I disturbi dell’umore

Giovanni Muscettola

Professore Ordinario di Psichiatria

Università di Napoli Federico II

I volti della depressione

• Risposta affettiva ad evento negativo

(negative affect, experiential distress)

• Tratto temperamentale (personalità)

• Sintomo di un disturbo psichiatrico

• Disturbo dell’umore (i criteri di ricorrenza

e/o ciclicità associati alla dimensione

gravità)

I modelli della depressione

• Il modello unitario

Continuo, distinzione secondo il criterio di gravità (Lewis,’36, Kendell,’76)

• Il modello binario

- Endogeno-reattivo (Scuola di Newcastle, Kiloh,’63)

- Unipolare-Bipolare (Leonhard ‘59, Angst,’66, Perris,’66) (il criterio della ciclicità)

“Volti e maschere” nella

depressione • I quadri sottosoglia

- Lutto

- Demoralizzazione

- Depressione sub-sindromica (minore)

• Disturbo d’adattamento con sintomi depressivi

• Disturbo ansioso-depressivo misto (dist. d’ansia)

• I disturbi depressivi associati a condizioni organiche

• I disturbi depressivi associati ad uso di sostanze

• I disturbi iatrogeni

• La depressione mascherata

“Volti e maschere” nella

depressione (cont.) • I disturbi depressivi di confine

- Disturbo depressivo post-psicotico

- Disturbo schizo-affettivo (?)

• I quadri atipici (NAS)

- Depressione atipica

- Disturbo depressivo breve ricorrente

- Disturbo disforico premestruale, Depressione post-partum, Depressione in menopausa

I quadri sottosoglia: lutto,

demoralizzazione, depressione

subsindromica

L’esperienza del lutto

Inteso come la perdita di una persona cara per morte

Oppure

Come la reazione emozionale a qualsiasi perdita significativa, non necessariamente per morte

Il processo del lutto

L’espressione sociale della perdita o del lutto nel contesto di una realtà socio-culturale o religiosa

Lutto non complicato

Emozioni

- Tristezza, solitudine, disperazione

- Perdita di emozioni

- Rabbia

- Colpa e recriminazione relativi all’evento luttuoso

- Ansia

- Lamentazione

Lutto non complicato (II)

Sensazioni fisiche

- Vuoto allo stomaco

- Blocco della deglutizione e gastrico

- Ipersensibilità sensoriale

- Debolezza e perdita di stimoli

- Senso di trasformazione corporea

(depersonalizzazione)

Lutto non complicato (III)

Funzioni cognitive

- Incredulità

- Preoccupazione

- Confusione

- Illusioni e allucinazioni

Lutto non complicato (IV)

Modificazioni comportamentali

- Ritiro sociale

- Comportamento assente

- Irrequietezza, iperattività

- “Cristallizzazione e mummificazione” della realtà pregressa

- Pianto, disperazione

- Modificazioni del sonno e dell’appetito

Determinanti del lutto

• Grado di parentela

• Natura del legame affettivo (attaccamento)

forza, stabilità, sicurezza, ambivalenza,

conflitti

• Modalità del lutto

• Precedenti luttuosi

• Variabili personali e sociali

Fasi del lutto

• Latenza (da ore a giorni)

- confusione, negazione, shock

• Realizzazione (fino a 6-12mesi)

- sintomi depressivi e ansiosi, sintomi somatici “facsimile”, illusioni, modificazioni comportamentali

• Risoluzione (entro 1-2 anni)

- adattamento, riorganizzazione comportamentale, idealizzazione

Lutto complicato

• Durata superiore ad un anno (?)

