depresión en personas de 15 años y mas actualización.pdf

8/17/2019 Depresión en personas de 15 años y mas actualización.pdf

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Protocolo de Referencia y Contrarreferencia

“Depresión en personas de 15 años y más”

Versión: 2.0 ( actualización)

Páginas: 25

Elaboración : Agosto 2011

Vigencia: 3 años

Protocolo de Referencia y

Contrarreferencia“ Depresión

en personas de 15 años y más “

Autores de la Elaboración

• Dr. Manuel Flores • Médico Jefe Servicio de Psiquiatría Hospital BaseOsorno

• Sra. Dania Cabrera • Psicóloga Unidad Salud Mental, Subdepto.Atención Sanitaria Servicio Salud Osorno

• Sra. Alejandra García • Jefa Centro Salud Mental Comunitaria C.R.Psiquiatría y Salud Mental Hospital Base Osorno

• Dra. Sandra Jiménez • Médico Familiar Depto. Salud Ilustre Municipalidadde Osorno

• Equipo Salud Mental CesfamRahue Alto

• Depto. Salud Ilustre Municipalidad de Osorno

• Dra. Ana Sepúlveda • Médico Referente Continuidad Asistencial,Subdepto. Atención Sanitaria Servicio SaludOsorno


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INDICE

1. Objetivos 32. Alcance 3

3. Documentación de Referencia 3

4. Responsables de la Ejecución 3

5. Definiciones 4

6. Distribución 4

7. Responsabilidad de los Deptos. o Unidades 4

8. Introducción 5

9. Manejo Clínico ante Sospecha Depresión 610. Derivación a Especialidad 8

11. Tratamiento 10

12. Seguimiento 12

13. Flujogramas 13

14. Tablas 21

15. Hoja de Traslado 23

16. Indicador de Pertinencia en la Referencia 24

17. Autorización del documento 25


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OBJETIVO

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con sospecha diagnóstica deDepresión en personas de 15 años y más.

Sus objetivos son:

• Construir una herramienta de apoyo para mejorar la referencia y contrarreferencia antela sospecha diagnóstica de Depresión en personas de 15 años o más, elaborandoflujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red Asistencial.

• Contribuir a que las personas afectadas por Depresión reciban una atención de saludde la mejor calidad posible y en una modalidad costo-efectiva.

• Detectar en forma activa personas en grupos de riesgo para desarrollar depresión, y suaparición como comorbilidad psiquiátrica, teniendo presente las diferencias de género einterculturales en la aparición de la enfermedad.

• Disminuir las complicaciones de la depresión y prevenir su cronicidad, mediante ladetección precoz y el tratamiento oportuno , continuo , eficiente y considerando lasparticularidades de género e interculturales, basado en las recomendaciones emanadasde la evidencia.

• Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de lasintervenciones más costo-efectivas para el tratamiento de personas de 15 años y máscon depresión.

ALCANCE

•

Este documento aborda la atención de personas de 15 años y más con depresión(población objetivo), en todos los niveles de atención de salud de nuestra RedAsistencial.

• Establece recomendaciones para el manejo tanto de la Depresión leve, moderada ygrave.

• Las presentes recomendaciones están dirigidas a médicos generales o especialistas yotros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial delServicio de Salud Osorno.

DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CONDEPRESIÓN. Santiago: MINSAL, 2009

RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otrosprofesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio deSalud Osorno.


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DEFINICIONES

Glosario de Términos :

CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima VersiónFDA Food and Drugs Administration del Departamento de Salud y

Servicios Humanos de Estados Unidos.GES Garantías Explícitas en SaludGHQ12 Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health

questionnaire) Versión de 12 preguntas.ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (

Antidepresivos )T3 TriyodotironinaT4 TiroxinaTB Trastorno BipolarTCC Terapia Cognitivo ConductualTEC Terapia ElectroconvulsivanteTIP Terapia InterpersonalTSH Hormona Estimulante del Tiroides (Tirotropina)

