Dépistage des troubles du langage oralchez l’enfant et leur classification

C. Billard

Le langage oral est essentiel à la communication. Il est également très prédictif des acquisitions enlangage écrit. Un dépistage précoce des troubles du développement du langage oral est donc unecondition essentielle à un développement harmonieux de l’enfant et à une lutte efficace contre l’échecscolaire et ses conséquences sociales et psychoaffectives. Un réel effort de développement existe depuisquelques années, tant en termes d’instruments de dépistage que de batteries d’évaluation diagnostiqueprécise. Mais, les troubles du langage n’ont pas une valeur univoque : ils peuvent s’inscrire dans uneautre pathologie primitive (troubles du langage secondaires à une surdité, une déficience mentale ou untrouble envahissant du développement), ou bien être isolés, primitifs et spécifiques. Le développement dulangage oral est aussi très étroitement intriqué dans les relations de l’enfant avec son environnementpsychoaffectif et socioculturel. La distinction entre les troubles secondaires et primitifs ainsi que la prise encompte du contexte environnemental dans lequel le trouble s’inscrit est essentielle pour l’orientationthérapeutique. Une prise de conscience se profile chez les professionnels de la santé et de l’éducationnationale sur l’insuffisance des moyens mis en œuvre pour le diagnostic, le traitement et la pédagogieappropriés aux enfants porteurs de troubles spécifiques du développement du langage oral.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Langage oral ; Enfant ; Dépistage ; Orthophonie ; Test

Plan

¶ Introduction 1

¶ Développement normal du langage oral : quelques données 1

¶ Quand et comment dépister un trouble du langage oralchez l’enfant ? 2

¶ Classification des troubles du langage oral :troubles secondaires et spécifiques 2

Troubles développementaux et acquis 3Troubles secondaires et troubles spécifiques 3Troubles spécifiques (ou primitifs) du langage oral (TSDLO) 3

¶ Conclusion 4

■ IntroductionL’enquête épidémiologique de Silva [1] souligne qu’environ

7 % des enfants de 3 ans et demi ont un déficit du développe-ment du langage oral (- 2 écarts types) et près d’un enfant surdeux avec un tel déficit aura, à 7 ans, la persistance d’un déficitdu langage oral et/ou un déficit en lecture ou une déficiencementale. Ceci souligne qu’un trouble du langage oral dès cetâge aura, près d’une fois sur deux, une signification de patho-logie durable, et que sa signification peut être différentepuisqu’il peut évoluer soit vers une déficience mentale, soit versune dyslexie, soit être transitoire.

Enfin, les déficits du développement du langage oral sont trèsfortement prédictifs de déficit ultérieur en lecture. Menyuk [2] asuivi jusqu’à l’âge de 8 ans, trois populations d’enfants diagnos-tiqués à 5 ans comme porteurs d’un retard de langage, ou d’unedysphasie de développement, en comparaison à une populationcontrôle d’anciens prématurés. La quasi-totalité des enfants

dysphasiques étaient à 8 ans mauvais lecteurs, contre 25 % desretards de langage et environ 10 % seulement pour les anciensprématurés. Une enquête rétrospective [3] sur les compétencesen lecture de 24 enfants dysphasiques âgés de plus de 9 ansconfirme la fréquence des troubles d’apprentissage du langageécrit dans cette population dysphasique (10/24 non-lecteurs,10/24 avec un niveau de lecture inférieur à 7 ans et 4/24 seu-lement lecteurs courants).

Les troubles du langage oral peuvent avoir diverses significa-tions. Les enfants qui en souffrent sont à risque de difficultésd’apprentissage du langage écrit. Ces éléments sont à l’originedes grands principes du dépistage et des actions de soins.

■ Développement normaldu langage oral : quelques données

La capacité d’un nouveau-né à apprendre sa langue mater-nelle ne cesse d’étonner. En quelques années, il va pouvoirmaîtriser un système complexe de propriétés phonologiques,lexicales et syntaxiques, qui lui permettra de donner un sens àson langage (sémantique) et d’entrer en communication (prag-matique). Ces capacités cognitives vont agir en interaction avecle développement psychoaffectif.

