dépendance : synthèse rapport vasselle

Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010

8 juillet 2008

RAPPORT D'INFORMATION

Fait au nom de la Mission Commune d'Information Sur la prise en charge de la dépendance

Et la création d'un Cinquième Risque

(Rapport VASSELLE)

PREMIERE PARTIE : UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIA-

LISE ET DIVERSIFIE MAIS COMPLEXE I – UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISE On constate un effort public en forte progression, plaçant désormais la France dans la moyenne européenne avec une dépense évaluée à 19 milliards d'euros, un coût principale-ment supporté par l'Assurance Maladie et par les départements et un effort public en forte croissance. L'Etat intervient essentiellement par le biais des dépenses fiscales. L'Assurance Maladie est le principal contributeur à la prise en charge des personnes

âgées en perte d'autonomie. Les Conseils Généraux assument la plus grande partie du financement de l'APA et parti-

cipent à celui des EHPAD. La CNSA vient compléter les financements apportés par les Conseils Généraux et l'Assu-

rance Maladie. La charge est néanmoins lourde pour les familles, avec des "restes à charge" importants. On constate l'apparition d'un marché de l'Assurance Dépendance. II – UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES AINSI QUE DES DISPOSITIFS DE COUVERTURE DIVERSI-

FIES Il existe une large gamme de soins et de services, à domicile comme en hébergement. Maintien à domicile : les aides à la vie quotidienne, l'offre de soins à domicile. L'accueil en établissement : les trois principaux types de prise en charge, des résidents de plus en plus âgés et dépendants.


En contrepartie, sont mis en place des mécanismes de solvabilisation par le biais de presta-tions dédiées et de dépenses fiscales. En matière de prestations dédiées, on peut citer : a) L'APA (allocation personnalisée d'autonomie), b) Les prestations de la CNAV, c) L'ASH (aide sociale à l'hébergement), d) Les aides personnelles au logement versées par les CAF. On constate une amélioration quantitative et qualitative qui est le fruit d'une volonté politique forte : Une politique de conventionnement, Des plans pluriannuels plan "Vieillissement et Solidarité" plan "Alzheimer" et leur impact sur le taux d'équipement. Les PRIAC (programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de

la perte d'autonomie). III – UNE GOUVERNANCE COMPLEXE Rendu difficile, en matière de choix, par une situation financière tendue, il existe cependant un début de structuration du risque Dépendance : 1 - La CNSA est une Agence Nationale qui a une fonction financière et de péréquation. Elle

a, en outre, un rôle d'expertise, d'animation et d'information.

2 - Les Conseils Généraux sont des opérateurs de proximité exerçant une compétence de principe dans le domaine de l'action sociale en faveur des personnes âgées : a) Un rôle de planification et de coordination, b) La gestion et le financement de l'APA, c) L'autorisation d'ouverture et le financement des EHPAD.

3 - Un rôle résiduel de l'Etat et de l'Assurance Maladie.

DEUXIEME PARTIE : ANTICIPER LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULA-

TION ET CONSTRUIRE LE 5EME RISQUE I – TROIS DEFIS MAJEURS A RELEVER

A. Prendre en compte les effets structurels de la déformation de la pyramide des âges

Il existe un lien réel, mais difficile à quantifier entre le vieillissement de la population et la montée du nombre de personnes en situation de perte d'autonomie. Quatre pathologies prin-cipales constituent les déterminants de la perte d'autonomie, mais il faut aussi prendre en compte l'influence d'autres facteurs. Il y a une réelle dynamique jusqu'ici sous estimée qui interroge sur la fiabilité de la grille AGGIR. Il est important de prendre en considération les


spécificités des affections neuro-dégénératives, principales causes de dépendance lourde avec un besoin d'assistance multiforme plutôt que centrée sur des dépenses médicales.

B. Améliorer la prise en charge des personnes en perte d'autonomie

1 - Analyse du Centre d'analyse stratégique : a) Effort de médicalisation des établissements, b) Développement de l'emploi à domicile, condition de la réussite du scénario du

libre choix, c) Vers une professionnalisation accrue des personnels, d) Une approche en "deux temps" parfois contestée.

