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Protocolo Clínico

Asma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA2 0 1 5

Responsáveis /organizadores Guilherme Freire Garcia

Presidente da Comissão Científica da SMPCT

Luiz Eduardo Mendes CamposPresidente da Comissão de Asma da SMPCT

ColaboradoresEvandro Monteiro de Sá MagalhãesFlávio Mendonça Andrade da Silva

Gediel Cordeiro JuniorLuiz Fernando Ferreira Pereira

Márcio Freitas GuimarãesMauríco Meireles GoesRaquel Felizardo Rosa

Reuniões de validaçãoAssociação Brasileira de Asmáticos Regional MG

- outubro de 2014Encontro Mineiro de Pneumologistas em Tiradentes

- novembro de 2014

ApoioAssociação Médica de Minas Gerais

Este protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br

Protocolo Clínico

Asma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA2 0 1 5

Asma grave em adultos 5

07.Introdução/Racional

08.Siglas

09.Definição de Asma Grave 12. 1. Definição

12.Fluxograma de Manejo de Asma Grave 13. 1. Diagnóstico de Asma 14. 2 . Diagnóstico Diferencial de Asma Grave 14. 3 Otimização da Terapêutica 17. 4 . Fenotipagem

22.Apêndice 22. Apêndice I – Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave 24. Apêndice II – Parceria Médico-Paciente 26. Apêndice I II - Abordagem da crise asmática grave

Sumário

30.Referências

31.Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica 2013/2015Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais2013/2015


A maioria dos pacientes asmáticos pode ser tratada com as medicações padronizadas. Porém existe um subgrupo de difícil tratamento, que con-some grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. É um grupo de pacientes heterogêneos, com fenótipos diferentes, sendo que os mecanismos fisiopatológicos e melhor abordagem ainda não estão total-mente esclarecidos.

Apesar de ser impossível estabelecer sua prevalência devido à falta de uma definição uniforme, a maioria das publicações sugere que 5% a 10% dos asmáticos podem apresentar asma grave.

Este protocolo tem como população alvo os pacientes adultos com asma grave, conforme definições do protocolo, descritas abaixo.

Os objetivos deste protocolo são: revisar a definição de asma grave, discutir possíveis fenótipos, e determinar condutas no paciente adulto, ten-do como base de desenvolvimento a adaptação local de outras diretrizes, especialmente a “International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma” de 2014 (1).

Seus potenciais utilizadores são especialistas em doenças respiratórias que lidam com asma grave, e que devem ser os responsáveis pela aplicação do protocolo, e também clínicos gerais, médicos de cuidados primários, en-fermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde.

É aconselhável consulta com um especialista em asma nos seguintes casos: asma de difícil diagnóstico, suspeita de asma ocupacional, asma per-sistente não controlada com exacerbações frequentes, asma com risco de morte, eventos adversos significativos ou suspeita de subtipos de asma (ex: aspergilose broncopulmonar alérgica) (4).

Este documento não tem a intenção de instituir um tratamento pa-dronizado, mas estabelecer bases racionais para decisões em pacientes com asma grave, pois as recomendações não conseguem abranger toda a com-plexidade do julgamento clínico em casos individuais.

Os autores recomendam sua revisão e atualização no período máximo de 3 anos, ou, se necessário, em tempo menor.

Introdução/ Racional


ACQ - Asthma Control QuestionaireACT - Asthma Control TestADC - Asma de Difícil Controle AINH - Anti-Inflamatórios não Hormonais Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina EATS - American Thoracic SocietyBUD - BudesonidaBDP - Dipropionato de BeclometasonaCI - Corticíoide InalatórioCO - Corticoide OralCS - Corticoide SistêmcicoGINA - Global Iniciative for AsthmaNAEPP - National Asthma Education and Prevention ProgramERS - European Respiratory SocietyFENO - Fração Exalada de óxido Nítrico FP - Propionato de FluticasonaLABA - Beta Agonista de Ação LongaSABA - Beta Agonista de Ação CurtaSBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Siglas


ASMA GRAVE • Utilização de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas do-

ses de corticóide inalatório (CI) e beta agonistas de ação longa (LABA) ou antileucotrienos/teofilina) durante os últimos 12 meses ( ver quadro I) ou

• Uso de corticoides sistêmicos (CS) por 50% dos dias nos últimos 12 meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece não con-trolada apesar do uso de CS.

