Depressão – diagnóstico

e tratamento

Autor:

Dr Adriano Simões Coelho

Adaptação:

Dr Alexandre de Araújo Pereira

Depressão maior 1 – Sintomas principais:

- Humor deprimido + Anedonia + Fadiga ou perda de energia;

2 – Sintomas acessórios:

- Perda ou ganho de peso;

- Insônia ou hipersonia;

- Agitação ou retardo psicomotor;

- Sentimentos de desvalia, inadequação ou culpa excessiva;

- Indecisão ou redução da capacidade para pensar ou se

concentrar;

- Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;

Critérios para diagnóstico

● Para o diagnóstico, é necessário pelo menos um dos sintomas principais e quatro dos sintomas acessórios, por um período mínimo de duas semanas;

● Representam uma mudança de um funcionamento prévio;

● Não apresentam critérios para episódio misto – Depressão bipolar;

● Não são explicados por uma situação de luto, por exemplo.

● São causas freqüentes de um sofrimento ou deterioração significativa do sujeito com o seu ambiente

Tipologia dos quadros depressivos

• Episódio depressivo

• Transtorno depressivo recorrente

• Transtorno ajustamento (reação depressiva)

• Depressão psicótica

• Depressão bipolar

• Depressão pós esquizofrênica

• Depressão sazonal

• Distimia

• Depressão por outras doenças ou condições não psiquiátricas

(10% à 15%)

Sintomas afetivos

• Tristeza, melancolia

• Choro fácil e/ou frequente

• Apatia

• Sentimento de falta de sentimento

• Tédio

• Irritabilidade

• Angústia ou ansiedade

• Desespero, desesperança

Alterações neurovegetativas

• Fadiga

• Desânimo

• Insônia ou hipersonia

• Perda ou aumento do apetite

• Redução da libido e da resposta sexual

• Anedonia

• Constipação, palidez, pele fria

Alterações ideativas

• Pessimismo

• Idéias de arrependimento e culpa

• Ruminações

• Idéias de morte e de ruín Baixa auto-estima

• Vergonha e autodepreciação

• Sentimentos de incapacidade a

• Ideação, planos ou atos suicidas

Alterações cognitivas

• Redução da concentração e atenção

• Déficit secundário de memória

• Dificuldade ou incapacidade de tomar decisões

• Pseudodemência

Alterações da volição e

psicomotricidade

• Tendência a permanecer na cama

• Aumento na latência entre as perguntas e as

respostas

• Lentificação psicomotora até o estupor

• Diminuição ou lentificação da fala até mutismo

• Negativismo

Sintomas psicóticos

• Idéias delirantes de conteúdo negativo

• Delírio de culpa, ruína ou miséria

• Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos

• Delírio de inexistência

• Alucinações geralmente auditivas com conteúdos

depressivos

Depressão Bipolar

• retardo psicomotor;

• sintomas atípicos;

• sintomas psicóticos;

• início mais precoce;

• episódios mais freqüentes;

• maior chance de abuso de substâncias;

• temperamento ciclotímico, história familiar de TAB (Bipolar Tipo IV ou III)

Critérios de exclusão para os

diagnósticos de depressão

• A doença não se deve ao efeito de uma

substância ou problema médico de ordem geral;

• Não é parte de um episódio misto;

• Não é explicada por uma situação real de perda

Fatores importantes para o

diagnóstico correto de um transtorno

depressivo:

• Humor deprimido como sintoma mais característico;

• Anedonia é um sintoma extremamente comum;

• Freqüentemente, o humor deprimido se diferencia de

sensações normais de tristeza ou pesar;

• Observar a postura, face e fala do paciente é um

importante fator;

• Muitos pacientes descrevem incapacidade de chorar ou

de ter sentimentos e outros choram sem nenhum

motivo;

Continuação

• Freqüentemente, tais pacientes não procuram

ajuda ou não acreditam na possibilidade de

melhora;

• Diferenciar de sintomas depressivos que não são

graves o suficiente para merecer o diagnóstico;

• Pesquisar história de mania – Depressão Bipolar;

• Se sintomas psicóticos, observar se os mesmos

são congruentes com o humor.

Teorias gerais sobre a depressão

1. TEORIA MONOAMINÉRGICA– Década 60

DEFICIÊNCIA DE AMINAS CEREBRAIS – Serotonina,

Noradrenalina, Dopamina

2. ACHADOS MAIS RECENTES – MODULAÇÃO DOS

RECEPTORES E INTERAÇÃO COM OUTROS

CIRCUITOS CEREBRAIS

OBS: Há evidências de que fatores traumáticos da vida como, por

exemplo, morte de uma pessoa amada, podem preceder uma

depressão. Entretanto, apenas 20% desses indivíduos tornam-

se clinicamente depressivos.

