Detección transversal de la desnutrición en los distintos niveles asistenciales

2/Marzo/2018

Juana Carretero Gómez

Servicio de Medicina Interna

Hospital Comarcal de Zafra

Badajoz

Mª Jesús Pardo Díez

Enfermera de valoración y gestora

de casos

Hospital Royo Villanova, Zaragoza

Ana Mª Mateos Lardiés

Farmacéutica Comunitaria

Zaragoza

Índice Introducción: Concepto de desnutrición. DRE. Prevalencia. Causas. Consecuencias.

Presentación de casos clínicos: métodos de cribado y tratamientos. Debate.

Índice Introducción: Concepto de desnutrición. DRE. Prevalencia. Causas. Consecuencias.

Presentación de casos clínicos: métodos de cribado y tratamientos. Debate.

Resultado de funciones armónicas y solidarias entre sí cuyo objetivo es mantener la integridad de la materia y asegurar la vida.

Conjunto de procesos mediante los cuales el hombre utiliza los alimentos para obtener la energía y los nutrientes necesarios para el organismo.

* Segunda Ley: completa

Suficiente para cubrir las necesidades energéticas del organismo y mantener el

equilibrio de su balance energético y plástico

* Primera Ley: alimentación suficiente

La alimentación ha de ser completa para aportar al organismo, como unidad

indivisible, todas las sustancias que lo integran

* Tercera ley: armónica

No basta con que la alimentación aporte todos los nutrientes sino que deben guardar

ciertas proporciones para ser utilizados convenientemente por el organismo sin provocar

alteraciones * Cuarta Ley: adecuada

La finalidad de la alimentación es adecuarse a las necesidades del organismo.

EL PROBLEMA DE LA DESNUTRICIÓN «La desnutrición no es aparente en las calles de Europa.

Sin embargo, se trata de un problema sanitario oculto,

presente en los hogares y en las residencias»

“La desnutrición en los pueblos es signo de pobreza, en los hospitales, de ignorancia” Arvid Wertlind

“Miles de pacientes son sometidos al ayuno en medio de la abundancia” Florence Nightingale.

Concepto de desnutrición • Desnutrición Primaria: ESPEN: «Estado nutricional en el que una carencia,

exceso o desequilibrio de energía, proteínas y otros nutrientes provoca efectos adversos medibles sobre el tejido corporal (forma, tamaño y composición), sobre el funcionamiento del organismo y la evolución clínica»

• Calórica o tipo marasmo: Déficit fundamentalmente calórico. Pérdida masa grasa. Anorexia nerviosa

• Proteica o tipo Kwashiorkor: (aguda o por stress). Poblaciones desfavorecidas, enfermedad aguda grave. Hipoalbuminemia y edemas

• Mixta: energético-proteica. Pacientes previamente desnutridos con enfermedad aguda. Población hospitalaria.

Desnutrición calórica

Desnutrición proteica

Desnutrición proteico-calórica

Peso N

Masa grasa N

Masa magra

Albúmina/proteínas N

Clasificación de la desnutrición Valor normal

Desnutrición

leve Desnutrición

moderada

Desnutrición

severa IMC 18,5-25 17-18,4 16-16,9 <16

Porcentaje de peso habitual >95% 94,9-85% 84,9-75 % <75% % Pérdida de peso

Tiempo 1 semana

<1% 1-2% 2% >2%

1 mes <2% <5% 5% >5% 2 meses <3% 5% 5-10% >10% 3 meses <7,5% <10% 10-15% >15 %

Pliegues y otras medidas

antropométricas >p15 <p15 <p10 <p5

Albúmina (g/dL) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1 Transferrina (mg/dL) 250-350 150-200 100-150 <100 PrealbÚmina (mg/dL) 18-28 15-18 10-15 <10

RBP (mg/dL) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 <1,5 Linfocitos (células/mm2) ≥2.000 1.200-2.000 800-1.200 <800

Colesterol (mg/dL) ≥180 140-179 100-139 <100

Desnutrición: población de riesgo En nuestro ámbito, los ancianos junto con los niños, son los

colectivos más vulnerables y con mayor riesgo de desnutrición

Envejecimiento

• Proceso evolutivo personal que bajo la acción del tiempo y variables extrínsecas, provoca en el ser humano modificaciones morfológicas, fisiológicas, biológicas y psicológicas.