DISTRIBUCIÓN

Nivel Primario• Dirección de Departamentos Salud Municipal • Dirección de Hospitales comunales • Dirección de Establecimientos Atención Primaria Salud ( Cesfam, Cecof, Postas de

Salud Rural y Estaciones Médico Rurales)•

Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos • Servicios de Urgencia ( Servicio Atención Primaria Urgencia, Servicio Urgencia Rural)

Nivel Secundario• Dirección de Hospital Base Osorno• Servicio de Psiquiatría en Centro Salud Mental dependiente del Hospital Base Osorno • Centro de Salud Mental Comunitaria • Servicio de Urgencia de Hospital Base Osorno

RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS

• Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria Salud• Servicio de Psiquiatría ( Centro Salud Mental ) dependiente del Hospital Base Osorno• Centro de Salud Mental Comunitaria• Dirección Hospital Base Osorno• Dirección de Servicio de Salud Osorno


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INTRODUCCIÓN

La Depresión es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse encualquiera de las etapas del ciclo vital, y que se caracteriza por un descenso del humor,acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas.

Los síntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el ánimo, en elpensamiento y en la actividad.

Los cambios anímicos incluyen tristeza y /o irritabilidad, con una pérdida de interés enactividades hasta entonces queridas.

Los cambios cognitivos se centran en pensar ineficiente, con gran autocrítica.

Desde el punto de vista conductual, las personas deprimidas se tornan menos activas, aunqueesto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitación.

Cabe recordar que la Depresión en personas de 15 años y más es GES AUGE.


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MANEJO CLÍNICOANTE SOSPECHA DE DEPRESIÓN

Tamizaje: Aplicar el Cuestionario de salud general de Golberg (GHQ12) a consultantes en el

sistema de salud de 15 años y más. Aplicar la Escala de depresión posparto de Edimburgo a todas las mujeres en el 2º y 6º

mes posterior a parto. Aplicación de Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage en Adultos Mayores en el

EFAM Aplicación Escala de Riesgo Suicida de Beck

Sospecha Diagnóstica: Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo , consulta espontánea o

presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico general o médico de familiapara la confirmación diagnóstica.

Factores de Riesgo para Depresión

Historia familiar de depresión. Eventos biográficos traumáticos

sufridos en la infancia(antecedentes de abuso físicoy/o sexual).

Pérdida de un ser querido enlos últimos 6 meses.

Problemas en una relaciónpersonal.

Conflicto familiar severo. Violencia intrafamiliar y/o

violencia de pareja. Cambio significativo en la vida

o cualquier situación estresanteen la vida.

Separación conyugal en elúltimo año.

Pérdida del trabajo en losúltimos 6 meses.

Género femenino. Vivencia de Discriminación

social por pertenecer aminorías étnicas o sexuales.

Enfermedad física o dolor,crónicos.

Discapacidad psíquica o física,personal o de familiar.

Abuso de alcohol y/o drogas. Vivir solo/a. Parto reciente o vive con hijo

menor de 6 años. Escasa participación y apoyo en

red social. Pérdida de la madre ( antes de los

11 años). Antecedente de suicidio en la

familia. Episodio depresivo anterior. Alteración del sueño en adultos

mayores. Conflicto laboral severo (con daño

de autoestima). Problemas económicos.

Evaluación Diagnóstica: Aplicación de los criterios CIE-10 por médico general o médico de familia para

diagnóstico de los distintos tipos de trastornos depresivos. Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los trastornos depresivos. Evaluación y diagnóstico de co-morbilidad psiquiátrica. Una vez confirmado ingresar al SIGGES.


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Diagnóstico diferencial Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales. Solicitar hemograma, glicemia ,T3 ,T4 y TSH para descartar otros trastornos o

enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes segúncriterio médico como pruebas hepáticas, nitrógeno ureico, creatininemia, electrolitosplasmáticos, perfil lipídico, electrocardiograma, electroencefalograma, screening de

drogas, TAC de cerebro, test psicológicos. De los Exámenes anteriormente mencionados, Atención Primaria solicitará :

hemograma , glicemia , TSH , pruebas hepáticas , nitrógeno ureico , creatininemia ,electrolitos plasmáticos y perfil lipídico.

