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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA- UNB RELATÓRIO DE PESQUISA DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTÃO DO CUIDADO NA REDE DE ATENÇÃO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAÇÃO GESCAD Profa. Dra. Maria Raquel Gomes Maia Pires (Coordenadora) Belo Horizonte/Brasília 2012

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  • UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

    UNIVERSIDADE DE BRASLIA- UNB

    RELATRIO DE PESQUISA

    DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO

    CUIDADO NA REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS:

    SISTEMA DE INFORMAO GESCAD

    Profa. Dra. Maria Raquel Gomes Maia Pires

    (Coordenadora)

    Belo Horizonte/Braslia

    2012

  • 2

    RELATRIO FINAL DE PESQUISA

    DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO CUIDADO NA

    REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAO GESCAD

    (Financiamento Fapemig, Edital 09/2009, Processo CDS - APQ-03057-10)

    Belo Horizonte/Braslia

    2012

  • 3

    PIRES, Maria Raquel Gomes Maia.

    Desenvolvimento de tecnologias para rede de ateno

    domiciliar/SUS: sistema de informao GESCAD /

    Maria Raquel Gomes Maia Pires; Carla Spagnol;

    Leila Bernarda Donato Gottems; Nvea Furtado

    Figueiredo.

    Belo Horizonte: UFMG/UNB/FAPEMIG, 2012.

    61 p.

    Bibliografia

    Relatrio de pesquisa

    1.Ateno bsica avaliao dos servios Belo

    Horizonte. I. GOTTEMS, Leila Bernardo Donato. II.

    MAURO, Tlio Gomes da Silva, consor

    . III. Ttulo.

  • 4

    UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

    ESCOLA DE ENFERMAGEM/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA

    UNIVERSIDADE DE BRASLIA

    FACULDADE DE SADE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

    RELATRIO FINAL DE PESQUISA

    DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO CUIDADO NA

    REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAO GESCAD

    (Financiamento Fapemig, Edital 09/2009, Processo CDS - APQ-03057-10)

    EQUIPE DE PESQUISADORES:

    Maria Raquel Gomes Maia Pires Enfermeira, Doutora em Poltica Social e Ps-

    Doutora em Arte, Ldico e Tecnologias Educativas na sade pela Universidade de

    Braslia, professora adjunta da Faculdade de Sade/Departamento de Enfermagem

    (Coordenadora).

    Leila Bernarda Donato Gttems Enfermeira, doutora em Administrao pela

    Universidade de Braslia, professora do curso de Enfermagem da Universidade Catlica

    de Braslia e da Escola Superior de Cincias da Sade da SES-DF.

    Carla Aparecida Spagnol - Professora Adjunta da Escola de Enfermagem (UFMG).

    Enfermeira, Doutora em Sade Coletiva (Unicamp).

    Nvea Furtado Figueiredo. Professora Assistente do Centro Universitrio Newton Paiva.

    Enfermeira, Mestre em enfermagem (UFMG).Tiago Cupertino Iniciao Cientfica

    FAPEMIG.

  • 5

    RESUMO

    Com a recente poltica nacional de ateno domiciliar, que incorpora a perspectiva das

    Redes de Ateno Sade (RAS), ressente-se a insuficincia de tecnologias capazes de

    gerar a mudanas na produo social da sade. Questiona-se que tecnologias para

    sistematizao da ateno domiciliar no mbito da RAS, baseadas no desenvolvimento

    de sistemas de informao (SI) para a gesto do cuidado, subsidiam o trabalho dos

    profissionais de sade nos diversos nveis de ateno do SUS. Objetivos: identificar as

    variveis associadas classificao do tipo de AD dos usurios no territrio das

    Unidades Bsicas de Sade (UBS), como subsdio gesto do cuidado; b- identificar as

    principais metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao aplicveis

    gesto do cuidado; c- definir, a partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo

    da gesto do cuidado na RAS AD, a metodologia de desenvolvimento do SI Gesto do

    Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar (GESCAD); descrever o desenvolvimento de

    verso inicial de Sistema de Informao para a Gesto do Cuidado na Rede de Ateno

    Domiciliar (GESCAD) que auxilie na clnica ampliada, na coordenao e na

    continuidade da assistncia ao paciente em ateno domiciliar (AD), sua famlia e ao

    cuidador, pelas equipes de sade no mbito do SUS; refletir sobre a contribuio, os

    limites e as inovaes do SI GESCAD na perspectiva da RAS-AD do SUS.

    Metodologia: 1-Variveis para a gesto do cuidado na RAS-AD: estudo transversal em

    duas UBS com todos os usurios (n=114) em AD da rea de abrangncia. Anlise de

    regresso logstica mltipla para seleo (stepwise) de variveis significativas. 2-

    Metodologia para o SI GESCAD: reviso sistemtica de literatura, por meio busca nas

    bases de dados, com uso de descritores, critrios de incluso e excluso; pesquisa

    exploratria. 3-Desenvolvimento do Sistema de Informao GESCAD: Pesquisa de

    produo tecnolgica, protocolo multimtodo, estudo de caso, uso da engenharia de

    software, do Processo Unificado (PU) e da Linguagem de Modelagem Unificada

    (UML). As fases do PU foram: a- concepo: adaptao de resultados de investigaes

    empricas para a um PEP voltado gesto do cuidado ao paciente em AD, sua famlia e

    ao cuidador; b-elaborao: prototipao com discusso dos mdulos e telas do SI; c-

    construo: programao e testes do sistema; d-transio: avaliao dos testes de uso do

    GESCAD entre profissionais de sade, tcnicos, gestores, pesquisadores, docentes e

    discentes.Resultados e discusso:As tecnologias produzidas para a gesto do cuidado

  • 6

    na RAS-AD so: a- instrumento para a avaliao da clnica, do contexto socio-familiar e

    das AVD dos usurios e da situao dos cuidadores, com abordagem ampliada do

    cuidado; b- relao de diagnsticos e de intervenes de enfermagem que subsidiam a

    Sistematizao para a Assistncia de Enfermagem (SAE) dos usurios, da famlia e do

    cuidador; c- variveis que significativamente influenciam a classificao de AD2 dos

    usurios (a idade entre 60 e 80 anos, o grau de comprometimento clnico, o estado

    emocional triste, o risco para lcera por presso, a semidependncia para as AVD pelo

    KATZ e a presena de rampas no domiclio); d- metodologia de produo do Processo

    Unificado, ou orientado a objetos, uso da Linguagem de Modelagem Unificada (UML),

    para desenvolvimento de SI de base emprica. No GESCAD a continuidade assistencial

    ao paciente em AD realizada por meio de fatores associados ao tipo de AD2, facilitada

    pelas ferramentas de cadastro, de PEP, de classificao dos pacientes, de agendamento,

    de SAE e de condutas teraputicas das equipes de sade. O SI GESCAD sintetiza as

    tecnologias produzidas em ferramentas que permitem a integrao e a horizontalidade

    dos processos de trabalho das equipes, nos diversos nveis de ateno do SUS.

    ]Palavras-chaves: Ateno Domiciliar Sistema de Informao Processo de trabalho

    em sade.

  • 7

    SUMRIO

    Introduo 8

    Artigo 1- Fatores associados ateno domiciliar: subsdios gesto do

    cuidado no mbito do SUS

    11

    Artigo 2- Metodologias de produo de sistemas de informao em sade:

    reviso sistemtica para o software GESCAD

    30

    Artigo 3 - Desenvolvimento do Sistema de Informao para a Gesto do

    Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar (SI GESCAD): subsdio

    coordenao e a continuidade assistencial no SUS

    49

    Concluso: GESCAD: sistema de informao para a gesto do cuidado na

    rede de ateno domiciliar/SUS

    70

    Referencias da introduo 74

    ANEXOS 75

    Anexo 1-Pareceres do comit de tica da UFMG

    Anexo 2-Pareceres do comit de tica da SMSA-BH

    Anexo 3-Parecer do comit de tica da SES-DF

    APENDICES 80

    Apendice 1- Sub-catlogo de diagnsticos e de intervenes de

    enfermagem para a ateno domiciliar, segundo da CIPE, por Necessidade

    Humana Bsica, do GESCAD

  • 8

    INTRODUO

    A capacidade de proviso equitativa de servios de sade para uma dada

    populao, em territrio e estabelecimentos definidos, tendo a ateno bsica como

    centro ordenador e comunicador das aes, com vistas melhoria das condies clnicas

    e epidemiolgicas de sade das pessoas, pautada por dimenses econmicas

    equilibradas com a ampliao do acesso sade, caracterizam a atual discusso das

    Redes de Ateno Sade (RAS), advindas das experincias internacionais (Kuschnir e

    Chorny, 2010). A recente poltica nacional de ateno domiciliar (AD) no Sistema

    nico de Sade (SUS), definida na Portaria GM N 2527 de 27 de outubro de 2011,

    incorpora a perspectiva de RAS para a proviso equitativa de servios no local

    adequado, no tempo certo e com mecanismos de coordenao do cuidado que permitam

    a continuidade assistencial aos usurios em AD, pelas equipes de ateno domiciliar nos

    diversos nveis de ateno. Com a perspectiva da RAS, fortalece-se a centralidade dos

    usurios e de suas necessidades para a reorganizao da oferta de servios, pautadas em

    mudanas na forma de produzir as aes em sade.

    A despeito da tendncia crescente da AD, em especial no setor privado, so

    escassos os instrumentos de trabalho e os conhecimentos aplicados que os profissionais

    de sade dispem para agir na realidade encontrada. Isso porque, ao se inverter o lcus

    do atendimento do servio de sade para o domiclio, modifica-se a lgica requerida

    para a assistncia. Nos servios de sade, sejam hospitais ou centros de sade, ocorre

    maior padronizao de procedimentos e rotinas que costumam unificar disciplinarmente

    os corpos humanos, traduzindo-se em aprisionamento do cuidar em normas pouco

    libertrias (Foucault, 1985; Pires, 2005). Ao se adentrar nas residncias das pessoas,

    interage-se com os convvios, os conflitos e as dinmicas da vida privada, bem como

    com a pobreza scio-econmica da maioria da populao brasileira que usuria do

    Sistema nico de Sade. Privados dos muros, dos manuais e das tcnicas que os

    protegem nos servios de sade, os profissionais vem-se, muitas vezes, com poucas

    opes de intervenes na situao complexa encontrada. Faltam conhecimentos,

    instrumentos e tecnologias que os habilitem, por exemplo, a abordar integralmente a

    famlia ou para exercer a clnica ampliada (Cunha, 2005).