PREENCHIDAS AS CONDIÇÕES ACIMA, A ASMA GRAVE É DEFINIDA POR PELO MENOS UM CRITÉRIO DE CONTROLE INADEQUADO, LISTADOS A SEGUIR:

Asma não controlada - (ver quadro II)1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma não bem controlada pelo critérios das diretrizes do GINA /NAEPP).2) Exacerbações graves frequentes: uso de corticoides sistêmicos por pelo menos três dias em duas ou mais ocasiões no ano anterior.3) Exacerbações muito graves: no ano anterior, pelo menos uma hospitali- zação, internação em UTI ou ventilaçao mecânica por asma.4) Limitação ao fluxo aéreo: manutenção do VEF1 < do que 80% do predito após broncodilatação apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite inferior da normalidade).

Em caso de asma controlada com altas doses de medicação5) Piora do controle durante tentativa de diminuição de altas doses de CI ou CS (ou biológicos adicionais)

ATENÇÃOTratamento inadequado devido ao acesso dificultado à medicação, a não

adesão ao tratamento, o uso incorreto de dispositivos inalatórios, a ausência de controle ambiental ou presença de comorbidades são as condições mais co-

Definição de Asma Grave

1. Definição


muns para a persistência dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo não se aplica a estes pacientes, e antes de classificar um paciente como asma grave, deve-se verificar exaustivamente a técnica inalatória, adesão à medi-cação, comorbidades como refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obesidade, tabagismo, síndrome de apneia do sono, além da exposição persistente a sensi-bilizantes domiciliares ou profissionais (1, 2).

QUADRO I (3)

Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos

Nível do controle

Controlada

Parcialmente controladaNão controladaExarcebação

Etapa 1

Opção de medicamentos controladores

para etapas 2 a 5b

Etapa 2

Selecione uma das opções abaixo

Dose baixa de CI

Antileu-cotrienos

Etapa 3

Selecione uma das opções

abaixo

Dose baixa de CI + LABA

Dose média ou alta de CI

Dose baixa de CI + teofilina de liberação lenta

Etapa 4

Selecione uma das opções

abaixo

Dose moderada ou alta de CI + LABA

Dose moderada ou alta de CI + LABA +

antileucotrienos

Dose moderada ou alta de CI + LABA +

teofilina de liberação lenta

Etapa 5

Adicionar um ou mais em

relação à Etapa 4

Cortióide oral na dose mais baixa possível

Tratamento com anti-lgE

Ação

Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle

Considerar aumentar a dose para atingir o controle

Aumentar etapas até conseguir controleTratar como exarcebação

ETAPAS DO TRATAMENTO

EDuCAçãO E CONTROLE AMBIENTAL

BD de curta duração por demanda


QUADRO II (1)

Definições de Asma grave

Sintomas deasma não

controlada ouACT < 20*

Exacerbações frequentes nos últimos

anos e≥ 2 cursos

de CS≥ 3 dias

OFA**

VEF1 < 80%

Um dos 4 critérios +

Paciente sob tratamento de altas doses de CI + 2ª medicação

controladora ≥12meses

Uma exacerbação

grave no último ano

emHospital ou CTI

*VER ANEXOS ** OFA= OBSTRuçãO AO FLuXO AÉREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIANãO CONTROLE: PACIENTES QuE PREENCHEM 1 DOS CRITÉRIOS DE NãO CONTROLE Ou QuE DE-TERIORAM QuANDO DOSES ALTAS DE CI Ou CS SãO REDuZIDAS.