A) Sistema Nervioso :

Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Epilepsias Parálisis supranuclear Corea de Huntington Miastenia gravis Hidrocefalia normotensiva Demencias Accidentes vasculares-

encefálicos Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneocefálico Otras afecciones degenerativas Enfermedad de Wilson Tumores del SNC Migrañas Narcolepsia Apnea obstructiva del sueño

B) Endocrinopatías,Metabolopatías yEnfermedades Carenciales:

Hiper/ hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hiper/hipoparatiroidismo Hipoglicemia Anemia Diabetes Hiperprolactinemia Síndrome adiposo genital Hiperaldosteronismo Porfiria Sindrome de Klinefelter Hipovitaminosis B12 Déficit de acido fólico Déficit de niacina (pelagra)

C) Enfermedades infecciosas :

Virales: encefalitis, hepatitis,mononucleosis infecciosa, gripe,VIH.

Bacterianas: tuberculosis, fiebretifoidea, urogenitales,enfermedad de Lyme.

D) Enfermedades reumáticas ysistémicas:

Artritis reumatoidea Lupus eritematoso Arteritis de la temporal Síndrome de Sjögren

E) Enfermedades

Gastrointestinales:Enfermedad de Crohn

F ) Neoplasias

Cáncer de páncreas

G) EnfermedadesCardiopulmonares

I) Intoxicaciones:Plomo, benceno, mercurio, bismuto,quinina, monóxido de carbono.

H) Enfermedades renales y uremia


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DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD

DERIVACIÓN A ESPECIALISTA:Derivar a equipo especializado a las personas que presentan los siguientes diagnósticos:

A) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos: • Presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor que

imposibilitan las actividades sociales ordinarias.

B) Episodio depresivo actual en trastorno bipolar: El trastorno bipolar se caracteriza por el antecedente de 1 ó mas episodios en los

cuales el humor y los niveles de actividad de la persona han estado significativamenteelevados con aumento de energía y actividad (hipomanía y manía), alternados o no conotros de humor bajo y disminución de energía y actividad (depresión).

Ante la ausencia de antecedentes de hipomanía o manía, orientará a bipolaridad lapresencia actual de un episodio depresivo mayor con alguna de las siguientescaracterísticas:

de brusca instalación, de presentación muy precoz (antes de los 16 años), con sintomatología atípica (hiperfagia, hipersomnia, aumento de la

líbido), con sintomatología psicótica (en especial no congruente con el estado del

ánimo), y/o con antecedentes familiares de primer grado de trastorno bipolar.

C) Episodio depresivo con alto riesgo suicida:• En todo paciente que esté cursando con una depresión mayor se deberá efectuar la

cuidadosa valoración del riesgo suicida, precisando:

1. Magnitud de la ideación suicida.2. Gravedad de la tentativa autolítica.3. Factores epidemiológicos (sociodemográficos) de riesgo.

1. Magnitud de la ideación suicida: Clasificación de las ideaciones suicidasRiesgo leve: solo ganas de morir , sin plan (ideas suicidas)Riesgo moderado: ganas de morir con esbozo de planificación (intención suicida)Riesgo grave: decisión de morir, con planificación exhaustiva para su concreción, conmétodo (planes suicidas).

2. Gravedad de la tentativa autolítica:

Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: • Impacto médico-quirúrgico serio.• Alta Letalidad del método: Se debe diferenciar en su evaluación:

1) Valoración objetiva: Presencia de método de elevada letalidad (intento deahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto de altura,precipitación, ahorcamiento).

2) Valoración subjetiva: creencia del paciente en la eficacia del medio.


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Alta intención suicida: premeditación, búsqueda de aislamiento o soledad, búsquedade la muerte, ocultamiento o negación del intento, persistencia de la ideación autolíticatras el fallo.