  • 9

    A necessidade de mudana na forma de organizar os servios para atender de

    maneira mais abrangente as necessidades de sade da populao, ou o quo mais

    prximo se consegue disso, constitui uma premncia para consolidao do SUS

    (Campos, 2006). Ressente-se a insuficincia de tecnologias, entendidas como

    conhecimentos aplicados ao trabalho com possibilidade de interferir na produo social

    (Merhy, 1997), necessrias para as mudanas em foco, em especial num contexto de

    mercado que pe em risco polticas sociais universais (Pires e Demo, 2006).

    No geral, observa-se a fragmentao do processo de trabalho dos profissionais nos

    servios de sade. Os mtodos de planejamento so escassos; o uso das informaes

    disponveis pouco utilizado como instrumento de gesto; so poucos os instrumentos

    gerenciais que possibilitem a organizao e o acompanhamento das aes, nos diversos

    nveis. O trabalho compartimentalizado, cada grupo profissional se organiza e presta

    parte da assistncia de sade separado dos demais. Ocorre duplicao de esforos,

    atitudes contraditrias e disperdcio de recursos. (Pires, 1998;Leopardi, 1999). Nesse

    contexto, h necessidade de novas tecnologias para aperfeioar a sistematizao da AD

    no processo de trabalho das equipes de sade.

    Dentre as possibilidades reorganizao pretendida, destaque-se a produo de

    conhecimentos que contribuam para a gesto do cuidado no processo de trabalho dos

    profissionais da ateno domiciliar. V-se a gesto do cuidado na maneira com que as

    relaes intersubjetivas da assistncia se organizam no processo de trabalho,

    conformando cenrios mais ou menos autnomos (Pires e Gottems, 2009). Aposta-se na

    produo de tecnologias no campo da gesto de processos de trabalho em sade,

    impondo uma nova forma de construir o ato de cuidar e o modo de operar a sua gesto,

    tanto no interior dos processos produtivos em sade, quanto no campo da organizao

    do prprio sistema.

    No que tange a produo aplicada de conhecimentos cientficos nos processos de

    trabalho em sade, com vistas a qualidade da ateno, crescente o uso de sistemas de

    informao (SI) e de tecnologias de informao (TI) na rea de sade. Os avanos nos

    processos de diagnstico e tratamento de agravos demandaram o incremento nos

    registros da evoluo dos casos em meio eletrnico, a criao de sistemas de apoio s

    decises clnicas, a organizao de bancos de dados que permitem a consolidao de

  • 10

    evidncias, dentre outros, possibilitados pela maior disponibilidade de SI e TI no

    mercado. Destaca-se que a combinao de computadores, redes de telecomunicaes,

    informaes em sade online e o manuseio de dados eletrnicos de usurios

    possibilitam a melhoria das decises inerentes clnicas, sociais, epidemiolgicas e

    gerenciais, alm de facilitar o acesso aos servios disponveis (Hannah, 2009).

    Nesse sentido, a presente pesquisa questiona que tecnologias para sistematizao

    da ateno domiciliar no mbito da Rede de Ateno Sade (RAS), baseadas no

    desenvolvimento de sistemas de informao para a gesto do cuidado, podem subsidiar

    o trabalho dos profissionais de sade nos diversos nveis de ateno do SUS. Os

    objetivos do estudo so: a- identificar as variveis associadas - ou seja, as que mais

    influenciam na classificao do tipo de AD dos usurios no territrio das Unidades

    Bsicas de Sade (UBS) - como subsdio gesto do cuidado pelas equipes de sade, na

    perspectiva das RAS do SUS; b- identificar as principais metodologias de

    desenvolvimento de sistemas de informao, em produes cientficas qualificadas

    recentes, aplicveis gesto do cuidado; c- definir, a partir de reviso sistemtica e do

    contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS AD no SUS, a metodologia de

    desenvolvimento da produo tecnolgica do SI Gesto do Cuidado na Rede de

    Ateno Domiciliar (GESCAD).

    O presente relatrio tcnico-cientfico estrutura-se em formato de artigos que

    respondem a questo e aos objetivos da pesquisa. No primeiro artigo, Fatores

    associados ateno domiciliar: subsdios gesto do cuidado no mbito do SUS,

    aborda-se a pesquisa emprica para a identificao de variveis fortemente associadas a

    classificao do tipo de AD. Com base nos resultados dessa primeira etapa, o segundo

    artigo, Metodologias de produo de sistemas de informao em sade: reviso

    sistemtica para o software GESCAD,faz uma reviso integrativa e pesquisa

    exploratria para definir a metodologia de produo tecnolgica utilizada no

    desenvolvimento do software GESCAD. As concluses do estudo apresentam o estdio

    atual de desenvolvimento do SI GESCAD, principal produto dessa investigao, para

    facilitar a gesto, a coordenao e a continuidade do cuidado no mbito das RAS-AD do

    SUS e a potencia para a pesquisa e a inovao tecnolgica no trabalho em sade e na

    enfermagem.

  • 11

    ARTIGO 1

    Fatores associados ateno domiciliar: subsdios gesto do cuidado no mbito

    do SUS1

    Factors associated with home care: subsidies to the management of care within the

    UHS

    Los factores asociados con la atencin domiciliaria: subsidios a la gestin de la

    atencin en el SUS

    Maria Raquel Gomes Maia Pires2

    Elisabeth Carmen Duarte3

    Leila Bernarda Donato Gttems4

    Nvea Vieira Furtado Figueiredo5

    Carla Spagnol6

    RESUMO

    A identificao de variveis associadas ao tipo de ateno domiciliar (AD) dos usurios

    do Sistema nico de Sade (SUS) contribui para a gesto do cuidado na Rede de

    Ateno Sade (RAS). Objetiva-se identificar variveis associadas ao tipo de AD dos

    usurios em Unidades Bsicas de Sade (UBS) selecionadas de Belo Horizonte.

    Mtodo: Estudo transversal em duas UBS com todos os usurios (n=114) em AD da

    rea de abrangncia. Utilizou-se a anlise de regresso logstica mltipla para seleo

    (stepwise) de variveis significativas. Resultados: Maior comprometimento clnico dos

    usurios (OR=27,47), o estado emocional triste (OR=24,36), o risco para lcera por

    presso pela escala de Braden (OR=7,6) e a semidependncia para as AVD pelo ndice

    de Katz (OR=63,8) mostraram-se fortemente associadas ao tipo de AD (p

  • 12

    ABSTRACT

    The identification of variables associated with the type of home care (HC) of the users

    of the Unified Health System (UHS) contributes to the management of care in the

    Health Care Network (HCN). The objective is to identify variables associated with HC

    of the users of UHS in Basic Health Units (BHU) selected from Belo Horizonte.

    Method: Cross-sectional study in two BHU with all users (n = 114) in the HC coverage

    area. A multiple logistic regression analysis for selection (stepwise) of significant

    variables was used. Results: Increased clinical involvement of users (OR = 27.47), the

    sad emotional state (OR = 24.36), the risk for pressure ulcers by the Braden Scale (OR

    = 7.6) and semi-dependence for the ADL Katz (OR = 63.8) were strongly associated

    with type of HC (p

  • 13

    de procedimentos e o acompanhamento sistemtico famlia como atividades

    principais.

    Alguns estudos tratam da distino entre os conceitos de ateno, de assistncia,

    de atendimento, de visita ou de internao domiciliar, a depender da complexidade das

    prticas profissionais, da condio clnica do usurio e do uso de equipamentos

    hospitalares requeridos, com a inteno de categorizar os diversos tipos de AD que

    podem ser prestadas na residncia do cidado(1-2)

    . As modalidades de AD em trs tipos,

    ora normatizadas, incorporam essa discusso na perspectiva de RAS, proposto na

    Portaria GM N 4.279 de 30 de dezembro de 2010, razo pela qual o presente estudo

    adota o termo ateno domiciliar para os distintos nveis do sistema de sade.

    As trs classificaes da ateno domiciliar no SUS previstas na atual poltica so

    a AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica (EAB) e dos ncleos de

    ateno sade da famlia (NASF) a AD2 e a AD3 pertencentes ao nvel secundrio

    de ateno e vinculadas s equipes multiprofissional de ateno domiciliar (EMAD),

    formadas por mdico, enfermeiro e fisioterapeuta. No caso da ateno domiciliar do tipo

    3 (AD3), acrescenta-se s EMAD o suporte da equipe multiprofissional de apoio

    (EMAP), formada por no mnimo trs dentre os profissionais assistente social,

    fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, odontlogo, psiclogo, farmacutico e

    terapeuta ocupacional. A ateno domiciliar do tipo 1 (AD1) conceituada como

    conjunto de aes necessrias aos usurios com problemas de sade controlados e

    compensados, com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade

    de sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e necessidade de recursos

    de sade. Para o usurio em condio clnica mais aguda, com dificuldade de

    locomoo, que necessita de maior frequncia de cuidado, recursos de sade e

    acompanhamento, recomenda-se a AD2. Para as pessoas que, alm das condies

    previstas para a AD2, requerem o uso contnuo de equipamentos para a oxigenoterapia,

    o suporte ventilatrio no invasivo, a dilise peritonial ou paracentese, indica-se a AD3.