2 - Les traductions politiques et leurs implications financières :

a) Le plan "Solidarité – Grand Age" (2007-2012) : les suites données aux re-commandations du Centre d'analyse stratégique.

b) Le plan en faveur des métiers de la dépendance (12 février 2008), c) Le plan "Alzheimer" (2008-2012), d) Les interrogations soulevées par la mise en œuvre du PSGA : des objectifs en

voie de réaménagement ?

3 - L'enjeu de la convergence de la prise en charge des personnes âgées et des per-sonnes handicapées.

Il existe des points communs et des spécificités des deux populations qui ont suscité des réflexions sur la CNSA. Il faut relever les problèmes juridiques soulevés par la rédaction de certaines dispositions de la loi du 11 février 2005 sur le handicap. Il faut savoir qu'une con-vergence par le haut entraînerait un surcoût de 8 milliards d'euros. Enfin, le rapport pointe un traitement insuffisant du problème de la maltraitance des personnes dépendantes.

C. Repenser la gouvernance et promouvoir l'efficacité de la dépense publique Face à des circuits financiers complexes, il y a sept grands enjeux à maîtriser :

a) Tirer toutes les conséquences du choix de gestion décentralisée, b) Revoir un système "byzantin" de conventionnement et de tarification en EH-

PAD, c) Poser la question de l'absence de gouvernance des dépenses d'Assurance

Maladie en établissement, d) Promouvoir l'impératif d'une meilleure coordination entre les secteurs sanitaire

et médico-social, e) S'interroger sur l'évolution du rôle de la CNSA, f) Répondre au problème des retards pris par les mises en chantier et les créa-

tions de nouvelles places, g) Permettre un contrôle du Parlement, aujourd'hui insuffisant.

II – DANS LE CONTEXTE HUMAIN ET FINANCIER SOUS FORTE CONTRAINTE

A. Une donnée incontournable : l'absence de marges de manœuvre des finances publiques


B. Une sollicitation accrue mais inégale des solidarités

1. Le coût très élevé du "reste à charge" : à domicile en établissement

2. Des besoins encore mal évalués et mal pris en compte : a) des disparités géographiques, b) des phénomènes de "saturation" des plans d'aide.

3. Un ciblage inéquitable des aides publiques à l'hébergement. 4. La perspective des montées en valeur des patrimoines dans un contexte néan-

moins d'accroissement sensible des disparités entre les personnes âgées.

5. La place encore insuffisamment reconnue des aidants familiaux et la portée de la notion d'obligation alimentaire.

C. Les limites actuelles du développement de l'Assurance Dépendance Cette nouvelle dynamique en émergence s'est quelque peu enrayée du fait des incertitudes qui entourent les projets des Pouvoirs Publics. Il y a les problèmes rencontrés par les assu-reurs et les attentes insatisfaites des assurés sociaux.

TROISIEME PARTIE : LES ORIENTATIONS DE LA MISSION I – L'AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE

DOIT S'EFFECTUER DANS UN CADRE BUDGETAIRE MAITRISE PASSANT PAR UN FINANCEMENT MIXTE

DU RISQUE.

A. Assurer un niveau élevé de solidarité suppose une gestion viable du dispositif de prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie.

1 - Améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie, en ga-

rantissant un socle élevé de solidarité. a) La Mission partage l'objectif de mise en place d'un droit universel de compen-

sation pour l'autonomie. b) Elle soutient la convergence des modalités de prise en charge des personnes

âgées en perte d'autonomie, tout en maîtrisant le "reste à charge" pour les bé-néficiaires et leurs familles.

2 - Dégager les moyens nécessaires à prélèvements obligatoires constants.

3 - Ajuster le calendrier de mise en œuvre des mesures déjà annoncées.

B. L'équité impose une prise en compte plus juste du patrimoine dans le calcul des prestations.

La mission ne souhaite pas rétablir la récupération sur succession, mais défend l'idée d'une prise en compte du patrimoine respectant le principe d'un choix responsable de la personne concernée.


Le choix doit être offert aux détenteurs de patrimoines importants, avec un dispositif encadré et la fixation de seuils afin de ne solliciter que les patrimoines les plus élevés et de ne pas entraîner d'effets d'éviction.

C. La nécessité d'un financement mixte requiert une articulation forte entre la prise en charge publique et les garanties assurantielles.

II – ET S'ACCOMPAGNER D'UNE REMISE A PLAT DE LA GOUVERNANCE FONDEE SUR UNE RESPON-

SABILISATION ACCRUE DES ACTEURS.

