depresiÓn: diagnóstico y manejo en el paciente … · •diagnósticos incorporados en la...

DEPRESIÓN:

Diagnóstico y manejo en el

paciente ambulatorio.

¿Cuándo referir?

Dra. Daniela González Astorga Psiquiatra Departamento Psiquiatría

Pontificia Universidad Católica de Chile

Problemas frecuentes

• Existe una moderada tasa de curación (real) de la depresión.

• Presenta una alta tasa de recaídas y de recurrencia.

• Importante comorbilidad con otros trastornos psíquicos que afectan la evolución y el pronóstico. (posible bipolaridad, trastornos de personalidad…)

• Se presenta en compleja relación con otras problemáticas, como patologías crónicas lo que empeora la evolución de ambos cuadros.

• Existe una enorme variedad de fármacos antidepresivos potencialmente útiles para un mismo caso, con una amplia gama de efectos adversos asociados a su uso.

Dolor: predice tiempo a la remisión

25

20

15

10

5

0 0

20

40

60

80

100 Without pain Without pain

Higher levels of pain and somatization predicted longer time to remission.

Dolor: predice tiempo a la remisión

12%

17%

Median Time to Remission

25

20

15

10

5

0

Remission

0

20

40

60

80

100

68%

79%

Karp et al. J Clin Psychiatry 2005;66(5):591-97.

Without pain Pain

Remission defined as HAMD-17 Total Score 7. Figures are based on Kaplan-Meier estimates.

Without pain Pain

(n=136) (n=85) (n=136) (n=85)

HAMD-17=17-item Hamilton Depression Rating Scale.

Consecuencias

• Estudios prospectivos muestran consistentemente una asociación entre depresión e incremento de mortalidad:

Su presencia aumentaría la morbimortalidad porque :

– Disminuye la adherencia a tratamientos médicos y autocuidado en enfermedades como diabetes y enfermedades cardiovasculares

– Aumenta el tabaquismo

– Disminuye actividad física

– Mecanismos biológicos que ligan la depresión con condiciones médicas como: CV, inmunidad, inflamación, metabólicas y neuroendocrinas; configurándose un estado inflamatorio de bajo grado.

Depresión a lo largo de la vida

Dilemas y Decisiones frecuentes

• Tamizaje y diagnóstico:

- ¿Preguntar por depresión?

Sí

- ¿A quiénes?

Grupos de riesgo, o sospecha clínica (ojo minsal)

- ¿Cómo afinar dg Preliminar?

Aplicando criterios dg CIE y/o DSM

- ¿Es suficiente?

Sí, aunque dado que son sensibles pero altamente inespecíficos tenderemos a sobre diagnosticar, pero con menos falsos negativos.

MINSAL (GES AUGE) • Preguntas para pesquisa de trastornos depresivos:

- ¿Se ha sentido triste, deprimida (o) o pesimista casi todos

los días? - ¿Se ha sentido cansada (o) o decaída (o) casi todos los

días? - Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas

o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

• Cuestionario de salud de Goldberg (GHQ 12) a todo ≥ 15

años • Escala depresión postparto Edimburgo en 2º y 6º mes

puerperio

MINSAL (GES-AUGE)

• Diagnósticos incorporados en la garantía:

Diagnóstico Leve Moderado Grave

Grave con

síntomas

Psicóticos

Trastorno afectivo bipolar con

episodio depresivo actual F 31.2 F 31.3 F 31.4 F 31.5

Episodio depresivo F 32.0 F 32.1 F 32.2 F 32.3

Trastorno depresivo recurrente F 33.0 F 33.1 F 33.2 F 33.3

Distimia F 34.1

Dilemas y Decisiones frecuentes Tamizaje y diagnóstico: - ¿Cuándo mejor derivo antes de tratar?

Cuando diagnostico depresión severa; o depresión moderada pero sospecho comorbilidad psiquiátrica o algo “me huele raro”, también presencia de antecedentes psiquiátricos muy nutridos, incluidos los de familiares directos.

MINSAL: Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, episodio depresivo actual en trastorno bipolar, episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria.