Fluxograma de Manejo da Asma Grave

Diagnósti-co de asma

grave

Tratamento etapa 4 do GINA e

Persistência de asma não controlada

Tratamento de comor-bidades*

Adequação da dose de CI**Persiste com asma não

controlada?

Verificação da adesão Exposição ambiental

Uso correto de dispositivos inalatórios

Diagnóstico de asma confirmado?

HistóriaPFP

Diagnóstico diferencial


Fenotipagem

OmalizumabeReavaliação em 4 meses:

manutenção nos respondedores (60%)

Asma eosinofílicaInibidor de IL5***Asma neutrofílica

Macrolideos,teofilina,-tiotrópio#

Asma alérgica IgE entre 30 e

1300 UI/ml

Obstrução crônica ao fluxo aéreo-

Tiotrópio Termoplastia?

Escarro induzido disponível?

*Principais comorbidades são rinossinusite e refluxo gastro esofágico. Porém o tratamento não está relacionado com o controle da asma. **Doses equivalentes a 2000 mcg de beclometasona, tentativa terapêutica com outros corticóides como fluticasona, mometasona, ou partículas finas, como beclometasona solução e ciclesonida, ainda sem evidências conclusivas *** Drogas experimentais # Efeito discreto na função pulmonar e aumento do tempo da primeira exacerbação.

1. Diagnóstico de Asma (1)

• A história clínica: dispneia, tosse, sibilos, opressão torácica e desper-tares noturnos.

• A confirmação de limitação reversível ao fluxo aéreo deve ser feita por espirometria, com curvas ins e expiratórias, antes e após uso de broncodi-latador.


• Volumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono e teste de exercício e broncoprovocação podem ser realizados após avaliação caso a caso, se houver inconsistência entre história, quadro clínico e espirometria, levantando a suspeita de um diagnóstico alternativo.

2. Diagnóstico diferencial de Asma Grave (1)

Existem várias entidades frequentemente confundidas com asma em adultos, que podem demandar propedeutica específica:

• Disfunção de cordas vocais• DPOC• Hiperventilação com ataques de pânico• Bronquiolite obliterante• Insuficiência cardíaca congestiva• Reação a drogas (ex: inibidores de ECA, AAS, AINH, betabloqueadores)• Bronquiectasias/fibrose cística• Pneumonia de hipersensibilidade• Síndromes hipereosinofílicas• Embolia pulmonar• Traqueobronquite herpética• Lesão endobrônquica ou corpo estranho• Aspergilose broncopulmonar alérgica• Traqueobroncomalácia adquirida• Síndrome de Churg-Strauss

3. Otimização da Terapêutica (1)

DIFERENCIAR ASMA GRAVE DE QuADROS MAIS LEVES TRATADOS INADE- QuADAMENTE, COM OTIMIZAçãO DO TRATAMENTO

1. Controle da exposição ambiental e profissional;2. Adesão ao tratamento; 3. Técnica correta de uso da medicação inalatória; 4. Terapia de dose alta de CI em altas doses + LABA /+antileucotrien-


os/teofilina- verificar prescrição correta, adesão, e persistência dos sintomas apesar do uso correto destas medicações.

5. Verificar controle da asma por questionários ACQ , ACT, ou critérios do GINA/NAEPP (4)

QUADRO IIINível de Controle Sintomático - (segundo GINA 2014)

QUADRO IVTeste de controle da asma- ACT (5), validado para o Brasil

Nas ultimas 4 semanas o paciente teve:

Sintomas diurnos mais que 2 x por semana?

Qualquer despertar noturno por asma?

Medicação de alívio mais do que 2x por semana?

Qualquer limitação de atividade devido à asma?

Nas últimas quatro semanas:

Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa?