3. Factores epidemiológicos (sociodemográficos) de riesgo suicida:

Factoressociodemográficos

Bajo riesgo suicida Alto riesgo suicida

Edad Menor de 40 años Mayor de 60 años

Sexo Mujer Hombre

Religión Creyente No creyente

Estado civil Casado Viudo, Separado

Situación Laboral Activo Cesante, jubilado

Aislamiento social No Sí

Salud Buena Mala

Acontecimientos vitalesadversos

No Sí

D) Depresión refractaria: Cuando se dan los siguientes requisitos:

1) Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimode 4 semanas cada uno, además de consejería individual e intervención psicosocialgrupal por un mínimo de 4 sesiones cada una.

2) Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimode 4 semanas cada uno, además de psicoterapia cognitivo conductual ointerpersonal por un mínimo de 8 sesiones.

3) IMPORTANTE: asegurarse que la adherencia al tratamiento por parte delpaciente ha sido correcta.

• De acuerdo a GES , paciente con Depresión Grave con complicaciones ( alto riesgosuicida , con síntomas psicóticos , con trastorno bipolar o refractariedad ) tiene acceso aconsulta por Especialista ( Psiquiatra) dentro de los 30 días desde la derivación deAtención Primaria de Salud .

• La derivación a Especialidad debe ser Asistida , es decir que mientras paciente esperaser evaluado por especialista , Atención Primaria inicie tratamiento e intervencionesnecesarias.


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TRATAMIENTO

Consideraciones Generales del Tratamiento:

• Tratamiento de los episodios depresivos leve, moderado y grave a cargo de médicogeneral o médico de familia, en conjunto con otros profesionales del equipo de saludgeneral, con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas por especialistas.

• Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con depresión. • Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión, con

psicoeducación, seguimiento telefónico, visitas domiciliarias, participación de familias ygrupos de autoayuda.

• Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estarestructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de unplan individual de tratamiento integral.

• Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluaciónintegral de la situación de salud y de vida de la persona, la que incluye diagnósticopsicosocial, evaluación psicológica según las características del cuadro clínico yevaluación interdisciplinaria.

Intervenciones Psicosociales:

• La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación sonrecomendables para todas las personas con depresión, tanto adolescentes comoadultos.

• Indicar programas estructurados de actividad física en personas con depresión leve ymoderada.

• Indicar la participación de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda.• Usar terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos

en episodios depresivos graves, preferentemente con una mirada sistémica..

Tratamiento Farmacológico:

Utilizar como medicamento de 1º línea en episodio depresivo moderado y grave, unantidepresivo ISRS.

En adolescentes con depresión moderada, usar fluoxetina en dosis inicial de 10 mgdiarios, aumentando gradualmente hasta máximo 40 mg día, según respuesta.

Los antidepresivos tricíclicos se usan como 2º o 3º línea en depresiones refractarias,debido al alto riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis.

En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar de antidepresivo, y/ opotenciar con litio, liotironina o un 2º antidepresivo.( en Arsenal Farmacológico deAtención Secundaria tienen litio , liotironina)

En episodios depresivos de trastornos bipolares, los estabilizadores del ánimo comolitio, lamotrigina y ácido valproico, están indicados como 1º línea.( indicados en nivelSecundario de Atención)

Los siguientes medicamentos están contraindicados en el 1º trimestre del embarazo:paroxetina, benzodiazepinas , litio, carbamazepina y ácido valproico.

Cuando sea necesario el tratamiento farmacológico de la depresión en el embarazo, losISRS, con excepción de la paroxetina, deben ser los fármacos de 1º línea.


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Terapia Anticonvulsivante bajo anestesia ( indicado por Especialistas) :

La terapia anticonvulsivante (bajo anestesia) se recomienda como última línea para

depresiones en adultos y adolescentes refractarias a tratamientos psicofarmacológicosde 3ª línea, que han sido bien llevados, y por plazos y dosis útiles y según el esquemaescalonado indicado por las presentes normas.