    A despeito do crescimento dos servios de ateno domiciliar no pas, no setor

    pblico e no privado, prevalecem as caractersticas de programas especiais, pontuais,

    vinculados a hospitais ou Unidades de Pronto-Atendimento (UPA), centrados na

    reduo de custos, com pouca articulao entre os nveis de ateno e fragilidades no

    uso da informao para o planejamento das aes. Ao lado disso, h indcios de

  • 14

    mudanas nas prticas assistenciais no domiclio, seja pelas inovaes das equipes de

    sade seja pela tenso entre as distintas formas de cuidar aquelas dos profissionais e a

    dos projetos teraputicos das famlias, dos cuidadores e dos usurios(3-4)

    .A mudana na

    forma de organizar os servios a partir das necessidades de sade da populao, ou o

    que se consegue disso a partir de estudos da demanda por servios de sade(3-5)

    ,

    premissa para a estruturao das RAS a partir da ateno bsica, centro ordenador da

    assistncia(6)

    .

    A gesto do cuidado, ou a forma com que o cuidar se revela e se organiza na

    interao entre sujeitos, capaz de subverses emancipatrias ou de imposies

    restritivas das liberdades humanas(7)

    , pode articular os recursos e os atores nos nveis de

    ateno do sistema, contribuindo para um enfoque ampliado da clnica na organizao

    dos servios(8)

    . Os desafios para que o cuidado ampliado se concretize no trabalho em

    sade incluem a fragmentao das aes, a formao excessivamente tcnica dos

    profissionais, a escassez nos mtodos de planejamento e o pouco uso das informaes

    disponveis para o planejamento(3,6,8-10)

    . Diante da necessidade de reorganizao das

    prticas das equipes de sade na perspectiva das RAS, a adoo de tipologias

    classificatrias conforme a demanda da populao dispositivo importante para a

    gesto do cuidado, por subsidiar o planejamento e a integrao das aes(1-4)

    . Nesse

    contexto, o presente estudo tem como objetivo identificar as variveis associadas - ou

    seja, as que mais influenciam na classificao do tipo de AD dos usurios no territrio

    das Unidades Bsicas de Sade (UBS) - como subsdio gesto do cuidado pelas

    equipes de sade, na perspectiva das RAS do SUS.

    METODOLOGIA

    Tipo de estudo

    Estudo transversal do tipo inqurito com uma etapa descritiva e outra analtica(11)

    .

    Na etapa descritiva, investigaram-se as variveis clnicas, scio-econmica e familiar

    que caracterizavam todos os usurios em ateno domiciliar e seus cuidadores na rea

    de abrangncia de duas UBS de Belo Horizonte. Na etapa analtica, com base nessas

    variveis, estimaram-se modelos probabilsticos de regresso logstica mltipla a fim de

    identificar as variveis fortemente associadas a classificao do tipo de AD demandados

    pelos usurios.

  • 15

    Cenrio e populao do estudo

    Os territrios de duas UBS em Belo Horizonte, com populao de 5736 usurios

    acima de 60 anos, compuseram o cenrio da investigao.A escolha desses servios de

    ateno bsica justificou-se pela parceria existente entre a universidade e os servios de

    sade, o que facilitou as discusses para adequabilidade dos objetos investigados

    realidade das Equipes Sade da Famlia (ESF). A seleo das UBS foi no probabilista

    e intencional, em vista do carter aplicado e exploratrio da pesquisa(12-13)

    . O critrio de

    incluso foi censitrio, ou seja, contemplou todas as 120 pessoas cadastradas pelas ESF

    das duas UBS que eram assistidas na modalidade AD pelos profissionais. Um total de

    114 usurios em ateno domiciliar indicados pelas ESF - 38 na UBS 1 e 76 na UBS 2

    foram entrevistados. Outros seis usurios foram entrevistadas pelos profissionais de

    sade das ESF, nas prticas de visitas domiciliares, para verificar a adequabilidade do

    instrumento ao trabalho na UBS, portanto no foram includos no banco de dados do

    presente estudo.

    Instrumento e coleta de dados

    A partir de reviso de literatura sobre os instrumentos existentes de abordagem a

    usurios idosos, hipertensos ou acamados, predominantes na AD(15)

    , definiram-se trs

    dimenses que sintetizam as concepes tericas para o cuidado ampliado populao

    do estudo. A primeira dimenso, contexto social e familiar do usurio, centra-se na

    dinmica da vida familiar e nas condies sociais do usurio e do cuidador. A segunda

    avalia o grau de dependncia para as atividades de vida diria (AVD) e o risco para

    lcera por presso (UP). A terceira dimenso aborda a anamnese e a clnica do usurio

    em AD. Essas dimenses orientaram a definio das variveis, dos 72 itens includos no

    instrumento de coleta de dados e de um sub-conjunto de itens que orientaram a

    classificao do usurio no tipo de AD, pelos entrevistadores.

    Os principais instrumentos validados que subsidiaram a identificao ou

    construo dos itens do questionrio foram(15)

    : a) WHOQOL (QUO Quality of Life),

    que afere a qualidade de vida; b) ndice de Katz, para avaliaes das atividades de vida

    diria (AVD); c)Escalas de Braden, exame das lceras de presso; d) Cargiven Burden

    Scale, sobrecarga do cuidador; e) Genograma, ecomapa e Familiograma, avalia a

    dinmica da vida familiar; f) Escala de Flanagan, afere os aspectos subjetivos mais

    freqentes em idosos.

  • 16

    A construo do questionrio ocorreu em cinco etapas, comeando pela

    observao participante do trabalho das ESF nas duas UBS, com imerso no cotidiano

    dos servios durante seis meses, realizao de 35 visitas domiciliares e identificao das

    tecnologias utilizadas pelos profissionais na ateno domiciliar. Depois, a partir das trs

    dimenses definidas e da reviso de literatura dos instrumentos de abordagem ao

    usurio e ao cuidador, construiu-se a matriz do questionrio, composto por conceitos,

    variveis, indicadores e itens(12)

    . Essa etapa priorizou a identificao de itens j

    validados, acrescidos de outros que se adequassem abordagem social, familiar e

    clnica dos sujeitos. Com uma verso preliminar do questionrio definida, passou-se ao

    treinamento da equipe de entrevistadores e realizao de um piloto com 30 usurios de

    outra UBS que no fez parte da amostra - quantidade definida a partir do clculo de

    frao de amostragem em amostra probabilstica(13)

    . Na quarta etapa, realizaram-se duas

    oficina de discusso com os profissionais de sade das duas UBS para anlise semntica

    dos itens(16)

    e adequao das variveis ao trabalho das ESF, como subsdio gesto do

    cuidado. Na quinta etapa, fez-se anlise de juzes, tomando como grau de concordncia

    80% entre os especialistas. Aps a coleta de dados, executou-se correlao de Pearson

    entre as variveis para escolha dos itens que permaneceriam no instrumento de

    abordagem e de classificao do usurio em AD, adotando-se o valor de 0,30 (p=0,05)

    como referncia(17)

    .

    A varivel dependente tipo de AD, na verso final do instrumento de coleta de

    dados utilizado na classificao do usurio em AD pelo entrevistador, foi categorizada

    em escala Likert de sete pontos, com variao de muito prximo, prximo e menos

    prximo de AD1 ou de AD2, intercalada pelo zero. Durante da coleta de dados, tomou-

    se como referencia para a classificao dos usurios as indicaes da literatura, as

    diretrizes oficiais e as dimenses do estudo, sintetizadas num conjunto de itens do

    questionrio em forma de check list. Assim, para o tipo AD 1, considerou-se:

    problemas de sade controlados e compensados, algum grau de dependncia para as

    AVD, impossibilidade de se deslocar at a UBS, maior espaamento entre as visitas e

    menor exigncia de procedimentos de maior complexidade; no tipo AD 2:maior grau de

    comprometimento clnico (agudo ou crnico descompensado), social e epidemiolgico;

    maior dependncia para as AVD; impossibilidade se deslocar at a UBS; o uso de

    equipamentos; necessidade de visitas mais frequentes e dependncia para

  • 17

    procedimentos de maior complexidade. Dentro dessa conceituao, a classificao de

    AD3, presente na atual poltica, foi considerada uma variao do AD2.

    As variveis independentes do estudo distribuem-se nas dimenses:1-Contexto

    social e familiar: a-variveis mtricas: participao familiar no cuidado; relaes

    pessoais; grau de desconforto e fadiga em relao s atividades de cuidador; qualidade

    do sono do cuidador; b- variveis categricas:faixa etria do usurio; sexo;

    escolaridade; renda da famlia; condies de moradia; perfil da famlia; sentimentos em

    relao doena e convvio familiar; sexo do cuidador; faixa etria do cuidador;

    problemas de sade do cuidador; queixa principal; utilizao de medicamentos; perfil

    do cuidador; o grau de sobrecarga do cuidador; grau de escolaridade; ocupao do

    cuidador; sentimentos em relao ao cuidar e o convvio familiar; segurana fsica e

    proteo; recursos materiais para AD; 2- Grau de dependncia para AVD e risco para

    ulcera por presso: a-variveis mtricas: ndice de Katz e escala de Braden; 3-

    Anamnese e clnica dos usurios: a-variveis mtricas: engasgos durante a alimentao;

    qualidade do sono; grau de desconforto e fadiga; etilismo e tabagismo; segurana

    fsica;mobilidade;acuidade visual; acuidade auditiva; avaliao do estado mental;

    avaliao do estado emocional e avaliao da comunicao; b- variveis categricas:

    problemas de sade do usurio; queixa principal; utilizao de medicamentos; ingesto

    alimentar; ingesto lquida; hbito urinrio; hbito intestinal; avaliao da

    hemodinmica; aparncia geral; ausculta respiratria; uso de oxignio complementar;

    aparelho cardiovascular; abdome avaliao dos membros; eliminao urinria;

    eliminao intestinal; aparelho geniturinrio; estado nutricional; higiene corporal;

    higiene bucal; integridade cutnea.

