LA DEPRESSIONE

Fabrizio Asioli

EPIDEMIOLOGIA

• RIGUARDA ~ IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE ADULTA

• SPESSO (8-30%) MISTA AD ANSIA

• RIGUARDA ~ IL 50% DEI PAZIENTI CON DISTURBI PSICOLOGICI CHE FREQUENTANO L’AMBULATORIO DEL M.M.G.

LA DEPRESSIONEUN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISIGRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE

NORMALITA’(100/100)

DEPRESSIONE

LIEVE (15/100)

DEPRESSIONE

GRAVE (0.5-1/100)

esperienza di

lutto

+ durata ++ durata

+ intensità

sintomi

++ intensità

sintomi

life events life events (?)

ciclicità

con/senza fasi maniacali

DEPRESSIONE O DEPRESSIONI?

�---------------� ----------------------------------------�Reazione da lutto Depressione minore ansiosa Depressione maggiore

(100%) (7-18%) (1-2%)

importanza fattori psicosociali �---------------------------� importanza fattori biologici

LE DEPRESSIONI

DEPRESSIONE MINORE

ANSIOSA

�la componente psicosociale è molto evidente

�la familiarità è meno frequente

�il ruolo scatenante di life events specifici (eventi di perdita e di separazione) è molto evidente

�eventi traumatici prima infanzia

�la risposta agli antidepressivi è meno marcata

�le psicoterapie ed i trattamenti combinati sono più efficaci

DEPRESSIONE MAGGIORE

MELANCOLICA

�la componente biologica è piùsignificativa

�la familiarità è una costante

�non sempre è rintracciabile un evento scatenante, per lo meno evidente

�grande sensibilità a certi farmaci

�il ruolo degli AD è essenziale, anche se non sempre risolutore

�la risposta alle psicoterapie, se utilizzate senza il supporto farmacologico, è scarsa

CRITERI DSM-IV

DEPRESSIONE MAGGIORE�5 (o +) sintomi per almeno 2 settimane

�Almeno uno costituito da item 1 o 2

1.Umore depresso

2.Marcatadiminuzione interesse o piacere

3.Perdita di peso (o aumento)

4.Insonnia (o iperinsonnia)

5.Agitazione o rallentamento psicomotorio

6.Affaticabilità o mancanza di energia

7.Autosvalutazione, sensi di colpa eccessivi

8.Ridotta capacità di concentrarsi e di decidere

9.Pensieri ricorrenti di morte

DEPRESSIONE MINORE�Almeno 2 (ma meno di 5) dei sintomi per 2 settimane

1. Umore depresso

2.Marcata diminuzione interesse o piacere

3.Perdita di peso (o aumento)

4.Insonnia (o iperinsonnia)

5.Agitazione o rallentamento psicomotorio

6.Affaticabilità o mancanza di energia

7.Sentimenti disistima, sensi di colpa eccessivi

8.Ridotta capacità di concentrarsi e di decidere

9.Pensieri ricorrenti di morte

MALATTIE ORGANICHE FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A DEPRESSIONE

• IPOTIROIDISMO E DISTIROIDISMO• MORBO DI CUSHING• TRAUMA CRANICO, TUMORI CEREBRALI, EPILESSIA • MORBO DI PARKINSON, MALATTIA DI ALZHEIMER,

SCLEROSI MULTIPLA• ANEMIA, ICTUS, INFARTO, ANGINA• INFEZIONI VIRALI SISTEMICHE• LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO• “MALATTIE IMPORTANTI”• DOLORE CRONICO• ……

FARMACI CHE POSSONO INDURRE UN DISTURBO DELL’UMORE

• ANTIIPERTENSIVI

• CORTICOSTEROIDEI

• ANTINEOPLASTICI

• ANTIPSICOTICI

• ANTIPARKINSONIANI

• ß BLOCCANTI

• CONTRACCETTIVI ORALI

• INTERFERONE

• ……….

FATTORI CHE FAVORISCONO IL RICONOSCIMENTO

• Maggiore gravita’ del disturbo

• Maggiore tipicita’ del quadro clinico

• Comorbilita’ ansioso-depressiva

• Scarsa rilevanza dei sintomi somatici

ATTENZIONE!

il paziente depresso, nella Medicina Generale, raramente lamenta direttamente sintomi depressivi. Più facilmente presenta:

1) SINTOMI SOMATICI (affaticabilità, inappetenza, dispepsia);

2) “PROBLEMI” LEGATI ALLA DEPRESSIONE (difficoltàrelazionali, difficoltà a svolgere le proprie mansioni…)

RICERCHE ANAMNESTICHE UTILI PER LA DIAGNOSI

• INDAGARE

- familiarità

- precedenti depressivi ( di calo del tono dell’umore)

• VERIFICARE EVENTI NELL’AREA LUTTO/PERDITA

- eventi luttuosi: morte, separazione, divorzio

- cambiamenti: lavoro, pensionamento, menopausa, matrimonio

- problemi/conflitti: economici, dissapori, partenza figli..