Excepción a lo anterior pudieran ser episodios depresivos de riesgo vital inminentepara el paciente, tales como estupor depresivo o depresión mayor psicótica con altoriesgo suicida, en los que, dependiendo de cada caso en particular, pudiera indicarse laterapia electroconvulsiva de primera o segunda línea.

Tratamiento de la Depresión durante el Embarazo y Postparto:

Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas (intervención ambiental y

psicoterapia). Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de

gestación. Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el

tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia.

Tratamiento del episodio depresivo leve y de la distimia ( Flujograma nº 1 ):

a) Consejería.b) Intervención psicosocial grupal.c) Psicoeducación.d) Programa Estructurado de Actividad Física.

e) Grupos de autoayuda.

Tratamiento del episodio depresivo moderado ( Flujograma nº 2 ):

Incluye los tipos de intervenciones descritos en la depresión leve y además se agrega eluso de medicamentos antidepresivos.

Fluoxetina 20 mg a 60 mg día. Sertralina 50 mg a 100 mg día. Venlafaxina 75 mg a 225 mg día Se recomienda no usar antidepresivos tricíclicos (en tratamiento realizado por no

especialistas) por mayor riesgo de reacción adversa medicamentosa y complicaciones. Uso de benzodiazepinas en casos de síntomas de ansiedad importante y/o trastorno del

sueño persistente, por períodos de 3 a 6 semanas.

Tratamiento del episodio depresivo grave ( Flujograma nº 3 ):

Incluye tanto las intervenciones descritas para la depresión leve como losantidepresivos descritos para el tratamiento de la depresión moderada, y además sedebe agregar psicoterapia (terapias cognitivo-conductual e interpersonal).


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Tratamiento de la depresión refractaria ( Flujograma nº 4 ):

Estrategias biológicas a considerar: Optimizar dosis de antidepresivos Cambio a un antidepresivo diferente : tricíclicos Potenciación con litio ( uso en nivel Secundario de Atención ) Potenciación con hormona tiroidea : liotironina o triyodotironina Combinación de 2 antidepresivos y potenciación con antipsicóticos atípicos ( uso en

nivel Secundario de Atención). Tratamiento anticonvulsivante ( indicación y Tratamiento por Especialista )

Indicaciones de hospitalización de personas con alto riesgo suicida :

Elevada intención suicida Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/ o utilización de

método violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.) Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge, pacto suicida. Uso de más de un método simultáneamente. Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve. Motivación altruista. Ideación suicida post intento, con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida. Rechazo de ayuda. Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica. Escasa red de apoyo psicosocial.

SEGUIMIENTO Y ALTA

Seguimiento:

Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma,debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses, contados desde la remisión total delos síntomas. Con flexibilidad en la frecuencia de los síntomas, de acuerdo al curso deltratamiento.

En personas con antecedentes de 2 o más episodios anteriores al presente en losúltimos 3 años, mantener con antidepresivos por al menos 2 años, luego de la remisiónde los síntomas.

El seguimiento de las personas ingresadas y tratadas por depresión en el nivel Primarioserá realizado por el equipo de salud general, quien determinará el alta o derivación anivel de Especialidad, si fuese necesario.

El seguimiento y alta de aquellas personas que hayan sido ingresadas al nivel deEspecialidad por depresión con complicaciones (ya sea por necesidad de Manejo por

Alto Riesgo Suicida, Depresión Refractaria, en el caso de personas con TrastornoBipolar y en el caso de personas con Episodio Depresivo con Psicosis) estará a cargodel nivel de Especialidad.

Para lograr buen seguimiento de estos pacientes , es necesario mantener buenacoordinación con Atención Primaria de Salud e informarles de la situación actual delpaciente. Se recomienda uso de correo electrónico para esto.

La Contrarreferencia se realiza a través del documento “ Hoja de Traslado “ quecontiene nombre del paciente , edad , procedencia , fecha de ingreso y egreso dePsiquiatría , diagnóstico de ingreso y de traslado , tratamiento efectuado , indicaciones ,destino y control , nombre y firma del médico tratante.