Les techniques d’imagerie cérébrale apportent aujourd’huiune conception plus claire sur plusieurs points : la spécialisationhémisphérique gauche dans le traitement de la parole est trèsprécoce [4], et le déroulement de l’acquisition du lexique et dela morphosyntaxe est rapide avant 3 ans [5]. Dès les premiersmois, le bébé perçoit les sons de la parole et reconnaît les motsgrammaticaux de sa langue en s’appuyant sur le rythme de laparole. Vers 7-8 mois, les bébés sont capables de reconnaître etde mémoriser des formes syllabiques de type « mot ». Vers9-10 mois, le babillage est considéré comme un moment clé du

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développement langagier prédictif des troubles des apprentissa-ges ultérieurs [6]. Puis l’explosion lexicale est l’un des phénomè-nes les plus spectaculaires, dans toutes les langues du monde,marqué par un brusque accroissement du vocabulaire entre12 et 30 mois. L’adaptation française de l’inventaire du déve-loppement communicatif de Bates-Mac-Arthur (CommunicativeDevelopment Inventories, CDI), a permis d’obtenir des donnéesfrançaises sur la croissance très rapide du vocabulaire entre 16 et20 mois [7]. En ce qui concerne la prononciation des mots, lesenfants mettront ensuite plus de 2 ans à partir de leurs premiersmots pour que la coordination fine de plusieurs dizaines demuscles, leur permette d’articuler l’inventaire complet desconsonnes et des voyelles. Ce qui explique que les retards deparole 1 ne sont pas réellement pathologiques avant 4 ans. Lesassemblages de mots se mettent en place très rapidement entre24 et 36 mois, évoluant jusqu’à environ 4 mots par énoncé [8].L’enfant apprend à utiliser de manière appropriée les articles,prépositions, marques d’accord du genre et du pluriel, puisenrichit régulièrement sa production syntaxique pour produiredes histoires cohérentes. La richesse de leur langage continueensuite à se développer, en particulier l’élaboration des diffé-rents sens du lexique et du langage métaphorique. Les varia-tions individuelles sont très bien décrites dans les étudeslongitudinales (Cf. infra).

Il est évident que ces étapes décrites concernent uniquementle développement au sens neurolinguistique du terme. Cedéveloppement est aussi intriqué à l’environnement linguistiqueet relationnel de l’enfant.

■ Quand et comment dépisterun trouble du langage oralchez l’enfant ?

Tout dépistage doit obéir à trois « règles d’or » :• révéler précocement un déficit seulement s’il nécessite une

action afin d’en limiter les conséquences néfastes ;• aboutir à une action spécifique immédiate consécutive aux

résultats du dépistage ;• ne pas étiqueter de façon péjorative une population à risque

alors qu’une partie seulement de cette population se révèleraultérieurement en difficulté.Tout trouble du langage oral dès 3 ans, 3 ans et demi doit

être pris en considération et amener à une consultation médi-cale [9]. L’enquête de Silva [1], soulignant qu’un trouble dulangage oral dès cet âge aura, près d’une fois sur deux, unesignification de pathologie durable, a contredit l’adage tradi-tionnel du « ça s’arrangera ». Le souci d’agir le plus tôt possiblesur les troubles du langage a amené à la création de plusieursbatteries de dépistage. Elle ne s’adressent pas toutes aux mêmesacteurs, n’ont pas le même objectif, ni les mêmes validations etne concernent pas les mêmes âges (pour revue, Rapport de lacommission sur les outils 2). Les batteries décrites ci-dessouspermettent la réalisation d’un tel dépistage, par exemplelorsqu’une plainte sur le développement du langage est formu-lée par leurs parents ou leurs instituteurs.

Les outils français permettent le dépistage des troubles dulangage oral chez l’enfant [10].

Le repérage des troubles du langage oral chez l’enfant de3 ans se réalise essentiellement par interview des parents ouenseignants et deux questionnaires ont été conçus à cet usage.Le questionnaire Langage et Communication de Chevrie-Müller [11] est destiné aux enseignants de petite section dematernelle, et a bénéficié d’une validation rigoureuse. Le DPL 3(Dépistage et Prévention du Langage, Ortho éditions, Isbergues),est un questionnaire plus simple, moins rigoureusement validé,mis en place par Coquet [12].

À 4 ans et plus, il est possible de mettre l’enfant dans unesituation d’évaluation plus formelle. L’ERTL 4 permet d’explorerrapidement (5 à 10 minutes) et globalement les compétenceslangagières dans la classe d’âge 3 ans 9 mois à 4 ans 6 mois(épreuves de repérage des troubles du langage, Roy B, Maeder,Com-Medic, Vandœuvre) [13]. Il ne permet pas de différencier lesdéficits de compréhension ou d’expression du langage. Il nepermet pas non plus de différencier les déficits spécifiques dulangage oral des déficits secondaires en particulier à unedéficience mentale du fait de l’absence d’épreuves nonlangagières.