    A coleta de dados ocorreu em uma nica visita no domiclio do usurio, com um

    tempo mdio de aplicao de 45 minutos. Os entrevistadores, previamente capacitados

    no piloto, receberam novas orientaes e superviso direta de desempenho durante a

    coleta. Observou-se a preciso das informaes, em especial no momento da

    classificao do usurio no tipo de AD, realizada aps a entrevista, a partir de check list

    dos itens que com as indicaes de cada uma das modalidades assistenciais, sendo

    determinante para a qualidade e o aproveitamento de todas as informaes. A insero

    dos 114 casos ocorreu ao trmino da coleta, com dupla entrada no banco de dados e

  • 18

    conferncia dos arquivos no SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), verso

    15.0.

    Anlise dos dados e aspectos ticos

    Na anlise de regresso logstica foi considerada como varivel dependente o tipo

    de AD, categorizada em 0=AD1 e 1=AD2. Fez-se a anlise exploratria do banco de

    dados completo, de casos omissos, atpicos e da normalidade das variveis mtricas.

    Aps a anlise descritiva simples, seguiram-se as etapas preparatrias para a anlise

    multivariada e o exame das correlaes existentes entre as variveis independentes para

    identificao de colinearidade. Em anlise de regresso logstica bruta identificaram-se

    as variveis significativamente associadas ao tipo de AD, agrupadas nos blocos

    hierrquicos: sociodemogrficas, clnicas, psicossociais, grau de dependncia e

    condies do domiclio. Os modelos de regresso logstica mltipla estimados incluram

    todas as variveis significativas identificadas na anlise bruta, respeitando os blocos

    hierrquicos previamente descritos. A escolha do modelo final se baseou na seleo das

    varveis pelo mtodo de estimao stepwise, considerando como critrio de incluso

    p

  • 19

    Os usurios que se expressaram sobre os sentimentos e a dinmica da vida

    familiar (72,8%) deixaram de fazer as coisas no dia-a-dia, como trabalho ou lazer

    (91,5%), sentiram-se tristes ou solitrios (53%) e alguns relataram alteraes no

    relacionamento afetivo entre os membros da famlia (20%). Essa situao extensiva

    aos cuidadores, que abandonaram suas atividades sociais ou laborais (73,5%), por vezes

    com sentimentos de tristeza, solido ou cansao (19,5%), com perturbaes no

    relacionamento familiar (32,1%). As pessoas que cuidam dos usurios frequentemente

    sentem dor (mdia 3,03) e cansao (mdia 3,19) ao final do dia, mas nunca se

    desmotivam para cuidar da pessoa enferma no domiclio (mdia 1,86) e no sentem

    dificuldades para dormir (47,1%); porm, raramente esto dispostos para as atividades

    de lazer (mdia 3,03). Os domiclios em geral tm adequadas condies de limpeza e

    ventilao (71%), mas possuem alguns itens de risco para os idosos e os acamados,

    como piso escorregadio (42,9%), umidade de piso e parede (37,7%), tapetes com

    possibilidade de quedas (34,2%), degraus (82,4%), rampas (42,9%) e desnivelamentos

    (66,6%). Verifica-se a falta de equipamentos para a assistncia no domiclio, como

    cadeira de rodas (31,7%), cadeira de higiene (32,8%), cama hospitalar (53,5%), colcho

    casca de ovo (51,2%), andador (44,4%), bengala (31,25%) e materiais para curativos

    (58,3%).

    Dependncia para as AVD, risco para lceras por presso, anamnese e clnica do

    usurio

    Parte dos usurios (41,2%) corre risco para lcera por presso, depende de

    outras pessoas para realizar as atividades bsicas durante o dia (57,9%), como banhar-

    se, vestir-se, ir ao banheiro, locomover-se, alimentar-se ou manter controle de

    esfncteres; alguns (32,4%) so dependentes para mais de cinco dessas seis funes do

    dia-a-dia. Quase todos tm algum problema de sade (99,1%), sendo os mais

    prevalentes a hipertenso arterial sistmica (HAS; 70%), o diabetes tipo II (DM; 29,8%)

    e o Acidente Vascular Enceflico (AVE; 26,3%). Esses problemas de sade tambm

    acometem os cuidadores (70,1%), que relataram presena de HAS (55,7%) e DM tipo II

    (29,8%).

    A dor uma sensao bem freqente nos usurios em AD (52,8%), naqueles que

    sempre (22,1%) ou s vezes (30,7%, mdia 2,14) a sentem; e poucos relatam disposio

    para o lazer (mdia 1,89, s vezes). Mais da metade tm dificuldade para dormir

  • 20

    (56,1%), raramente ou s vezes precisam de medicamentos para isso (73,7%), mas h os

    que apresentam dependncia constante (18,3%) de frmacos para adormecer. Eles

    apresentam esquecimentos no dia-a-dia (63%), tm dificuldade de locomoo (85%,

    mdia 3,63) e visual (49%; mdia 3,59), mas escutam relativamente bem (57,8%; mdia

    1,18). Alguns apresentaram confuso mental (15,7%), dificuldade para falar (36,7%),

    paresia (21,9%) ou plegia (17,5%) de membros; outros so emagrecidos (28,9%), tm

    pele seca (28,9%), presena de feridas (13,1%) e apresentram higiene oral (20,1%) ou

    corporal inadequadas (13,1%). Quanto avaliao hemodinmica dos entrevistados,

    verificou-se alterao cardiopulmonar ausculta (19,9%), nos nveis pressricos

    (44,7%) e na ingesto de lquidos (35,9%). Identificaram-se urina concentrada (19,3%),

    incontinncia urinria (76,2%) e fecal (49,9%), diminuio nos rudos hidroareos

    intestinal (14%), pele e mucosa secas (12,2%). Os usurios que necessitam de ateno

    domiciliar no tipo 2 (AD 2) em geral so mulheres (66,7%), com mais de 61 anos

    (86,7%), com algum grau de escolaridade (86,7%), com maior comprometimento

    clnico (26,6%) e com os fatores psicossociais, o grau de dependncia e as inadequaes

    do domiclio mais acentuadas (Tabela 1).

    Tabela 1- Variveis sociodemogrficas, clnicas, psicossociais, grau de dependncia e

    condies do domiclio dos usurios classificados em AD1 e AD2. Belo Horizonte,

    2009 - 2010.

    VARIVEIS TIPO AD 2

    N=30 (%)

    TIPO AD 1

    N=84 (%)

    TOTAL

    114 (%)

    Sociodemogrficas

    Idade < 60 anos 4 (13,3) 26 (30,9) 30(26,3)

    61-80 18 (60) 25 (29,8) 43(37,7)

    81 e mais 8 (26,7) 33 (39,3) 41(35,9)

    Sexo Feminino 20 (66,7) 59 (70,2) 79(69,2)

    Masculino 10 (33,3) 25 (29,8) 35(30,7)

    Com escolaridade 26 (86,7) 52 (61,9) 78(68,4)

    Renda acima de 3 SM 4 (14,3) 23 (28,0) 27(23,6)

    Clnicas

    HAS 23 (76,7) 57 (67,9) 80(70,1)

    DM tipo 2 9 (30) 25 (29,4) 34(29,8)

    AVE 12 (40,0) 18 (21,4) 30(26,3)

  • 21

    Alzheimer 2 (6,7) 3 (3,6) 5(4,3)

    Neoplasias 4 (13,3) 3 (3,6) 7(6,1)

    Artrose 1 (3,33) 5 (5,95) 6(5,2)

    Uso de medicamento 26 (86,7) 81 (96,4) 107(93,8)

    Histria de engasgos 8 (26,7) 8 (9,5) 16(14,0)

    Dor fsica no dia-a-dia 13 (43,3) 32 (38,1) 45(39,4)

    Dif. para dormir sem uso de medicamentos 11 (36,7) 22 (26,2) 33(28,9)

    Dep. de medicamento para dormir freq. e

    sempre

    10 (33,3) 24 (28,6) 34(29,8)

    Dif. para locomoo freq. e sempre 30 (100) 71 (84,5) 101(88,5)

    Esquecimentos freq. ou sempre (n=85)** 13 (58,0) 21 (33,3) 34(40,0)

    Comprometimento clnico agudo ou

    descompens.

    8 (26,7) 4 (4,8) 12(10,5)

    Psicossociais

    Disposio para o lazer raramente ou nunca 16 (53,3) 26 (31,0) 42(84,3)

    Estado de conscincia confuso e sonolento 11 (36,7) 7 (8,3) 18(15,7)

    Estado emocional agitado 4 (13,3) 6 (7,2) 10(8,7)

    Estado emocional triste (n=93)** 10 (52,6) 12 (16,22) 22(23,6)

    Solido freqente ou sempre (n=83)** 7 (35,8) 15 (23,4) 22(26,5)

    Alteraes no relacionamento famliar 9 (30%) 8 (9,5) 17(14,9)

    Grau de dependncia e condies do domiclio

    Presena de feridas 10 (33,3) 5 (5,9) 15 (13,1)

    Escala de Braden 20 (66,7) 27 (32,1) 47(41,2)

    ndice de Katz:

    Independente para 6 funes 2 (6,7) 18 (21,4) 20(17,5)

    Independente para 5 funes 1 (3,3) 16 (19,0) 17(14,9)

    Independente para 4 funes 5 (16,7) 6 (7,1) 11(9,6)

    Independente para 3 funes ou menos 22 (73,3) 44 (52,4) 66(57,8)

    Ventilao ou iluminao do cmodo

    adequada

    10 (60) 64 (76,2) 74(64,9)

    Presena de rampas no domiclio 22 (73,3) 27 (32,1) 49(42,9)

    Disp. de cama hosp. para os que precisam

    (n=28)

    8(66,7) 5(31,2) 13(46,4)

    ** nmero de respostas ao item

  • 22

    Variveis associadas a classificao do tipo de AD

    A anlise de regresso logstica bruta das variveis sociodemogrficas,

    psicossociais, clnicas e do grau de dependncia indicou associao ao tipo AD2 para os

    usurios entre 60 e 80 anos; com algum grau de escolaridade; com histria de AVC;

    neoplasias; em uso de medicamentos; histria de engasgos; com dificuldade de

    locomoo; esquecimentos freqentes; maior comprometimento clnico (agudo ou

    descompensado); confuso no estado de conscincia; sentimentos de tristeza; alteraes

    no relacionamento afetivo entre os membros da famlia; fraca disposio para o lazer;

    presena de feridas; o risco para ulcera por presso; necessidade e a disponibilidade de

    cama hospitalar; semidependncia no ndice de Katz; presena de rampas no domiclio

    (p0,05) (Tabela 2). No ajuste do modelo pela regresso logstica, permaneceram como

    variveis fortemente associadas ao tipo de AD o maior comprometimento clnico dos

    usurios (OR=27,47; p=0,001), o estado emocional triste (OR=24,36; p=0,006), o risco

    para lcera por presso pela escala de Braden (OR=7,6; p=0,029) e a semidependncia

    para as AVD pelo ndice de Katz (OR=63,8; p=0,036). Alm disso, a presena de

    rampas no domiclio (OR=13,14; p=0,005) aparece fortemente associada a AD2,

    possivelmente por indicar uma conseqncia dessa condio. Baseado em uma deciso

    conservadora em relao ao ajuste das demais variveis do modelo e por sua relevncia,

    a varivel idade foi mantida no modelo final, ainda que no significativa

    estatisticamente (p=0,064).