• Severità dei sintomi (emozionali,

comportamentali, cognitivi, somatici)

• Grave incapacità funzionale

• Protratta perdita di autostima

• Generalizzazione dei vissuti di colpa

• Sostanziale aumento del rischio suicidiario

Demoralizzazione

- Distress aspecifico

(ansia, rabbia, risentimento, scoraggiamento)

- Sensazione d’incapacità a gestire situazioni specifiche di stress

Evoluzione della demoralizzazione

Livello d’accettazione da: ”sono sfortunato, ma posso farcela” a “sono sfortunato e non ce la faro’

Un modello per la

demoralizazione

Diagnosi differenziale

• Demoralizzazione: incapacità subiettiva, perdita del piacere anticipatorio

• Depressione: perdita di motivazione e direzione, perdita del piacere anticipatorio e consumatorio

Rilevanza in medicina generale:

Demoralizzazione piu’ frequente della depressione

I pazienti con problemi medici e demoralizzazione (sintomi somatici) richiedono prevalentemente interventi medici e non psichiatrici

Adjustment disorder

abridged DSM criteria • Emotional or behavioral clinical symptoms

in response to an indentifiable stressor

within three months evidenced by marked

distress or functional impairment

• Exclusion of other diagnosis and

Bereavement

• Acute (< 6months) or Chronic (> 6 months)

The DSM-IV TR criteria for sub-

syndromal forms of depression

• Depressive disorders NOS (Appendix B)

- Minor depressive disorder

- Premenstrual disphoric disorder

- Mixed anxiety-depressive disorder

(Anxiety Disorder NOS)

Minor Depressive Disorder

(abridged)

Mood disturbance, defined as follows:

at least 2 symptoms, including (a) depressed affect or (b) diminished interest (but less then 5), with distress or dysfunction, lasting 2 weeks, no other mood disorder

(c) weight changes

(d) sleep changes

(e) psychomotor changes

(f) fatigue or loss of energy

(g) worthless and guilt

(h) cognitive impairment

(i) suicidal ideation

Mixed anxiety-depressive disorder

(abridged) • Persistent or recurrent disphoric mood with distress or

dysfunction, lasting at least 1 month, no other mood and anxiety disorder associated with at least four of the following:

1. difficulty in concentrating

2. sleep disturbances

3. fatigue or loss of energy

4.irritability

5. worry

6. emotional lability

7. hyper-vigilance

8. anticipating the worse

9. hopelessness

10. low self esteem

I disturbi dell’umore maggiori

Epidemiologia dei disturbi

dell’umore

Prevalenza (LT) M:F ratio Età esordio

Depressione Magg. 5-15% 1:2 25a.

Distimia 2-15% 1:4 20a.

Disturbo bipolare 0.5% 1:1 20a.

Ciclotimia 0.5-3% 1:1 20a.

Depressione maggiore

I criteri del DSM-IV per la

depressione maggiore 1 Umore depresso per più di due settimane

o

2 Diminuito interesse e piacere per quasi tutte le attività

3,4 Modificazioni del peso e dell’appetito

5 Rallentamento o agitazione psicomotoria

6 Perdita di energia (senso di affaticamento)

7 Sentimenti di colpa

8 Difficoltà del pensiero e della concentrazione

9 Ricorrenti idee di morte e di suicidio

Almeno cinque sintomi e marcata compromissione funzionale personale, lavorativa, sociale: Durata 2 settimane

DSM-IV abriged Criteria for

Dhysthymic Disorder

Prevalent and persistent Depressed mood associated

with at least two other symptoms

1,2 Weight and sleep changes

3 Loss of energy (fatigue)

4 Loss of self-esteem

5 Feeling of helplessness

6 Difficulty in thinking and concentrating

Significant distress or impairment. Duration at least

two years. No other mood disorder.

Fase prodromica della

depressione maggiore

• Riduzione degli interessi

• Astenia

• Sintomi somatici (insonnia, cefalea,

inappetenza)

• Labilità emotiva

• Difficoltà di concentrazione

Fase di stato della depressione

maggiore

• Umore: tristezza, anedonia, irritabilità, ansia

• Psicomotricità: rallentamento fisico e mentale,

astenia o agitazione irrequietezza

• Funzione cognitiva: rallentamento ideico,

ottundimento, difficoltà di memoria, povertà

ideatica, idee di colpa e di rovina

• Funz. Neurovegetativa: insonnia o ipersonnia,

inappetenza o iperfagia, riduzionbe della libido,

variazioni circadiane

Forme cliniche

• Melanconica

• Atipica

• Psicotica

• Ipocondriaca e ansiosa

Decorso e Prognosi

• Elevata ricorrenza degli episodi (50-70%)

• Cronicizzazione (10-25%)

• Complicanze organiche (cardiovascolari,

metaboliche)

