (García-Bello, Ortiz-
Flores, Torres de la Riva, Mendoza-Moreno, & Gómez-Tenorio , 2018)
24
En trabajo publicado en el 2017 mediante eco doppler tisular se midieron las velocidades
miocárdicas durante diástole temprana medido en el anillo mitral, es la onda é, sensible al
evaluar la relajación miocárdica, mediante ultrasonido doppler la onda E del flujo mitral la
relación entre los dos factores llamada onda E/é puede verse disminuida o aumentada, una
onda é reducida menor de 9 cm/s, una relación E/é mayor de 15 son evidencia probada de
una disfunción, los pacientes con anemia tuvieron más probabilidad de una relación E/é
alterada de los sin anemia. (García-Bello, Ortiz-Flores, Torres de la Riva, Mendoza-Moreno,
& Gómez-Tenorio , 2018)
Para el año 2018, el objetivo es disminuir la mortalidad y morbilidad ocasionada por las
enfermedades cardiovasculares, poniendo atención a los factores de riesgo asociados, la OMS
y la Organización Panamericana de la salud (OPS) establecieron centrarse más en la
promoción y atención primaria garantizando servicios de prevención, diagnóstico temprano,
tratamiento para recuperación de la salud cardiovascular, hay q insistir en que en los lugares
donde ha habido prevención y manejo temprano de la enfermedad disminuye la presentación
de eventos cardiovasculares. (Sánchez et al., 2016)
Anemia Como Agente Causal de Enfermedad Cardiovascular En Pacientes Pediátricos
Con Enfermedad Renal Crónica
Definida como la acumulación de hemoglobina serica 2 desviaciones estándar por debajo
de la concentración media, causada por la produccion inadecuada de eritropoyetina endógena
aunque hay otros factores como la respuesta disminuida de la médula ósea, el proceso
inflamatorio, el descenso de la absorción del hierro, aumento de hepcidina, vida corta de
globulos rojos y déficits vitamínicos (vitamina B12, ácido fólico); pudiendo aparecer en
25
estadios precoces aumentando en los estadios más avanzados especialmente en los que ya se
dializan. (Cases, y otros, 2017)
Factores De Riesgo De Padecer Enfermedad Cardiovascular
Hay factores de riesgo cardiovascular tradicionales como edad, sexo, tabaco (adultos),
diabetes mellitus que resulta ser un factor independiente de riesgo de cardiopatia coronaria,
hipertensión arterial que no siendo bien controlada aumenta riesgo cardiovascular aun más,
relacionada con el endurecimiento de la capa media y rigidez arterial, llevando a disfunción
ventricular izquierda insuficiencia cardiaca, disminución de la presión arterial diastólica,
mayor mortalidad cardiovascular, hipertrofia ventricular izquierda, dislipidemia y resistencia
a la insulina. (Orozco B, 2015)
Las lesiones coronarias de los pacientes renales se caracterizan por el crecimiento de la
capa media, impregnación, activación de macrófagos y calcificación vascular, no se conoce
bien los mecanismos pero se los puede relacionar con factores no tradicionales como estrés
oxidativo, inflamación, óxido nitrico, disfunción endotelial, hiperparatiroidismo secundario
metabolismo mineral, productos avanzados de la glicosilación, modalidad de dialisis, siendo
mayor el porcentaje de enfermedad cardiovascular en hemodiálisis sigue siendo importante
para los que reciben dialisis peritoneal, por último anemia, que es una causa principal de
hipertrofia ventricular izquierda y dilatación de ventriculo izquierdo. (Orozco B, 2015)
Referentes Investigativos
Estudio que se llevó a cabo en México midió la asociación entre algunos factores
cardiovasculares con la relación de una onda de flujo mitral llamada onda E con la onda del
26
flujo tisular denominada onda é, como marcador de la disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo en niños renales crónicos que se dializan, se encontró asociación estadísticamente
significativa de la hemoglobina con la fracción eyectiva ventricular, por cada g/dl que
descendió la hemoglobina, la onda E/é se incrementó en 0,66 unidades (García-Bello, Ortiz-
Flores, Torres de la Riva, Mendoza-Moreno, & Gómez-Tenorio , 2018)