L’ERTL A6 (épreuves pour le repérage des troubles du langageet des apprentissages), conçue par les mêmes auteurs, permet enenviron 30 minutes le dépistage des troubles du langage à 6 ans(Com-Medic, Vandœuvre [14]).

Le BSEDS, destiné aux enfants de 5-6 ans, mis au point parZorman et Jacquier-Roux (bilan de santé évaluation du dévelop-pement pour la scolarité 5-6 ans, Laboratoire Cogni-Sciences etApprentissages, Grenoble) explore, en 15 à 30 minutes selon laversion, les compétences des enfants de 5-6 ans en langage,traitement phonologique et perception visuelle [15]. Cet outil,étalonné chez 1 076 enfants, a été mis en place avec l’objectifde dépister, en grande section de maternelle, les signes prédictifsde difficultés ultérieures d’acquisition du langage écrit, afind’établir un programme préventif en faveur des enfants à risquede dyslexie.

La BREV (batterie rapide d’évaluation des fonctions cogniti-ves, Signes Edition, Paris) a été étalonnée chez 500 enfants [16]

et validée en comparaison à une batterie de référence en deuxphases [17, 18]. Son objectif est de fournir aux professionnels dela santé un outil clinique soigneusement étalonné pour leurpermettre de réaliser chez les enfants de 4 à 9 ans suspects d’undéficit cognitif un examen clinique de première intention. Ses17 subtests explorant non seulement le langage oral, mais aussiles fonctions non verbales, la mémoire et les apprentissagesscolaires, permet également de préciser le profil de leur déficitavec un raisonnement neuropsychologique.

Dès 3 ans, tout trouble du langage oral nécessite un examenmédical pour différencier un trouble du langage secondaire d’untrouble spécifique [9]. Cette classification est indispensable afinde décider si l’enfant doit être pris en charge et vers quelprofessionnel l’orienter [10].

■ Classification des troublesdu langage oral : troublessecondaires et spécifiques

Une fois la plainte sur le langage oral confirmée, il convientde préciser si le trouble s’inscrit dans une autre pathologie ou

1 la prononciation des mots requiert les capacités d’articuler correctement lessons isolément (articulation) et celle de réaliser correctement les séquences desons à l’intérieur du mot (phonologie).

2 Les outils de dépistage, rapport de la commission interministérielle, L Valléeet G Delatollas, 2005.

“ Points essentiels

RecommandationsLa première démarche devant un trouble du langage estde différencier :• les troubles acquis (survenant alors que le langage sedéveloppait de façon normale), des troublesdéveloppementaux où le langage se développeanormalement mais régulièrement ;• les troubles spécifiques, isolés et primitifs, des troublessecondaires qui peuvent s’expliquer par une autrepathologie (surdité, retard mental, trouble envahissant dudéveloppement...) ;• les troubles spécifiques sévères (dysphasies) quinécessitent une prise en charge précoce et intensive, destroubles modérés (retard de langage et de parole) le plussouvent transitoires.

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bien s’il est isolé, primitif, spécifique. Deux caractéristiquespermettent une classification des troubles du langage :• leur caractère développemental ou acquis ;• leur caractère secondaire ou spécifique.

Troubles développementaux et acquisLes troubles du langage développementaux, où le langage

s’établit de façon déficitaire, mais sans jamais régresser, sont lesplus fréquents. Les troubles acquis, appelés aphasie, sont plusrares. Ils sont le plus souvent liés à un accident neurologiqueaigu, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, outumeur, et surviennent chez un enfant au langage antérieure-ment normal. Dans les troubles acquis, une place particulièredoit être faite au syndrome de Landau-Kleffner, car leur recon-naissance est souvent retardée. Ce syndrome comporte uneaphasie touchant le plus souvent à la fois la compréhension etla production du langage, évoquant de premier abord unesurdité acquise. Cette aphasie est liée à une épilepsie particulièredu fait de la rareté des crises et de la fréquence des anomaliesparoxystiques électroencéphalographiques dans le sommeil.Toute régression du langage oral et ou trouble massif de lacompréhension doit faire évoquer le syndrome de Landau-Kleffner et amener à une consultation spécialisée neuro-pédiatrique.

Troubles secondaires et troubles spécifiquesLa première démarche devant un trouble du développement

du langage est de différencier les déficits secondaires et lesdéficits spécifiques.