    Tabela 2- Regresso logstica bruta e ajustada para seleo das variveis associadas ao

    tipo de AD requerida pelos usurios no territrio das UBS. Belo Horizonte, 2009-10

    VARIVES* ANLISE BRUTA N=114 ANLISE AJUSTADA N=93

    OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p

    Sociodemogrficas

    Idade (< 60 anos)

    Idade 60-80 4,68 1,27-21,25 0,009 13,29 0,86-204,64 0,064

    Idade 81 e mais 1,58 0,37-7,91 0,49 7,85 0,51-120,29 0,139

    Sexo feminino

    (masculino)

    0,84 0,32-2,33 0,72 - - -

    Com escolaridade 4,00 1,21-17,04 0,01 - - -

    Renda acima de 3 SM 0,43 0,10- 1,45 0,14 - - -

  • 23

    Clnicas

    HAS 1,56 0,55-4,82 0,36 NI - -

    DM TIPO 2 1,01 0,36-2,71 0,98 NI - -

    AVC 2,44 0,89-6,53 0,05 - - -

    Alzheimer 1,93 0,15-17,64 0,48 NI - -

    Neoplasias 4,15 0,65-29,77 0,056 - - -

    Artrose 0,54 0,01-5,19 0,58 NI - -

    Uso de medicamento 0,24 0,03-1,55 0,056 - - -

    Histria de engasgos 3,45 0,99-11,81 0,02 - - -

    Dor fsica no dia-a-dia 1,24 0,48-3,13 0,61 NI - -

    Dificuldade para dormir

    sem uso de

    medicamentos freq. ou

    sempre

    1,63 0,60-4,29 0,28 NI - -

    Dep. de medicamento

    para dormir

    1,25 0,45-3,30 0,62 NI - -

    Dif. para locomoo

    freq./ sempre

    - - 0,022 NI - -

    Esquec. freq./sempre

    (n=84)**

    2,89 0,95-8,92 0,03 - - -

    Comprometimento

    clnico (agudo ou

    descompensado)

    7,27 1,72-35,37 < 0,001 27,47 1,84 410,88 0,0016

    Psicossociais

    Disposio para o lazer 2,55 0,99-6,54 0,029 - - -

    Conscincia: confuso e

    sonolento

    6,37 1,92-21,78 < 0,001 - - -

    Estado emocional agitado 1,97 0,38-9,03 0,31 - - -

    Estado emocional triste

    (n=93)**

    5,75 1,66-19,59 < 0,001 24,36 2,54-234,01 0,006

    Solido freq. ou sempre

    (n=83)**

    1,91 0,53-6,40 0,24 NI

    Alteraes no rel.

    familiar

    4,07 1,21-13,62 0,007 - - -

  • 24

    Grau de dependncia

    Disponibil. cama hosp.

    (n=28)

    4,4 0,70-29,52 0,06 - - -

    Cama hospitalar (no

    precisa)

    Precisa e tem cama

    hospitalar

    6,04 1,50-25,95 0,002 - - -

    Precisa e no tem cama

    hospitalar

    1,37 0,28-5,37 0,62 - - -

    Presena de ferida 7,9 2,12-32,19 < 0,001 - - -

    Braden - risco lcera por

    presso

    4,22 1,60-11,45 0,001 7,60 1,23-47,07 0,029

    ndice de Katz: (indep. 6

    funes)

    Independente 5 funes 0,56 0,01-11,95 0,65 6,75 0,14- 326,24 0,334

    Independente em 4

    funes

    7,5 0,86-91,21 0,02 44,66 0,87-

    2395,25

    0,059

    Indep. em 3 funes ou

    menos

    4,5 0,92-42,87 0,04 63,88 1,44-

    2830,18

    0,032

    Ventilao/luminosidade

    inad.

    0,47 0,18-1,27 0,09 - - -

    Presena de rampas no

    domiclio

    5,81 2,12-16,86 < 0,001 13,15 2,16-79,87 0,005

    *Os parnteses indicam as categorias de referncia para a anlise (grupos de

    comparao); para as demais variveis, as referncias so as categorias omitidas e

    complementares (ex: para a varivel renda, a referncia renda at 3 SM, e assim por

    diante).NI=No includa no modelo multivariado (anlise bruta p>0,20) **Quantidade

    de respostas ao item

    DISCUSSO

    O perfil social, familiar e clnico do usurio em AD traduz a situao da

    populao idosa que atendida pelo SUS, caracterizada por baixa escolaridade e renda,

    em geral mulheres, com dificuldades de locomoo, problemas de sade crnico-

    degenerativos, dependncia para as AVD e que demanda cuidados no domiclio por

    parte da famlia, por vezes gerando tenses na dinmica do lar (5,18-20)

    . As condies

    sociais precrias, acentuadas pelo sofrimento de se conviver com uma enfermidade de

  • 25

    longa durao em casa, intensificam a complexidade da situao com que os

    profissionais de sade se deparam na ateno domiciliar, capaz de gerar reflexes sobre

    o cuidar e sobre a prpria vida. Assim, embora exista a possibilidade de reestruturao

    do modelo assistencial pela tenso entre os distintos saberes, realidades e dinmicas de

    vida em disputa no atendimento domiciliar, capaz de gerar mudanas significativas na

    abordagem sade(3-4)

    , o baixo poder de presso dos usurios em AD tende a manter a

    hegemonia do profissional, por meio de uma relao dialtica entre a ajuda e o poder

    que caracteriza a politicidade do cuidado(7)

    .

    Diante da complexidade dos problemas sociais, clnicos e epidemiolgicos com

    que as equipes de sade se deparam na ateno domiciliar, persistem as necessidades de

    instrumentos de trabalho, de conhecimentos aplicados e de concepes de cuidado para

    agir na realidade encontrada. Ao se inverter o lcus do atendimento do servio de sade

    para o domiclio, modifica-se a lgica da assistncia. Nos servios de sade, ocorre

    maior padronizao de procedimentos que costumam unificar disciplinarmente os

    corpos humanos, traduzindo-se em aprisionamento do cuidar em atos destitudos de

    sentido. Ao adentrar nas residncias das pessoas, interage-se com os convvios, os

    conflitos e as dinmicas da vida privada, bem como com a pobreza socioeconmica da

    maioria da populao brasileira que utiliza o SUS. Privados dos muros, dos manuais e

    das tcnicas que os protegem nos servios de sade, os profissionais vem-se, muitas

    vezes, com poucas opes de intervenes na situao complexa encontrada, em

    especial que aborde integralmente a famlia, que considere a clnica ampliada(8-10)

    ou

    que conceba o cuidado como relao permeada de poder, capaz de desencadear

    possibilidades libertrias nos sujeitos envolvidos.

    Nesses termos, h de se investir numa abordagem ampliada do cuidado para a

    gesto de interaes disruptivas entre profissionais, usurios, cuidadores e famlia, em

    prol da autonomia. Defende-se aqui uma epistemologia crtica e dialtica do cuidado

    centrada numa humanidade que sapiens e demens, razo e loucura, comunho e

    destruio, poder e contra-poder, corpo, alma e desejo. H de se investir na biopoltica

    de produo emancipatria de sujeitos centrada em concepes filosficas, ontolgicas,

    ecolgicas e polticas - sintetizadas no triedro conhecer para cuidar melhor, cuidar para

    confrontar, cuidar para emancipar(8)

    .

  • 26

    O contexto de vida, as condies materiais para a AD, a dinmica da vida

    familiar, a subjetividade do usurio e do cuidador so aspectos pouco aprofundado nas

    prticas dos profissionais, que reclamam a falta de referenciais para faz-lo(15,21)

    . H de

    se destacar que a vulnerabilidade do cuidador detectada nesse e em outros estudos(18)

    ,

    seja fsica, social ou emocional, torna-o igualmente dependente da ateno domiciliar

    pelas equipes de sade, o que aumenta a complexidade das abordagens necessrias por

    parte dos profissionais, induzindo-os ao trabalho interdisciplinar em rede(3-4,8,21)

    . Nas

    condies dos usurios e do cuidador avaliadas nessa investigao, visualizam-se

    necessidades de sade que requerem prioritariamente intervenes de enfermagem(18-20)

    ,

    articuladas ao trabalho das equipes de ateno domiciliar no SUS. Nesse sentido, as

    variveis que mais influenciam na classificao do usurio nesse estudo subsidiam um

    olhar abrangente sobre a realidade, contribuindo para a gesto de um cuidado que

    considere muito mais que o biolgico e o corpo fsico na rede de servios. Prova disso

    que os itens que compem o instrumento de abordagem do usurio em AD, em especial

    na verso reduzida do questionrio, mostraram-se adequados tanto pesquisa quanto ao

    processo de trabalho dos profissionais(15)

    .

