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Informationenvom LowVision-Spezialisten
Der BNP-Test zur LowVision-Versorgung
Verschiedene Arten von Sehschädigungen
Zum besseren Verständnis …
Klassifizierung von SehschädigungenSehschädigungen können beispielsweise nach dem Erkran-kungszeitpunkt oder dem Ort der Schädigung klassifiziert werden. Besonders häufig treten Schädigungen im Bereich der Netzhaut oder der Sehbahnen auf. Diese führen oftmals zu Gesichtsfeldausfällen. Zentrale Skotome treten z. B. häufig bei altersbedingter Makuladegeneration (AMD) auf, ring- oder bogenförmige Skotome zum Beispiel bei Glaukom. Konzent-rische Gesichtsfeldeinengungen kommen typischerweise bei peripheren retinalen Degenerationen, wie bei Retinopathia pigmentosa oder bei fortgeschrittenem Glaukom vor. Schädi-gungen im Bereich des Chiasma oder darüber hinaus können zu Hemianopsien führen.
Auswirkungen von SehschädigungenAuswirkungen von Gesichtsfeldausfällen zeigen sich bei Nahaufgaben, wie bspw. dem Lesen, bei der Orientierung und Bewegung sowie in Kommunikationssituationen. So führen Zentralskotome oft zu Problemen beim Lesen oder beim Erken-nen von Gesichtern. Häufig bemerken Menschen mit Sehbe-hinderungen, dass beim Lesen von Texten oder Fixieren von Objekten Teile des angeblickten Wortes oder Objektes fehlen bzw. nicht klar erkennbar sind. Ursache dafür sind Skotome (kleine Gesichtsfeldausfälle) im zentralen Bereich der Netzhaut, der Makula bzw. in deren Mitte, der Fovea centralis.
Das Verständnis für diese Problematik unterstützt den Um-gang mit den Auswirkungen der Sehschädigung. Denn mit einer Netzhautstelle, die etwas außerhalb der Fovea liegt, kann oftmals nach einiger Übung ein vollständigeres Bild erfasst werden. So kann die Lesefähigkeit durch die Benutzung eines exzentrischen Fixationsortes in Kombination mit einer Vergröße-rung des Textes häufig erhalten werden. Der BNP-Test bietet eine Unterstützung bei der Suche nach ausreichend großen, peripher gelegenen, nutzbaren Netzhaut-arealen.
Die vorliegende Broschüre möchte Ihnen
neben der Anleitung zum BNP-Test weitere
Informationen zu den verschiedenen Arten
von Sehschädigungen geben. Ebenso wird
zum besseren Verständnis der Auswirkungen
von Sehschädigungen mit Zentralskotomen
der Lesevorgang erläutert. Abschließend
werden einige Hinweise und Tipps zum
Lesetraining gegeben.
