DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

DEFIINICIÓN.-

La depresión es un trastorno del estado de ánimo que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad; éste puede ser transitorio o permanente. Es natural que en algún momento de nuestras vidas experimentemos depresión frente a la pérdida de algo valioso: un ser querido, el trabajo, la salud, la autoestima, etc. Si este episodio depresivo es prolongado y no percibimos ningún tipo de cambio, estamos hablando de una depresión clínica que requiere de ayuda especializada.

La depresión puede ser exógena o endógena; es exógena cuando hay cambios en el entorno en el que vivimos, como problemas en las relaciones interpersonales, problemas económicos, pérdida de seres queridos, el impacto de enfermedades graves, entre otras. La depresión endógena es producida por cambios bioquímicos en nuestro organismo, entrando a tallar la predisposición genética, trastornos hormonales, efectos colaterales de algunos medicamentos, etc.

La depresión en el adulto mayor suele presentarse a través de somatizaciones e incluso, en algunos casos, se han observado verdaderos cuadros de hipocondría. La pérdida de peso por falta de apetito, la alteración en el sueño y en el estado de ánimo (irritabilidad y malhumor), también son indicadores de un cuadro depresivo.En algunas oportunidades, la depresión se presenta como Deterioro Cognitivo (declinación en las funciones cognitivas como la atención y memoria), en estos casos hablamos de una demencia reversible, conocida también como pseudodemencia.

El entrar a la tercera edad, significa ingresar a un nuevo período del ciclo vital, donde encontramos un espacio para acercarnos a nosotros mismos y percibir nuestra realidad, es entonces cuando empezamos a tomar conciencia de que nuestras vidas están cambiando y que experimentaremos cambios a nivel físico, psíquico, social y económico; factores que muchas veces predisponen el desarrollo de un cuadro depresivo.

Para evitar la depresión en esta etapa, es importante prepararse para los grandes cambios (jubilación – cambio de domicilio), mantener las relaciones con los amigos, empezar con pasatiempos, mantener contacto con la familia y desarrollar actividad física. Planificar la jubilación es un punto clave y para ello debemos preparar un plan de vida. Se sugiere que primero se pase por un chequeo a nivel físico y mental, a fin de escoger algunas actividades que sean favorables en nuestra salud. Escoger entre dos y tres actividades que sean motivadoras para nosotros y desarrollarlas dentro de un horario semanal. Las actividades pueden ser muy variadas: viajes, artes plásticas (pintura, escultura, teatro, yoga, etc.), técnicas orientales, deportes, estudios, negocios, etc.Practicar deporte mejora la agilidad mental y disminuye la ansiedad y depresión leve.

Investigaciones recientes revelan que una depresión prolongada reduce el tamaño de algunas partes del cerebro, especialmente en áreas relacionadas a la memoria (hipocampo). También se ha observado que la depresión limita la creación de nuevas neuronas y produce un incremento de la producción de la hormona cortisol, teniendo un efecto tóxico sobre las neuronas del hipocampo.

En muchos casos los ancianos ocultan sus sentimientos sobre lo que le está pasando y se sienten mal, tristes y con malestar en general. Sobre todo el hombre anciano tiene mucho temor a sentirse débil.

CAUSAS.-

La depresión en ancianos pueden depender de varios factores: cambios en la familia, dolor, enfermedades crónicas, dificultad para movilizarse, pérdida de memoria, pérdida de su pareja y/o amigos lo que se va convirtiendo en un duelo patológico, mudarse a una residencia o una casa en la que no estaba acostumbrado a vivir, algunos fármacos para la tensión y la diabetes.

SÍNTOMAS.- Humor depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, que se

manifiesta en sentimientos de tristeza o vacío. Disminución marcada del interés o el placer en todas o casi todas las

actividades. Pérdida significativa de peso en ausencia de dieta, o ganancia de peso. Disminución o aumento del apetito. Agitación o elentecimiento psicomotor. Cansancio o pérdida de energía. Sentimientos de desesperanza o culpa excesiva o inapropiada (que pueden

ser delirantes). Disminución de la capacidad de pensamiento o concentración. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir, si no también

idea de suicidio).

La depresión senil tiene una serie de rasgos diferenciadores:

Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas corporales.

La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas.

Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede ser un síntoma más de dicha enfermedad. En este caso la depresión en sí no es la enfermedad principal sino un síntoma acompañante. Son

las llamadas depresiones somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer.