    As variveis que significativamente influenciaram a classificao de AD2

    identificadas permitiram o entrelaamento entre as condies clnicas, emocionais e o

    contexto sociofamiliar do usurio e do cuidador. Ou seja, a idade entre 60 e 80 anos, o

    grau de comprometimento clnico, o estado emocional triste, o risco para lcera por

    presso, a semidependncia para as AVD pelo KATZ e a presena de rampas no

    domiclio, evidenciam a interdependncia dos aspectos fsicos, mentais e sociais na

    produo das condies de sade das pessoas, requerendo abordagens interdisciplinares,

    epistmicas e ontolgicas do cuidar, no mbito da rede de ateno domiciliar. Destaque-

    se que a associao entre a presena de rampas no domiclio e a classificao AD2

    representa um possvel vis de causalidade reversa, decorrente da transversalidade do

    estudo e da impossibilidade de identificar a temporalidade dos eventos. Assim,

    provavelmente a presena de rampa no determina a condio do usurio, e sim

    determinada por ela, sendo decorrente de adaptaes realizadas pela famlia para

    acolher o usurio clinicamente mais comprometido (AD2).

  • 27

    Algumas variveis relacionadas ao contexto social (ausncia de cuidador, idoso

    cuidando de idoso, sentimentos de tristeza e solido acentuada, alteraes no

    relacionamento afetivo, modificaes no ritmo de vida e trabalho da famlia), ambiental

    (ausncia de equipamentos para a AD, condies do domiclio inadequadas) e ao

    cuidador (sobrecarga, falta de orientaes, dor, cansao ou indisposio para o lazer)

    sintetizam a premncia de abordagens plurais de cuidado e traduzem-se em

    sinalizadores para a vigilncia sade (1-4)

    . Alm disso, o monitoramento da

    classificao do usurio em AD por meio de variveis que sinalizam sua condio de

    sade permite que as equipes aprimorem a continuidade do cuidado no mbito das RAS.

    Como limitaes do estudo, aponte-se o fato da transversalidade no permitir

    estabelecimento claro de temporalidade entre os eventos estudados. Alm disso, a

    predominncia do tipo AD-1 na populao investigada, inerente ao perfil da populao

    da ESF, aponta para a necessidade de investigaes em casos menos homogneos para

    permitir maior generalizao dos resultados (validade externa).

    CONCLUSO

    As variveis associadas a classificao do tipo de AD identificadas nessa pesquisa

    subsidiam a tomada de deciso da equipe sobre as prioridades e a melhor forma de

    atender s necessidades de sade daqueles que precisam de cuidados domiciliares no

    territrio em sade, subsidiando a gesto do cuidado ampliado na RAS no SUS. A

    perspectiva de rede expressa nas microferramentas de organizao dos servios de

    sade - como as linhas de cuidado, a coordenao da clnica, dos casos, das condies

    de sade e das listas de espera pode ser potencializada pelo monitoramento de

    variveis que influenciam na classificao do tipo de AD pelas equipes, calcadas no

    contexto scio-familiar, na avaliao da AVD, na anamnese e na clnica dos usurios.

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  • 30

    ARTIGO 2

    Metodologias de produo de sistemas de informao em sade: reviso

    sistemtica para o software GESCAD7

    Maria Raquel Gomes Maia Pires8

    Leila Bernarda Donato Gttems9

    RESUMO

    O estudo questiona que metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao

    (SI) mais utilizadas na rea da sade, fruto de investigaes cientficas, so aplicveis

    SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos profissionais de sade, no mbito das redes

    de ateno sade (RAS). Objetivos: identificar as principais metodologias de

    desenvolvimento de sistemas de informao aplicveis gesto do cuidado; definir, a

    partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS

    AD no SUS, a metodologia de desenvolvimento da produo tecnolgica do GESCAD.

    Metodologia: Reviso sistemtica de literatura, por meio busca nas bases de dados

    Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific

    Electronic Library Online (SciELO), com uso de descritores, critrios de incluso e

    excluso. Etapa exploratria para definio da metodologia de produo tecnolgica do

    software GESCAD. Encontraram-se 714 produes e selecionaram-se 10 para a reviso.

    Adotou-se a metodologia de produo tecnolgica do Processo Unificado, ou orientado

    a objetos, com uso da Linguagem de Modelagem Unificada (UML), para desenho das

    etapas de desenvolvimento do GESCAD. Palavras-chaves: Sistema de Informao -

    Desenvolvimento de software - Informtica em enfermagem

    INTRODUO

    Definem-se sistemas de informao (SI), comumente, como conjunto de

    componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem

    informaes para a tomada de decises no mbito gerencial, operacional ou estratgico,

    considerando os aspectos plurais das organizaes e das pessoas envolvidas nesse

    processo1. Como campo de estudo, os SI voltam-se para alguns componentes bsicos da

    Tecnologia da Informao (TI) como a tcnica, o desenvolvimento, o uso e o

    gerenciamento de produtos, embora no se restrinja a isso. Alguns autores ponderam

    7 Artigo em fase de normalizao e reviso crtica para envio publicao.

    8 Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem/Universidade de Braslia (UnB). Enfermeira,

    Doutora em Poltica Social (UnB). Endereo: Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Braslia CEP: 70910-

    900. E-mail: [email protected] Fone: (61) 3107-1713/1782. 9 Professora da Escola Superior de Cincias da Sade da Secretaria de Estado da Sade do Distrito

    Federal e da Universidade Catlica de Braslia. Enfermeira, Doutora em Administrao pela Universidade

    de Braslia.

    http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGAhttp://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGA

  • 31

    pela maior incluso dos aspectos contextuais e interpretativos envolvidas no trato da

    informao, objeto dos SI, na tentativa de ampliar o olhar sobre a realidade social em

    que os mesmos se inserem. Em geral, observam-se crticas acerca do carter

    excessivamente pragmtico e positivista das investigaes sobre os SI - em que a

    complexidade da realidade, os campos de disputas e as relaes de poderes na sociedade

    do conhecimento so pouco contemplados nas produes sobre o assunto2,3

    .

    Na rea da sade, o crescimento do uso dos SI para a rea clnica, gerencial ou de

    apoio deciso dos profissionais nos servios de sade relativamente recente (dcada

    de setenta), embora sua insero na gesto administrativa e financeira das organizaes

    remonte a dcada de cinqenta, em sintonia com a evoluo da informtica e sua

    adequao especificidade da sade e da enfermagem4. V-se que a adoo de

    tecnologias e SI para a gesto da clnica, pelos profissionais de sade, a despeito do

    vasto crescimento da informtica na sociedade contempornea, processo em

    construo nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento4-7

    .

    Nas discusses atuais sobre os Sistemas de Informao em Sade (SIS), espera-se

    que os mesmos contribuam para a melhoria da qualidade, da eficcia e da eficincia do

    atendimento, com impacto positivo na produo social dos cuidados em sade8. As

    especificidades da ateno sade, como por exemplo a intersubjetividade entre as

    equipes de sade ou entre o profissional e o usurio, acentuam o enfoque ampliado das

    abordagens a serem adotados para os SIS, que precisam transcender o mecanicismo da

    tcnica. As foras sociais que influenciam a tica na sociedade da informao9, as

    interaes do conhecimento tcito-explcito dos sujeitos10

    e as mltiplas prticas sociais

    presentes nos pronturios11

    , por exemplo, expressam contextos de realidades complexas

    a serem consideradas nas discusses sobre os SIS, para alm da linearidade dos

    mecanismos de entrada, processamento e sada, usuais na informtica.

    A despeito da ampla utilizao de sistemas informaes em sade no Sistema

    nico de Sade (SUS), em especial na rea de epidemiologia e de gesto, a implantao

    de uma poltica nacional de informao e de informtica em sade (PNIIS), pautada na

    integrao dos SIS e na ampliao do uso da informtica na ateno sade, processo

    em construo ricamente debatido12

    . Nas proposies da PNIIS, assume-se a promoo

    do uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informao para a melhoria

    dos processos de trabalho e da informao em sade, com repercusses positivas sobre a

  • 32

    produo do conhecimento, da transparncia pblica e do controle social. Dentre as

    diretrizes previstas na PNIIS, destaquem-se a adoo de Registros Eletrnicos de Sade

    (RES); o uso de sistemas de identificao unvoca de usurios, profissionais e unidades

    de sade nos SIS; a uniformidade nos padres de representao da informtica na sade;

    as estratgias de compartilhamento de dados de interesse para a sade, a produo e

    disseminao de informao; o apoio prtica profissional em telecomunicaes, no

    ensino distncia, nos sistemas de apoio deciso, nos protocolos clnicos e no acesso

    literatura especializada.

    Em meio ao debate sobre a estruturao das Redes de Ateno Sade (RAS) nas

    polticas de sade do Brasil, as tecnologias e outros meios que possibilitem a integrao

    das aes, dos recursos e dos atores na produo equitativa dos cuidados em sade

    populao assumem destaque. Conceitua-se RAS como a capacidade de proviso

    equitativa de servios de sade para uma populao, em territrio e estabelecimentos

    definidos, tendo a ateno bsica como centro ordenador das aes, com vistas

    melhoria das condies clnicas e epidemiolgicas de sade das pessoas, pautada por

    dimenses econmicas equilibradas com a ampliao do acesso sade13-16

    .

    Os atributos das RAS, na verso brasileira, incluem a prestao de servios

    especializados em lugar adequado, a existncia de mecanismos de coordenao e de

    continuidade do cuidado, o fortalecimento da governana, a participao social ampla e

    a gesto dos sistemas de apoio, administrativo, clnico e logstico17

    . A coordenao e a

    continuidade dos cuidados ao longo das RAS, articulada aos nveis de ateno, com

    nfase na linha de cuidado18

    e na ateno bsica como contato preferencial do usurio

    aos servios, traduz-se em potencial para superar a fragmentao e o tecnicismo do

    processo de trabalho em sade19

    .