1. Nenhuma vez2. Poucas vezes3. Algumas vezes4. Maioria das vezes5. Todo o tempo

( ) S ( ) N

( ) S ( ) N

( ) S ( ) N

( ) S ( ) N

Bem controlado

Nenhum destes

Parcialmente controlado

1 – 2 destes

Não controlado

3 – 4 destes


Q2. Como está o controle da sua asma?1. Totalmente descontrolada2. Pobremente controlada3. um pouco controlada4. Bem controlada5. Completamente controlada

Q3. Quantas vezes você teve falta de ar?1. De jeito nenhum2. uma ou duas vezes por semana3. Três a seis vezes por semana4. uma vez ao dia5. Mais que uma vez ao dia

Q4. A asma acordou você à noite ou mais cedo que de costume?1. De jeito nenhum2. uma ou duas vezes3. uma vez por semana4. Duas ou três noites por semana5. Quatro ou mais noites por semana

Q5. Quantas vezes você usou o remédio por inalação para alívio?1. De jeito nenhum2. uma vez por semana ou menos3. Poucas vezes por semana4. uma ou duas vezes por dia5. Três ou mais vezes por dia

O escore do questionário é calculado a partir da soma dos valores de cada questão, de 1 a 5 pontos.

25= controle total da asma20 a 25 = asma controlada <20 = asma não controlada


6. Tratamento de comorbidades e fatores relacionados, discriminados abaixo: (1)

• Rinossinusite e polipose nasal (75-80%) • Doença do refluxo gastroesofágico sintomática (60-80%)• Ansiedade, depressão (25-49%)• Disfunção das cordas vocais• Obesidade• Tabagismo• Síndrome da apnéia obstrutiva do sono• Síndrome de hiperventilação alveolar crônica• Influência hormonal: período pré-menstrual, menarca, menopausa,

distúrbios da tireoide• Drogas: aspirina, anti inflamatórios não hormonais, beta-blo-

queadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina

OBS: • Após avaliação sistematizada por serviço especializado, 30 a 50% dos

pacientes encaminhados para avaliaçao apresentam asma grave (1).

4. Fenotipagem

Intervenção (1)

Tomografia computadorizada de tórax

Contagem diferencial de células no escarro

Óxido nítrico exalado (FENO)

Observações

utilizar em asma grave apenas em quadro atípicos

utilizar em centros com experiência na técnica

Não utilizar para monitorar terapia


Fenótipo

Asma alérgica grave

Asma eosinofílica

Asma neutrofílica

Obstrução crônica ao fluxo aéreo

Exacerbações recorrentes

Insensibildade ao corticoide

Associações

Eosinofilia periférica e escarro, aumento da IgE, FeNO alto

Eosinofilia periférica e escarro, exacerbações frequentes, FeNO alto

Insensibilidade ao corticoide, infecções bacterianas

Remodelamento e espessamento da parede de vias aéreas

Eosinofilia no escarro, insensibilidade aos corticoides

Neutrofila no escarro

Terapias potenciais guiadas por fenótipo na asma grave- adaptado ref .1


OPÇÕES TERAPÊUTICAS EM ASMA GRAVE (considerar que paciente já está em tratamento nos passos 4 ou 5 do GINA- quadro I)

TERAPIAS ESTABELECIDAS

• CORTICOIDES

Doses altas recomendadas *

Corticoide de partículas finas (ciclesonida ou budesonida/formoterol) **

* (1 ) **(6-9)Obs:1 - Doses altas de corticóides inalatórios estão recomendadas somente em tentativa terapêutica por 3 a 6 meses quando o controle da asma não pode ser alcançado por LABA/doses médias de CI associado a um terceiro controlador (teofilina ou montelucast) (4). 2 - usar espaçador de grande volume, de preferência.3 - Eventos adversos de CI em altas doses: rouquidão, faringite, candidíase e tosse, adelgaçamento cutâneo, equimoses e raramente supressão adrenal (3).