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ANEXOS : FLUJOGRAMAS

Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Persona con Depresión

NO

NO

SI

SI

Leve Moderada Grave

Tratamiento:- Consejería- Intervención PsicosocialGrupal( 6 sesiones)- Actividad Física

-Guía Autocuidado

Tratamiento:- Consejería- Intervención PsicosocialGrupal ( 6 sesiones)- Actividad Física

- Guía Autocuidado- Farmacoterapia

Tratamiento:- Consejería- Intervención PsicosocialGrupal ( 6 sesiones)- Actividad Física

- Guía Autocuidado- Farmacoterapia- Psicoterapia ( Cognitivo-Conductual ó inter ersonal )

Derivación Asistidaa Especialidad

Psiquiatría

SI

Aplicación CriteriosCIE 10 y evaluación

Aplicación Cuestionario Salud GolbergEscala Depresión Postparto de Edimburgo.

Aplicación del Yesavage en Adultos Mayores enel EFAM .Aplicación Escala de Riesgo Suicida de Beck

SIC

Sospecha de Depresión

Derivación a MédicoGeneral o de Familia

DiagnósticoDepresión

Evaluación Integral , Elaboración Plan de Tratamientopor Equipo interdisciplinario, solicitud de exámenes

Con Alto Riesgo Suicidaó Trastorno Bipolar ó

Psicosis óRefractariedad

ConsultaEspontánea Detección Activa en todo consultante de 15 años o más


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Flujograma Nº 1 : Tratamiento Depresión Leve y Distimia

Depresión leve

Equipo APSinterdisciplinario

Evaluación integralElaboración Plan individual de tratamiento

Equipo APSinterdisciplinario- Consejería

- Intervención Psicosocial Grupal ( 6 sesiones)- Actividad Física- Guía Autocuidado

Evaluación( 4 a 6 semanas)

Síntomas demayor

intensidad

Flujograma paradepresión moderada o

grave


Evaluación

( 9 a 12 semanas)

Seguimiento por 6meses

ALTA

NO

NO

SI

SI

Disminución deintensidad o remisión

de Síntomas

MantenerTratamiento


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Flujograma Nº 2 : Tratamiento Depresión Moderada

Depresión Moderada


Equipo APSinterdisciplinarioEvaluación integral

Elaboración Plan individual de tratamiento

- Consejería- Intervención Psicosocial Grupal- Actividad Física- Guía Autocuidado- Fluoxetina 20 mg/ día

Evaluacióna las 3 semanas

MantenerTratamiento


Flujograma paraDepresión Grave

- Cambiar a Sertralina oVenlafaxina- Mantener IntervencionesPsicosociales



de Síntomas

MantenerTratamiento



de SíntomasSeguimientopor 6 meses

ALTA

SI

SI

SI

SISI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO NO

NO

BuenaTolerancia

BuenaTolerancia

Síntomas demayor

intensidad



de Síntomas

BuenaTolerancia

BuenaTolerancia

INCREMENTAR INTERVENCIONES- Aumento gradual Fluoxetina hasta 60mg día y/o- Aumento Frecuencia Controles y/o- Aumento sesiones grupales

FlujogramaparaDepresiónGrave


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Flujograma Nº 3 : Tratamiento Depresión Grave

Depresión Grave



NOSI


Alto riesgo suicidioo Psicosis oBipolaridad

- Consejería- Intervención Psicosocial Grupal- Actividad Física- Guía Autocuidado- Fluoxetina- Psicoterapia ( Cognitivo conductualo interpersonal