Inhalt:
Verschiedene Arten von Sehschädigungen
Lesen und Lesefähigkeit
Anleitung BNP-Test
Training
Autorin: Stefanie Holzapfel M.Sc., Dipl. Augenoptikerin/Optometristin (FH)
LiteraturverzeichnisAulhorn, E. (1953): Über Fixationsbreite und Fixationsfrequenz beim Lesen gerichteter Konturen. In: Pflügers Arch. Physiol., H. 257, S. 318–328.Bäckman, Ö.; Inde, K. (1979): Low vision training. Malmö: LiberLäromedel/Hermod.Fletcher, D. C.; Schuchard, R. A. (1997): Preferred retinal loci relationship to macular scotomas in a low-vision population. In: Ophthalmology, Jg. 104, H. 4, S. 632–638.Fletcher, D. C.; Schuchard, R. A.; Watson, G. R. (1999): Relative locations of macular scotomas near the PRL: effect on low vision reading. In: J Rehabil Res Dev, Jg. 36, H. 4, S. 356–364.Mc Fadzean, R.; Brosnahan, D.; Hadley, D.; Mutlukan, E. (1994): Representation of the visual field in the occipital striate cortex. In: Br J Ophthalmol, Jg. 78, H. 3, S. 185–190.Messias, A.; Reinhard, J.; Velasco e Cruz, A. A.; Dietz, K.; MacKeben, M., Trauzettel-Klosinski, S. (2007): Eccentric Fixation in Stargardt’s Disease Assessed by Tübingen Perimetry. In: Investi-gative Ophthalmology and Visual Science, Jg. 48, S. 5815–5822.Trauzettel-Klosinski, S. (2004): Lesefähigkeit bei AMD. In: Holz, Frank G; Pauleikhoff, D.; Binde-wald, A. (Hg.): Altersabhängige Makuladegeneration. 2. Aufl. Berlin: Springer, S. 121–128.Trauzettel-Klosinski, S.; Laubengaier, Ch; Sadowski, B.; Pietsch-Breitfeld, B. (2000): Lese-fähigkeit von Sehbehinderten. In: Zeitschrift für praktische Augenheilkunde & augenärztliche Fortbildung, Jg. 21, H. 11, S. 529–533.Trauzettel-Klosinski, S.; Tornow, R. –P. (1996): Fixation behavior and reading ability in macular scotoma: Assessed by Tuebingen manual perimetry and scanning laser ophthalmoscopy. In: Neuro-Ophthalmology, Jg. 16, H. 4, S. 241–253.
Lesen und Lesefähigkeit
Blickbewegung in die nächste Zeile. Zusammengefasst wird die Effektivität des Lesens beeinflusst durch die Anzahl der Fixationen, die Anzahl der Regressionen innerhalb der Zeile sowie die Anzahl der gelesenen Wörter im entsprechenden Schwierigkeitsgrad.Voraussetzung für die Lesefähigkeit ist daher u. a. ein retinaler Fixationsort, der über eine ausreichende Auflösung und aus-reichende Größe in Bezug auf das Lesegesichtsfeld verfügt (Trauzettel-Klosinski 2004).
Anpassung des FixationszentrumsVerhindert hingegen ein Zentralskotom die zentrale Fixation, wird die Lesefähigkeit beeinträchtigt. Die Nutzung eines gesun-den, etwas von der Fovea entfernten Netzhautareals stellt daher eine sinnvolle Anpassungsstrategie dar. Dieses wird somit zum neuen Zentrum des Gesichtsfeldes und ebenso zum neuen Lesegesichtsfeld. In Abhängigkeit von der Entfernung zur Fovea ist das Auflösungsvermögen des neuen Netzhautareals nicht aus-reichend, um Zeitungstext lesen zu können. Dies kann durch eine Vergrößerung des Textes kompensiert werden. Diese Verschiebung des Nullpunktes der Koordinaten des Gesichtsfeldes ist häufig erst nach einiger Zeit des Trainierens möglich und spiegelt somit die hohe kortikale Plastizität wider.
Menschen mit Zentralskotomen haben anfänglich oftmals den Eindruck, an dem betrachteten Objekt vorbeizublicken, um es sehen zu können. Studien zeigen, dass die Verschiebung des Skotoms nicht für alle Menschen mit Zentralskotomen gleich und stabil ist (Trauzettel-Klosinski 1996, Fletcher 1997, Fletcher 1999, Messias 2007). So hängt die Wahl des exzentrischen Netzhautareals neben der Entfernung zum Skotom (Exzentrizität) von der Form und Größe des Skotoms, der Sehaufgabe sowie von der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf ein bestimmtes exzentrisches Areal lenken zu können, ab.
Der BNP-Test stellt daher ein wichtiges Hilfsmittel zur Bestimmung vorhandener exzentrischer Netzhautareale dar. Dieses Testverfahren trägt gleichzeitig zum Verständnis der Problematik des exzentrischen Sehens durch den Menschen mit Sehbehinderung und dessen Angehörige bei.