Beclometasona dipropionato suspensão > 2000 mcgBeclometasona dipropionato solução > 1000 mcgBudesonida > 1600 mcgPropionato de Fluticasona > 1000 mcgMometasona > 800 mcgCiclesonida > 320 mcg

Sem fenótipos definidos para sua utilização. Literatura aponta possíveis benefícios na asma grave

Corticóides inalatórios na asma grave- estratégias utilizadas

• Em torno de 30% dos pacientes com asma grave, os corticoides orais são necessários para manter um controle mínimo da asma, em baixas doses (< 7,5 mg de prednisona ou equivalente). Estão relacionados a graves even-tos adversos, como fraturas, catarata, supressão da adrenal, ganho de peso, hipertensão arterial e hiperglicemia, que devem ser monitorados durante uso prolongado (1,4).

• ANTIMUSCARÍNICO DE LONGA AÇÃO (TIOTRÓPIO): a adição de tiotrópio a pacientes em uso de altas doses de LABA e CI mostrou aumento do VEF1, di-minuição da medicação de resgate e discreta diminuição das exacerbações (1 e 10).


TERAPIAS RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS (REF.1)

• ANTICORPO MONOCLONAL ANTI- IGE (OMALIZUMABE): em asmáticos alérgicos graves, deve ser considerado um teste terapêutico com omalizumabe, em pacientes com dosagem de IgE sérica de 30 a 1300 UI/ml. A avaliação do resultado deve levar em conta o controle da asma, diminuição das exacerbações e hospitalizações por asma, utilização de serviços de urgência e qualidade de vida. Após 4 meses de uso o paciente deve ser reavaliado, devendo ser mantida apenas nos que obtiveram re-posta favorável. Outros efeitos descritos : diminuição da utilização de cor-ticóides inalatórios e corticóide oral (12).

Omalizumabe na asma grave

Indicações

Doses

Monitoramento

Aplicação

Referências adicionais

Evidência A- (3)

Pacientes com asma alérgica grave que persistem sem controle após seguirem as recomendções do protocolo de asma grave, com IgE entre 30 a 1300 uI/ml

Calcular a partir da dosagem de IgE sérica e peso Consultar bula do produto

Controle da asma – ACQ ou ACT, ou GINAExacerbaçõesHospitalizaçõesConsultas em emergênciaQualidade de vida- AQLQFunção pulmonarAvaliar após 4 meses de uso, continuar se houver melhora, pois até 40% podem não responder ao omalizumabe

Ambiente hospitalar sob supervisão, há necessidade de treinamento para aplicação do produto

11,12,13,14,15


TERAPIAS FUTURAS REQUERENDO FENOTIPAGEM (ADAPTADO DE REFERÊNCIA 1)

• ANTICORPOS ANTI INTERLEUCINA 5 (MEPOLIZUMABE E RESLI-ZUMABE) E OUTROS ANTICORPOS MONOCLONAIS: anti IL 13 lebrikizu- mabe e traloquinumabe tem mostrado alguns benefícios em estudos iniciais em pacientes com atividade TH2. Várias outras drogas experimentais depen-dem de melhor determinação fenotípica.

QUADRO IVTerapia fenótipo específica da asma grave*

Preditores

Eosinófilos no sangueEosinófilos no escarroIgE aumentadaFeno elevado

Exarcebações recorrentes com eosinofilia

Insensibilidade ao corticóideInfecções bacterianasNeutrófilos no sangue/escarro

Obstrução crônica de Fluxo aéreo

Fenótipos

Asma alérgica

Asma eosinofilica

Asma neutrofílica

Asma obstrutiva

Terapia Possível

Anti IgEAnti receptor IL-4

Anti IL-4Anti IL-13

Anti IgE Anti IL-5

Anti receptor IL-4Anti IL-4

Anti IL-13

Teofilina baixas dosesMacrolídeos

Anti IL8

TermoplastiaTiotrópio

*Adaptado ref 1


Apêndice

Apêndice I – Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave PESSOALEquipe multidisciplinar sugerida e suas funções no ambulatório de asma grave (16,17)

(Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada serviço)

1- Equipe Medica: Pneumologista/Alergologista com experiência e treinamento no manejo de asma grave com objetivos bem definidos: con-firmação do diagnóstico, avaliação de fatores agravantes e comorbidades, avaliar aderência e maximizar nivel de tratamento , programar tratamento adicional individualizado. Médicos de apoio: otorrinolaringologista, gastro-enterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista.