• Mayor vulnerabilidad a cualquier agresión externa, situación de stress y muerte.

• Multifactorial, dependiente del tiempo, dinámico, universal, progresivo, diferencial, individual y asincrónico (pérdida capacidad de adaptación)

Causas de pérdida involuntaria de peso en el anciano

• Aumento y redistribución de la masa grasa: 30% a los 75 años

• Disminución de la Masa Muscular

• Disminución de la masa ósea

• Disminución en el contenido de agua

ELEVADO RIESGO DE DESNUTRICIÓN PROTEICA

Cambios en la composición corporal • Descenso tejido metabólicamente

activo • -25-35% metabolismo basal • Descienden los requerimientos

energéticos • Aumentan los requerimientos proteicos • Aumentan las necesidades de Vit D, otras Vit y minerales

CONSECUENCIAS en el anciano

• Los pacientes ancianos son especialmente VULNERABLES a las consecuencias de la desnutrición proteico-energética: – Disminución de la función física.

– Incremento del riesgo de caídas.

– Ingresos en unidades de mayor nivel de cuidados.

– Mayor estancia hospitalaria y mortalidad.

– Peor calidad de vida.

– Incrementos de complicaciones que pongan en peligro su vida.

Conceptos Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE):

• Distinta a la desnutrición primaria: deplección de nutrientes puede ser solucionada mediante el adecuado soporte nutricional.

• DRE: necesitará intervención nutricional, médica y quirúrgica.

• En nuestro entorno, la causa de la desnutrición en adulto, suele ser multifactorial, y de manera frecuente está íntimamente relacionada con la enfermedad.

• Perpetuador de la patología inicial, empeora la evolución y el pronóstico.

• La respuesta inflamatoria que genera la patología aguda o crónica, iniciará una cascada de eventos (la anorexia, la alteración de la digestión o absorción de nutrientes, el aumento de requerimientos nutricionales, la reducción de la síntesis proteica y el aumento del catabolismo): deterioro o empeoramiento de la situación nutricional del paciente.

Desnutrición Hospitalaria (DH):

• Derivada de procedimientos terapéuticos:

•Exploraciones complementarias, ayunos, Dietas restrictivas, abuso sueros

•Cirugías, Quimioterpia, Radioterapia

• De la hospitalización:

•Situación emocional reactiva

•Hostelería, cambios hábitos alimentarios, horarios comidas

•Ausencia de valoración nutricional (ingreso/durante el proceso) y datos nutricionales básicos en la historia clínica

•Ausencia de monitorización de la ingesta.

•Dilución de responsabilidades a la hora de vigilar por el estado nutricional del paciente.

•Falta de conocimiento y entrenamiento del personal sanitario.

• De las complicaciones asociadas

Derivados de la propia enfermedad

Anorexia. Disminución de la ingesta Alteraciones digestivas (disfagia, obstrucción, malabsorción, pérdidas… ) Estado inflamatorio. Respuesta a la agresión. Aumento de las necesidades de nutrientes Fármacos Edad geriátrica

Derivados de la hospitalización

Situación emocional reactiva y cambio de hábitos Exploraciones complementarias a veces innecesarias y no coordinadas Tratamientos quirúrgicos y fármacos. Quimioterapia y Radioterapia Retraso en instaurar alimentación artificial. Mal planteamiento del tipo y vía de alimentación Abuso de sueroterapia Hostelería (horario, variedad, presentación, aroma, consistencia, temperatura, etc)

Derivadas del equipo médico

Falta de Valoración Nutricional al ingreso y durante la estancia Falta de Monitorización de la ingesta Falta de valoración de la prescripción “Dieta absoluta” al ingreso. Abuso de Ayunos diagnósticos o terapéuticos. Dilución de responsabilidades

Derivadas de las autoridades sanitarias

Falta de nutricionistas (graduados) y de dietistas (técnicos FP) Falta de infraestructura adecuada (unidades o comisiones de nutrición hospitalaria, manual de nutrición) Indefinición de responsabilidades, descordinación.