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SISI

SI

SI

Derivaciónasistida a

Especialidad


Síntomas demayor

intensidadMantener Tratamiento



Síntomas demayor

intensidad

Síntomas demayor

intensidad

BuenaTolerancia

INCREMENTAR INTERVENCIONES- Aumento gradual Fluoxetina hasta 60mg día y/o- Aumento Frecuencia Controles y/o- Aumento sesiones grupales




de Síntomas

BuenaTolerancia

Derivaciónasistida a

Especialidad

Mantener Tratamiento



de Síntomas

Seguimientopor 6 meses

ALTA

BuenaTolerancia


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Flujograma Nº 4 : Tratamiento Depresión RefractariaDepresión Refractaria

SI

NO

Equipo interdisciplinariode Especialidad

Equipo interdisciplinario

de Especialidad


- Psicoeducación- Intervención Psicosocial Familiar- Psicoterapia Grupal ( Cognitivo conductual o interpersonal)- Optimizar dosis antidepresivo

Evaluación a las 3 a 4 semanas


de SíntomasMantener

TratamientoCambio de antidepresivo(ISRS, NA, “Dual” o ATC)

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO




TratamientoPotenciar con

Litio o T3




TratamientoCombinación de 2

antidepresivos




TratamientoPotenciar con

Litio o T3


Disminución deintensidad o remisiónde Síntomas

MantenerTratamiento

AntipsicóticoAtípico


de Síntomas


MantenerTratamiento

Norma MINSAL

TratamientoElectroconvulsivante

Episodiosdepresivosanteriores

ALTA

ALTA

Equipo

Equipo

Seguimientopor 24 meses

Seguimiento

por 6 meses


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Flujograma Nº 5 : Manejo Alto Riesgo Suicida en Personas con Depresión

Depresión con AltoRiesgo Suicida

Intento deSuicidio Actual

IdeaciónSuicidaGrave

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

- Ausencia de apoyosocial- Ausencia de contención- Intento de suicidio previo

AltaLetalidad

HospitalizaciónCorta Estadía

Evaluación a las2 a 3 semanas

Disminuciónriesgosuicida

Apoyo socialy redes decontención

HospitalizaciónDiurna o

Domiciliaria

Evaluación a las 2a 3 semanas

Disminuciónriesgosuicida

EquipoInterdisciplinario ambulatoriode Especialidad

Equipointerdisciplinario ambulatorio

de Especialidad

EnfermedadPsiquiátrica de

basedescompensada

Hospitalizaciónde Urgencia

Evaluación a las2 a 3 semanas

DisminuciónriesgosuicidaEvaluación integral

Elaboración Plan individualde Tratamiento

Apoyo social

y redes decontención

HospitalizaciónDiurna o

Domiciliaria

Hospitalizaciónde Corta Estadía

Tratamiento de la Depresiónsegún gravedad de la misma

MantenerHospitalización Evaluación a las 2 a 3 semanas


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Flujograma Nº 6 : Tratamiento Episodio Depresivo en Personas con Trastorno Bipolar

Episodio depresivo enTrastorno Bipolar

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

PsicosisTratamiento según

flujograma para Depresióncon Psicosis

Equipo interdisciplinarioambulatorio de Especialidad

Evaluación integralElaboración Plan individual de Tratamiento

NormaMINSAL

- Psicoeducación- Intervención PsicosocialGrupal y Familiar- Psicoterapia( Cognitivoconductual o interpersonal)

TratamientoPsicofarmacológico

1 estabilizador del ánimo( Litio como primera elección )

Evaluación a las 4 semanas

Síntomasde mayorintensidad

MantenerTratamiento

Cambiar estabilizador del ánimo( Lamotrigina o Valproato)



MantenerTratamiento

Agregar unantidepresivo (ISRS)

Evaluación a las 3 semanasSíntomasde mayorintensidad


MantenerTratamiento

Agregar AntipsicóticoAtípicoCambiar antidepresivo




Evaluación a las4 semanas

T3 – T4

TratamientoElectroconvulsivante

Adicionar 1 estabilizador del ánimo( Litio + Lamotrigina)



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Flujograma Nº 7 : Tratamiento Episodio Depresivo con Psicosis