Dans les déficits secondaires, le trouble du développement dulangage oral peut être entièrement expliqué par la pathologieprimitive. C’est cette pathologie qui guide les évaluationscomplémentaires et le pronostic. Le traitement orthophoniquedoit s’inscrire dans un contexte pluridisciplinaire, coordonnépar le spécialiste de la pathologie primitive.

La surdité est la première cause à évoquer de trouble dulangage secondaire. Elle doit être recherchée devant tout déficitdu développement du langage, par au minimum les jouetssonores, un examen des tympans, la voix chuchotée hors de lavue de l’enfant. Une audiométrie objective tonale ou despotentiels évoqués s’imposent au moindre doute ou devant touttrouble de la compréhension ou tout trouble durable de laperception des sons ou de la production phonologique. Toutepathologie ORL associée à un trouble du langage doit êtreactivement traitée. La proportion de diagnostic tardif de surditéprofonde reste encore non négligeable.

Le retard mental est la cause la plus fréquente des déficitssecondaires. La déficience mentale légère a pour signe essentielun déficit du langage à l’âge préscolaire alors que la déficiencementale profonde se révèle par une hypotonie dans la premièreannée de la vie. Le déficit du langage dans la déficience mentaletouche à la fois la compréhension et le lexique. Un déficitintellectuel est suggéré en comparant les compétences verbaleset non verbales, par exemple par une évaluation clinique àl’aide la BREV. Un doute sur les compétences non verbalesimpose la mesure par un psychologue d’un test psychométriquedifférenciant l’intelligence verbale et l’intelligence non verbale(échelles de Wechsler : WPPSI ou WISC, par exemple). Certainsenfants présentent une déficience mentale associée à un troublemassif de la parole et/ou du langage. Par exemple dans certainespathologies génétiques, le trouble du langage est bien plusmassif que le déficit des autres fonctions cognitives. Ces enfantsdéficients mentaux ayant également un trouble massif etdurable du langage oral nécessitent des prises en chargespécifiques similaires à celles utilisées dans les dysphasies dedéveloppement, mais leur déficience non verbale limite leurpossibilité d’acquisitions scolaires.

Une paralysie des organes de la voix retentit également sur ledéveloppement de la parole et du langage oral.

Les enfants IMC (infirmité motrice cérébrale), lorsque leuratteinte neurologique touche les muscles de la sphère buccofa-ciale présentent un trouble de l’articulation gênant l’intelligibi-lité. Ces enfants IMC peuvent également présenter un déficit

associé du langage oral ou du langage écrit. Il a été décrit chezles anciens prématurés des difficultés dans la précision duvocabulaire, dans les hémiplégies cérébrales infantiles aveclésion de l’hémisphère gauche des déficits de la compréhensionet de l’expression syntaxique. Deux diagnostics sont particuliè-rement à évoquer dans ce cadre de déficit articulatoire neurolo-gique. Les syndromes bioperculaires ou les syndromespseudobulbaires, où l’atteinte neurologique motrice est limitéeaux muscles bucco-linguo-laryngés. Ils doivent être évoquésdevant un bavage persistant témoignant d’une apraxie buccofa-ciale. L’apraxie peut être d’intensité variable, gênant plus oumoins l’intelligibilité de la parole. Lorsque le pronostic d’intel-ligibilité de la parole est défavorable, l’utilisation d’un code decommunication doit être discutée. Enfin, devant des signesévoquant une insuffisance du voile du palais, rejet par le nez endehors de tout vomissement en période périnatale ou nasonne-ment persistant, associé à une discrète dysmorphie, une délétiondu chromosome 22 (22q11) doit être recherchée en biologiemoléculaire.

Les troubles de la communication, en particulier les troublesenvahissants du développement, se présentent aussi comme untrouble du développement du langage oral associé à un troubledes autres communications visuelles et tactiles. Les troubles dulangage sont en règle le symptôme d’alarme de l’autismeinfantile. Lorsqu’il existe un doute sur la communication del’enfant, un avis pédopsychiatrique s’impose pour confirmer ounon le diagnostic et établir le programme de soins [19]. Lorsqu’ilexiste une atteinte à la fois de la communication et du langage,la symptomatologie est infiniment différente d’un enfant àl’autre. Pour certains enfants, les troubles de communicationsont au premier plan et sont l’objectif thérapeutique prédomi-nant. Pour d’autres enfants, ils sont soit d’emblée, soit secon-dairement après un travail thérapeutique sur la communication,au second plan et l’analyse précise de l’atteinte langagière seraindispensable pour diriger la rééducation. Des programmes deréhabilitation de la communication, de la sociabilité et de lacognition, ont été développés ces dernières années avec uneparticipation des familles.