Probleme beim Lesen sind die am häufigsten geäußerten Schwierigkeiten von Menschen mit Sehschädigungen, die auf zentralen Gesichtsfeldausfällen basieren. Um Lesestörungen zu verstehen, sollte man die Prozesse beim normalen Lese-vorgang kennen. Hierbei spielen die Lesetechnik sowie das Leseverständnis eine elementare Rolle.
SehschärfebestimmungBei der Bestimmung der Sehschärfe müssen nur einzelne Optotypen erkannt werden. So reicht im Allgemeinen eine Sehschärfe von 0,4 aus, um in 25 cm Entfernung Zeitungsdruck lesen zu können (Trauzettel-Klosinski et al. 2000). Dies ent-spricht der Abbildung eines Landoltringes auf ein zentrales Netzhautareal von etwa 0,3° Durchmesser.
Fixation beim LesevorgangBeim Lesen hingegen werden nicht die einzelnen Buchstaben nacheinander, sondern Buchstabengruppen erfasst. Bei einer Fixation entspricht das Lesegesichtsfeld einem ovalen Bereich von in etwa 4° in der Horizontalen und 2° in der Vertikalen (Aulhorn 1953). In diesem Areal können die Buchstaben scharf gesehen werden. Mit zunehmender Exzentrizität von der Fovea nimmt die Sehschärfe rasch ab. Eine Erweiterung des Perzeptionsareals in Leserichtung ermöglicht daher eine unscharfe Informationsaufnahme z. B. über die Wortlänge und unterstützt das flüssige Lesen. Denn die nach der Fixation folgende Sakkade (Blicksprungbewegung) kann dadurch geplant werden. So findet der Lesevorgang als regelmäßige Abfolge von Fixationen und Sakkaden statt. Die schnellen Blicksprungbewegungen sind dem Leser oftmals gar nicht bewusst. Die Fixationen hingegen spiegeln die Zeit der Verarbeitung der visuellen Informationen wider. So wird der 10° große zentrale Teil des Gesichtsfeldes überproportional in der Sehrinde repräsentiert (Mc Fadzean et al. 1994).
Bei schwierigen Texten oder langen Worten kommt es teil-weise auch zu Regressionsbewegungen, d. h. einer erneuten Fixation eines bereits gelesenen Wortes. Wird das Zeilenende erreicht, erfolgt der Zeilenrücksprung als große ausholende
Anleitung zum BNP-Test
Der BNP-Test* wurde für LowVision-Anpasser, Low Vision-Trainer und weitere, in der LowVision-Rehabilitation tätige Personen, entwickelt. Er ermöglicht ein einfaches Auffinden nutzbarer, außerhalb der Fovea gelegener (parazentraler) Netz-hautareale bei Menschen mit Zentralskotomen. Mit dem Test ist es möglich, herauszufinden, in welchen parazentralen Gebieten der Netzhaut das Fixieren eines Objektes und das Lesen eines Textes am besten möglich ist. Somit bietet der BNP-Test eine gute Grundlage für ein Training des exzentrischen Sehens.
Der Test ist geeignet für Menschen mit einer besten, korrigierten Sehschärfe kleiner 0,1 (20/200 oder 6/60).
Das BNP Test-Set besteht aus zwei Prüftafeln mit Symbolen bzw. mit Worten in variablen Größen. Damit ist der BNP-Test für Menschen mit unterschiedlichen Sehschärfewerten, ver-schiedenen Lese- und Arbeitsentfernungen sowie auch bei unterschiedlich großen Skotomen geeignet.
TestablaufDie Prüfung erfolgt immer monokular. Die Testtafel wird zuerst in 25 cm Abstand gehalten. Bei Menschen, die nicht ausrei-chend akkommodieren können, sollte ein Nahzusatz von +4,00 dpt verwendet werden. Anfänglich werden die großen Symbole bzw. Buchstaben in der Mitte der Testtafel ausge-wählt. Später erfolgt die Überprüfung mit kleineren Symbolen und Buchstaben.
