Bajo volúmen tumoral en Ganglio Centinela por

Cáncer de Endometrio.

Revisión bibliográfica 15-1-16

The Cancer Staging Manual of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) in Breast Cancer:

- microMetástasis ≥0,2-2mm (MM y mM – AP: Ganglio positivo: IIIC)

- Células Tumorales Aisladas <0,2mm (CTA – AP: Ganglio negativo).

No hay imágen preoperatoria o prueba histológica suficientemente sensible y específica que permita determinar la afectación linfática.Linfadenectomía en estadios iniciales indicaciones y valor terapeútico controvertido: 15% recaídas pélvicas, FN?• Riesgo bajo: no aporta beneficio en la SG

Cochrane, ASTEC (A study in the treatment of EC), Benedetti P et al.

• Riesgo intermedio y alto: beneficio en la SGEstudio SEPAL (Survival Effect of Para-Aortic Lymphadenectomy).

ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on Endometrial Cancer. Colombo N et al. IJGC 2016,26(1).

GC: técnica en desarrollo.Detecta el 18-23% Gg+ no detectados por PET.Ultraestadificación +4,5% mM-CTA no detectada por histología convencional

SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging (review). Abu-Rustum NR. JNCCN

2014;12(2):288-97.

PET + GC en CE de alto riesgo optimiza estadificación ganglionar.

Burke et al 1996: mapeo linfático mediante GC en CE.Staging of high-risk EC with PET-TC and SLN mapping. Signorelli M,

et al. Clin Nucl Med 2015;40:780-5.

El drenaje linfático es distinto por cada área de inyección. No consenso.

Cérvix El principal drenaje Accesible. Anatomía no distorsionada Baja detección paraórtica.

SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging

(review). Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.

• Técnica combinada o Fluorescencia (= ó >) Tasa detección 80-90%

SLN mapping for EC. Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97. • Ultraestadiaje detecta mM ≈25%, x2 sensibilidad que LP.

SLN evaluation in EC and the importance of mM. Delpech Y, and cols. Surg Oncol 2008;17:237-45.

• Memorial Sloan-Kettering Cancer Center incorporó el algoritmo de mapeo de GC en 2008: – Tasa de detección aumentó del 77 al 91%– Tasa de linfadenectomía pélvica disminuyó del 65% al 23%.– Número de GC disminuyó de 20 a 7 sin comprometer la tasa de

detección.SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging

(review). Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.

Frimer M, and cols. Micrometastasis of EC in SLN: is it an artifact of uterine manipulation? Gynecol Oncol 119(2010):496-9.

Factores si relacionados:

Invasión miometrial e ILV.

Ferraioli D, et al. The incidence and clinical significance of the micrometastases in the SLN during surgical staging for early EC. IJGC 2015;25:673-80.• Retrospectivo N=82 1998-2012 estadio I, tipo I-

II. • 100% GC + LP. LPA en alto riesgo.

– LR (ESMO): observación– IR: observación vs RTE-BQT según FR– HR: QT-RTE-BQT

• Recaída n=30 10caso-20control

82% GC localización

iliaca externa

93,3% T detección GC (Tc + azul cervical)Ultraestadificación IHQ aumenta S 12,5% (mM)

• T detección mM: 12,5% (UltraS)• T recurrencia: 22meses (Tardías).• N4: G3 e ILV+ no se realizó LPAo ni QMT. • N5: detección GC UL.

Todos casos con <10 Gg e ILV+: recaída

15% FN H-E: 2 recaídas paraórticas + 1 mM en CE tipo I: 3/5 (60%).

Conclusiones• Ultraestadificación detecta mM.• Correlación entre el número de ganglios

extraído <10 y riesgo de recaída.• ILV como factor pronóstico de afectación

ganglionar.

Todo Y, et al. Isolated tumor cells and micrometastases in regional lymph nodes in stage I to II EC. JGO 2016. (Japan)

N=260, 1997-2014 n=172 HT+DA+ LP 79RB, 63RI, 30RA

61 Ultrastaging GC• CTA-mM en el 14,8%

(9/61).

Invasión miometrial asociada a bajo volúmen tumoral ganglionar.

No relación: ILV ni nº gg.

Ultraestadiaje no modificó conducta terapeútica.

✗

✗

✓

CTA-mM: - Factor de Riesgo recaída: RR 3,6 - Factor independiente

de recaída extrapélvica RR 17,9.

✓

✗

100% recidivas infiltración ≥50% miometrio. 50% ILV+. 50% G1.100% recidivas extrapélvicas: 100% pacientes no QT adyuvante.9 pacientes con CTA-mM: ninguno realizó LPA.

100% recidivas no LPA. 75% recidivas CTA.