Desnutrición clínica:

• Toda situación carencial

• Causa o consecuencia de la enfermedad (DRE), procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones (DH)

• Entorno de Atención Primaria

• Se acompaña de imposibilidad de ingestión, absorción y/o metabolización, aumento del gasto y de las pérdidas, trasiego de nutrientes, cambios en el medio interno (enfermedad), comorbilidad (inflamación) o el tratamiento ( sobrehidratación, fármacos, etc).

• Presente al ingreso y persiste tras el alta. --> Importancia del seguimiento hasta finalizar la convalecencia del proceso agudo, y prolongarlo en coordinación con Atención Primaria, en el caso de los enfermos crónicos o los ancianos.

Adaptado de Jeejeebhoy K. Clin Nutr 2003; 22:219-20.

Problemas socioeconómicos Hostelería

Ancianidad

Soledad Apatía

Depresión

DESNUTRICIÓN

Reducción

Ingesta

Reducción Absorción

Aumento de

Requerimientos

FALTA DE SENSIBILIZACIÓN DE PROFESIONALES E INSTITUCIONES

ENFERMEDAD

Miedo, preocupación por el proceso

COMORBILIDAD

Prevención Tratamiento

PREVALENCIA población anciana española

• Generalizada. Muy variable: PARÁMETROS UTILIZADOS, los problemas de salud asociados

o el ámbito de la población estudiada.

• Falta de un MÉTODO DE EVALUACIÓN del estado nutricional de referencia.

• El USO SISTEMÁTICO DE CRIBADOS nutricionales en los hospitales, residencias o centros asistenciales mejoraría mucho el pronóstico y la calidad de vida de las personas mayores, y facilitaría la comparación entre los resultados de los estudios.

Milá R et al. Med Clin 2012; 139 (11): 202-508

RIESGO NUTRICIONAL: 24,4% DESNUTRICIÓN: 4,1% RIESGO NUTRICIONAL: 36,5%

DESNUTRICIÓN: 20,6%

RIESGO NUTRICIONAL: 49,6% DESNUTRICIÓN: 22,6%

• 1 de cada 4 pacientes hospitalizados está desnutrido (23%)

• Sobrecoste de hasta un 50% adicional (coste adicional de 5.829 €/paciente)

• El peor escenario es desnutrirse durante la estancia hospitalaria

Total pacientes 1.707

Hospitales 50

Medicina Interna 20,1%

Cirugía General Patología 19%

Cardiovascular 17,2%

Cáncer 17,2%

Digestivo 16,2%

Respiratorio 9% 3.247.257.284 € .

Consecuencias de la malnutrición

BMJ Open Diab Res Care 2018;6:e000471. doi:10.1136/bmjdrc-2017-000471

Índice Introducción: Concepto de desnutrición. DRE. Prevalencia. Causas. Consecuencias.

Presentación de casos clínicos: métodos de cribado y tratamientos. Debate.

CASO CLÍNICO »Paciente varón de 77 años de edad, »Parkinsonismo vascular (5 años de evolución) »Deterioro cognitivo moderado con dependencia grave para las actividades de la vida diaria, vive en domicilio con su mujer de 72 años. »Reingresa por Insuficiencia respiratoria y disnea (Sat 02 80%)

» Un episodio similar hace 1 mes diagnosticado de Neumonía de la Comunidad.

»Analítica al ingreso: Albúmina 2,4g/dL, colesterol 94mg/dL, linfocitos 780cel/ul. Pronóstico CONUT: riesgo de desnutrición GRAVE.

PRIMER INGRESO: »En el año 2013 el paciente comenzó dificultades para andar, pérdida de fuerza y rigidez. Fue diagnosticado de Parkinsonismo vascular por el servicio de Neurología. »En Noviembre del 2017 ingresa en el servicio de Medicina Interna desde Urgencias tras presentar fiebre, disnea y aumento de secreciones respiratorias de 4 días de evolución. Presenta Tª 38.6ª y Sat O2 85%. Su esposa no refiere atragantamiento previo. »AP: Parkinsonismo vascular con demencia asociada, dislipemia, adenoma de próstata, síndrome depresivo, sinusitis crónica, litiasis renal. »Tratamiento farmacológico actual: Escitalpram 10 (1/2), Sinemet 25 (1-0-1), Mirtazapina 15 (0-0-1), Abilify 5 (1-0-0), Adiro 100 (0-0-1), Duphalac 1 cuch (De-co-Ce)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS »Análisis de sangre al ingreso:

– Hemograma: Leucocitos 7200 /mm3, (N 83,4% L 12,8 %), Hb 14,7 g/dl, Hcto 44,9 %, VCM 90,7 fL, HCM 29,6 pg, CHCM 32,7 g/dL, RDW 14,8, Plaquetas 182000 /mm3, linfocitos 1000 cel/ul

– Coagulación: INR 1,21, TP 13,6 seg, Act Pt 76 %, TTPA 31,8 seg, Fibrinógeno 683 mg/dL – Bioquímica: Glucosa 132 mg/dL, Urea 51 mg/dL, Creatinina 0,79 mg/dL, Ácido láctico 4,3 mmol/L,

Na 146 mEq/L, K 4,2 mEq/L.FG: 89 ml/minuto, Colesterol 120 mg/dl – Proteínas en suero:4,2 con albúmina de 2,7 gr/dl. Proteína C reactiva 24 ,54 mg/dL – Alerta de riesgo de desnutrición moderado (CONUT)

»Hemocultivo: No se observa crecimiento. »Rx de tórax: Ateromatosis y elongación aórtica. Engrosamiento del intersticio peribronquial con aumento de densidad en campo medio pulmonar derecho y a nivel retrocardiaco sugestivo de consolidaciones alveolares. »Exudado faríngeo: negativo »ECG: Ritmo sinusal con FC 50 por minuto.

Datos antropométricos: »Peso=55Kg, talla=1.68m, IMC=19Kg/m2., CP=22cm, CB=29,5cm. El paciente ha perdido peso pero no sabe cuanto.

Valoración sociosanitaria: »Vive con su mujer de 72 años, que es la cuidadora principal »Situación funcional: Barthel: 30. Ayuda parcial para alimentación y traslaciones, deambulación con andador, incontinencia y suplencia total para baño y aseo. Dependencia grave para las ABVDs »Situación cognitiva: Pfeiffer: 06/10. Deterioro cognitivo moderado »En trámites LPAPAD para ingreso en Centro de Día.

Diagnóstico de ingreso: Infección respiratoria.

PACIENTE

Analítica al ingreso Analítica hace un mes Valores de referencia

Albúmina g/dl 2,4 2,7 > 3,5

Linfocitos Cel/ul 780 1000 >1600

Colesterol mg/dl 94 120 >180

PRONÓSTICO CONUT

Grave Moderado

Alerta desnutrición evaluada por CONUT

¿Qué deberíamos haber descartado en el primer ingreso?

¿Qué factores han llevado a la desnutrición en este

paciente?

¿Podríamos haber evitado el ingreso? Fuente de la imagen: https://www.pinterest.es/pin/707346685194226467/

MNA-SF (reducido) Puntuación: 12-14 puntos: estado nutricional normal 8-11 puntos: riesgo malnutrición 0-7 puntos: malnutrición Si ≤11 puntos se realiza el MNA completo

MNA Puntuación: 24-30 puntos: estado nutricional normal 17-23,5 puntos: riesgo malnutrición <17 puntos: malnutrición

MUST Puntuación: 0 puntos: riesgo bajo de desnutrición 1 puntos: riesgo moderado 2 o más puntos: riesgo alto

NRS 2002 Cribado inicial: Un “Si” : realizar cribado final Todos “No”: sin riesgo Cribado final: Puntuación: ≥3 puntos: en riesgo <3 puntos: sin riesgo

<

Comparativa test de cribado

MNA MUST NRS 2000

Datos

fundamentales

Datos antropométricos, valoración global, historia dietética, autopercepción de salud y estado nutricional

IMC, pérdida peso y efecto de la enfermedad aguda

IMC, reducción de la ingesta, pérdida de peso, efecto enfermedad severa, edad

Población diana

Población anciana >65 años Comunidad Hospitalizados Institucionalizados

Hospitalizados

Aspectos

Forma abreviada MNA-SF (3’). Sensibilidad 98% Especificidad 100%, Valor predictivo positivo 99%

Incluye guías de actuación. Recomendada por la ESPEN. Sensibilidad 95% Especificidad 80%

Valor predictivo positivo 85%, Valor predictivo negativo (79%)

» Resultado: positivo para desnutrición. » Mujer comenta que el paciente tiene miedo a comer determinados alimentos y a

tragar las pastillas y que “tosiquea” con frecuencia durante las comidas. Prevalencia media de disfagia reportada1:

- Residencias geriátricas (65-75%), - Ancianos que viven en la comunidad entre el 15-25% - Ancianos hospitalizados por enfermedades agudas oscila entre el 35-55% Según patologías2:

- ACV entre el 28-73% - Demencias 84% - Enf. Parkinson 52%

1, Clavé P. Disfagia orofaríngea en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2012;47(4):139–40.