Diálisis peritoneal es el más usado en niños que en adultos, la población pediátrica en
diálisis tiene una mortalidad de 30 veces mayor que los que no padecen de enfermedad renal,
en estudio realizado en Chile confirma el severo compromiso vascular en los pacientes
sometidos a diálisis peritoneal automatizada, hipertrofia ventricular izquierda en un 50%
algunos pacientes sin hipertensión arterial lo que implica otros mecanismos como la
hemoglobina en valores menores a 11g/dl se asocia a mortalidad y a hipertrofia ventricular
izquierda, el 33% de pacientes estudiados tuvieron una relación significativa entre Hb, KtV
total e índice de masa ventricular. (Lehmann & Cano, 2017)
El Hospital Juan Ramón Jiménez llevo a cabo un estudio sobre un marcador de
disponibilidad de hierro y de inflamación, del contenido de hemoglobina de los glóbulos
rojos maduros e inmaduros resulta el marcador Delta-He, siendo los valores negativos
asociados con inflamación, los pacientes tuvieron buenos depósitos de hierro aunque no en
donde se requiere que es la médula ósea para formar glóbulos rojos, concluyen no subir las
dosis de eritropoyetina ni de hierro ya que la anemia es mayormente de origen inflamatorio,
concluye que es un nuevo factor predictivo de mortalidad relacionado a inflamación y a la
hiporespuesta de eritropoyetina (Benítez Sánchez, y otros, 2018)
27
Investigación realizada en Cuba con un grupo de pacientes adultos que fueron parte del
programa de tratamiento de diálisis peritoneal en domicilio, se detectó enfermedades
valvulares aorticas, mitral y tricuspidea (21.3%), trastornos de la función diastólica (18,1%),
en menor porcentaje hipertrofia ventricular (14,9%) y miocardiopatía dilatada (5,3%),
asociando las diferentes entidades de enfermedad cardiovascular al estado de hidratación,
reconociendo en la discusión factores de riesgo cardiovasculares en diálisis, tradicionales, no
tradicionales y específicos de la uremia entre ellos anemia. (Álvarez González, Bohorques
Rodríguez, Vega Pedraza, & Noa Fernández, 2017)
Proyecto realizado en Quito-Ecuador para conocer comorbilidades de los pacientes
pediátricos de la Unidad de Diálisis del Hospital Baca Ortiz, el estudio fue descriptivo
transversal con un universo de 50 pacientes de los que el 62% perteneció a diálisis peritoneal,
32% a hemodiálisis y un 3% a trasplante renal, como parte de las patologías más llamativas
encontradas estuvo la anemia presente en el 68% de la muestra de su investigación
correspondiendo al 77.4% de los niños que reciben diálisis peritoneal como tratamiento de
sustitución renal (Peñaherrera Mejía, 2017)
28
CAPITULO III
Materiales Y Métodos
Materiales
Lugar De La Investigación
El lugar escogido para la investigación con sede en la ciudad de Guayaquil, fue el Hospital
de Niños Francisco de Icaza Bustamante, de tercer nivel, bajo las directrices del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador, cuenta con área de emergencias, hospitalización y consulta
externa, entre sus múltiples especialidades cuenta con en servicio de Nefrología, con
profesionales de tercer y cuarto nivel altamente capacitados para la prevención y tratamiento
de las patologías renales, el estudio se realiza con los pacientes pediátricos atendidos en la
consulta externa que dedica una semana exclusiva de cada mes para la evaluación de los
pacientes que interesan en esta investigación, satisface las necesidades individuales generadas
por la enfermedad, cumple actividades con los pacientes y sus cuidadores a fin de informar y
educar sobre el adecuado manejo de los equipos entregados para el tratamiento ambulatorio
en sus domicilios.
Periodo
Entre enero y noviembre del 2017
Recursos Utilizados
a) Recursos Humanos:
Investigadora
Tutora
Revisor de la Universidad
b) Recursos Físicos:
29
Computadora de escritorio
Computadora portátil
Impresora
Papel
Esferográficos
Universo y Muestra:
El Universo de pacientes lo constituyen todos los niños con patologías renales que son
tratados en el Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante.