OS 71,4% vs 91,9% SLE 55,6% vs 84%

SG y SLE a los 8años 20% menor en CTA-mM, no significativo. Recaídas tardías

49 vs 16,5 meses

Conclusiones• Invasión miometrial e ILV factores

determinantes del riesgo de CTA-mM.• CTA-mM factor predictor de recaída

extrapélvica.• La implementación de QT adyuvante

reduciría el riesgo de recaída extrapélvica.– Se aconseja realización de LPAo en mM/ITC.

Han G, Abu-Rustum NR, and cols. Histological features associated with occult LN metastasis in FIGO clinical stage I, G1 EEC. Histopathol 2014,64:389-98.• Obj: características histológicas asociadas a

metástasis ganglionar oculta– Cambios morfológicos: determinación de MELF– Cambios inmunofenotipo: expresión de E-Cadherina

• N=54 caso G+ / control G- (18:36)• HT+DA+BSGC+LP.

MELF: Microcystic Elongated and Fragmented pattern of Myometrial Invasion.A. Microquistes o

estructuras alargadas en forma de hendidura revestidas por epitelio plano de gran citoplasma eosinófilo, infiltrado inflamatorio y reacción estromal fibro-mixoide alrededor.

Focos fuera de las glándulas de carcinoma.

B. Tinción E-Cadherina reducida en áreas MELF (pérdida de adhesión).

✓

✓

✓Controles 5/13 ILV+

Casos 11/12 ILV+

✗

✗

Ultrastaging >39% T detección:ITC (12/18)mM (7/18)

• 6/18 cambios morfológicos Histiocito-like.– Células discohesivas, grandes

núcleos vesiculados, nucleolo pequeño y citoplasma eosinófilo, halo pericelular. Localización subcapsular, interfolicular, perivascular.

– miometrio y áreas MELF.– ILV+

✗✗✓

Conclusiones• Realizar valoración ganglionar en base a las

características tumorales en casos de bajo riesgo podría detectar metástasis ocultas.

• La presencia de estos cambios pueden llevar a una infraestimación de la invasión miometrial e ILV.

• La presencia de MELF e ILV asocia metástasis ganglionar.

• ILV es factor independiente de metástasis ganglionar y recaída.

- S 87,2%. 0% FN. BL 65,4%. 2,5GC/paciente.- 382 GC: 22Metástasis (5,75%): 31,8% MM (100% H-E), 68,2% mM (73,3% UltraS - 11/22), No CTA.Ultraestadiaje con IHQ permite detectar el doble de GC +

50% reestadificación a alto riesgo ESMO en 11/22 (9mM +1MM) (las otras 10 ya tenían criterios para clasificarlas de alto riesgo).

Raimond E, et al. Impact of SLN on the therapeutic management of early-stage EC: results of a retrospective multicenter study. Gynecol Oncol 2014;133:506-11. 3 French Hospitals.

HT+DA+ BSGC y LP.

SENTI-ENDO

20 cEEC a pIIIC1 con MM o mM. Misma adyuvancia micro y macrometástasis

86% RTE, 45% QMT

BSGC modifica la adyuvancia ante EEC y GC+Heterogeneicidad tratamiento adyuvante

- mM: RTE+BT vaginal. QT en función de otros factores de riesgo o MM.- CTA: observación salvo otros factores de riesgo de recaída.

EC randomizados fase III: PORTEC 3, GOG 258

Kim CH, et al. SLN mapping with pathologic ultrastaging: a valuable tool for assessing nodal metastasis in low-grade EC with superficial myoinvasion. Gynecol Oncol 2013;131(3). NY.

• No diferencias en la tasa de recaídas, SG, SLE

– Predominio recaída a distancia y en mM (no hubo CTA) (9%).

• Linfadenectomía Pélvica con Gg +– Predominio recaída precoz y locoregional (14%).

• GC sea el único afecto y las recaídas FN de la técnica.

✗

Yabushita et al, (2001) demostró que las micrometástasis son factor pronóstico independiente de recurrencia en estadios iniciales de cáncer de endometrio.

Conclusiones• GC no mejora la SG-SLE pero la adyuvancia

mejora el control local y recaídas tardías.

Pero….

Ann Surg Oncol Dec 2015

N=844 (2005-2013) EEC HT+DA+BSGC (no LP)5,2% Bajo volúmen tumoral: 2,5% CTA, 2,5% mM. 5,6% MM (89% QMT)

3y-OS: 90%GC- 86% CTA 86% mM 71% MM (p<0,001)

Adyuvancia en bajo volúmen tumoral con Quimioterapia mejora la supervivencia.

3y-SLE: 93%GC- 94% CTA 92% mM 85% MM (p<0,001)

EC randomizado fase III: GOG 258

Objetivo GC: Ultraestadificación• La ultraestadificación mejora la detección de

metástasis ganglionares de bajo volúmen tumoral.

• Factores asociados a afectación ganglionar: inv miometrial e ILV. – Caract histol e inmunofenotipo

• Bajo volúmen tumoral es factor de riesgo de recaída.– Su deteccion debe cambiar la adyuvancia.