2- Equipe de EnfermagemEnfermagem especializada na gestão de doença crônica de alta complexi-dade com capacitação e educação no manejo de asma :

A. Avaliação de sintomas (aplicação de questionários de sintomas asma e qualidade de vida)B. Avaliação de pico de fluxo expiratórioC. Uso adequado de dispositivos inalatóriosD. Conhecimento em planos de auto manejo da doençaE. Conhecimento em monitoramento de adesão ao tratamentoF. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente, cessação de tabagismo.G. Monitoramento durante administração de omalizumabe, incluindo abordagem da anafilaxia.


3- Laboratórios com especialistas em: realização de provas função pulmo-nar básicas. Quando disponível no serviço, realização de provas pulmonares avançadas, realização de exame de escarro induzido, medida FENO.

4- Outros profissionais de apoio:A. Fonoaudiólogo: manejo de disfunção de cordas vocaisB. Nutricionista: manejo da obesidadeC. Fisioterapeuta respiratório: reabilitação D. Psicólogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismoE. Farmacêutico (fornecimento da medicação, conferência na adesão da medicação, armazenamento e disponibilização de imunobiológicos).F. Assistente social (treinado em gestão da clínica, avaliar ambiente so-cial e domiciliar, verificar motivos de não adesão e assiduidade às con-sultas)G. Setor administrativo e gestão: programação, correspondência, en-caminhamentos e contra referência a serviços de apoio credenciados, sistema de dados e estatística.

MATERIAL (Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada serviço)

• Provas de função pulmonar (espirometria, broncoprovocação, vo-lumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono, feno)

• Diagnóstico por imagem (radiografia, tomografia de torax e seios da face)

• Sala para indução de escarro• Laboratório• Citologia para análise de escarro induzido• Testes alérgicos (IgE total, RAST, testes cutâneos)• Questionários ACT, GINA, ACQ, AQLQ• Aparelho de pico de fluxo expiratório• Fibrobroncoscopia• Endoscopia digestiva alta• pH metria com ou sem impedanciometria• Fibronasolaringoscopia

MEDICAÇÕES• Formoterol/budesonida • Salmeterol/fluticasona • Salbutamol


• ipratrópio • budesonida • fluticasona • prednisona • omalizumabe • teofilina de ação prolongada • tiotrópio • montelucast • azitromicina • mometasona • ciclesonida • formoterol/beclometasona partículas finas

Apêndice II – Parceria Médico-Paciente A parceria médico paciente é uma dos pilares no tratamento da asma (3,4). Quanto aos profissionais da saúde, é necessário um planejamento de

educação continuada para garantir o diagnóstico e a abordagem terapêutica adequada. Quanto aos pacientes asmáticos, são necessárias informações para facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desen-cadeantes e de como evitá-los, e a sua participação ativa no tratamento.

Procurar medidas para garantir a adesão dos pacientes a pelo menos 80% das doses prescritas e estabelecer um plano de ação escrito para o asmático, são fatores importantes no controle do asmático grave. Segue abaixo o modelo de plano de ação escrito e individualizado da SBPT (2).

Nome: Idade:

Seu tratamento - uso contínuo - use diariamente:Antes do exercício use:

QUANDO AUMENTAR SEU TRATAMENTOAvalie o nível de controle de sua asmaNa semana passada você teve:Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim/NãoAtividade ou exercício limitado pela asma? Sim/NãoAcordou à noite com sintomas? Sim/NãoPrecisou usar medicação de resgate mais de duas vezes? Sim/Não


Se você está monitorando o seu PFE, ele está menor do que ________ Sim/Não SE VOCÊ RESPONDEu SIM A MAIS DE TRÊS DESSAS PERGuNTAS, SuA ASMA PODE NãO ESTAR CONTROLADA, E VOCÊ PODE TER QuE AuMENTAR SuA MEDICAçãO.

COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTOAuMENTE seu tratamento conforme orientação abaixo e avalie seu controle diariamente:_________________________________________________________(escreva aqui o próximo passo)Mantenha esse tratamento por _________ dias (espedificar número de dias)

QUANDO LIGAR PARA MEU MÉDICO/CLÍNICAChame seu médico/clínica no telefone: _____________________________SE você não melhorar em _______ dias.

PROCURE UMA EMERGÊNCIA SE• Você está com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas

OU

• Você está com falta de ar grave, e está com medo ou preocupado

OU

• Se você tem que usar sua medicação de resgate ou de alívio a cada quatro horas ou menos e não estiver melhorando.

NESTE CASO1) inale duas a quatro doses de sua medicação _______________________(nome da medicação de resgate)2) Tome ______ mg de _____________________ (corticóide oral)3) PROCuRE AJuDA MÉDICA EM uMA EMERGÊNCIA4) CONTINuE uSANDO SuA MEDICAçãO DE ALÍVIO ATÉ CONSEGuIR AJuDA MÉDICA


Apêndice III - Abordagem da crise asmática grave

Crise de asma, também conhecida como exacerbação da asma ou asma aguda, refere-se ao aumento progressivo de dispneia, sibilância, tosse ou aperto no peito, ou de qualquer combinação desses sintomas. (3)

O paciente com asma grave tem por definição asma não controlada e história de exacerbações frequentes, fatos relacionados ao risco de novas crises (18), e asma quase fatal (19). Uma crise de asma grave deve ser reco- nhecida pelos pacientes e pelos profissionais de saúde, e seu tratamento iniciado sem demora.

Em caso de crise no domicílio, o paciente pode seguir o plano de ação escrito, que já orienta a procura de unidade hospitalar se necessário.

O atendimento pré-hospitalar (APH) de urgência deve estar aparelha-do para lidar com o paciente asmático, conforme protocolo do Ministério da Saúde (20):

Conduta

1 - REALIZAR AVALIAÇÃO PRIMÁRIA• Manter o paciente sentado e/ou em posição confortável.

2 - OFERECER O2

SUPLEMENTAR POR MÁSCARA COM RESERVATORIO DE SatO

2 SE < 94%

3 - REALIZAR AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA• Avaliar sinais vitais;• Coletar história;• Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso; e• Caracterizar crises préviase a atual: fatores desencadeantes, inten-

sidade, duração e progressão dos sintomas.

4 - INSTALAR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

5 - REALIZAR ABORDAGEM MEDICAMENTOSA• Salbutamol aerosol dosimetrado acoplado a espaçador e máscara:


Dispnéia

Consciência

Padrão respiratório

Gasometria arterial

Pico de fluxo expiratórioSinais de parada respiratória iminente

De repouso, mantém-se sentado, curvado para frente, fala apenas palavrasGeralmente agitado, pode estar confuso ou sonolentoFrequência respiratória acima de 30 irpm, frequência cardíaca acima de 120 bpm, geralmente tiragem ou uso de musculatura acessória. Sibilos podem estar presentes ou ausentes (silêncio respiratório), pode ter puso paradoxal acima de 25 mmHgPO

2< 60 mmHg, PCO

2> 45 mmHg, saturação de O

2

< 90%Geralmente menor que 60% ou 100 l/m em adultos

Sonolência e confusão mental, respiração paradoxal, bradicardia.

Crise grave de asma (modificado de 3)

4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, até 3 ne- bulizações;

• Alternativa ao Salbutamol: nebulização dom Fenoterol, 10 gotas di-luídas em 5 ml de soro fisiológico sob inalação por máscara com O

2 6 l/min.