La población estuvo constituida por todos los niños con diagnóstico de enfermedad renal
crónica en etapa terminal que reciben tratamiento de diálisis peritoneal automatizada y que
son atendidos en la consulta externa de nefrología pediátrica, La muestra es igual a la
población sujeta a criterios de selección.
Criterios De Inclusión
-Pacientes con más de 1 mes de vida atendidos el Servicio de Nefrología del hospital
pediátrico Francisco de Ycaza Bustamante con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica en
estadio V.
-Pacientes en edad pediátrica sometidos a tratamiento de sustitución renal tipo Diálisis
Peritoneal.
-Paciente con enfermedad renal crónica con tratamiento de Diálisis peritoneal mínimo tres
meses
-Pacientes con enfermedad renal crónica con y sin anemia.
-Pacientes con enfermedad renal crónica con complicaciones cardiacas con niveles de
anemia.
-Pacientes con enfermedad renal crónica con historia clínica completa.
30
Criterios De Exclusión
-Pacientes menores de 1 mes de vida y mayores de 15 años de edad
-Pacientes con Enfermedad renal crónica en estadios I, II, III y IV.
-Pacientes en edad pediátrica con enfermedad renal sometidos a hemodiálisis
Método El método que se utilizó en este trabajo corresponde a una investigación tipo correlacional
descriptiva ya que se hará relación entre las variables, transversal, con diseño no
experimental.
Gestión De Datos: La recopilación de información se hizo de forma manual mediante una ficha, revisando
cada historia clínica del paciente con la siguiente información:
Datos generales de los pacientes pediátricos cuidando la confidencialidad, se incluye el
código y número de historia clínica, sexo y edad.
Presencia de Enfermedad Renal Crónica, tiempo de diagnóstico e inicio de diálisis
peritoneal automatizada.
Datos de laboratorio que permitirán determinar el nivel y tipo de anemia que incluye:
Hemoglobina, hierro, saturación de hierro, fijación de hierro, transferrina y saturación de
transferrina.
Valoraciones cardiológicas consideradas desde el inicio de la diálisis peritoneal hasta la
posterior, considerando que se recomienda una por año. (KDIGO, 2012).
31
El procesamiento se realizó mediante el sistema estadístico estratificado realizado en el
utilitario de Microsoft Excel, uso de un test diagnóstico programa estadístico SPSS en el que
se pudo estimar la sensibilidad y la especificidad de las variables.
El soporte bibliográfico se lo obtuvo de revistas indexadas, plataformas virtuales tales
como: Sociedad Española de Nefrología SEN y Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión, informes, artículos y textos relacionados con el tema objeto de estudio, el cual
fue debidamente incluido en la presentación del mismo.
Consideraciones Éticas: El estudio cuenta con los permisos hospitalarios otorgados por el departamento de
Docencia e Investigación, departamento de Estadística, área de Nefrología Pediátrica del
Hospital de Niños Francisco de Icaza Bustamante.
Además, fue sido diseñado para que la confidencialidad de manejo de datos garantice
primordialmente la protección de la información acerca de los pacientes pediátricos, y todo lo
que implique su integridad, se dispuso de los datos únicamente como base para el análisis del
presente estudio, salvaguardando su derecho a la privacidad.
32
Tabla 1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Elaborado por: Dra. Angy Valarezo Alarcón
Año: 2019
Variable Definición Escala Indicadores FuenteIndependiente
Enfermedad Renal Crónica
Lesiones estructurales que afectan el filtrado
glomerular por debajo de 60 ml/min/1.73m2 en un tiempo mayor de 3 meses
Filtrado Glomerular: ml/min/1.73m2
Fórmula de Schwartz (K x talla)/Crp
K=0,41
FG: Menor a 15 ml/min/1.73m2
Historia Clinica
HOSVITAL
Terapia Dialítica Peritoneal
Tratamiento de sustitución renal, que usa el peritoneo
como un filtro semipermeable, eliminando
agua y toxinas
Pacientes que realizan diálisis peritoneal
automatizada
Pacientes que realizan diálisis peritoneal
automatizada
Historia Clinica
HOSVITAL
Dependiente
Anemia
Disminución de la masa de glóbulos rojos o de la concentración de hemoglobina por debajo del segundo desvío estándar respecto de la media para edad y sexo.