La frontière la plus difficile est la frontière avec les troublesdu comportement ou émotionnels.

Les carences psychoaffectives et les troubles de la relationprécoce peuvent s’accompagner d’un retard de développementdu langage oral [19]. Mais un déficit du langage entraîne aussisouvent une perturbation des relations de l’enfant à autrui. Desorte que l’association « trouble du langage » et « trouble ducomportement ou de la relation » nécessite un double regardneurologique et pédopsychiatrique sans forcément chercher àdéfinir le trouble initial ni un lien de causalité.

La responsabilité d’un éventuel bilinguisme dans un troubledu développement du langage oral est également un problèmedifficile. Le milieu socioculturel influe évidemment sur ledéveloppement du langage (en particulier la richesse du voca-bulaire), comme en témoignent les expériences de l’ERTL 4 chezles enfants bilingues dont les résultats sont très souvent endessous du seuil pathologique. En même temps le bilinguismene rend pas compte à lui seul d’un trouble de productionphonologique ou de production syntaxique. Il ne fait qu’aggra-ver le déficit du langage. Un trouble du développement doitdonc être pris en compte comme tel, sur le plan des conseilspédagogiques et de la rééducation, même chez un enfantbilingue.

Troubles spécifiques (ou primitifs)du langage oral (TSDLO)

Ils se définissent, à la suite de la démarche diagnostiqueprécédente, comme les troubles qui ne peuvent pas s’expliquerpar un des grands cadres pathologiques précédemment évoqués.

Le DSM IV [20] définit trois syndromes pour décrire lestroubles du langage et de la parole :• les troubles de type expressif (prévalence 3 à 5 %). Ils se

caractérisent par une expression orale aux épreuves standar-disées nettement en dessous des scores d’intelligence non

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verbale alors que la compréhension est relativement intacte ;• les troubles de type mixte réceptif-expressif, plus rares, où les

difficultés de compréhension s’associent aux difficultésd’expression ;

• les troubles phonologiques (prévalence 2 à 3 %), où lesdifficultés touchent essentiellement la capacité à produire lessons normalement acquis à chaque stade de développement,compte tenu de l’âge de l’enfant. Ce trouble englobe aussibien les défauts d’articulation (prononciation des sonsisolément), que les difficultés purement phonologiques quiapparaissent dans la prononciation des sons à l’intérieur desmots (substitutions [lavabo → tavalo], élisions [avabo]).La classification de l’organisation mondiale de la santé ou

CIM-10 [21] se limite aux troubles développementaux clairementspécifiques, non attribuables à des anomalies neurologiques, desanomalies de l’appareil phonatoire, des troubles sensoriels, unretard mental ou des facteurs liés à l’environnement. La CIM-10 décrit les trois mêmes syndromes trouble du langage expres-sif, ou bien mixte réceptif et expressif, ou enfin troubled’articulation.

Ces deux classifications se rapprochent de la littératureinternationale qui définit sous le terme de « troubles spécifiquesdu langage oral » (specific language impairment) les troubles dudéveloppement du langage oral qui ne sont pas secondaires àune autre pathologie [22]. Cette définition tient compte pure-ment du caractère déficitaire du langage et de l’absence depathologie primitive pouvant expliquer le déficit. Elle ne tientpas compte du degré de gravité, ni du caractère déviant dulangage (ne respectant pas les étapes normales du développe-ment) ou non déviant. Dans chacun des syndromes définis parle DSM IV ou la CIM-10, il est décrit que « le trouble peut êtremodéré et guérir, ou peut être sévère et persister à l’âge adulte ».