A. Redéfinir les missions de l'Etat et de la CNSA, renforcer le contrôle exercé par le Parlement.

B. Eriger les départements en véritables responsables de la politique médico-sociale : faire des départements les interlocuteurs privilégiés des futures ARS dans le domaine médico-social, suivre avec attention la démarche d'intégration actuellement expérimentée dans le cadre du projet PRISMA, autoriser les départements volontaires à assumer la compétence de tarification et de gestion des crédits d'Assurance Mala-die de certains établissements, transférer aux départements qui le souhaitent les cré-dits d'Action Sociale de la CNAV et des CRAM.

C. Tirer les conséquences financières de l'accroissement du rôle des départe-ments, ce qui passe par une prise en compte correctement évaluée des charges qu'ils supportent.

__________________________ Annexe 1 : Les principales orientations proposées par la Mission. Annexe 2 : Courrier de présentation du rapport.


ANNEXES


ANNEXE 1 LES PRINCIPALES ORIENTATIONS PROPOSEES PAR LA MISSION 1 - UN EFFORT PLUS EQUITABLE EN DIRECTION DES BENEFICIAIRES DE L'APA A DOMICILE Relever les plafonds d'aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients

atteints de maladies neurodégénératives (comprenant une aide accrue aux aidants de patients atteints d'Alzheimer).

Permettre une revalorisation des plans d'aide. Améliorer la grille AGGIR pour parvenir à un usage uniforme de cet outil sur tout le

territoire et mieux prendre en compte la spécificité des maladies neurodégénératives. A défaut, adopter un autre outil.

Solliciter les patrimoines les plus élevés par le choix offert à l'entrée en dépendance entre une APA à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur la frac-tion du patrimoine dépassant un seuil déterminé (seuil à fixer à partir de 150 000 euros).

2 - UN RESTE A CHARGE MAITRISE ET UNE DEPENSE PLUS EFFICACE EN ETABLISSEMENTS D'HE-

BERGEMENT Transférer les dépenses d'animation-service social et une part accrue des charges

d'agents de service du tarif hébergement sur le tarif dépendance ; alléger le tarif dé-pendance de la part des charges d'aides-soignants qui lui incombent pour les reporter sur le tarif soins (diminution de près de 200 euros du reste à charge pour les familles ; opération neutre pour les départements ; transfert d'un milliard d'euros de charges nouvelles sur l'assurance maladie).

Etablir une échelle dégressive de versement de l'APA en établissement. Accroître l'efficience de la dépense de soins en établissement en agissant dans trois

directions principales : la généralisation des forfaits globaux, la résorption des écarts de coûts par la mise en place d'une convergence des tarifs soins (gain potentiel de 350 millions d'euros), la reconversion de lits de court séjour en lits d'EHPAD (gain potentiel de 200 à 300 millions d'euros).

Mettre en place des référentiels de coûts d'hébergement et rendre ces référentiels opposables, afin de garantir que la diminution du reste à charge bénéficiera bien aux bénéficiaires et à leurs familles.

Réallouer pour partie au secteur médico-social, dans la transparence, les ressources de CSG correspondant aux excédents à venir de la branche Famille (4 milliards d'eu-ros en 2012).

3 - UNE ARTICULATION A DEFINIR ENTRE LE SOCLE SOLIDAIRE ET L'ETAGE DE FINANCEMENT AS-

SURANTIEL Instituer un processus conjoint administrations publiques/assureurs pour le déclen-

chement des prestations en cas de dépendance. Garantir la "portabilité" des contrats pour les souscripteurs qui souhaiteraient chan-

ger d'assureurs.


Permettre la déductibilité fiscale des cotisations complémentaires dépendance sur un contrat épargne retraite, dans les mêmes conditions que les cotisations de base aux régimes d'épargne (PERP).

Ouvrir la possibilité de convertir des contrats d'assurance vie en contrats dépen-dance, sans que cette transformation ne soit considérée comme une novation fiscale, c'est-à-dire sans coût ou pénalité pour l'assuré.

Réfléchir au développement de mécanismes facilitant pour les personnes à bas ou moyens revenus la souscription, sur une base volontaire, d'un contrat de pré-voyance.