Hb: gr/Dl Nivel de hemoglobina menor a 13 g/Dl en varones y menor a12g/Dl en mujeres
Historia Clinica
HOSVITAL
Enfermedad Cardiovascular
Conjunto de enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos.
Compromiso arterial: anomalías de morfología y función de la pared arterial. Compromiso cardiaco: anomalías del ventrículo izquierdo, enfermedad valvular, defectos de conducción
Valoraciones de cardiología Ecocardiografía
Historia Clinica
HOSVITAL
33
CAPITULO IV
RESULTADOS
Esta investigación compila 58 pacientes pediátricos con diagnóstico de enfermedad renal
crónica que reciben diálisis peritoneal automatizada en el Hospital de niños Icaza Bustamante
de enero a noviembre del 2017, que completaron las normas de inclusión y tuvieron una
historia clínica completa.
Objetivo 1.-
Registrar La Frecuencia De Distribución De Los Grupos Etarios De Inicio De
Enfermedad Renal Crónica, Inicio De Diálisis Peritoneal y Sexo.
Tabla 2 Grupo Etario de Inicio de Enfermedad Renal Crónica, inicio de Diálisis Peritoneal, Sexo, en niños
atendidos en Hospital del Niño Icaza Bustamante.
Variables
Grupo etario de inicio de ERC
Grupo de inicio de diálisis peritoneal
Descripción No. Porcentaje N.º. Frecuencia
Sexo Masculino 33 56.9% Femenino 25 43.1%
Edad Menor de 6 18 31% 13 22,4% 6-10 años 22 37,8% 18 31% 11-15 años 18 31% 27 46,6%
Fuente: Historia Clínica Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
Elaborado por: A. Valarezo
Interpretación: En relación a la edad y al sexo entre los 58 pacientes pediátricos que
reciben diálisis peritoneal automatizada predomino el sexo masculino con (57%), mientras
que las edades más frecuentes fueron las comprendidas entre 6-10 años con un promedio de
8,09±3,92 con respecto al grupo de inicio de ERC (36% en mujeres y 64% en los hombres),
seguido del grupo de 11-15 y menores de 6 con 31% cada una respectivamente. En cuanto al
grupo de inicio de diálisis peritoneal se dio entre los 11-15 años con un promedio de 9,33±
4,36 correspondiendo al (47%).
34
Objetivo 2.-
Determinar Niveles De Hemoglobina y Grado De Anemia En Los Pacientes Pediátricos
Renales Dializados Peritonealmente.
Tabla 3 Frecuencia de Distribución de Anemia y grados de Hemoglobina en pacientes renales crónicos en
diálisis peritoneal automatizada del Hospital de Niños Icaza Bustamante.
Hb Con
anemia Sin anemia total 10-10,9 12(36%) 0 12 7-9,9 20(61%) 0 20 ≥ 11 0 25(100%) 25 ≤ 7 1(3%) 0 1
Total 33 25 58
Fuente: Historia Clínica Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
Elaborado por: A. Valarezo
Interpretación: De la población infantil 33 pacientes se encontraron con los niveles de
hemoglobina inicial resultó ≥ 7-9,9 g/dl, lo que corresponde al 61% (Hb <12g/dl en mujeres
o Hb <13g/dl en hombres) lo que muestra valores bajos de hemoglobina en comparación a
los pacientes sin anemia, se determina que dentro de los márgenes de valores del 7-9,9 de
hemoglobina, existe una asociación causal entre la presencia de anemia y un valor de
hemoglobina más baja. Los valores de hemoglobina en la población de estudio promediaron
el 10,53 (±5,46).
Se analizaron 58 pacientes, 33 con valores de anemia (cohorte expuesta), la media de edad
en los pacientes con anemia fue de 10,2 (± 1,73) y en pacientes sin anemia de 10,38 (±1,67).