    Inserido nesse contexto estruturante do SUS universal, equitativo e resolutivo,

    prope-se a produo do software Gesto do Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar

    (GESCAD) como subsdio gesto da clnica e das aes coordenadoras das equipes,

    gerentes e gestores dos servios de sade, no mbito da ateno domiciliar. O SI

    GESCAD integra a pesquisa Desenvolvimento de tecnologias para a ateno domiciliar

    no SUS, financiada pela Fapemig (PPSUS09/2009) e aprovada pelos comits de tica

    da SMSA-007/2008, da UFMG 449/08 e da SES-DF 0447/11.

  • 33

    A primeira etapa da investigao que subsidia o desenvolvimento do GESCAD

    consistiu num estudo transversal em duas Unidades Bsicas de Sade (UBS) com todos

    os usurios (n=114) em AD da rea de abrangncia, para a avaliao da anamnese, da

    clnica, das Atividades de Vida Diria (AVD) e do contexto scio-famliar dos usurios

    e dos cuidadores20

    . Em seguida, fez-se a identificao de fatores associadas ao tipo de

    ateno domiciliar (AD) que contribuem para a gesto do cuidado na Rede de Ateno

    Sade (RAS), com uso da anlise multivariada de regresso logstica para a seleo

    (stepwise) de variveis significativas.

    Dentre os produtos gerados pelas etapas investigativas realizadas at aqui,

    destaquem-se: a-instrumento de abordagem ao usurio, famlia e cuidador, pelas equipes

    de sade, calcado no cuidado ampliado21

    ; b- variveis fortemente associadas

    classificao do tipo de AD do usurio para o monitoramento da situao clnica, social

    e epidemiolgica, pelas profissionais de sade. A partir desses achados e em ateno

    complexidade das discusses dos SI na sade, pretende-se desenvolver o SI GESCAD

    como proposta estruturante para a gesto do cuidado na RAS AD, na perspectiva de

    traduzir os conhecimentos cientficos para as tecnologias e os sistemas da informao

    que contemplem as especificidades da rea.

    Espera-se que o GESCAD seja um sistema de informao para a gesto e a

    continuidade do cuidado aos usurios na Rede de Ateno Domiciliar do SUS, no

    contexto da atual Poltica de Ateno Domiciliar (AD), definida na Portaria GM N

    2527 de 27 de outubro de 2011, com potencial para ser utilizado igualmente pelas

    equipes de AD da sade suplementar. Prev-se que a gesto do cuidado ao usurio,

    mediante o monitoramento de variveis mais significativamente associadas

    classificao do tipo de AD, seja o foco do sistema, totalmente disponibilizado via web

    e traduzido nas ferramentas de cadastro dos usurios em AD, de pronturio eletrnico,

    de classificao do tipo de AD, de agenda da equipe, de Sistematizao da Assistncia

    de Enfermagem (SAE) e de condutas teraputicas dos demais profissionais de sade.

    Diante da conjuntura de produo dos SIS no mbito do SUS - que no caso do SI

    GESCAD incluem o desafio de aplicar os resultados da investigao emprica para o

    ambiente eletrnico e integrador da web - o presente estudo questiona que metodologias

    de desenvolvimento de sistemas de informao mais utilizadas na rea da sade, fruto

    de investigaes cientficas, so aplicveis SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos

  • 34

    profissionais de sade, no mbito das redes de ateno sade. Os objetivos so

    identificar as principais metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao,

    em produes cientficas qualificadas recentes, aplicveis gesto do cuidado; e definir,

    a partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS

    AD no SUS, a metodologia de desenvolvimento da produo tecnolgica do GESCAD.

    METODOLOGIA

    Trata-se de uma reviso sistemtica integrativa de literatura, mtodo especfico

    que permite produzir um mapeamento de determinado fenmeno em particular,

    traando-lhe uma anlise sobre o conhecimento j produzido sobre o tema22-23

    .

    Realizaram-se as fases previstas na reviso integrativa, ou seja, identificao do tema,

    busca na literatura, categorizao dos estudos, avaliao e interpretao dos resultados,

    sntese do conhecimento explicitado nos artigos analisados. Num segundo momento,

    procedeu-se o enfoque exploratrio24

    do estudo para a construo das etapas de

    desenvolvimento do SI GESCAD, principal produto investigado.

    A pergunta norteadora que orientou a reviso integrativa foi: que metodologias de

    desenvolvimento de sistemas de informao mais utilizadas na rea da sade, fruto de

    investigaes cientficas, so aplicveis SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos

    profissionais de sade, no mbito das redes de ateno sade ?

    Fez-se busca das produes cientficas nas bases de dados Literatura Latino-

    Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Electronic Library

    Online (SciELO), mediante as seguintes palavras-chaves: Tecnologia da informao;

    Pronturio eletrnico ou pronturio; Desenvolvimento de software ou software;

    Informtica em enfermagem; Informtica mdica; Sistema computadorizado de

    registros mdicos. A escolha das bases de dados justificou-se pelo carter regional do

    estudo, uma vez que se objetivou identificar metodologias de produo de softwares que

    fossem viveis e aplicveis no contexto nacional, em especial no mbito do SUS.

    Para seleo dos artigos reviso, utilizaram-se os seguintes critrios de incluso:

    artigos completos, indexados nas bases SciELO e LILACS, no perodo de 2005 a 2012,

    que abordem as metodologias de produo de sistemas de informao para a rea de

    sade, com foco na rea de gesto ou de assistncia sade, que sejam resultados ou

    amparados em investigaes cientficas. Os critrios de excluso dos artigos foram:

    http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGAhttp://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGA

  • 35

    artigos repetidos, relatos de experincia e revises, produes indisponveis na integra

    mediante acesso gratuito, que no descrevam a metodologia de desenvolvimento de SI,

    ou que no sejam aplicveis SI para a gesto do cuidado ou assistncia sade pelos

    profissionais de sade.

    A sistematizao dos artigos includos na reviso integrativa foi organizada a

    partir de formulrio, composto pelos seguintes itens: a- Descrio do SIS; b- Objetivo

    do estudo; c- Metodologia de produo do SIS. Para a anlise e avaliao das produes

    identificadas, observou-se o desenho metodolgico e a consistncia do estudo, dentro

    dos objetivos propostos, luz da literatura atualizada sobre o tema.

    Na fase de definio da metodologia e das etapas de produo tecnolgica do SI

    GESCAD, fez-se uma comparao entre as etapas j realizadas e a serem desenvolvidas

    na investigao em curso, a partir da reviso integrativa realizada e da pertinncia dos

    estudos. Observou-se o dilogo dos SIS identificados nas produes revisadas com as

    reas de gesto e de assistncia sade, inerente ao GESCAD.

    RESULTADOS E DISCUSSES

    Metodologias de produo tecnolgica de SIS em produes recentes

    A busca dos artigos nas bases de dados resultou em 714 produes, 367 na base

    Scielo e 447 no LILACS, conforme descritores escolhidos (tabela 1). Com a adoo dos

    critrios de incluso, selecionaram-se 10 artigos completos que abordam o

    desenvolvimento de SIS para a ateno ou a gesto em sade, fundamentados em

    investigaes cientfica, em que nove deles descriminaram a metodologia de produo

    tecnolgica escolhida. Dos dez artigos selecionados, um deles no detalha o

    desenvolvimento do SIS; porm, optou-se pela incluso do mesmo por apresentar um

    modelo que subsidia a troca de informaes entre o entre hospital e o Centro de Sade,

    importante para a perspectiva da RAS que integra a proposta do GESCAD.

    Apesar da quantidade de artigos encontrados sobre SIS nas bases de dados, viu-se

    que apenas uma pequena parte deles fruto de investigaes cientficas, o que limitou a

    quantidade de artigos selecionados para a reviso integrativa. Quanto ao ano de

    produo, 70% corresponderam ao perodo de 2009 a 2010 e 30% distriburam-se nos

    anos de 2005, 2011 e 2012 (busca at julho). A regio do Brasil com maior nmero de

    produes sobre o assunto sudeste, com concentrao das produes nos estados de

  • 36

    So Paulo (5), Paran (2) e Minas Gerais (1), seguida da Paraba (1). A produo

    internacional selecionada, em vista da relao direta com o tema da continuidade do

    cuidado do qual o GESCAD abordar, provem de Portugal.

    Tabela 1- Distribuio dos artigos que abordam sistemas de informao em sade

    constantes nas bases de dados Scielo e LILACS, por descritores. Braslia, Julho, 2012

    Base de dados

    Descritor

    Scielo Lilacs

    Enc. Sel. Enc. Sel.

    Tecnologia da informao 83 1

    Pronturio Eletrnico or pronturio 10 -

    Sistema de Informao 31 3 289 1

    Desenvolvimento de software or software 173 58 1

    Informtica em enfermagem 41 4

    Informtica mdica 29 -

    Sistema computadorizado de registros mdicos - -

    Total 367 8 347 2

    Como se observa no quadro 1, dos sistemas de informao identificados nas

    produes 8 (80%) subsidiam as aes de enfermagem e 2 (20%) abordam os temas

    cncer colorretal e territrio em sade. Destaque-se a extensiva participao da

    enfermagem na produo de conhecimentos e tecnologias de SIS voltados para a

    ateno sade, uma vez que todos os artigos selecionados foram produzidos por

    pesquisadores enfermeiros. Esse fato reflete a grande participao da rea na

    informtica em sade e na enfermagem, consonante com a caracterstica aplicada do

    trabalho da profisso e sua relao intrnseca com as inovaes tecnolgicas, por vezes

    gerando sobrecarga no trabalho4;9;25

    .