Personen, die sich der Lage ihres Skotoms bewusst sind, kön-nen oftmals selbst markieren, an welche Stelle sie das Skotom verschieben müssen, um das Zentrum der Tafel zu erkennen. Bei allen anderen folgen Sie mit dem Fixationszeiger den Linien von der Mitte ausgehend nach außen, zuerst in Richtung der Zahl 12, dann zu 3, 6 und 9. Die sehbehinderte Person wird gebeten, dem Fixationszeiger visuell zu folgen und anzugeben, wann das zentrale Symbol bzw. der Text in der Mitte des Testes am deutlichsten erscheint. Mit einem abwaschbaren Filzstift (Boardmarker) markieren Sie jeweils die Position des Zeigers. Versuchen Sie dabei auch die Größe und Form des Skotoms zu erfassen, indem Sie den Zeiger etwas verschieben.Anschließend wiederholen Sie diesen Ablauf mit kleineren Symbolen bzw. Buchstaben mittig auf der Testtafel. Variieren Sie zudem auch die Entfernung zum Test (ggf. sollte der Nah-zusatz entsprechend geändert werden). Notieren Sie jeweils die genutzte Entfernung zum BNP-Test, sollte diese abweichend von 25 cm sein.
* Der BNP-Test wurde von dem Schweden Krister Inde entwickelt. Die Abkürzung BNP heißt ,Bästa Näthinne Platsen‘ und kann mit ,Bester Netzhautpunkt‘ übersetzt werden.
938737 BNP Test-Set
1 BNP-Test mit Buchstaben, 1 BNP-Test mit Zeichen
Hinweis :Neben dem gesunden, nutzbaren Netzhautareal sind zur Steigerung der Lesedauer jedoch eben-so die Vergrößerung genau zu dosieren sowie die Beleuchtung und Ergonomie zu optimieren. Dies sollte bei der Rehabilitation von Menschen mit Sehschädigungen bedacht werden.
Formel zur Berech-nung der besten Netzhautareale
Mit den ermittelten Angaben ist es möglich, die Lage der besten Netzhautareale zu berechnen. Mit diesen Ergebnissen kann angegeben werden, in welcher Richtung und Entfernung – also wie weit oberhalb, unterhalb oder seitlich des Objektes in Abhängigkeit von der Benutzungsentfernung – fixiert werden sollte.
Die folgenden Parameter sind für die Berechnung notwendig:
TE = Testentfernung BNP-Test (i. d. R. 25 cm)
FAT = Fixationsabweichung beim BNP-Test (Strecke zwischen dem Mittelpunkt der Testtafel und dem markierten Fixationsareal in cm)
AE = gewünschte Lese- bzw. Arbeitsentfernung in cm (abhängig vom gewählten Hilfsmittel)
FA = gesuchte Fixationsabweichung für diese gewünschte Lese- bzw. Arbeitsentfernung in cm
Eingesetzt in die folgende Formel kann die Fixationsabweichung (auch Exzentrizität des gesunden Netzhautareals) bei Nutzung des individuellen Hilfsmittels berechnet werden:
Diese exakten Angaben dienen einerseits der Dokumentation. Andererseits können Sie dem sehbehinderten Menschen sehr einfach verdeutlichen, dass er zum besseren Lesen mit seiner Lupenbrille üben sollte, seine Fixation ca. 2 cm oberhalb, in Richtung 1 Uhr auszurichten. Einige Übungen dazu finden Sie im Anschluss an diese Testanleitung.
Vergleich mit anderen Ergebnissen zum Gesichtsfeld
Liegen Ihnen bereits zu Beginn der LowVision-Abklärung Ergebnisse anderer Gesichtsfelduntersuchungen, wie z. B. am Goldmann-Perimeter, vor, können Sie häufig bereits im Vorfeld abschätzen, wo sich das exzentrische Netzhautareal befin-det. Ebenso ist es möglich, den Amsler-Gittertest, der Teil des SCHWEIZER Tests zum Bestimmen des Vergrößerungsbedarfs in der Nähe ist, zu verwenden, um im Vorfeld Informationen über Skotome oder Verzerrungen zu erhalten. Oftmals können Ihnen die sehbehinderten Menschen bereits auf Grund eigener Beobachtungen sagen, wohin sie manchmal fixieren, um Din-ge besser erkennen zu können. Besprechen Sie daher unbe-dingt die Ergebnisse mit der sehbehinderten Person!