35
Objetivo 3.-
Identificar el tipo de Enfermedad Cardiovascular que se evidencia en los niños que
reciben diálisis peritoneal Tabla 4 Valoración Cardiológica en los pacientes renales crónicos en diálisis peritoneal automatizada del
Hospital de Niños Icaza Bustamante.
Valoración cardiaca Frecuencia Porcentaje CC 6 10,3% HVI 8 13,8% HVI y otras 7 12,1% Normal 32 55,2% Otras 5 8,6%
Fuente: Historia Clínica Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
Elaborado por: A. Valarezo
Interpretación: En la tabla de valoración cardiológica, fueron 32 pacientes sin
patologías (55,2%), la patología que más frecuencia tuvo fue hipertrofia ventricular
izquierda con 8 pacientes (13.8%), hipertrofia ventricular asociado a otras patologías
cardiovasculares en 7 pacientes (12,1%), cardiopatía congénita en 6 pacientes (10.3%), otras
enfermedades cardiovasculares en 5 pacientes (8.6%).
36
Objetivo 4.-
Demostrar la relación entre los niveles de Anemia y Enfermedad Cardiovascular
en pacientes pediátricos renales crónicos dializados peritonealmente
Tabla 5Tabulación Cruzada entre variables anemia y cardiopatía en pacientes renales crónicos en diálisis peritoneal automatizada del Hospital de Niños Icaza Bustamante.
Anemia*Cardiopatía tabulación cruzada
Recuento
Cardiopatía
Total Si No
Anemia Si 26 7 33
No 0 25 25
Total 26 32 58 Fuente: Historia Clínica Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
Elaborado por: A. Valarezo
Prueba de Chi Cuadrado
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (2
caras)
Significación
exacta (2 caras)
Significación
exacta (1 cara)
Chi-cuadrado de Pearson 35, 701a 1 ,000 Corrección de continuidad 32,586 1 ,000 Razón de verosimilitud 45,678 1 ,000 Prueba exacta de Fisher ,000 ,000
Asociación lineal por lineal 35,085 1 ,000 N de casos válidos 58
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 11,21.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 Fuente: Historia Clínica Hospital de Niños Francisco Icaza Bustamante - Programa SPPS
Elaborado por: A. Valarezo
37
Interpretación: Según la prueba de Chi cuadrado conun valor de 35,701 se encontró que
existe una correlación estadísticamente significativa p<0,05 entre la anemia y la cardiopatía
en pacientes renales crónicos en pacientes renales crónicos en diálisis peritoneal
automatizada del Hospital de Niños Icaza Bustamante.
Medidas simétricas
Valor
Error estándar
asintótico Aprox. Sb Aprox. Sig.
Intervalo por intervalo R de persona ,785 ,068 9,469 ,000c
Ordinal por ordinal Correlación de Spearman ,785 ,068 9,469 ,000c
N de casos válidos 58
a. No se supone la hipótesis nula.
b. Utilización del error estándar asintótico que asume la hipótesis nula.
c. Se basa en aproximación normal.
La tabla indica una correlación positiva (0,785), lo que se observa que entre los niveles de
anemia y enfermedad cardiovasculares en pacientes pediátricos hay una asociación causal,
dando como resultado que el coeficiente de correlación ha sido significativo con un nivel de
confianza del 95% y un margen de error del 5%.
38
Discusión
La investigación resalta que el grupo etario de mayor frecuencia fue el 6 a 10 años con 22
pacientes (37.9%), el grupo etario para inicio del tratamiento de diálisis peritoneal fue de 11-
15 años con 27 pacientes (46.6%) y que hubo más frecuencia de varones con 33 pacientes
(56.9%), hay cierta similitud con el estudio realizado por Durán y Floril acerca de Diálisis
Peritoneal domiciliaria en niños, experiencia en el Hospital Pediátrico Centro Habana 2015,
en el que de 16 pacientes 7 niños iniciaron diálisis peritoneal después de los 15 años, difieren
en el predominio de sexo ya que tuvieron mayoría de sexo femenino con 9 pacientes (56,2%),
no hubo datos de edad o grupo etario de inicio de ERC, también hay similitudes en el estudio
de Hernández et. al sobre pacientes en edad pediátrica ingresados y seguidos en especialidad
de nefrología, que tuvieron ERC no terminal en Matanzas-Cuba año 2013, la mayor parte
estuvieron los grupos etarios de 6 a 12 años (31.8%) y mayores de 13 años (41%), en tanto
que también la mayor frecuencia de presentación de la enfermedad fue en varones con 72.7%,
aunque las coincidencias no son exactas hay similitudes en trabajos realizados por otros
autores.