• Prognosi generalmente favorevole, buon

funzionamento inter-episodico

Trattamento dei disturbi

depressivi maggiori • Acuto

Triciclici o SSRI a secondo del livello di:

- gravità dei sintomi (TCA>SSRI) tollerabilità (SSRI>TCA)

- prevalenza dei sintomi d’ansia e agitazione

(TCA sedativi: AMI, CLOMI; SSRI sedativi: PAR, FLUV)

- prevalenza di sintomi d’inibizione

(TCA attivanti: NT; SSRI attivanti: FLUOX)

Nuovi antidepressivi: mirtazapina, venlafaxina, reboxetina, bupropione, duloxetina, agomelatina

Trattamento dei disturbi

depressivi maggiori

• Continuazione (6 mesi) a dosi uguali a

quelle della fase acuta

• Mantenimento (1-2 anni, in caso di

ricorrenza frequente) a dosi ridotte

• Sospensione graduale in 30-60 gg in

rapporto alla dose

Trattamento dei disturbi

depressivi maggiori

• In caso di mancata risposta dopo 2 mesi di terapia

a dosi piene, sostituzione della classe (TCA, SSRI,

Nuovi AD) o associazione di due classi di AD

• Terapie associate

- benzodiazepine e ipno-induttori in caso di ansia

o insonnia se necessario in fase iniziale

- antipsicotici atipici e tipici in caso di sintomi

psicotici (deliri di colpa, comportamenti suicidiari)

Trattamento farmacologico della

Distimia

• Preferibili gli SSRI ed i nuovi AD

• SSRI e nuovi AD a dosaggio standard

• TCA a basso dosaggio (1/3 della dose

massima)

• Utile associazione con le benzodiazepine o

ansiolitici non BDZ (buspirone)

• Trattamenti protratti 6-12 mesi

Il disturbo bipolare

Ricorrenza del disturbo bipolare

• Il 75% dei pazienti bipolari ricade nel primo

anno (Fleiss,’78) ed il 72% nei 4 anni

successivi ad un episodio maniacale

(Thoen,’90)

• Più del 50% dei pazienti bipolari continua

ad avere a lungo termine (decenni) episodi

ricorrenti, anche se trattato adeguatamente

(Angst,’00)

Instabilità del Disturbo bipolare:

• Il fattore evoluzione

- accellerazione (cicli rapidi)

- rarefazione (miglioramento, remissione)

- decorso caotico

- cronicizzazione polare

Instabilità del disturbo bipolare

• Il fattore iatrogeno

- Induzione di viraggi maniacali (passaggio

in fase espansiva senza interposta eutimia)

- Induzione di ciclicità rapida

- Induzione di viraggio dell’umore (mania

o depressione) da sospensione

Il disturbo bipolare: una

patologia grave e complessa

• Elevata comorbilità con uso di alcol e sostanze

• Evoluzione cronica e compromessa qualità di

vita

•Elevata morbilità e mortalità

Differenze tra depressione BP e UP (Akiskal,2005)

Bipolari Unipolari Storia di mania Si No

Temperamento Ciclotimico Distimico

Rapporto tra i sessi 1:1 2:1

Età insorgenza 20a. 30a.

Modalità d’nisorgenza Spesso rapida Lenta

Episodi post-partum Frequenti Infrequenti

Episodi psicotici Frequenti Infrequenti

Attività psicomotoria Rall. > Agit. Agit > Rall.

Sonno Ipers. > Ins. Ins. > Ipers.

Familiarità bipolare Alta Bassa

Familiarità unipolare Alta Alta

Depressione bipolare II

• Episodio ipomaniacale durata di 4gg (DSM IV-TR,’00) o 2gg (Akiskal,’00) o soft criteria (Angst,’00)

• Prevalenza: 0.5 (ECA,’84) - 5.1% (Judd,’02, spettro bipolare)

• Esordio depressivo (Post,’85; Angst,’00)

• Elevato rischio suicidiario (Rhimer,’99)

• Maggiore frequenza di rapida ciclicità (Baldessarini,’00)

• Elevata comorbidità (Judd,’02; Tondo,’98)