FixationsabweichungFAT x AE = FA
TE
Beispiel-Rechnung:Eine Person wird bei einer Testentfernung von 25 cm getestet. Sie sieht die Testzeichen am besten, wenn sie 5 cm nach oben rechts (ca. 1 Uhr) fixiert. Da diese Person eine Überaddition/Lupenbrille (Nahzusatz Z=+10,0 dpt) in 10 cm Leseentfernung nutzt, ergibt sich für die Fixationsabweichung:
FAT x AE 5 cm x 10 cm = = 2 cm TE 25 cm
938157 Test z. Bestimmen d. Vergrößerungsbedarfs
Training zur Nutzung exzentrischer Netzhautareale
Ein Training zur Nutzung exzentrischer Netzhautareale bei Zen-tralskotom hat das Ziel, das vorhandene Sehvermögen besser und gezielter zu nutzen. Die Sehschärfe (Visus) wird dadurch i. A. nicht verbessert! Vorrangig sollen das Textverständnis, die Lesedauer und der unmittelbare Zugang zu Textinformationen unterstützt werden.Die Informationen aus dem BNP-Test bilden eine wichtige Grundlage für das Training.
Ein Lesetraining sollte nur erfolgen, wenn sich die Augen nicht in einem akuten Erkrankungsprozess befinden! Zudem wird der Erfolg der Übungen durch die Motivation des sehbehinder-ten Menschen beeinflusst.
Voraussetzungen für ein erfolgreiches Training
Bevor die Übungen beginnen, sollte eine geeignete vergrö-ßernde Sehhilfe ausgewählt und angepasst werden. Zusätzlich sollten Beleuchtung und Ergonomie auf die Nutzungsbedingun-gen, welche aus den Gebrauchseigenschaften des Hilfsmittels resultieren, abgestimmt werden. Konkret sollte auf eine aus-reichende, indirekte Beleuchtung des Lesematerials geachtet werden. Ferner sollte die Lese- bzw. Arbeitsposition z. B. durch ein Lesepult unterstützt werden. Dadurch kann häufig bereits die passende Leseentfernung richtig eingehalten werden.
Übung 1 – WortlängeMenschen mit Zentralskotomen sollten wissen, wie groß ihr nutzbares Lesegesichtsfeld ist. Dazu können Wortkarten mit unterschiedlich langen Worten benutzt werden. Die verschie-denen Wörter sind entweder einzeln oder mit zunehmender Buchstabenlänge senkrecht untereinander angeordnet. (Die Schriftgröße hängt vom Vergrößerungsbedarf und der Vergrö-ßerung, die mit dem Hilfsmittel erreicht wird, ab. In der Regel sollten Schriftgrößen mit ca. 10 – 12 pt ausreichend sein.) Die sehbehinderte Person wird gebeten, die Worte nacheinander unter Nutzung der vergrößernden Sehhilfe zu lesen, ohne dabei eine Blickbewegung zu machen. Notieren Sie, wie viele Buch-staben das letzte Wort hatte, welches ohne weitere Blickbewe-gung erkannt werden konnte.
Übung 2 – LinienfixierungDiese Übung soll dazu beitragen, gesunde, nutzbare, exzen-trische Netzhautareale gezielt auszurichten. Hierzu werden einzelne Worte unterschiedlicher Länge mit Hilfslinien ober- und unterhalb des Wortes versehen.Entsprechend den Ergebnissen des BNP-Testes wird die seh-behinderte Person gebeten, unter Verwendung der Hilfsmittel das Wort zu lesen und dabei die Linien ober- oder unterhalb des Wortes zu fixieren. Diese Übung kann durch Wortgruppen und Sätze ergänzt werden.Zum Lesen von gedruckten Texten ohne Hilfslinien kann z. B. ein Lineal genutzt werden, welches die Hilfslinie simuliert. Nach einiger Übung sollte die richtige Ausrichtung der Fixation ohne weitere Unterstützung durch Hilfslinien oder ein Lineal möglich sein.