En el presente trabajo se pudo observar un alto índice de anemia en un 56,9%, lo cual
coincide con la investigación que se realizó en la ciudad de Quito por Peñaherrera L. (2017)
sobre Comorbilidades en pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5, Unidad de
Diálisis del Hospital Baca Ortiz, en el que se reporta que un 77.4% de niños sometidos a
diálisis peritoneal tuvieron anemia y de todos los que recibieron tratamiento sustitutivo renal
un 68%.
39
Se pudo demostrar una frecuencia importante de enfermedad cardiovascular, 44.8% en la
muestra de estudio que es compatible con los resultados obtenidos por Lehmann P & Cano
(2017), que en su investigación realizada en Chile obtuvo un importante índice de
enfermedad cardiovascular en más del 50% de la población pediátrica en diálisis peritoneal.
Al término de la presente investigación se pudo demostrar estadísticamente una
asociación significativa entre la presencia de anemia y el desarrollo de enfermedad
cardiovascular, así mismo Lehmann P & Cano (2017) obtuvo iguales resultados con la
relación significativa de índice de masa ventricular izquierda y hemoglobina (p menor de
0,05)
40
Conclusiones
De acuerdo a los objetivos planteados y resultados encontrados relacionados con el grupo
de pacientes pediátricos renales crónicos en diálisis peritoneal, anemia y enfermedad
cardiovascular, se llegó a las siguientes conclusiones:
El grupo etario del estudio en su mayoría perteneció a las edades entre 11-15 años, sexo
masculino, inicio de su ERC entre los 6-10 años, inicio de diálisis peritoneal entre los 11-15
años.
El nivel de hemoglobina que se observó más reiteradamente en los infantes que formaron
parte del estudio están por debajo del corte para anemia en pediatría, dentro de los grados de
anemia considerados por la OMS, fue el moderado.
La mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular encontrada en los niños sometidos a
diálisis fue hipertrofia ventricular izquierda seguida de insuficiencia tricuspidea
Existe asociación estadísticamente significativa entre la presencia de anemia y enfermedad
cardiovascular en los niños estudiados.
Los resultados obtenidos de este estudio permitieron demostrar la hipótesis planteada: la
anemia constituye un factor de riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en los
pacientes renales crónicos sometidos a diálisis peritoneal automatizada.
41
Recomendaciones
Las Instituciones de salud que manejan pacientes con enfermedad renal crónica deben
contar con los recursos suficientes para obtener eficiente control de laboratorio
específicamente en lo que se refiere al perfil de anemia para establecer planes de intervención
adecuados.
La valoración cardiovascular debe realizarse con mayor frecuencia para poder efectuar un
mejor seguimiento de las patologías cardiovasculares que pueden presentarse en los pacientes
pediátricos renales crónicos tratados con diálisis peritoneal que presentan anemia.
Fomentar la capacitación y actualización del primer nivel de atención, para detectar con
mayor precocidad a los pacientes pediátricos renales y poder manejar a tiempo la anemia que
presentan disminuyendo la morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular.
Se recomienda realizar estudios más extensos y completos para observar el
comportamiento de las complicaciones cardiovasculares una vez controlada la anemia, ya que
hay evidencia de ser un agente capaz de provocar un riesgo cardiovascular en los pacientes
renales crónicos que son dializados peritonealmente.