IL COLLOQUIO ATTEGGIAMENTI DEL MEDICO CHE FAVORISCONO

IL RICONOSCIMENTO

• CONTATTO VISIVO CON IL PAZIENTE

• BUON ASCOLTO (limitare interruzioni, empatia, tolleranza alle difficoltà comunicative)

• DOMANDE “APERTE”

• DOMANDE A CONTENUTO PSICOLOGICO E SOCIALE

• ATTENZIONE AI SEGNALI DI COMUNICAZIONE NON-VERBALE

• ATTENZIONE ALLA PARTE FINALE DEL COLLOQUIO

LE DEPRESSIONI “PARTICOLARI”(ATIPICHE, MASCHERATE, SOTTOSOGLIA…)

• Moltissime depressioni sono, entro certi limiti, ATIPICHE: non sono presenti TUTTI i sintomi previsti per fare diagnosi

• ATIPICHE : le D. particolarmente “anomale/incomplete” nella loro presentazione: - la D. con 1 solo sintomo (insonnia)- la D. con aumento appetito e ponderale; marcata reattività agli eventi

• MASCHERATE : i sintomi psichiatrici mascherati da una preponderante sintomatologia somatica. Più frequenti:

- riduzione appetito e calo ponderale- “sindromi gastrointestinali”(difficoltà digestive, nausea, stipsi)- marcata affaticabilità e astenia- sintomatologia dolorosa (rachide, collo, addome, testa, mestruale)

• SOTTOSOGLIA : presenza di alcuni sintomi, ma molto sfumatie che, in quanto tali, non rientrano nei criteri per la diagnosi

L’INTERVENTO (1)

CERCARE DI “ENTRARE IN RAPPORTO”- il paziente si chiude progressivamente in sé stesso- il paziente ci stimola reazioni emotive importanti (controtransfert): fastidio, irritazione, rabbiaNELLA FASE ACUTA

- spiegare che la D. è un disturbo comune, che sono disponibili trattamenti efficaci

- non stimolare il paziente (aumenta i sensi di colpa)- attivare strategie di de-responsabilizzazione- se sono presenti sintomi fisici, discuterne i legami con la D.- se sono presenti idee suicidiarie: conviene parlarne (è dimostrato

l’effetto protettivo)- NON entrare nel merito delle tematiche depressive: ascoltarle,

“comprenderle” ma non criticarle (non c’è da ’’convincere’’il p.!)

L’INTERVENTO (2)

VALUTARE SE E’ NECESSARIO INFORMARE LA FAMIGLIA

- la D. non è pigrizia o svogliatezza, i pazienti soffrono

- la D. è un disturbo che va curato

- il paziente non va sollecitato a “reagire” perché non può farlo

- il paziente per un certo periodo va deresponsabilizzato e accudito

L’INTERVENTO (3)

I FARMACI. Quando e quale

Trattare se: 1. la D. persiste da 2-4 settimane2. sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi:

•stanchezza/perdita di energia •senso di colpa •pensieri suicidiari•agitazione/rallentamento •disturbi del sonno •disturbi appetito •difficoltà a svolgere le normali attività

Scelta del farmaco:- conoscere e utilizzare pochi AD (1 triciclico, 3 SSRI)- nei p. al 1°episodio, iniziare con il farmaco che si maneggia meglio - se il p. ha già avuto episodi depressivi, usare lo stesso farmaco- se sono presenti disturbi del sonno e manifestazioni ansiose:

associare BDZ per 2-3 settimane

L’INTERVENTO (4)

I FARMACI. Protocollo terapeutico

a) Usare un solo farmaco ADb) Iniziare a dosi basse(sottoterapeutiche) e salire con gradualità: si

controllano meglio gli effetti indesiderati (che sono causa di drop out)c) Nei p.anziani o con malattie concomitanti: dosi più bassed) La dose terapeutica è molto variabilee) Informazioni al paziente e alla famiglia

- i farmaci vanno assunti regolarmente- non c’è effetto terapeutico prima di 2-3 settimane- continuare l’AD per almeno 3-5 mesi dopo il miglioramento- non sospendere mai bruscamente e senza consultare il medico

f) Il 25/30% dei pazienti non risponde al farmaco scelto

L’INTERVENTO (5)

NELLA FASE DI MIGLIORAMENTO

- Approfondire le tematiche depressive, le cause che hanno messo in difficoltà il paziente, le sue reazioni soggettive

- Sul piano cognitivo, il paziente dovrebbe “imparare”:• a conoscere meglio le sue aree vulnerabili• ad essere meno severo con sé stesso, più disposto a riconoscere i

suoi bisogni- Affrontare il problema di eventuali ricadute e preparare il paziente a

cogliere eventuali segnali premonitori

IN CASO DI RICADUTA- Usare lo stesso farmaco che ha dato buoni risultati- Usare l’esperienza già fatta insieme

INVIO ALLO SPECIALISTA(per consulenza o trattamento)

• QUANDO LA TERAPIA HA AVUTO INSUCCESSO• QUANDO IL M.M.G. PENSA O “SENTE” DI AVERE BISOGNO• QUANDO IL PAZIENTE NON SI ALLARMA• QUANDO CI SONO BUONI RAPPORTI CON IL D.S.M.