La escala de Yesavage se utiliza para valorar la capacidad afectiva (depresión) del paciente geriátrico. Para valorar en el paciente geriátrico con deterior cognitivo no sería aplicable ya que en este caso la escala necesaria es la de Pfeiffer.

CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN.-

Las depresiones del anciano se clasifican en:

-De inicio precoz: antes de los 60 años.-De inicio tardío: después de los 60 años.-Reactivas a un acontecimiento biográfico intenso.-Depresiones vasculares.

A su vez las depresiones de inicio tardío se caracterizan por:

-Menor frecuencia de antecedentes familiares.-Más antecedentes familiares de demencia.-Mayor frecuencia de ideas delirantes.-Mayor deterioro de las actividades de la vida diaria.-Presencia de deterioro cognitivo concomitante a la sintomatología depresiva.-Menos trastornos de la personalidad.-Mayor numero de síntomas residuales.-Mayor gravedad de las manifestaciones de vasculares subcorticales.

TRATAMIENTO.-

Para tratar la depresión se utilizan dos herramientas fundamentales: la psicoterapia y los fármacos antidepresivos. En casos especiales, seleccionados por su gravedad o sintomatología, aún tiene un papel en la depresión senil la terapia electroconvulsiva.

La psicoterapia en muy diversas formas: terapias cognitivas, interpersonales, psicodinámicas, tiene un papel importante en la depresión en el anciano en casos de intensidad leve o moderada dentro de un abordaje integral del problema.

Los fármacos antidepresivos con un importante desarrollo en los últimos años, son conocidos desde hace décadas por su alta eficacia en el tratamiento de la depresión. El anciano presenta algunas peculiaridades cuando usamos estos fármacos.

Por una parte son extremadamente sensibles a algunos efectos secundarios presentes en varios de estos fármacos: efectos con empeoramiento cognitivo, efectos cardiovasculares, sedación etc. Por otra parte pueden presentar varias enfermedades acompañando a la depresión, que sean sensibles a estos efectos adversos: cardiopatía, demencia. Además pueden estar tomando otros fármacos que interaccionen de forma adversa con el antidepresivo.

PSICOTERAPIA EN EL ADULTO MAYOR.-

Existen estudios que sugieren que varias formas de psicoterapia son efectivas en el tratamiento de la depresión en la tercera edad que incluyen:

Terapia cognitivo-conductual. Psicoterapia interpersonal. Terapia del problem-solving. Psicoterapia psicodinámica breve. Terapia reminiscente, una intervención desarrollada específicamente para

pacientes de la tercera edad con la premisa que la reflexión sobre experiencias de vida positivas y negativas que posibiliten la reducción individual de sentimientos de desesperación y depresión.

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC).-

La terapia cognitiva fue desarrollada originalmente por Beck y formalizada a finales de los años 70 para ser aplicada en la depresión y ha resultado ser la modalidad de terapia psicológica estudiada con más frecuencia en la depresión. La intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión. El terapeuta adopta un estilo educativo y busca la colaboración del paciente, de manera que pueda aprender a reconocer sus patrones de pensamiento negativo y reevaluarlo. Este enfoque requiere que el paciente practique sus nuevas habilidades entre sesiones mediante tareas para casa y ensaye nuevas conductas. Se reconoce habitualmente que toda intervención de terapia cognitiva incluye más o menos técnicas conductuales; de ahí la denominación de terapia cognitivo-conductual.

Por otra parte, bajo la denominación de TCC existe una gama diferente de intervenciones que comparten el supuesto teórico básico de que la mayor parte de la conducta humana es aprendida. Así, buscan implementar determinadas habilidades en las personas deprimidas como en la terapia de solución de problemas, el entrenamiento asertivo o en la terapia conductual de parejas. La activación conductual es uno de los ingredientes de la terapia cognitiva de Beck que enfatiza la relación entre actividad y el estado de ánimo y que ha sido objeto de renovada atención. No obstante, estas otras intervenciones han sido evaluadas con menor intensidad que la terapia cognitiva de Beck y se reseñarán brevemente más adelante.

La TCC adopta un formato estructurado, es limitada en el tiempo y se basa en el modelo cognitivo-conductual de los trastornos afectivos. La duración más frecuente oscila entre 15-20 sesiones de 50 minutos y de frecuencia aproximadamente semanal, aunque también hay estudios que adoptan formatos más breves para casos menos graves (entre 6-8 sesiones) y se asume que la duración de la terapia puede prolongarse en caso de mayor gravedad o comorbilidad asociada.