- Si me parece tratar, ¿hay algo más que tener presente antes?

Sí, (no podía ser tan fácil ¿cierto?) tener presente mi red de trabajo, no es recomendable iniciar tratamiento sin un equipo de trabajo y una red donde derivar.

Etapas y metas del tratamiento

• Metas:

– Remisión

– Restitución funcional

• Metas:

– Retorno al nivel de funcionamiento basal y calidad de vida.

– Tratar síntomas residuales y comorbilidad.

– Evitar/retrasar un nuevo episodio depresivo

TRATAMIENTO DE FASE AGUDA

TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN/MANTENCIÓN

Dilemas y Decisiones frecuentes • Tratamiento:

- ¿Algo más…???

*Sí, exámenes generales: función hepática, renal, hemograma, orina, TSH y T4.

*Según caso: EKG, EEG, ELP, HCG, TAC cerebral, psicodiagnóstico, otras evaluaciones profesionales (equipo de salud mental)

- ¿Comienzo con fármacos solamente?

NO. Siempre es mejor asociar la farmacoterapia con psicoterapia (cognitivo-conductual, interpersonal, intervención en crisis)

o consejería (case management: que incluya al menos seguimiento programado y una estrategia de apoyo a la adherencia).


- ¿Cómo elegir el antidepresivo?

Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:

1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.

2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis.

3.- Buena respuesta previa a un fármaco.

4.- Preferencia del paciente.

5.- Experiencia propia con un fármaco.

En general: 1ª elección: ISRS







4.- Preferencia del paciente

5.- Experiencia propia con un fármaco


Criterio 1: Perfil sintomatológico y situación clínica

- Depresión típica + síntomas ansiosos significativos:

* Sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram

- Depresión típica + insomnio severo y anorexia +++

* Mirtazapina, mianserina

- Depresión atípica y/o muy inhibida

* Moclobemida, bupropión

- Depresión en adulto mayor + insomnio

* Trazodona como 1ª elección o potenciador

Criterio 1: Perfil sintomatológico y situación clínica

- Depresión típica + dolor (o síntomas somáticos):

* Duloxetina

- Depresión en embarazo y lactancia

* Sertralina, nortriptilina

- Depresión + tto. Cáncer mama (tamoxifeno)

* Desvenlafaxina

Criterio 2: Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis.

• Seguridad en sobredosis: *Primera elección ISRS

• Perfil efectos adversos: - Agudos: Aumento gradual de dosis, retroceder a dosis

previa, apelar a la paciencia por unos días o cambiar de fármaco.

- Largo plazo: Disfunción sexual, temblor distal y sudoración; evaluar impacto en la vida del paciente, teniendo en cuenta que el tto. durará mínimo 9 meses. Considerar derivar.






3.- Buena respuesta previa a un fármaco o grupo de antidepresivos en el paciente y/o su familia.









4.- Preferencia del paciente, potenciando efecto placebo









5.- Experiencia satisfactoria propia con un fármaco, la idea es ir conociendo una selección de ellos y hacernos viejos conocidos.

Depresión Refractaria

• En aquellos casos en que hemos tratado:

– De modo adecuado (F+P)

– Con dosis adecuadas

– Por el tiempo necesario

– Manejando otras problemáticas

Y no responden…

Derivar… en modo asistido

Recomendaciones generales

El tiempo de tratamiento indicado es: Mínimo 8 meses, desde el momento de alcanzar la remisión sintomatológica ojalá completa (usted ¿es así como está ahora o le falta aún?), si se suspende antes el tratamiento hay importante riesgo de recaída (metáfora del arbolito…)

Al intentar retirar la farmacoterapia:

*Hacerlo de forma programada y en acuerdo con el paciente

*Hacerlo de forma gradual a lo largo de varias semanas, especialmente en tratamientos largos.

*No olvidar que puede haber recaídas (del mismo episodio) desde unas pocos días, más frecuentemente semanas, hasta 6 meses después de suspendido el tratamiento.

*Adultos mayores se recomienda mínimo un año desde remisión completa y también tratamiento permanente.

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