2, Ferrero López MI. Pronóstico de pacientes con disfagia en un hospital de atención a crónicos y larga estancia. Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir; 2014.

EAT-10 Puntuación: ≥3 puntos: en riesgo de presentar problemas para tragar de manera eficaz y segura

MECV-V: Algoritmo

MECV-V: Hoja de registro

Deglución normal

Disfagia silente

Disfagia severa

DISFAGIA: consecuencias Relacionadas con vías respiratorias

INSEGURIDAD Relacionadas con la ingesta de

nutrientes INEFICACIA

Broncoaspiración Neumonía bacteriana

Obstrucción

Desnutrición

Deshidratación

Disminuyen la calidad de vida. Aumentan el índice de hospitalización.

Riesgo de mortalidad. REGLA DEL 50%

DISFAGIA: consecuencias

50% de los pacientes que aspiran desarrollan una

NEUMONÍA

50% MORTALIDAD asociada a la neumonía

50%

Paciente desnutrido y disfágico MEDIDAS A TOMAR

Recomendaciones dietéticas para la disfagia POSTURALES ALIMENTOS DE RIESGO ADAPTACIÓN DE TEXTURAS

-Posturas de seguridad

-Ambiente relajado y paciente concentrado

-Tragar el bolo en el momento

conveniente

-Menaje adecuado

-Extremar higiene

-Dobles texturas o que despenden líquidos al morderse

-Alimentos pegajosos

-Alimentos que se desmenuzan, duros.

-Alimentos que se resbalen

Adaptación de volumen y texturas:

TEXTURAS SÓLIDAS: -Normal, fácil masticación, blanda

mecánica, triturada

TEXTURAS LÍQUIDAS: espesantes comerciales / técnicas culinarias.

-Líquido claro, néctar, miel, pudding

ALIMENTACIÓN BÁSICA TRADICIONAL

NP

N.ENTERAL

SUPLEMENTOS

ALIMENTACIÓN TEXTURA

MODIFICADA (ATM)

ALIMENTACIÓN TEXTURA MODIFICADA (ATM)

• Valor nutricional adecuado, exacto y constante

• Textura suave y homogénea

• Variedad de sabores

• Preparación sencilla y rápida

• Escasa manipulación, seguridad microbiológica

• Alternancia con platos caseros, mezcla o sustitución

TRITURADO TRADICIONAL • Valor nutricional variable, posible

insuficiencia, densidad calórica baja

• Textura variable, presencia de espinas, huesecillos...

• Sabor repetitivo • Mucho tiempo de elaboración • Elevada manipulación • Repetición obligada

1ª generación 2ª generación

100% almidón Gomas, maltodextrina

Financiación 100% SS Financiación 100% SS

Mayor carga glucémica Menor carga glucémica

Una vez espesado puede calentarse Una vez espesado puede calentarse Resultados ligero color en agua Resultados claros en agua

No resistente 100% a amilasa salivar Resistente 100% a amilasa salivar

Dosificación diferente para el mismo nivel de viscosidad de distintos líquidos

Dosificación única para el mismo nivel de viscosidad de distintos líquidos

Espesantes:

Utilizar formas farmacéuticas que puedan tragarse sin riesgo

o FF sólidas: (excepto sublinguales y entéricas), se trituran,

se mezclan con agua y se espesan

o FF líquidas: Se diluyen y se espesan

o SN también se pueden espesar

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Mujer, 56 años. AP: •2011. Ca Gástrico estadio II con Qt y Rt ( gastrectomia subtotal e Y de Roux). •2017: Ca en anillo de sello tras estenosis de anastomosis ( reintervenida el 23 de agosto de 2017). Fistula enteral con escaso débito. •Resto sin interés