La TCC es tan efectiva como los fármacos antidepresivos en la reducción de los síntomas al final del tratamiento, si bien el efecto se mantiene durante un año tras finalizar la TCC, mientras que no siempre ocurre lo mismo con los antidepresivos. Esta terapia parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en pacientes con depresión grave o muy grave y sus beneficios se mantienen en mayor medida que la medicación antidepresiva.

Añadir terapia cognitivo-conductual a la medicación antidepresiva es más efectiva que el tratamiento con antidepresivos exclusivamente, en especial en aquellos pacientes con síntomas graves. En general, no hay indicios de que añadir antidepresivos a la terapia cognitivo-conductual sea útil, aunque no se han explorado efectos en síntomas específicos, como por ejemplo, el sueño. Existe insuficiente información para evaluar los efectos del tratamiento combinado en las tasas de recaída.

Hay pruebas procedentes de un ensayo prolongado en la depresión crónica, que una combinación de TCC y medicación antidepresiva es más beneficiosa en términos de respuesta y remisión que cualquiera de dichos tratamientos por separado.

En pacientes con síntomas residuales que toman antidepresivos, añadir TCC parece resultar de utilidad, ya que reduce las tasas de recaída en el seguimiento, aunque esta ventaja no siempre sea evidente a la finalización del tratamiento.

Respecto a la modalidad de proporcionar el tratamiento, existen datos que sugieren que la terapia cognitivo-conductual grupal es más efectiva que otras terapias grupales, pero existen pocos estudios que comparen la modalidad grupal e individual de terapia cognitivo-conductual entre sí. Una modalidad grupal de terapia cognitivo-conductual basada en la toma de conciencia plena, parece ser efectiva en el mantenimiento de la respuesta en personas que se han recuperado de la depresión, especialmente en aquellas que han tenido más de dos episodios previos.

Con respecto a la depresión recurrente, se ha visto que incrementando la duración de la TCC puede reducirse la recaída y la recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo. Este efecto protector parece robusto independientemente de si la

TCC se proporciona sola o en combinación con medicación o si la combinación se aplica de manera simultánea o secuencial.

LA TERAPIA INTERPERSONAL (TIP).-

La TIP fue desarrollada originalmente por Klerman, con la finalidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de la depresión, aunque posteriormente se empleó como tratamiento independiente y, en la actualidad, se ha ampliado a una variedad de trastornos diferentes. La TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente. El formato original de la terapia dispone 3 fases a lo largo de 12-16 semanas, con sesiones semanales durante la fase de tratamiento de la fase aguda. Los síntomas y el malestar se relacionan con la situación del paciente en una formulación que comprende una o más de las siguientes áreas de la vida: duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales. Las sesiones de terapia son estructuradas y se centran en facilitar la comprensión de los sucesos más recientes en términos interpersonales y en la exploración de formas alternativas de manejar dichas situaciones.

Una sesión semanal de TIP puede ser suficiente para prevenir la recurrencia en la depresión mayor durante dos años, pero sólo en los casos en que se haya conseguido la remisión con esta intervención psicológica.

OTRAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS.-

No existen datos que permitan recomendar como tratamiento de la depresión la psicoterapia dinámica, una forma de terapia derivada del psicoanálisis, relativamente poco directiva.

En la terapia de conducta, la depresión es conceptualizada como el resultado de una baja tasa de comportamiento reforzado o reforzable. Aquí, la terapia es estructurada y se focaliza en la activación conductual cuyo objetivo es conseguir que el paciente desarrolle comportamientos más gratificantes a través de tareas de exposición gradual y planificación de actividades placenteras en consonancia con los objetivos del paciente, role-playing para abordar déficits conductuales, etc.

La terapia de solución de problemas es una forma de intervención estructurada, breve y centrada en el aprendizaje de afrontar problemas específicos frecuentemente asociados a la depresión y se considera que pertenece al ámbito de las terapias conductuales.

El counselling (asesoramiento/consejo) es un término genérico usado para describir una amplia gama de intervenciones psicológicas con orientaciones teóricas diversas (psicodinámica, sistémica o cognitivo-conductual). La mayoría se centran en la relación terapéutica en sí misma en un proceso que pretende ofrecer al paciente una oportunidad para explorar y descubrir formas de vida más satisfactorias. Habitualmente, los consejeros reciben entrenamiento para escuchar

con respeto, empatía y autenticidad, reflejar los sentimientos de los pacientes y ayudar en la comprensión de sus significados.