N° Cheptel : …..................................................... N° INUAV :(aviaire) …................................... N° SIRET : ….................................................... Adhérent à une ATM *:oui nonNom Prénom du propriétaire ou Raison sociale :........................................................................

Rue :.....................................................................Lieu dit :........................................................Code Postal :....................................................... Commune :.....................................................

Tel :.. .. .. .. .. Fax :.. .. .. .. .. Mail :....................................................................................

Résultats à : Fac

ture

à :* Fax Mail

Cocher les cases

Nom du Préleveur (si différent du vétérinaire).....................................................................................Vétérinaire :............................................. à: ….........................................................................

Tel :.. .. .. .. .. Fax :.. .. .. .. .. Mail :....................................................................................

Groupement : …....................…............. Adresse: …................................................................

Tel :.. .. .. .. .. Fax :.. .. .. .. .. Mail :....................................................................................

Autre : …....................…....................... Adresse: ….................................................................

Tel :.. .. .. .. .. Fax :.. .. .. .. .. Mail :....................................................................................Tous les résultats de diagnostic sont faxés ou envoyés par mail au vétérinaire

Pré

lèv

emen

ts-

An

aly

ses

Nature Identification Espèce/race/sexe

âgeDate heurede la mort

Date heureprélèvement

Analyses demandées ici ou au verso

1

2

3

4

Demande d'antibiogramme : oui non Souhaitez vous être appelé avant réalisation, en fonction des premières orientations de la bactériologie: oui non(Laboratoire adhérent au RESAPATH, tous nos antibiogrammes sont accompagnés d'une lecture interprétative selon les critères de la Société Française de Microbiologie Vétérinaire)

Com

mém

orat

ifs

Début des troubles : ….......................... Effectif :................................. Taux de mortalité :...................... Taux de morbidité :.........Traitement :............................................Les prélèvements pour bactériologie risquent ils de contenir des antibiotiques ? : oui non

Reconnais avoir pris connaissance des tarifs, méthodes, délais et sous-traitance sur le catalogue. Sauf mention contraire sur la demande, autorise le laboratoire à :1-Sous traiter les prestations qu'il ne peut réaliser, 2-choisir la méthode d'analyses la plus appropriée.

Placer les documents Bon pour accord Date :........................... d'accompagnement Signature du prescripteur : dans une enveloppe à l'extérieur du paquet * En cas d'autopsie, si l'éleveur de Cv ou de volailles n'est pas adhérent à une ATM , des frais d'élimination lui seront facturés

Cadre réservé au laboratoire (entourer les mentions )Date et heure de réception :.......................... reçu par navette poste transporteur propriétaire vétérinaire technicien Nom :........................ Etat des prélèvements : réfrigérés congelés Température ambiante Visa : …......................... N° Dossier cf haut de page

EN.157.SER - Application : SER/BAN/VIR N° 5097 Version 5 du 22/02/16 Page1/2

DEMANDE D'ANALYSES EN SANTE ANIMALE

(HORS AVORTEMENT)

N°Dossier

ANALYSES DEMANDEES cocher ou mettre le n° 1-2-3-4-5 si plusieurs prélèvements de nature différente

1 AUTOPSIE 2 SEROLOGIE 3 PCR Temps réel

4 PARASITOLOGIE Besnoitiose Erlichia (Anaplasma)

Parasitologie digestive : Méthode quantitative à l' iodomercurate Border Disease Individuel Border Disease Individuel

Parasitologie pulmonaire : Méthode qualitative de Baermann Border Disease Mélange(x5) Border Disease Mélange(x10)

Cryptosporidie : Méthode semi quantitative de Heine Brucellose BVD Individuel

Giardia : Examen direct coloré BVD BVD Mélange(x10)