42
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45
Anexos
Anexo 1.- Tabla De Datos
HISTORIA CLINICA
EDAD años
GRUPO ETARIO SEXO
Edad inicio ERC (años)
Grupo_etario_inicio ERC
FG ml/min/1.73 m2
MODO DIALITICO
INICIO DP años
Grupo_etario_inicio_DP ANEMIA
HB (gr/dL) Rango_Hb(g/dl) VALORACION CARDIOLOGICA CARDIOPATIA
959130378 14 11_15 F 10 6_10 15 DP 10 6_10 No 11 mayor_igual_11 NORMAL NO
1317358990 15 11_15 M 9 6_10 12 DP 11 11_15 Si 7 7-9,9 OTRAS SI
1251079750 4 menor_6 F 0,1 menor_6 13 DP 0,5 menor_6 Si 8,5 7-9,9 NORMAL NO705441038 15 11_15 M 9 6_10 14 DP 10 6_10 Si 10,2 10-10,9 NORMAL NO
2200226567 13 11_15 F 1 menor_6 13 DP 1 menor_6 Si 8,7 7-9,9 NORMAL NO
959061938 3 menor_6 M 1 menor_6 12 DP 1 menor_6 Si 10,4 10-10,9 CC SI
9593163997 8 6_10 M 6 6_10 12 DP 6 6_10 No 11 mayor_igual_11 NORMAL NO
961565876 1 menor_6 M 1 menor_6 11 DP 1 menor_6 Si 9 7-9,9 OTRAS SI
960502052 2 menor_6 M 1 menor_6 13 DP 1 menor_6 Si 6,7 menor_7 CC SI
273912 15 11_15 F 9 6_10 12 DP 13 11_15 Si 9 7-9,9 HVI SI955866546 11 11_15 F 6 6_10 10 DP_HD 7 6_10 Si 10,4 10-10,9 CC SI
2450188467 7 6_10 M 5 menor_6 10 DP 6 6_10 Si 8 7-9,9 HVI_Y_OTRAS SI
942035452 13 11_15 M 8 6_10 13 DP 10 6_10 No 11 mayor_igual_11 CC SI
952634913 6 6_10 M 3 menor_6 14 DP 3 menor_6 No 11 mayor_igual_11 NORMAL NO
953436169 10 6_10 M 4 menor_6 14 DP 4 menor_6 No 11,5 mayor_igual_11 NORMAL NO
956585590 15 11_15 M 11 11_15 13 DP 12 11_15 No 11,7 mayor_igual_11 NORMAL NO
14507 15 11_15 M 10 6_10 13 DP 12 11_15 No 11,8 mayor_igual_11 NORMAL NO
120531466 15 11_15 M 10 6_10 14 DP 11 11_15 No 11,45 mayor_igual_11 NORMAL NO
940493935 15 11_15 M 8 6_10 13 DP 11 11_15 Si 10,8 10-10,9 HVI_Y_OTRAS SI
952385375 12 11_15 M 5 menor_6 13 DP 7 6_10 Si 8,4 7-9,9 HVI_Y_OTRAS SI
957422504 15 11_15 F 14 11_15 13 DP 15 11_15 No 12 mayor_igual_11 NORMAL NO
1314451897 15 11_15 F 10 6_10 12 DP 13 11_15 Si 10 10-10,9 HVI_Y_OTRAS SI
955623772 4 menor_6 F 3 menor_6 14 DP 4 menor_6 Si 9,5 7-9,9 NORMAL NO
954873642 5 6_10 F 5 menor_6 14 DP 5 menor_6 Si 10,5 10-10,9 NORMAL NO276752 11 11_15 M 7 6_10 13 DP 10 6_10 Si 8,3 7-9,9 HVI SI
1208627560 15 11_15 M 11 11_15 12 DP 14 11_15 Si 10 10-10,9 OTRAS SI
163019 12 11_15 M 5 menor_6 12 DP 8 6_10 Si 9 7-9,9 HVI_Y_OTRAS SI10894 10 6_10 M 6 6_10 13 DP 8 6_10 Si 9 7-9,9 HVI_Y_OTRAS SI
1314688415 15 11_15 F 10 6_10 12 DP 13 11_15 Si 8,8 7-9,9 HVI SI
952248458 6 6_10 M 5 menor_6 13 DP 5 menor_6 No 11,3 mayor_igual_11 CC SI
952721975 14 11_15 F 12 11_15 14 DP 12 11_15 No 12 mayor_igual_11 NORMAL NO
928151323 15 11_15 M 13 11_15 14 DP 14 11_15 No 13 mayor_igual_11 NORMAL NO
49990 13 11_15 M 12 11_15 13 DP 12 11_15 No 13 mayor_igual_11 NORMAL NO