4 - UNE GOUVERNANCE A RENFORCER ET A SIMPLIFIER Etablir un partage à égalité Etat (CNSA)/Départements pour le financement de

l'APA. Modifier les critères de péréquation pour la répartition de l'enveloppe d'APA afin de

garantir une approche plus juste de la charge objective pour les départements (sup-pression de la référence au RMI ; institution d'un critère de revenu des ménages).

Créer un conseil d'administration de la CNSA dans lequel seraient représentés l'Etat et les départements ; associer les assureurs dans le cadre d'un comité spécifique.

Prévoir l'élaboration conjointe des PRIAC par les départements et les futures ARS au travers d'une structure de concertation.

Expérimenter, sur une base volontaire, une gestion déléguée aux départements des crédits d'assurance maladie des EHPAD.


ANNEXE 2 Mesdames, Messieurs, Les réflexions autour du cinquième risque et de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées sont aujourd'hui entrées dans une phase active. Fin 2007, le Président de la République a annoncé, au Palais du Luxembourg, son souhait qu'un projet de loi soit prochainement soumis au Parlement. Le Sénat a aussitôt créé sur ce thème une mission commune d'information, composée de membres des commissions des affaires sociales et des finances, afin de prendre toute sa place dans le débat. Quel est aujourd'hui le coût de la prise en charge de la dépendance ? Quels besoins aurons-nous à couvrir au cours des prochaines décennies ? Avec quelle gouvernance et quelles ressources ? Dans quel sens faut-il éventuellement revoir les circuits de financement et l'ar-chitecture institutionnelle ? Quelles doivent être les places respectives de la solidarité natio-nale et de l'effort individuel ? Telles sont les grandes questions qui ont guidé les travaux de la mission. Au terme de six mois d'auditions et de déplacements sur le terrain, qui lui ont permis de ren-contrer les principaux acteurs de la dépendance1, de mesurer les aspirations des gestion-naires locaux et d'étudier les systèmes mis en place chez nos principaux partenaires européens, elle a établi un rapport d'étape qui ambitionne de faire le point sur les principaux sujets en suspens : L'allocation personnalisée d'autonomie (APA) doit-elle être mieux ciblée, en fonction du

niveau de dépendance, mais aussi au regard du revenu et du patrimoine du bénéficiaire ?

Comment diminuer les restes à charge supportés par les familles à domicile et en éta-blissement ?

Quel est le contenu du partenariat public-privé qui devra être conclu avec les assureurs ? Comment améliorer l'efficience de la dépense dans le médico-social et quelle gouver-

nance promouvoir pour ce secteur ? La version provisoire de l'étude2 commandée par la mission au cabinet Ernst et Young sur le "marché de l'offre de soins, d'hébergement et de services destinés aux personnes âgées dépendantes" apporte un éclairage complémentaire sur ces premières analyses. Il ne s'agit pas, à ce stade, de proposer une organisation du cinquième risque "clés en mains", alors que le Gouvernement s'apprête tout juste à lancer, de son côté, les concerta-tions préalables à la rédaction d'un projet de loi dont l'examen se profile pour la fin de l'année

1 Une centaine au total.

2 Annexée au tome II du présent rapport. L'étude définitive sera transmise à la mission au début de la prochaine session ordi-

naire.


ou le début de l'année prochaine. Le document qui vous est présenté constitue plutôt un re-levé d'orientations et reprend la liste des solutions qui paraissent pouvoir être mises en œuvre, mais aussi les sujets sur lesquels il est apparu que des explorations complémen-taires sont nécessaires. Les travaux de la mission ne s'arrêtent donc pas avec le dépôt du présent rapport d'étape. Le Bureau du Sénat, au cours de sa réunion du 24 juin 2008, a répondu favorablement à sa demande de reconduction qui permet à ses membres de poursuivre leurs réflexions jusqu'au 31 décembre prochain. Le cinquième risque est un sujet aux ramifications multiples. Cette tâche de défrichage d'un terrain vaste et complexe ainsi que de mise en ordre des priorités et de définition des moyens à mettre en œuvre, votre rapporteur, en plein accord avec le président de la mission, entend la mener avec le souci premier de parvenir au con-sensus le plus large possible. La prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées est l'un des principaux volets des politiques qui devront être conçues pour répondre au défi essentiel du vieillissement de la population. Il s'agit d'un sujet majeur de société sur lequel nos concitoyens attendent des réponses viables et pérennes, à la hauteur des enjeux. Il ne faut pas les décevoir.

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