Beispiele der beschriebenen Übungs-Kärtchen finden Sie hier in dieser Broschüre (vgl. Bäckman, Inde 1979).
Ihre Übungs-Kärtchen
Kärtchen bitte an der Perforation heraustrennen und dann beidseitig verwenden.
MULTILIGHT LED Lesepult
937297 937497 937697Auflagefläche: 28 x 21 cm, erweiterbar bis 38 x 33 cm; Anschlusskabel: 150 cm
2700 K 4500 K 6500 K Lichtfarben
MULTILIGHT LED Table
936203 936213 936223
Maße Standfläche: 18 x 24 cmGewicht: 1700 g Anschlusskabel: 150 cm
MULTILIGHT LED Akku
937223 937423 937623Maße Standfläche: 9 x 13,5 cm; Höhe: bis zu 35 cm; Leuchtenkopf: 35 cm; Gewicht: 1600 g
Hinweis :Ein vollständiges Hilfsmittel- und Lesetraining umfasst weit mehr als die hier dargestellten Übungen. Hinweise zu diesen Übungen sind in der einschlägigen Literatur zum Thema zu finden. Ebenso bieten einige Stellen (z. B. SFZ Chemnitz, Universitäts-Augenklinik Tübingen) spezielle Trainingsprogramme zur Nutzung des vor-handenen Sehvermögens an.
Gelegenheit
Handschuh
unmittelbar
Buchstaben
Schokolade
Oberfläche
angestrengt
versammeln
Gelegenheit versammeln
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oftmehrMobilBilderObjekteEinstiegeinfacherentziffernHilfsmittel
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einText fähig NutzenbewölktFahrplanantwortenbesonderesKombination
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dieWortnichtgeringoptimalBenutzerschreibenVersorgungPerspektive
A. SCHWEIZER GmbHHans-Böckler-Str. 7, 91301 ForchheimFon: +49-9191-72100, Fax: +49-9191-721072www.schweizer-optik.de
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Folgende Titel sind außerdem bei SCHWEIZER bereits erschienen:
Informationenvom LowVision-Spezialisten
Licht, Kontrast & Beleuchtung
Licht, Kontrast & Beleuchtung Best.-Nr.: 50284
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Leitfaden für die Anpassungvon Fernrohrlupen-Systemen
Anpassung von Fernrohrlupen-Systemen Best.-Nr.: 410128
Informationenvom LowVision-Spezialisten
Anpassleitfaden ML BINO/ML BINO BIFO
Anpassleitfaden ML BINO/ML BINO BIFO Best.-Nr.: 410088
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LED – Das Licht der Zukunft Best.-Nr.: 410068
Basis-Informationvom LowVision-Spezialisten
EinführungVergrößernde Sehhilfen undFernrohr-Systeme
A. SCHWEIZER GmbHHans-Böckler-Str. 7, 91301 ForchheimFon: +49-9191-72100, Fax: +49-9191-721072www.schweizer-optik.de
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Telefon-Nummer 0 9191- 72 10-10
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Basis-Info Einführung vergröß. Sehhilfen und Fernrohr-Systeme Best.-Nr.: 440118
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Besonderheiten und Tipps zur Anpassung von Fernrohr-Systemen Best.-Nr.: 410058
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Weitwinkel-Galilei-Systeme
Teil 2
Auswahl von Galilei-Systemen Teil 2Weitwinkel-Systeme Best.-Nr.: 410048-2
Ihre Übungs-Kärtchen
Kärtchen bitte an der Perforation heraustrennen und dann beidseitig verwenden.
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