CRITERIFattori specifici del Medico- in caso di dubbio diagnostico o terapeutico- quando il paziente ci provoca una reazione emozionale importante- per valutare la necessità di un ricoveroFattori specifici del Paziente- se la D. persiste e/o è grave- in caso elevato rischio di suicidio (?)- scarsa compliance del paziente/della famiglia

I FARMACI

5 CLASSI DI ANTIDEPRESSIVI:• Inibitori delle MonoAminoOssidasi (IMAO): Parmodalin DIMENTICARE!!

• Antidepressivi TriCiclici (ATC): Amitriptilina

• Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (in inglese Selective Serotonin Reuptake Inhibitors da cui l'acronimo SSRI)6 diversi SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram (equivalenti fra di loro); Paroxetina, Citalopram (+ ansiolitici)

• Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors SNRI): Venlafaxina, Duloxetina

• Antidepressivi Atipici (una categoria che include diversi principi attivi con struttura chimica ed azione differente).

FARMACI DI PRIMA SCELTA(nel paziente anziano)

SSRI(Principali linee guida per il trattamento della depressione - American Psychiatric Association (APA) practice guideline, 2000 e guideline watch, 2005; National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance, 2004).

• L'efficacia degli SSRI per la depressione nell'anziano è sovrapponibile a quella delle altre classi farmacologiche (Mottram et al., 2006).

• Diversamente dagli altri prodotti, gli SSRI sono più tollerabili e sicuri(Mottram et al., 2006)e questo li rende facilmente utilizzabili in pazienti in condizioni di salute precarie e che assumono politerapie farmacologiche.

TOLLERABILITA’

Gli SSRI hanno una bassa o nulla affinità recettoriale per altri neurotrasmettitori e di conseguenza nonhanno effetti anticolinergici, antiadrenergici e istaminergici, né effetti sulla conduzione cardiaca.

EFFETTI COLLATERALI : rappresentano quindi un'estensione della loro azione sui sistemi serotoninergici, ed in particolare un incremento del tono serotoninergico a livello del SNC e dell'apparato gastroenterico. Gli anziani sono particolarmente sensibili a queste problematiche, generalmente transitorie, tipiche nei primi giorni di trattamento:

• Disturbi gastrointestinali : nausea(il più frequente, nel 25-40% dei pazienti), vomito,dispepsia, gastralgia, dolore addominale, diarrea.

• Effetti neuropsichiatrici : nervosismo, agitazionee insonnia; nonostante gli SSRI siano molto efficaci nel diminuire la sintomatologia ansiosa associata a depressione, il 10-20% dei pazienti sviluppa un incremento dell’ansia, talvolta già alla prima somministrazione. Il meccanismo risulta ancora poco chiaro.

• Disturbi sessuali(riduzione della libido, ritardo nel raggiungere l’orgasmofino all’anorgasmia). Tali problemi si manifestano da subito ma tendono a continuare durante tutto il trattamento e sono reversibili alla sospensione del farmaco. Ne sono colpiti sino a 1/3 dei pazienti.

EFFETTI COLLATERALI RARI (più frequenti nell’anziano ): • In particolare: disturbi della coagulazionecon aumentato rischio di emorragia (specialmente nei

pazienti in trattamento con antiaggreganti e anticoagulanti), sindrome da inappropriata secrezione di ADH, disturbi extrapiramidali(Goldberg, 1998; Jacob et al., 2006; Turner et al. 2007).

I SENTIMENTI e le trappole

PAZIENTE

• impotenza/passività

• perdita autostima

• dipendenza

• bisogno (contorto) di amore

• inesistenza del tempo

TERAPEUTA

• insofferenza e rabbia

• incoraggiare (minimizzazione)

• bisogno di stimolare

• atteggiamento ricattatorio o punitivo

• fretta (il “nostro” tempo)

..in sintesi

• Cercare di accogliere ed accettare il paziente per come è, NON dobbiamo persuaderlo (chi è depresso, non è convincibile!)

• Gentilezza, duttilità, fermezza: dobbiamo sapere che soffre, MA essere emotivamente un po’ distanti

• Rassicurazione (realistica): la depressione può essere curata, il ruolo dei farmaci, i possibili inconvenienti (eventuali effetti collaterali, la latenza dell’effetto terapeutico...)

• Rispetto del “tempo del p.” : non avere fretta di “entrare” nei problemi del paziente e discuterne le cause. Comunicare che lo si farà a tempo debito

• Relazione di tipo educativo e governata: deresponsabilizzare (assegnare compiti), medicalizzare (“istruire” ed evitare rimproveri)