Tratamento

Quanto mais precoce o início do tratamento,

melhor a resposta e prognóstico; menor o

desajuste social e profissional

Indicativos de resposta ao

tratamento medicamentoso

• Positivos: - Anorexia, perda de peso,

distúrbios do sono

- Variação diurna do humor

- Agitação ou retardo psicomotor

- Início agudo

- História familiar

- Sintomas autônomos e disseminados

• Negativos: - Comorbidades psiquiátricas,

especialmente com repercussão na personalidade

- Sintomas crônicos

- Características psicóticas

- Somatização e sintomas hipocondríacos

- Falta de resposta prévia à antidepressivos

- Sensibilidade e reações adversas

Indicação de tratamento segundo a

gravidade do quadro

• Leve: Sintomas não graves; dificuldade e desinteresse, porém não abandono das atividades habituais - PSICOTERAPIA;

• Moderada: Maior gravidade dos sintomas, dificuldade importante em manter atividades habituais – PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA;

• Grave sem psicose: Sintomas mais graves e incapacitantes, agitação/retardo psicomotor importantes, anorexia e insônia importantes, idéia/tentativa de suicídio - PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA.

Papel da Psicoterapia

• Psicoterapia de apoio

• Psicoterapia cognitivo-comportamental

• Psicoterapia psicodinâmica

Suporte psicológico, avaliação e

monitoramento de situações de

risco, orientação na modificação

de hábitos pessoais!

Probabilidade de recorrência

• Um episódio: < que 50%

• Dois episódios: 50 a 90%

• Três ou mais: > que 90%

Princípios gerais do tratamento

farmacológico dos quadros depressivos:

• Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a única medicação necessária

• Todos os antidepressivos apresentam eficácia similar, o que os diferencia é basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurança

• Para a seleção da droga, avalie história prévia do uso de antidepressivos

• Os antidepressivos devem ser prescritos em doses terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4 semanas para produzirem resultados clínicos

Princípios gerais do tratamento

farmacológico dos quadros depressivos:

• Não troque de medicação a cada visita, oriente o cliente sobre o mecanismo de funcionamento da droga

• Após redução significativa dos sintomas:

Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por pelo menos 12 meses

Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos

Se terceiro episódio - considerar o uso para a vida toda

• As doses para o tratamento dos quadros depressivos geralmente são maiores que para os quadros ansiosos

Cuidados na retirada dos

antidepressivos

• Retirar 25 % da dose em cada semana

• Atenção para a Síndrome de Retirada: antipsicóticos e tricíclicos – hiperatividade colinérgica (efeito rebote)

• Atenção para a Síndrome de Retirada:

IRS, venlafaxina, duloxetina – estado hiposserotoninérgico, rebote colinérgico, interação com GABA, dopamina

• Principais sintomas: náuseas, vômitos, cólicas, delirium, alucinações, perturbação do sono, irritabilidade, hipomania, ansiedade, ataxia, tiques, acatisia, parkinsonismo, arritmias cardíacas

Classes de antidepressivos e doses

usuais (mg/dia) • Tricíclicos e heterocíclicos (TC)

Imipramina: 50 a 300

Clomipramina: 75 a 300

Amitriptilina: 50 a 250

Nortriptilina: 50 a 200

Maproptilina: 25 a 150

Amineptina: 200 a 400

Mianserina: 15 a 60

Desipramina 150 a200

• Inibidor irreversível da monoamina-oxidase (IMAO):

Tranilcipromina: 20 a 60

Classes de antidepressivos e doses

usuais (mg/dia)

• Inibidor reversível da monoamina-oxidase (IRMA):

Moclobemida: 300 a 900

• Inibidores da recaptura de serotonina e noradrenalina

(IRSN):

Desvenlafaxina: 50 a 150

Venlafaxina: 75 a 375

• Noradrenergico e Serotonérgico Específico (NaSSa)

Mirtazapina: 15 a 45

• Inibidor seletivo da recaptura da noradrenalina (ISRN):

Reboxetina: 4 a 8

Classes de antidepressivos e doses

usuais (mg/dia) • Inibidores seletivos da recaptura da serotonina (ISRSs):

Sertralina: 50 a 200

Fluoxetina: 20 a 60

Paroxetina: 20 a 60

Citalopram: 10 a 60

Escitalopram 10 a 30

Fluvoxamina: 100 a 300

• Inibidor de recaptura de DOPAMINA e noradrenalina:

Bupropiona: 300 a 450

• Inibidores de recaptura/antagonistas de serotonina-2 (IRAS):