• Comuni alla depressione bipolare I le altre caratteristiche cliniche

La fase maniacale del disturbo

bipolare

Il continuum maniacale

• Esuberanza fisiologica

• Temperamento ipertimico e irritabile

• Ipomania

• Mania franca

• Mania psicotica

• Mania mista

Peculiarità clinica della mania

• Non una diagnosi autonoma come per la depressione, ma una fase del disturbo bipolare

• L’unica condizione medica associata ad un vissuto di benessere

• L’unica condizione psichiatrica di cui il paziente spesso rimpiange la sintomatologia

• Il sottile confine tra normale esuberanza, temperamento espansivo e patologica esaltazione del tono dell’umore

Temperamento irritabile

• Umore abitualmente irritabile, collerico con

rari periodi di eutimia

• Tendenza a rimuginare

• Ipercritico e lamentoso

• Inappropriato nei comportamenti ludici

• Invadente

• Irrequieto in maniera disforica

• Impulsivo

Criteri DSM per la mania

• Umore espansivo, irritabile in maniera persistente ed

abnnorme elevato per almeno sette giorni

• Tre o pù dei seguenti sintomi: grandiosità, ridotto bisogno

di sonno, loquacità, fuga dell’ideee, distraibilità,

iperattività, comportamenti a rischio

• Compromissione del funzionamento lavorativo e sociale.

Necessità di ospedalizzazione, manifestazioni psicotiche

• Sintomi non dovuti agli effetti diretti di un DUS o da

condizione medica generale

Sintomi della mania

UMORE

• Euforico, gioioso, eccitato

• Espansivo in maniera contagiosa

• Irritabile, polemico, intollerante

• Congruenza tra umore e pensiero

• Labilità emotiva, improvvise e brevi cadute

depressive

Sintomi della mania (II)

ELOQUIO E PENSIERO

• Eloquio declamatorio,concitato, particolareggiato, prolisso

• Logorrea, urgenza verbale, giochi di parole, turpiloquio, “insalata di parole”, incoerenza

• Accelerazione del corso (distraibilità, “fuga delle idee”) e del contenuto del pensiero (deliri di grandezza, onnipotenza)

Sintomi della mania (III)

COMPORTAMENTO

• Socialmente iperattivo ed intrusivo

• Infaticabile, puerile, ludico, istrione

• Litigioso, polemico, provocatorio,violento

• Prodigale, disinibito, sessualmente

iperattivo, promiscuo

• Insonne per scelta, inversione del ritmo

Mania nell’infanzia e

nell’adolescenza

• Negata fino 20 anni fa la diagnosi di BP pre-

puberale (Antony e Scott,1960; Faedda, 1995)

• In una review della letteratura dal 1890 al 1960

(solo 3 casi di mania prepuberale)

• 17% di 183 pazienti <12 a. con diagnosi di

ipomania o mania alla SADS-SC (Wozniak,’93)

• Atipicità del quadro clinico

• Comorbidità con ADHD 88% nelle forme infantili

e 29% in quelle adolescenziali (Wozniak,’93)

Mania nell’infanzia e

nell’adolescenza (cont.) • Elevata percentuale di forme a cicli rapidi

(74%), miste (55%), psicotiche, resistenti

• Lunga durata degli episodi, elevata frequenza di ricadute

• Cronicizzazione degli episodi (caratteristica in questa fase della vita)

• Elevata comorbidità nell’adolescenza con DUS

• Evoluzione verso ADHD adulto (?) (Fristad,’92; Geller, ’95,’01,’04)

Il quadro clinico della mania

infantile e adolescenziale • I pazienti > 12 a. mostrano un profilo tipico; < 12 a. mostrano

più labilità emotiva, iperattività, irritabilità (Sachs,’98)

• Eccitamento maniacale con aspetti burleschi e sciocchi

• Grandiosità di livello delirante

• Ridotto bisogno di sonno marcato (pseudo-agripnia)

• Comportamenti disinibiti, prevalentemente di natura sessuale

• Comportamenti aggressivi e distruttivi

• Accelerazione ideo-verbale marcata

• Ideazione e comportamenti suicidari (equivalenti)

(Geller, 2004; Pavuluri, 2004)