De nombreux auteurs ont donc dénoncé cette insuffisancedes critères diagnostiques du DSM IV et de la CIM-10, comptetenu de la différence massive sur le plan de la prise en chargeet le pronostic. En France, il est classique, du fait du pronosticfondamentalement différent, de diviser les troubles spécifiquesdu développement du langage en deux grandes pathologies : leretard simple de langage et les dysphasies. Dans le retard, lelangage se développe avec délai mais normalement, dans lesdysphasies de développement, beaucoup plus rares, les troublessont structurels, sévères et durables, caractérisés par des altéra-tions particulières du langage oral avec des « déviances »psycholinguistiques. Cette distinction est licite dans certains casportant peu à discussion : soit un trouble purement phonologi-que expressif et modéré à 4 ans évoquant un retard simple, ouà l’inverse un trouble phonologique et syntaxique sévère avecune inintelligibilité et une compréhension également modéré-ment altérée après 6 ans. Néanmoins dans de nombreux cas,entre 4 et 6 ans, il est extrêmement difficile de préjuger quel’évolution du trouble se fera soit vers la normalisation, soit versla durabilité des déficits. Il est également très difficile, dans cescas intermédiaires, d’anticiper si l’enfant va avoir ou non desdifficultés d’acquisition du langage écrit [2, 3]. Un certainnombre d’arguments sémiologiques permettent de suggérer chezun enfant d’âge préscolaire que son trouble aura ou n’aura pasl’évolution persistante d’un trouble structurel [22]. La richesse deproduction lexicale, la longueur moyenne des énoncés (phra-ses), la diversité dans les productions des mots grammaticaux(prépositions, pronoms...) et des verbes semble pouvoir suggérer,sans certitude, la nature de l’évolution. Les études longitudina-les étrangères montrent également la difficulté d’anticiperl’évolution d’un trouble du langage oral avant 5 ans. Le suivilongitudinal de la grande cohorte de Lyytinen et al [23] acomparé l’évolution de deux groupes d’enfants de la naissancejusqu’à 6 ans, l’un formé de 107 enfants dits « à risque » car unde leurs parents présentait un trouble du langage, versus unautre formé de 93 enfants dits « contrôles » sans antécédentfamilial. À 6 mois de vie, les potentiels évoqués montraient desréponses statistiquement différentes dans les deux groupes.Tandis que les évaluations de langage à 3 ans ne montraientaucune différence entre les deux groupes. Il fallait attendre l’âgede 5 ans pour que les tests de compréhension, d’évocationlexicale, et d’expression syntaxique montrent des différences

dans les deux groupes. Cette étude évoque qu’il faut attendre5 ans pour que les caractéristiques de l’évaluation du langagepermettent de différencier un trouble transitoire d’un troublepersistant. Ces données concordent avec l’étude longitudinalede Bishop [24] d’enfants avec trouble du langage oral suivis del’âge de 4 ans jusqu’à 5 ans 6 mois qui montrent que 37 % desenfants n’ont plus aucun déficit à 5 ans. La revue systématiquede Law [25] montre également que plus de 50 % des enfantsdétectés précocement comme présentant un trouble expressif dulangage oral verront leur déficit disparaître à l’âge de 5-6 ans.Donc, même s’il est licite, au-delà du simple critère de gravité,de chercher les différences sémiologiques illustrant les phéno-mènes de déviances qui peuvent affecter les niveaux phonolo-gique, syntaxique, sémantique, et pragmatique du langage oralpermettant définir le générique de « dysphasie » [26-28], il estsouvent difficile de répondre précisément avant l’âge scolaireaux interrogations des parents sur le devenir. De sorte que laconduite pragmatique est de suivre les recommandationsd’indications de l’orthophonie dans ces troubles spécifiques sanspréjuger de l’avenir. Ces recommandations peuvent être résu-mées comme suit [9] : dès 3 ans et demi, 4 ans un troublespécifique avec un ou plusieurs critères de gravité (inintelligibi-lité, agrammatisme, déficit en compréhension) nécessite uneévaluation orthophonique et une rééducation si l’enfant estcoopérant. À partir de 5 ans tout trouble persistant de la paroleou du langage nécessite une évaluation orthophonique et unerééducation avec deux objectifs : l’amélioration du trouble dulangage oral et la préparation à l’acquisition du langage écrit. Endépit d’études françaises évaluant précisément les effets dessoins dans les troubles du langage oral, la revue de littérature deLaw et al. [29] concernant les effets des interventions thérapeu-tiques dans les troubles de parole et de langage, montre leseffets bénéfiques sur les déficits phonologiques et lexicaux, touten soulignant le rôle que peuvent avoir les interventionsréalisées par les parents sous la direction des professionnels.

Enfin, les troubles du langage oral sont le facteur prédictif leplus reconnu dans la littérature de difficultés ultérieuresd’acquisition de la lecture, particulièrement lorsqu’ils sontpersistants [2, 30], donnant toute l’importance à leur dépistage etprise en charge effective [9]. Ceci est d’autant plus importantqu’avec une prise en charge pédagogique et rééducative adaptée,le pronostic de lecture des enfants dysphasiques est trans-formé [26, 31].