Pode ser repetida a cada 20 minutos, até 3 nebulizações ; e na crise grave associar ao beta-2 agonista:

• Brometo de Ipratrópio: 40 gotas na nebulização com Fenoterol ou em nebulização com 5ml de soro fisiológio após Salbutamol aerossol;

• Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e • Sulfato de Magnésio na dose de 1 a 2 g, IV, diluída em 50 ml de

SF, sob infusão lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min.

6 - REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA PARA DEFINIÇÃO DE ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SAÚDE DE DESTINO.

• A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações sob risco de agravamento do quadro.

• O corticóide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de tratamento. No APH utilizar nos casos classificados como graves.

• Indicações para intubação traqueal e ventilação assistida: presença de hipox-emia refratária (SatO

2 < 90% persistente), instabilidade hemodinâmica, rebaixam-

ento do nível de consciência, exaustão e fadiga da musculaura respiratória.


Tratamento da crise de asma em adultos no pronto-socorro

Rápida avaliação da

gravidade: Clínica, PFE,

SpO2

Não con-segue falar,

exaustão, cia-nose, rebai- xamento de consciência

Até 3 doses de B2-agonista a cada

10-30 minO2 cat nasal 1-3 l/

min se SpO2

< 92% ou indisponível

Cuidadosintensivos

Reavaliação da gravidade em

30 minutos


ParcialSinais de gravidade

PFE 50-70% do predito

Ausente/pequenaPersistência de s. gravidade PFE 50-70% do

predito

PioraPiora dos s. gravidade PFE 50-70% do predito

BoaSem Sinais de gravidade PFE > 70% do predito

AltaManter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h

por 48hPrednisona 1mg/kg (máx 40-60 mg) por 3-7 dias

Rever tratamento de manutenção

Manter no PSBeta-2-agonista + ipratrópio a cada 30-60 min

até 4hPrednisona 60mg, ou equivalente

Manter no PSBeta-2-agonista + ipratrópio a cada 20-30 min

até 4hCorticóide IV (hidrocortisona 200mg ou

metilprednisolona 40-60 mg)

BoaSem sinais de gravidade

Sem características de asma de riscoPFE > 70% (aceitável > 50%)

ALTAContinuar Beta-2 em altas doses

Orientar técnica de uso dos dispositivosPrednisona 40-60 mg por 7-10 dias

Encaminhar ao especialista

Doses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneficiar do dobro da dose)Inalador dosimetrado (spray) + espaçador• Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrópio: 3 jatos (quando em combinação no mesmo dis-positivo, 5 jatos)Nebulizador jato - fluxo 6 l/m, máscara bem adaptada• Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrópio: 250 mcg (2 gotas)

Parcial ou sem respostaSinais de gravidade

Características de asma de riscoPFE < 70% (aceitável > 50%)

Reavaliação resposta em 1 a 4 horas

Adaptado das Diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma, 2012


Referências

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Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica 2013/2015

Presidente: Dr. Flávio Mendonça Andrade da Silva Vice-Presidente: Dr. David Vogel Koza Diretor de Assuntos Científicos: Dr. Guilherme Freire GarciaDiretor Financeiro: Dr. Rodrigo Luís Barbosa Lima Diretora de Divulgação e Defesa Profissional: Dra. Virginia Pacheco Guimarães Secretária Geral: Dra. Munira Martins de Oliveira Secretário Adjunto: Dr. Marcelo de Alencar Resende Vice-Presidente do Sul de Minas: Evandro Monteiro de Sá Magalhaes Vice-Presidente do Norte de Minas: Ana Teresa Fernandes Barbosa Vice- Presidente da Regional Leste: Henrique de Castro Mendes Vice-Presidente da Zona Da Mata: Jorge Montessi Vice-Presidente do Triângulo Mineiro: Giovanni Roncalli Caixeta Ribeiro

Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais 2014-2017

Presidente: Dr. Lincoln Lopes FerreiraVice-Presidente: Dr. Gabriel de Almeida Silva JuniorDiretora Científica: Dra. Luciana Costa Silva

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