Episodio Depresivocon Psicosis

Equipo interdisciplinarioambulatorio deEspecialidad

Norma MINSAL

Evaluación integralElaboración Plan individual

de Tratamiento


Iniciar FarmacoterapiaPrimera Línea ISRS +Antipsicótico Atípico

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Alto RiesgoSuicida

HospitalizaciónCorta Estadía

Comorbilidad


MantenerTratamiento

Ajustar dosisantidepresivo


Síntomasde mayor

intensidad

Cambiar AntipsicóticoAtípico

Evaluación alas 4 semanas


Ajustar dosis o cambiarantidepresivo +Cambiar Antipsicótico Típico




TratamientoTratamiento

Electroconvulsivante


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ANEXOS : TABLAS

Dosis y Efectos Adversos de Fármacos para el Tratamiento de la Depresión

Fármacos Dosis( mg/ día )

Efectos adversos

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Amitriptilina 25-300 Sequedad de boca, hipotensión ortostática, trastornos deacomodación, midriasis, taquicardia, palpitaciones,sudoración, fatiga, somnolencia, retención urinaria,alteraciones de la eyaculación, temblor, insomnio, rigidez,náuseas, vómitos, cefalea, sialorrea, mareos, miosis,bradicardia, anhidrosis, calofríos, inquietud

Imipramina 25-300

ISRS

Fluoxetina 20-80 Cefalea, náuseas, diarrea, ansiedad, insomnio, sedación,crisis de pánico, hiponatremia, apatía, galactorrea, erupcióncutánea, disminución líbido, impotencia.Paroxetina 20-50

Sertralina 50-200

OTROS

Litio 300-1200 Poliuria, polidipsia, temblor, alteraciones de memoria,diarrea, náuseas, aumento de peso, hipotiroidismo, acné,psoriasis, vómitos, teratogenicidad.

Venlafaxina 75-375 Náuseas, agitación, insomnio, cefalea, disfunción sexual,hipertensión arterial leve.

Bupropion 150-450 Hiperactividad, insomnio, náuseas, convulsiones

Ácido Valproico 500-1500 Sedación, aumento de peso, caída de cabello,malformaciones del tubo neural, ovario poliquístico,hiperandrogenismo, resistencia a insulina

Carbamazepina 200-1600 Sedación, malformaciones del tubo neural, alteracioneshematológicas, rash cutáneo.

Lamotrigina 50-500 Cefalea, náuseas, mareos, temblor, somnolencia,sequedad de la boca, rash cutáneo.

Risperidona 2-6 Cefalea, somnolencia, inquietud, constipación, rigidez,aumento de peso, hiperlipidemias, hiperprolactinemia

Haloperidol 2-20 Inquietud, acatisia, rigidez, temblor, apatía, discinesiatardía, síndrome neuroléptico maligno.


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Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricíclicos

Relativas Absolutas

- Hipertrofia de próstata- Cardiopatía y arritmias- Glaucoma- Epilepsia- Insuficiencia hepática- Insuficiencia renal

- Embarazo primer trimestre- Lactancia- Toxicidad en sobredosis- Retención urinaria- Infarto agudo miocardio- Estenosis pilórica

Síntomas del Síndrome de Interrupción de ISRS

Síntomas físicos Síntomas psicológicos

- Mialgias- Fatiga- Calofríos- Mareos- Parestesias (sensación de descarga

eléctrica)

- Irritabilidad- Ansiedad- Agitación- Labilidad emocional- Hiperactividad

- Despersonalización- Enlentecimiento


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X 100


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Autorización del Documento

Elaborado por : Revisado por: Aprobado por:

Médico CoordinadorComisión Continuidad

Asistencial

Dra. Ana Sepúlveda Pereira

Jefe (S) Depto.Subdirección Gestión

AsistencialServicio Salud Osorno

Dra. Melita Albrecht Scholz

Consejo Integración de la RedAsistencial (CIRA) con fecha

14.09.2011Presidido por el DirectorServicio Salud Osorno

Sr. Marcelo Larrondo Calderón

depresión en personas de 15 años y mas actualización.pdf

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