Il est clair que le diagnostic de « trouble spécifique du langageoral » n’est pas toujours facile à établir, en particulier chez lejeune enfant avant 5-6 ans. Il est difficile chez beaucoupd’enfants d’anticiper si le trouble sera transitoire ou bienpersistant, si l’enfant aura ou non des difficultés d’apprentissagede la lecture. Lorsque le trouble est sévère, il est plus souventassocié à d’autres troubles principalement comportementaux etémotionnels [32], d’intensité diverse, que parfaitement isolé. Desorte qu’il est indispensable de considérer les difficultés del’enfant de façon pluridisciplinaire en s’appuyant sur l’évalua-tion précise en termes de profil et de gravité du trouble, sanstrop anticiper sur l’avenir. Le rôle du neuropédiatre dans lediagnostic, l’indication et la coordination des soins orthopho-niques et des conseils pédagogiques, et le rôle du psychiatredans l’évaluation des troubles éventuels de communication,comportement ou de la relation, et l’indication des soins sontabsolument complémentaires.

■ ConclusionLes conséquences encore trop néfastes des troubles du

développement du langage oral sur les apprentissages scolaires,la vie sociale et professionnelle des enfants soulignent lanécessité absolue de construire des projets thérapeutiques etpédagogiques efficaces pour les combattre. Ces troubles instru-mentaux ne constituent qu’une faible partie des facteursresponsables de l’illettrisme, à côté d’autres facteurs psychoaf-fectifs et socioculturels, mais si ces derniers ont été jusqu’àmaintenant l’objet de recherches pour leur prévention dans lemonde pédagogique, psychanalytique et sociologique, en

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revanche les troubles instrumentaux au sens neuropsychologi-que du terme sont trop longtemps restés en France insuffisam-ment connus, reconnus et combattus. Or, tous les progrès de laneuropsychologie et de la psychologie cognitive, qui ont faitleur preuve pour étudier les conséquences des lésions cérébralesde l’adulte, commencent à porter leurs fruits dans les troublesdéveloppementaux de l’enfant. Ceci justifie une politiquecohérente de dépistage, qui permette de mettre en place desactions précoces, avant que les conséquences psychoaffectivesde l’échec, incontournables chez l’enfant en difficulté quand onne lui apporte pas de réponse appropriée, ne viennent compli-quer considérablement, voire définitivement le problème. Enfin,ce regard neuropsychologique et indispensable ne doit en aucuncas faire oublier que la vie psychique des enfants interagit à toutmoment, de façon souvent inextricable, avec les originesbiologiques du fonctionnement cérébral sans qu’aucun regardne doive exclure l’autre.

■ Références[1] Silva PA, McGee R,Williams SM. Developmental language delay from

3 to 7 years and its significance for low intelligence and readingdifficulties at age 7. Dev Med Child Neurol 1983;25:783-93.

[2] Menyuk P, Chesnik M, Liebergott JW. Predicting reading problems inat-risk children. J Speech Hear Res 1991;34:893-903.

[3] Billard C, Gillet P, Barthez MA. Du langage oral au langage écrit. ArchPediatr 1999;6(suppl2):387-8.

[4] Dehaene-Lambertz G, Dehaene S, Hertz-Pannier L. Functionalneuroimaging of speech perception in infants. Science 2002;298:2013-5.

[5] Le Normand MT. Modèles Psycholinguistiques Du développement dulangage. In: Chevrie-Müller C, Narbona J, editors. Le langage del’enfant, Aspects normaux et pathologiques. Paris: Masson; 1999.p. 27-42.

[6] Bishop DV, Clarkson B. Written language as a window into residuallanguage deficits: a study of children with persistent and residual speechand language impairments. Cortex 2003;39:215-37.

[7] Bovet F, Danjou G, Langue J, Morello M, Tockert E, Kern S. Les inven-taires français du développement communicatif (IFDC) du nourrisson.Med Enf 2005;25:327-32.

[8] Parisse C, Le Normand MT. How children build their morphosyntax:The case of french. J Child Lang 2000;27:267-92.

[9] Recommandations de L’orthophonie dans les Troubles Spécifiques duLangage Oral de L’enfant De 3 A 6 Ans, ANAES (Agence Nationaled’Accréditation et d’Évaluation De La Santé), 2001. RééducOrthophon 2001;(n°spécial).

[10] Billard C. Le dépistage des troubles du langage chez l’enfant. Unecontribution à la prévention de l’illettrisme. Arch Pediatr 2001;8:86-91.