Epidemiologia della mania

• La forma clinica meno frequente tra i disturbi dell’umore: < 0.5%

• Minore rischio di morbidità rispetto agli altri disturbi dell’umore

• Rapporto M : F = 1 : 1.5

• Più frequente nei giovani

• Dubbie differenze per la classe sociale, stato coniugale, livello di urbanizzazione

Evoluzione della mania

• Durata naturale dell’episodio: 3 mesi (sei mesi in era pre-psicofarmacologica e nelle forme resistenti)

• Insorgenza nella II decade

• Intervallo medio tra gli episodi 2.7 anni

• Dibattuta l’evidenza che l’intervallo tra gli episodi cresca e la loro durata diminuisca in rapporto all’età del paziente

Stati misti

Definizione

• Per Stato Misto si intende la contemporanea

presenza di sintomi contropolari in una

delle due fasi del disturbo bipolare o rapida

alternanza dei sintomi depressivi e

maniacali (ore)

Sottotipo del disturbo bipolare o

entità clinica a se stante?

I citeri del DSM IV

A. Soddisfatti i criteri per episodio maniacale e

depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana

B. Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale.

Necessaria l’ospedalizzazione.

Presenza di manifestazioni psicotiche

C. Esclusione dell’uso di sostanze o di condizione medica

Caratteristiche cliniche

• Preminenza di sintomi psicotici e/o confusionali

• Elevato rischio di comportamenti suicidari

• Rispetto alle fasi polari clinicamente definite:

- Più elevata comorbidità con abuso di sostanze

- Peggiore prognosi

- Maggiore difficoltà di trattamento

Epidemiologia

Quadro clinico molto frequente (45.4%) nei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania

Dell’Osso et al. Europ Arch of Psich Clin Neurosc. 1991

La prevalenza dipende dal criterio classificativo:

• Criteri DSM: 6.7%

• Criteri diagnostici allargati: 37%

Akiskal et al. J of Affect Disor. 1998

Nosografia classica

Kraepelin 1921

Commistione di sintomi delle due polarità

opposte che si manifestano

• nella tonalità affettiva

• nel contenuto e nel corso del pensiero

• nell’attività motoria.

6 forme cliniche

Mania depressa Umore

Motricità

Ideazione

-

+

+

Depressione Agiata Umore

Motricità

Ideazione

-

+

-

Mania improduttiva Umore

Motricità

Ideazione

+

+

-

Stupor maniacale Umore

Motricità

Ideazione

+

-

-

Depressione con fuga delle idee

Umore

Motricità

Ideazione

-

-

+

Mania con inibizione motoria Umore

Motricità

Ideazione

+

-

+

Kraepelin, 1921

Terapia della mania

Buona risposta al litio

• Ciclicità non rapida

• Mania franca (euforica)

• Assenza di comorbidità con DUS

• Storia familiare positiva

• Storia di meno di 3 episodi lifetime

• Pattern Mania/depressione

Terapia della mania

Cattiva risposta al litio

• Cicli rapidi (30%)

• Mania mista o disforica

• Comorbidità con DUS

• Elevata ricorrenza (Storia di più di 3 episodi)

• Familiarità negativa

Terapia della mania

Buona risposta al valproato

• Mania franca

• Mania mista

• Forme a cicli rapidi

• Mania franca in pazienti con elevata

ricorrenza affettiva

Terapia della mania • Antipsicotici tipici

- Aloperidolo (2-10mg/die)

- Clotiapina (10120 mg/die)

- Clorpromazina(50-800 mg/die)

• Antipsicotici atipici

- Risperidone (1-8 mg die)

• - Olanzapina (2.5-325mg/die)

• - Quetiapina (50-800mg/die)

- Aripiprazolo (2.5-30 mg/die)

Trattamento di mantenimento dei

disturbi bipolari • Litio (prima scelta)

• Carbamazepina e acido valproico (seconda scelta)

• Associazione di Litio e carbamazepina o acido valproico

• Associare antidepressivi SSRI, meno giustificata l’associazione con TCA per il rischio d’induzione di viraggi o di cicli rapidi

• Associazione con antipsicoptici atipici e tipici in presenza di resistenza o sintomi psicotici

• Associazione con benzodiazepine in caso di sintomi d’ansia o insonnia intensa