Nefazodona: 300 a 600

Trazodona: 200 a 600

• Agonista melatoninérgico de receptors Mt1 e Mt2 e antagonista de 5HT2c:

Agomelatina: 25 a 75

Deficiência noradrenérgica

• Atenção diminuída

• Concentração prejudicada

• Deficiência da memória operante

• Lentificação do processamento de informações

• Humor deprimido

• Lentificação psicomotora

• Fadiga

Deficiência dopaminérgica

• Anedonia

• Isolamento social

• Desinteresse

• Retardo psicomotor

Deficiência Serotoninérgica

• Humor deprimido

• Ansiedade

• Pânico

• Fobia

• Obsessões e compulsões

• Descontrole alimentar e bulimia

Escolha do antidepressivo

• Avaliar história prévia de tratamento: resposta e tolerância aos efeitos colaterais

• Doenças clínicas também podem influenciar na escolha do antidepressivo:

- Cardiopatia: excluir triciclicos

- Epilepsia: excluir maprotilina, clomipramina, bupropiona

- Obesos, diabéticos: evitar tricíclicos e mirtazapina

- Disfunções sexuais: agravadas pelos IRS e favorecidas pela trazodona, nefazodona, mirtazapina ou bupropiona

- Insuficiência hepática: evitar fluoxetina

Escolha do antidepressivo

• Comorbidades psiquiátricas:

- Transtorno de pânico: clomipramina,

imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina

- TOC: IRS

- TAG: venlafaxina, paroxetina, nefazodona,

imipramina

- Risco de suicídio: evitar IMAO e tricíclicos

Estratégias de tratamento

1. Escolha de antidepressivo

2. Aumento da dose

3. Troca por antidepressivo de outra classe

4. Potencialização (CBL, T3, Anfetamina)

5. Combinação de antidepressivos de classes diferentes: IRS (cuidado com a Fluoxetina) + Nortriptilina; IRS + Reboxetina

6. IMAO – depressões atípicas (não deve ser associado à IRS ou TC)

7. ECT

Estratégias de tratamento

• Iniciar com ADT ou Duais nos caso de

depressão grave?

• Boas opções de associação para ampliar

robustez da eficácia: Bupropiona, Mirtazapina,

Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina,

Ziprazidona)

• Nas depressões psicóticas – associar

antipsicótico e avaliar descontinuidade no futuro

• Nos quadros Bipolares associar o estabilizador

de humor, preferir CBL ou Lamotrigina

Casos especiais

• Gravidez:

- Não há dados que sugerem um risco significativo no uso de ISRS, Imipramina e Amitriptilina durante a gravidez. A Imipramina é o antidepressivo mais estudado e usado há mais tempo, tornando-se uma boa escolha para o uso na gravidez.

• Amamentação:

- Como na gravidez, avaliar o custo-benefício para indicação do uso: Sertralina e Nortriptilina.

• Pós-parto:

- 20 a 40% das mulheres apresentam alguma perturbação emocional ou cognitiva no pós-parto que são atribuídos a alteração rápida dos níveis hormonais, ao stress do parto e à própria responsabilidade da maternidade. Em apenas 1 a 2, em cada mil partos, a mulher apresenta depressão, às vezes severa, e ideação suicida.

Casos especiais

• Idosos:

- Evitar drogas com efeitos anticolinérgicos

(hipotensão, confusão mental, constipação

intestinal, hipertrofia prostática)

- Evitar drogas que interferem muito com a

metabolização hepática: fluoxetina, paroxetina

- Preferir: sertralina, citalopram, reboxetina,

nortriptilina

Possíveis efeitos indesejáveis

Propriedade Efeitos adversos

Bloqueio de recaptação de

noradrenalina (ADT e

heterocíclicos)

Tremores, taquicardia, aumento dos

efeitos pressóricos de aminas

simpaticomiméticas

Bloqueio de recaptação de

serotonina (ISRS, Clomipramina,

Venlafaxina, IMAO)

Distúrbios gastrointestinais,

variação de ansiedade, disfunção

sexual

Bloqueio de recaptação de

dopamina (Bupropiona)

Ativação psicomotora, efeito anti-

parkinsoniano, agravamento de

psicose

Bloqueio de receptores histamínicos

(ADT e Mirtazapina)

Potencialização de depressores do

SNC, sedação, ganho de peso,

hipotensão

Possíveis efeitos indesejáveis

(continuação)

Bloqueio de receptores

muscarínico/colinérgicos

(ADT e IMAO)

Turvação de visão, boca

seca, taquicardia sinusal,

obstipação intestinal,

retenção urinária, distúrbios

de memória

Bloqueio de receptor Alfa-1

adrenérgico (ADT, IMAO e

IRAS)

Hipotensão postural,

taquicardia reflexa