    Seis dos oito SIS desenvolvidos para a enfermagem produzem instrumentos

    implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), seja no ensino, na

    organizao do processo de trabalho ou na pesquisa. Esse cenrio reflete uma pauta

    importante para o fortalecimento da prtica social do enfermeiro, inerente aos debates

    atuais da profisso acerca da sistematizao de terminologia prpria para a prtica de

    enfermagem26

    . Os outros dois SI produzidos para a enfermagem tratam das aes

    gerenciais do enfermeiro no mbito do hospitalar e da continuidade do cuidado33;36

    . O

  • 37

    SI da rea de cncer colorretal sugere uma ferramenta de consulta de protocolos para

    consulta e deciso clnica dos profissionais de sade34

    ; enquanto o que aborda a nica

    tecnologia para a ateno primria sade (APS) trata do mapeamento de reas de risco

    no territrio das Equipes Sade da Famlia35

    , ao importante para o diagnstico de

    sade e planejamento das aes. Ambos os estudos auxiliam na organizao dos

    processos de trabalho em sade, com repercusses sobre a qualidade da ateno sade,

    agenda importante na construo dos SIS7;13-14

    .

    QUADRO 1- Objetivos e metodologia dos estudos que produziram os Sistemas de

    Informao em Sade, nos artigos selecionados. Braslia, Julho, 2012

    SIS/local/ano OBJETIVOS DO

    ESTUDO

    METODOLOGIA/ PRODUO

    TECNOLGICA

    1-Nursing Activities

    Score (NAS)27

    , So

    Paulo-SP, 2010

    Descrever as etapas de

    desenvolvimento da

    estrutura informatizada

    que viabiliza a utilizao

    do Nursing Activities

    Score (NAS) em

    tecnologia mvel

    Cenrio: Hospital das Clnicas de

    Porto Alegre (HCPA), CTI

    Teoria do Ciclo de Vida de

    Sistemas: 1- reconhecimento do

    problema; 2- estudo de viabilidade;

    3- anlise; 4- projeto; 5-

    implementao; 6- testes; 7-

    manuteno.

    2-SI para apoio

    Sistematizao da

    Assistncia de

    Enfermagem28

    ,

    Montes Claros-MG,

    2010

    Definio de um

    prottipo de um software

    para auxiliar as tarefas

    dos enfermeiros durante

    a realizao da SAE,

    atendendo as suas

    necessidades funcionais

    com uma boa qualidade

    de uso (usabilidade).

    Utilizado o PRAXIS Processo para

    Aplicativos eXtensveis Interativos:

    1-concepo (ativao); 2-

    Elaborao (levantamento dos

    requisitos, anlise dos requisitos): 3-

    Construo (desenho implementvel,

    liberao, testes alfa); 4-Transio

    (testes beta, operao piloto).

    Avaliao por meio do processo

    cognitivo (PC) e usabilidade do

    sistema, com um grupo homogneo

    de 5 enfermeiros.Gerados artefatos:

    Modelo de Caso, de Usos, de

  • 38

    Classes e Diagramas de seqncia.

    3-PROCEnf-USP29

    ,

    So Paulo-SP

    2009

    Desenvolver um sistema

    eletrnico para a

    documentao em

    enfermagem que

    envolvesse as fases de

    levantamento de dados

    de paciente clnicos e

    cirrgicos, a definio

    dos diagnsticos de

    enfermagem, os

    resultados esperados e as

    intervenes propostas.

    Pesquisa metodolgica de produo

    tecnolgica na modalidade estudo de

    caso. Uso das quatro fases cclicas

    de avaliao e produo de produtos

    tecnolgicos do Processo Unificado

    (PU), com uso de Linguagem

    Modelada Unificada (UML-Unifield

    Modeling Linguage): concepo,

    elaborao, construo e transio.

    Todas as fases foram mediadas por

    reunies entre a equipe de pesquisa e

    empresa de construo do software.

    4-Sistema de

    informao para

    apoio

    Sistematizao da

    Assistncia de

    Enfermagem30

    , So

    Paulo-SP, 2010

    Descrever as etapas

    metodolgicas e os

    resultados do

    desenvolvimento de

    sistema de informao

    para apoio SAE

    Desenvolvimento de um instrumento

    tecnolgico, cuja finalidade seria a

    de apoiar a SAE, desenvolvido em

    vrias etapas, mediadas por oficinas

    de trabalho. Modelagem do sistema

    com uso da UML; desenvolvidos

    casos de uso, diagrama de classe e

    diagrama de seqncia.

    5-SisEnf31

    , Joo

    Pessoa-PB, 2010

    Desenvolver um sistema

    de informao em

    enfermagem, com

    aplicao na assistncia e

    no gerenciamento do

    servio de enfermagem

    na Clnica Mdica do

    Hospital Universitrio

    LauroWanderley

    Adota-se o mtodo do Processo

    Unificado (PU), com destaque para o

    processo interativo com os usurios

    do sistema, e Linguagem de

    Modelagem Unificada (UML); fez-

    se anlise de documentos, estudos de

    casos, entrevistas e reunies com

    enfermeiros e tcnicos de

    enfermagem do HU.

    6-Fuzzy Kitten32

    ,

    Campinas-SP, 2012

    Descrever o

    desenvolvimento

    Estudo metodolgico de

    desenvolvimento de software. No

  • 39

    e avaliao de um

    software que verifica a

    acurcia diagnstica de

    alunos de enfermagem

    desenvolvimento do software, foram

    aplicados os conceitos da lgica

    fuzzy, a composio mximo-

    mnimo fuzzy, a operao de

    agregao e o Modelo para

    Avaliao da Acurcia Diagnstica

    Baseado em Lgica Fuzzy.

    Linguagem de programao

    Practical Extraction and Report

    Language (PERL) e a base de dados

    MySQL para acesso pela World

    Wide Web (Web). Avaliao da

    qualidade tcnica e usabilidade

    (NBR ISO/IEC 14598-6).

    7-Dimensionamento

    de Prof. de Enferm.

    (DIPE)33

    , So

    Paulo-SP, 2009

    Desenvolver um

    programa computacional

    para integrao

    do mtodo de

    dimensionamento de

    profissionais de

    enfermagem em unidades

    de internao hospitalar.

    Estudo metodolgico, aplicado, de

    produo tecnolgica, destinado

    integrao e sistematizao de

    modelo para dimensionar os

    profissionais de enfermagem em

    unidades de internao hospitalar. O

    processo informatizado seguiu as

    fases de concepo, detalhamento,

    construo e prototipagem de forma

    interativa e cclica; uso do Processo

    Unificado (PU), ou orientado a

    objetos, Linguagem de Modelagem

    Unificada (UML).

    8-Prottipo de um

    sistema de

    gerenciamento de

    protocolos de

    cncer34

    , Foz do

    Construo de um

    prottipo de um sistema

    de cadastro e controle de

    protocolos de Cncer

    Colorretal, doravante

    Construo baseada em diretrizes de

    engenharia de softaware, em cinco

    etapas: anlise do domnio do CA

    colorretal; definio dos requisitos

    do prottipo; projeto do prottipo;

  • 40

    Iguau-PR, 2011 denominado de

    Prottipo.

    construo do prottipo; avaliao

    do prottipo. Requisitos

    operacionais: integridade, facilidade

    de uso, coerncia e concordncia.

    Avaliado por especialistas e

    parceiros do projeto.

    9-Sistema de

    informao de

    microreas de riscos

    (SIAR)35

    , Curitiba-

    PR, 2009

    Apresentar a

    especificao de um

    sistema de informao de

    microreas de riscos

    (SIAR) referente s

    condies ambientais e

    de infra-estrutura

    contidas na microrea

    Pesquisa de desenvolvimento, em

    quatro etapas: levantamento dos

    requisitos funcionais do SIAR por

    meio de brainstorm; definio dos

    atributos mediante reviso de

    literatura; aplicao de questionrio

    a 8 especialistas para identificar os

    atributos relevantes para avaliar

    risco na MA; especificao do

    sistema com o uso da orientao a

    objetos, Linguagem de Modelagem

    Unificada (UML) e contruo dos

    diagramas de casos, sequencia e

    classe

    10-SPIE (Sistema de

    Partilha de

    Informao de

    Enfermagem)36

    ,

    2005, Lisboa-

    Portugal

    Desenvolver e definir um

    modelo de organizao e

    de partilha de

    informaes de

    enfermagem entre o

    hospital e Centro de

    sade

    Uso da tcnica delphi para definir

    consensos sobre as informaes de

    enfermagem a serem utilizados no SI

    SPIE, a partir da questo: que

    informao processada pelos

    enfermeiros nos diferentes contextos

    de cuidados em sade dever ser

    partilhada para assegurar a

    continuidade dos cuidados de

    enfermagem ?

  • 41

    As metodologias de produo tecnolgica de SI identificadas nos artigos

    selecionados foram: a-Processo Unificado (PU), ou orientado a objetos, com

    Linguagem de Modelagem Unificada (UML); b- PRAXIS Processo para Aplicativos

    eXtensveis Interativos; c- Teoria do Ciclo de Vida de Sistemas. O Desenvolvimento de

    sistemas orientado a objetos, prprio da abordagem do Processo Unificado (PU),

    consiste num paradigma de anlise, projeto e programao de SI com base na

    composio e interao de diversas unidades ou objetos. A orientao em objetos visa

    aproximar o ambiente virtual do software, o mais possvel, das necessidades reais do

    usurio, centradas nos sujeitos e na realidade que se pretende transpor para a

    informtica37-38

    . V-se que o mtodo PRAXIS segue a abordagem do PU e UML, com

    uso dos diagramas de casos, classes e usos que padronizam a documentao do sistema.

    O PU (tambm conhecido como RUP, Rational Unifield Process) visa ampliar a

    usabilidade e a interoperabilidade das tecnologias de informao produzidas, com

    predomnio nos SIS identificados nas produes nacionais recentes. A outra

    metodologia de produo tecnolgica utilizada, Ciclo de Vida Sistemas39

    , embora no

    seja considerada mais tradicional em vista das metodologias atuais de desenvolvimento

    de SI, tem seu espao e suas vantagens operacionais, uma vez que tanto o PU como o

    ciclo de vida de sistemas de informao comungam etapas e pressupostos comuns40

    .

    Observou-se nos estudos que explicitaram a metodologia de produo tecnolgica

    uma articulao constante das diversas tcnicas de pesquisia usuais na rea da sade -