706837333 8 6_10 M 6 6_10 14 DP 7 6_10 No 11,7 mayor_igual_11 NORMAL NO
960642643 1,5 menor_6 F 1 menor_6 15 DP 1 menor_6 No 11,3 mayor_igual_11 NORMAL NO
1251062087 15 11_15 F 13 11_15 12 DP 15 11_15 Si 8,4 7-9,9 HVI SI
1207671569 14 11_15 M 4 menor_6 13 DP 4 menor_6 No 12 mayor_igual_11 NORMAL NO
2450009846 15 11_15 F 13 11_15 13 DP 14 11_15 No 11 mayor_igual_11 NORMAL NO
1316535531 10 6_10 M 8 6_10 14 DP 9 6_10 No 11,5 mayor_igual_11 NORMAL NO
707029443 15 11_15 F 12 11_15 12 DP 13 11_15 Si 8,6 7-9,9 OTRAS SI
950749200 15 11_15 M 13 11_15 14 DP 14 11_15 No 13 mayor_igual_11 NORMAL NO
953032885 15 11_15 F 8 6_10 13 DP 8 6_10 No 12 mayor_igual_11 NORMAL NO
957723919 15 11_15 M 12 11_15 14 DP 14 11_15 No 11 mayor_igual_11 NORMAL NO1317817680 15 11_15 F 11 11_15 11 DP 14 11_15 Si 7,7 7-9,9 HVI_Y_OTRAS SI
928198779 11 11_15 F 10 6_10 15 DP 11 11_15 Si 10,5 10-10,9 NORMAL NO
942183559 12 11_15 F 10 6_10 13 DP 12 11_15 Si 10 10-10,9 NORMAL NO
952161248 15 11_15 F 13 11_15 14 DP 14 11_15 No 11,7 mayor_igual_11 NORMAL NO
931673602 15 11_15 F 12 11_15 12 DP 14 11_15 Si 8,1 7-9,9 HVI SI1315940260 13 11_15 M 8 6_10 13 DP 10 6_10 Si 10 10-10,9 HVI SI
1316716677 7 6_10 M 3 menor_6 12 DP 5 menor_6 Si 8,8 7-9,9 HVI SI
1251122154 14 11_15 F 13 11_15 14 DP 14 11_15 No 12 mayor_igual_11 NORMAL NO
750540429 10 6_10 M 9 6_10 13 DP 10 6_10 No 12,8 mayor_igual_11 NORMAL NO
750651374 15 11_15 F 13 11_15 14 DP 15 11_15 No 14 mayor_igual_11 NORMAL NO
1714619912 15 11_15 M 12 11_15 14 DP 14 11_15 Si 10,5 10-10,9 NORMAL NO
942971260 8 6_10 M 5 menor_6 13 DP 8 6_10 Si 7,7 7-9,9 OTRAS SI
1315224285 15 11_15 F 12 11_15 13 DP 13 11_15 Si 10,5 10-10,9 NORMAL NO
750610453 9 6_10 F 5 menor_6 12 DP 8 6_10 Si 8 7-9,9 CC SI952611606 13 11_15 M 9 6_10 11 DP 10 6_10 Si 7 7-9,9 HVI SI
46
Anexo 2.- Ficha Recolectora De Datos
Código:Historia Clinica:Sexo:Edad:
Dialisis Peritoneal Manual Automatizada
Fecha de inicio DP
Anemia SI NO
FECHA VALOR FECHA FECHAHemoglobina __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__Hierro __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__
Saturación de Hierro __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__Fijación de Hierro __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__Transferrina __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__Saturación de Transferrina __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__
Fecha Inicio de DP
Posterior a primera evaluacion
Fecha Inicio de DP
Posterior a primera evaluacion
____ /____ /____
1.DATOS GENERALES
VALORVALOR
VALORACION CARDIOLOGICA
__ /__ /__
DIAGNOSTICO
__ /__ /__
DIAGNOSTICO