MC: Remitida de Cirugía General para valoración nutricional. •Maximo peso 74 Kg, Mínimo 41 Kg. •Pérdida peso en los últimos 3 meses: 12 Kilos, pérdida de peso en los últimos 20 dias: 4 kilos •Recuerdo 24 h: Desayuno 4 galletas con leche desnatada (1/2 vaso), Media Mañana 75 cc de batido hiperproteico, Comida legumbres/arroz con proteína (raciones muy pequeñas), no agua, no fruta. Media Tarde manzanilla con galletas, 75 cc de SNO hiperproteico, Cena tortilla, huevo, pollo, no verdura. Agua. No fruta. SNO hiperproteico en la noche.

• Exploración física:

- Diciembre 2017: Peso 40.4 Kg, Talla 155 cm, IMC 16.8, Materia grasa 8.6 Kg,

Metabolismo basal 1044 Kcal.

• Bioquimica:

- Proteinas totales 5.9, Albúmina 1.9, Colesterol 125, Cr 0.36, Urea 19, Ac. urico 2.4,

Calcio 8.5, Fosfato 1.4, magnesio 1.9

- 25OHVit D 13, Vit E (tocoferol) 20.8 (5-20), Vit A (retinol) 0.23 (0.30-1)

- Hemograma: Hb 9.9, 3510 Linfocitos.

TIEMPO DE TRABAJO POR GRUPOS

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DEBATE: • ¿Que situación nutricional presenta la paciente? • ¿Cómo debería ser el tratamiento nutricional? • ¿Cómo podríamos haber evitado la situación actual?

Cálculo de las necesidades

•Gasto energético basal: HB: Mujeres (kcal/d) = 655.10 + 9.56P + 1.85A –4.68E=

1065,99 Kcal

•GAB x Factor actividad (1.1 encamado): 1172,58 Kcal

•GAB x Factor stress (Moderado, 1.5): 1758.88 Kcal/día

Como calculamos las necesidades de la paciente?

•Kcal proteicas: 40.4 Kg x 1.5 (stress moderado): 60.6 gr prot x 4 kcal/gr = 242.4 Kcal prot.

•Kcal no proteicas: 1758.88 - 242 kcal proteicas: 1516.88 Kcal no proteicas

•60% HC: 910.12 Kcal / 4 Kcal/gr: 227.53 gr HC

•40% lípidos: 606.752 Kcal / 9 Kcal/gr: 67.41 gr lípidos

Síndrome de realimentación en pacientes severamente desnutridos:

25% los primeros 3 días y aumentar hasta 100% en 7 días.

Problemas

Intolerancia digestiva por pequeño reservorio gástrico y megaesofago:

Sonda nasoyeyunal, nutrición continua con fórmula normocalórica/hiperproteica,

hipoosmolar con proteínas hidrolizadas.

Podemos alternar Nutrición parenteral con NE por sonda:

la primera semana se inicio NP, 800 kcal/día, complementando con NE por sonda

yeyunal a partir de los 10 primeros días. Al alta 1500 kcal, 60 gr proteínas .

¿Podríamos haber evitado esta situación?

Nutrición Enteral (NE)

Nutrición Enteral (NE) Según la forma molecular Densidad calórica Cantidad de proteinas

Normoproteicas 15-20%VCT Hiperproteicas >20%VCT

Normocalórica 1-1,5Kcal/ml Hipercalórica >1,5Kcal /ml Hipocalórica <1 Kcal /ml

Poliméricas Necesita GI normofuncionante

HdC complejos, proteínas o péptidos grandes, aceites

(girasol, soja, oliva)

Oligoméricas No necesita GI normofuncionante

Oligosacáridos, peptidos y/o aa

Elementales Excepcionales Oligosacáridos, aa

Nutrición Enteral (NE)

Tubo digestivo funcionante

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

No Si

Acceso nasal

Acceso ostomía

Riesgo aspiración

Perfusión duodeno/yeyuno

Perfusión gástrica

No Si

<4-6 semanas >4-6 semanas

Debate: ¿Como podemos contribuir a la mejora de estos pacientes en tema de nutrición entre los diferentes profesionales y niveles asistenciales?

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Muchas gracias