[11] Chevrie-Muller C, Goujard J, Simon AM, Dufouil C. Questionnaire« Langage et Communication »- Observation pour l’enseignant enpetite section de maternelle. Paris: Les Cahiers Pratiques d’ANAE-PDG communication; 1994.

[12] Coquet F. Le DPL 3 (dépistage et prévention du langage à 3 ans). Pro-position pour une utilisation en consultation médicale. Le Pédiatre1999;35:130-3.

[13] Alla F, Guillemein F, Colombo MC, Roy B, Maeder C. Valeur diagnos-tique de l’ERTL 4: Un test de repérage des troubles du langage chezl’enfant de 4 ans. Arch Fr Pediatr 1998;5:1082-8.

[14] Roy B, Maeder C, Kipfer-PiquardA, Blanc JP. Projet de validation d’unoutil de repérage des troubles du langage et de l’apprentissage del’enfant de 6 ans. Le Pédiatre 1999;171:58-60.

[15] Zorman M, Jacquier-Roux M. Évaluation de la consciencephonologique et entraînement des capacités phonologiques en grandesection de maternelle. Rééduc Orthophon 1999;197:139-57.

[16] Billard C, Vol S, Livet MO, Motte J, Vallée L, Gillet P. The BREVneuropsychological test. Part I. Results from 500 normally developingchildren. Dev Med Child Neurol 2002;44:391-8.

[17] Billard C, Motte J, Farmer M, Livet MO, Vallée L, Gillet P, et al. TheBREV neuropsychological test. Part II. Results of validation in childrenwith epilepsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:398-404.

[18] Billard C, Ducot B, Pinton F, Coste-Zeitoun D, Picard S, Warszawski J.BREV une batterie d’évaluation des fonctions cognitives : validationdans les troubles des apprentissages. Ach Fr Pediatr 2006;13:23-31.

[19] Golse B. Le point de vue du psychiatre. Arch Pediatr 1999;6:389-91.[20] DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

Paris: American Psychiatric Association-Masson; 2004.[21] Classification Internationale des Maladies : troubles mentaux et trou-

bles du comportement. Critères de diagnostic pour la recherche. Paris:OMS-Masson; 1994.

[22] Le Normand MT. Le développement perturbé du langage : retard outrouble spécifique? Nouv Rev AIS 2004;27:68-76.

[23] Lyytinen H,Ahonen T, Eklund K, Guttorm T, Kulju P, Laakso ML, et al.Early development of children at familial risk for dyslexia--follow-upfrom birth to school age. Dyslexia 2004;10:146-78.

[24] Bishop DV, Edmundson A. Language-impaired 4-year-olds:distinguishing transient from persistent impairment. J Speech HearDisord 1987;52:156-73.

[25] Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Screening for primaryspeech and language delay: a systematic review of the literature. IntJ Lang Commun Disord 1998;33(suppl):21-3.

[26] Billard C, Duvelleroy-Hommet C, De Becque B, Gillet P. Dysphasie dedéveloppement. Arch Pediatr 1996;3:580-7.

[27] Gérard CL. Les dysphasies. Paris: Masson; 2002.[28] Rapin I. Developmental language disorders: nosologic considerations.

In: Kirk U, editor. Neuropsychology of language, reading and spelling.New York Academic Press; 2000. p. 155-81.

[29] Law J, Garrett Z, Nye C. The efficacy of treatment for children withdevelopmental speech and language delay or disorder: a meta-analysis.J Speech Lang Hear Res 2004;47:924-43.

[30] Bishop DV, Clarkson B. Written language as a window into residuallanguage deficits: a study of children with persistent and residual speechand language impairments. Cortex 2003;39:215-37.

[31] Coste-Zeïtoun D, Pinton F, Barondiot C, Ducot B, Warszawski J,Billard C. Évaluation ouverte de l’efficacité de la prise en charge enmilieu spécialisé de 31 enfants avec un trouble spécifique sévère dulangage oral/écrit. Rev Neurol 2005;161:299-310.

[32] Noterdaene M, Amorosa H. Evaluation of emotional and behavioralproblems in language impaired children using the Child BehaviorChecklist. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:71-7.

C. Billard, Neurologue et pédiatre (catherine.billard@bct.ap-hop-paris.fr).Centre de référence sur les troubles du langage de l’enfant, Hôpital Bicêtre, 78, rue du général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Billard C. Dépistage des troubles du langage oral chez l’enfant et leur classification. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-D-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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