5 BACTERIOLOGIE CAEV Chlamydia

Aérobie (avec selon le contexte recherche de Listeria inclus) Chlamydiose FCO

Avec enrichissement salmonelle Douve Individuel Fièvre Q

Anaérobie Douve Mélange(x10) Neospora

Antibiogramme Erlichiose Paratuberculose

Stamp :Frottis coloré FQ, Chlamydia, Brucella Fièvre Q PPC

Ziehl : Frottis coloré Paratuberculose, Tuberculose aviaire FCO PI3

Campylobacter IBR RSV

Listeria enrichissement : Ensilage, Portage lait Leptospirose Schmallenberg

Mycoplasme : Ruminants et Carnivores Leucose Toxoplasmose

Mycologie : Levures et Moisissures Mycoplasma bovis Tremblante : genotypage 3 codons

Typage E coli : Néosporose 7 VIROLOGIE (≠PCR)

6 FORFAIT DIAGNOSTIC Paratuberculose BVD Antigénemie

Lait de mammite simple : Bactériologie aérobie sans levure Salm. abortus ovis Coronavirus

Forfait 1 lait : Bactériologie aérobie+ levure+ leucocytest Schmallenberg Rotavirus

Forfait 5 laits : Amenés en même temps , Bactériologie sans levures Toxoplasmose RSV

Forfait diarrhée jeunes ruminants 4 sérovars :Bactériologie aérobie+Enrichissement salmonelle +Typage E coli F5, CS31A, F41, FY+Rotavirus+Coronavirus ± Numération E coli+ASR si veau>15j ou agneau et si prélèvement<24h

Visna Maedi Individuel 8 EAU ELEVAGE

Visna Maedi Mélange(x5) Forfait simple : Chlore libre, Dureté, pH, E coli, Enterocoque,

Anémie infectieuse

Forfait diarrhée jeunes ruminants 2 sérovars : idem avec F5 et CS31A Artérite virale Forfait complet : idem+ Aérobies 36°c et 22 °c, Coliformes totaux

Forfait diarrhée chronique bovin adulte : Ziehl+Parasitologie digestive + Sérologie paratuberculose

Cinétique Ps Précoce * Ps Tardive

Forfait diarrhée autres espèces : Lapin, Porc > 10 s , Chiot ≤ 2 mois, Chien > 2 mois, Poulain, Cheval, Porc ≤ 10 s , cf contenu sur tarif

* les sérums seront en attente du deuxième prélèvement pour démarrer le couple d'analyses

Flore intestinale : Numération E coli et ASR Avec critères spécifiques Ruminants, Cheval, Porc, Lapin

9 AUTRES RECHERCHES

Forfait Urine : Bactériologie aérobie avec dénombrement Histologie Toxicologie

Forfait Cutanée : Bactériologie aérobie + Levure Autres :

Forfait Oreille : Bactériologie + Levure + Coloration Malassezia

Forfait Teigne : Culture+Examen direct

Forfait respiratoire ruminant : n°1 Bactériologie+Mycoplasme

Forfait respiratoire ruminant : n°2 Bactériologie+RSV

Forfait respiratoire ruminant : n°3 Bactériologie+Mycoplasme+RSV

Forfait Volaille ≤10 j Complet : Max 10 Ax, Autopsie + Bactériologie aérobie + Enrichissement salmonelle triple + Aspergillus poumon

Forfait avortement : cf Feuille avortement bovin et Feuille avortement petits ruminants fournies par le laboratoire

Mouvements d'Ax : cf Feuille introduction

Rage : cf Feuille DDCSPP

Salmonelle aviaire réglementaire : cf Dap

Forfait Volaille ≤10 j Simple : Max 10 Ax, Autopsie + Bactériologie aérobie + Enrichissement salmonelle unique + Aspergillus poumon

Forfait Volaille >10 j Complet : Max 5 Ax, Autopsie + Bactériologie aérobie + Enrichissement salmonelle double + Parasitologie

Forfait Volaille >10 j Simple: Max 5 Ax, Autopsie + Bactériologie aérobie + Enrichissement salmonelle unique + Parasitologie

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